Diagnóstico da endocardite infecciosa

Como os sintomas da endocardite infecciosa são inespecíficos, altamente variáveis e podem se desenvolver insidiosamente, um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico. A endocardite deve ser suspeitada em pacientes febris sem fontes óbvias de infecção, particularmente se houver sopro cardíaco. A suspeita de endocardite deve ser muito alta se as hemoculturas forem positivas em um paciente com histórico de doença valvar, procedimento invasivo recente ou usuário de drogas intravenosas. Pacientes com bacteremia documentada devem ser submetidos a avaliações completas e repetidas para novos sopros valvares e sinais de embolia.

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Diagnóstico bacteriológico da endocardite infecciosa

Se houver suspeita de endocardite, três hemoculturas (20 ml para cada cultura) são obtidas ao longo de 24 horas (se houver suspeita de EIA, duas culturas são obtidas nas primeiras 1 a 2 horas). A menos que o estudo tenha sido precedido por antibioticoterapia, todas as três hemoculturas geralmente são positivas na endocardite, pois a bacteremia é contínua; pelo menos uma cultura é positiva em 99%. Se o estudo tiver sido precedido por terapia antimicrobiana, a hemocultura pode ser positiva ou negativa.

Além de hemoculturas positivas, não há achados laboratoriais específicos. O processo infeccioso frequentemente causa anemia normocítica normocrômica, aumento da contagem de leucócitos e VHS, além de elevação de imunoglobulinas, imunocomplexos circulantes e fator reumatoide, mas esses achados não têm valor diagnóstico. O exame de urina frequentemente revela microhematúria, ocasionalmente cilindros hemáticos, piúria ou bacteriúria.

A identificação do microrganismo e a determinação de sua suscetibilidade à terapia antimicrobiana são vitais para o tratamento adequado. A hemocultura pode levar de 3 a 4 semanas para identificar certos microrganismos. Alguns microrganismos (por exemplo, aspergilli) podem não apresentar cultura positiva. Alguns patógenos (por exemplo, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) são identificados por sorodiagnóstico, enquanto outros (por exemplo, Legionella pneumophila) requerem meios de cultura especiais. Resultados negativos de hemocultura podem indicar enfraquecimento das propriedades biológicas dos microrganismos devido à terapia antimicrobiana anterior, infecção por microrganismos que não crescem em meios de cultura padrão ou outro diagnóstico (por exemplo, endocardite não infecciosa, mixoma atrial com embolia, vasculite).

A endocardite infecciosa é diagnosticada de forma confiável quando organismos são identificados histologicamente (ou cultivados) em vegetações endocárdicas obtidas durante cirurgia cardíaca, embolectomia ou autópsia. Como as vegetações raramente estão disponíveis para exame, foram desenvolvidos critérios clínicos para estabelecer o diagnóstico (com sensibilidade e especificidade > 90%).

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Diagnóstico instrumental da endocardite infecciosa

É realizado um ecocardiograma, geralmente transtorácico (ETT) em vez de transesofágico (ETE). Embora o ETE seja um pouco mais preciso, é invasivo e mais caro. O ETE é utilizado nas seguintes situações:

• suspeita de endocardite em paciente com prótese valvar;
• uma situação em que o ETT não tem valor diagnóstico;
• O diagnóstico de endocardite infecciosa foi estabelecido clinicamente.

Critérios diagnósticos clínicos revisados de Duke para endocardite infecciosa

Principais critérios para endocardite infecciosa

• Duas hemoculturas positivas para organismos típicos de endocardite.
• Três hemoculturas positivas para organismos compatíveis com endocardite.
• Detecção sorológica de Coxiella burnetii.
• Evidência ecocardiográfica de envolvimento endocárdico: uma massa pulsante em uma válvula cardíaca, estruturas de suporte, no caminho do fluxo regurgitante ou em material implantado sem outros pré-requisitos anatômicos.
• Abscesso cardíaco.
• Fenda valvar protética recentemente desenvolvida/detectada.
• Regurgitação de nova válvula

Critérios menores para endocardite infecciosa

• Doença cardíaca prévia.
• Administração intravenosa de medicamentos.
• Febre de 38°C ou mais.
• Sintomas vasculares: embolia arterial, embolia pulmonar séptica, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, petéquias conjuntivais ou sinal de Janeway.
• Alterações imunológicas: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide.
• Evidência microbiológica de infecção compatível com endocardite, mas não incluída nos critérios principais.
• Evidência sorológica de infecção por microrganismo compatível com endocardite

Para fazer um diagnóstico clínico específico, são necessários dois critérios principais, ou um critério principal e três critérios menores, ou cinco critérios menores.

Para estabelecer um possível diagnóstico clínico, é necessária a presença de um critério maior e um menor, ou três critérios menores. O diagnóstico de endocardite infecciosa é excluído nos seguintes casos:

• foi feito um diagnóstico alternativo confiável que explica os resultados da investigação semelhante à endocardite infecciosa;
• resolução dos sintomas e sinais após terapia antimicrobiana em 4 dias ou menos; ausência de sinais patológicos de endocardite infecciosa de acordo com o exame de material obtido durante cirurgia ou autópsia; ausência de critérios clínicos para possível endocardite.