Diagnóstico de dores no coração

Diagnóstico diferencial de dor na região cardíaca

Variante atípica da angina

Deve-se enfatizar imediatamente que a dor na região cardíaca requer inicialmente análise clínica e paraclínica cardiológica. Em algum momento da observação neurológica, o paciente pode apresentar dor associada a danos cardíacos. Diversas manifestações requerem atenção especial, pois indicam uma possível natureza coronariana da dor. Assim, crises curtas (em alguns casos prolongadas - até uma hora) atrás do esterno ou dor paraesternal em pressão, aperto, queimação (às vezes em outras localizações), associadas a esforço físico, emoções (às vezes sem motivo claro), exigindo que o paciente pare de andar, aliviadas com nitroglicerina, com irradiação para o braço esquerdo, escápula, mandíbula (outras localizações também são possíveis ou sem irradiação alguma), requerem avaliação para excluir uma possível natureza de angina de peito.

Osteocondrose da coluna vertebral

Em alguns casos, a osteocondrose da coluna (cervical, torácica), juntamente com distúrbios neurológicos típicos, também pode causar dor na região do coração. Esse fato levou, nos últimos anos, ao hiperdiagnóstico da osteocondrose como possível causa de dor na região do coração, o que causa erros frequentes no diagnóstico de doenças cardíacas orgânicas e de diagnóstico vegetativo. A relação da dor com os movimentos da coluna (flexão, extensão, giros do pescoço e do tronco), aumento da dor ao tossir, espirrar, fazer esforço, presença de distúrbios sensoriais (dor subjetiva e detectada durante o exame objetivo) nas zonas correspondentes, alterações reflexas, dor local durante a percussão dos processos espinhosos e palpação dos pontos paravertebrais, alterações no espondilograma - esses e outros sinais nos permitem afirmar a presença de sinais de osteocondrose de uma ou outra localização no paciente.

É importante ressaltar que a detecção dos sinais acima ainda não constitui argumento suficiente para a ligação entre a dor na região cardíaca e a presença de alterações degenerativas na coluna vertebral. Uma anamnese detalhada, com a qual se possa determinar a sequência temporal do aparecimento dos sintomas, as características do fenômeno doloroso e a estreita relação com a dinâmica de outras manifestações clínicas, bem como a redução dos sintomas durante o tratamento da osteocondrose, permite supor a natureza espondilogênica da dor na região cardíaca.

Síndromes miofasciais

As síndromes miofasciais podem ser uma das manifestações da osteocondrose espinhal, mas também podem ter uma gênese diferente. Nos últimos anos, passaram a ser consideradas dentro da estrutura de um conceito clinicamente expresso em manifestações de hipertonia muscular local. A dor é frequentemente associada a alterações miofasciais nos músculos peitorais maior e menor. Fenômenos de dor reflexa nessa área receberam o nome de síndrome pectálgica ou síndrome da parede torácica anterior na literatura. Dor nos músculos à palpação, uma redução significativa da dor com o uso de bloqueios, terapia manual e técnicas de relaxamento pós-isométrico são de valor diagnóstico.

Síndrome de regulação autonômica prejudicada do ritmo cardíaco

As manifestações mais comuns de arritmia cardíaca no quadro de distúrbios autonômicos são taquicardia, bradicardia e extrassístole.

Taquicardia

Taquicardia sinusal (geralmente de 90 a 130-140 por minuto) pode ser observada tanto em distúrbios vegetativos permanentes quanto paroxísticos. Sensações subjetivas são expressas na presença de queixas de aumento da frequência cardíaca, sensação de que "o coração está batendo forte no peito", etc. Via de regra, a coincidência de sensações subjetivas de função cardíaca acelerada com exames objetivos de ECG ocorre em apenas metade dos pacientes. Além das queixas acima, os pacientes apresentam outras sensações desagradáveis: fraqueza generalizada, falta de ar, tontura e medo da morte em caso de crise vegetativa. Uma característica importante da taquicardia é sua labilidade e flutuação, dependendo da presença de uma série de fatores desencadeantes (ansiedade, esforço físico, ingestão de alimentos, consumo de café, chá, álcool, etc.). Em alguns pacientes, um teste de hiperventilação é um poderoso provocador de taquicardia. Vale acrescentar que, em alguns pacientes, a taquicardia pode ser bastante persistente, não respondendo a digitálicos e novocainamida, mas pode responder a betabloqueadores. Nesses casos, além de excluir cardiopatia orgânica, o diagnóstico diferencial deve incluir tireotoxicose.

A taquicardia que ocorre paroxísticamente na estrutura de uma crise vegetativa requer diferenciação de uma crise de taquicardia paroxística. Esta última se caracteriza por início e desaparecimento súbitos, maior gravidade da taquicardia (130-180 por minuto para taquicardia ventricular e 160-220 por minuto para taquicardia atrial) e alterações no ECG (deformação ou distorção da onda P, distúrbio de condução, etc.).

Bradicardia

A desaceleração da frequência cardíaca (menos de 60 batimentos por minuto) no contexto da síndrome da distonia vegetativa ocorre com muito menos frequência do que a taquicardia. A queixa mais frequente é a sensação de palpitações, a sensação de que o pulso está enfraquecendo ou desaparecendo. Essas sensações desagradáveis e dolorosas são especialmente intensas durante o desenvolvimento de uma crise vegetativa de natureza vago-insular ou durante uma crise com hiperventilação acentuada, quando o paciente respira de forma escassa, profunda e tensa.

A bradicardia persistente requer uma análise cardiológica completa para excluir a “síndrome do nódulo sinusal”, que também é acompanhada por outros distúrbios cardíacos.

Arritmia extrassistólica

O aparecimento de extrassístoles é a base fisiopatológica mais comum para a ocorrência da maioria das sensações desagradáveis do coração: interrupções, solavancos, palpitações, "congelamento", falta de ar, tonturas, ondas de calor na cabeça, etc.

A frequência de extrassístoles em pacientes com disfunção autonômica chega a 30%. Isso se deve ao fato de que extrassístoles subclínicas também são bastante comuns na população, atingindo (com monitoramento 24 horas por dia) 31% em repouso e 33,8% durante esforço físico.

Assim como outros distúrbios do ritmo, a arritmia extra-sistólica está dentro do quadro da síndrome dos distúrbios autonômicos e está intimamente associada às manifestações psicovegetativas, depende de sua dinâmica e é reduzida sob a influência de medicamentos psicotrópicos, psicoterapia e exercícios respiratórios.

Síndrome de regulação autonômica prejudicada da pressão arterial

Flutuações na pressão arterial como manifestação da síndrome disdinâmica (junto com cardíaca e disrítmica) na distonia vegetativa ocorrem em 36% dos pacientes.

Síndrome de hipertensão arterial

A síndrome da hipertensão arterial com disfunção autonômica (hipertensão transitória, lábil, instável, psicogênica) é encontrada em 16% dos pacientes. Na maioria das vezes, as queixas são expressas na presença de cefaleia (pressão, compressão, pulsação, queimação, explosão), peso, confusão mental, fraqueza geral e outras manifestações da síndrome psicovegetativa. Uma característica das alterações mentais é a tensão afetiva pronunciada dos pacientes no contexto de síndromes neuróticas mais frequentemente diversas (hipocondríaca, ansiosa, depressiva, astênica). Alguns pacientes apresentam transtornos fóbicos pronunciados, os pacientes buscam ativamente a causa da doença e as formas de tratá-la. Os sintomas vegetativos são diversos e refletem a presença de manifestações permanentes e paroxísticas da síndrome psicovegetativa no paciente. Os valores da pressão arterial são geralmente moderados - 150-160 / 90-95 mm Hg. Os aumentos da pressão arterial são mais pronunciados durante o paroxismo vegetativo; fora do paroxismo, observa-se alta labilidade da pressão arterial, frequentemente dependendo do estado emocional do paciente. Na estrutura da síndrome psicovegetativa, os fenômenos álgicos são bastante comuns: dores de cabeça, dores no coração, na coluna.

Para determinar a labilidade da pressão arterial, pode ser usada a técnica de medições repetidas da pressão arterial - logo no início da conversa com o paciente e mais três vezes no final da conversa.

Para fins de diagnóstico diferencial, é necessário distinguir a hipertensão distônica da hipertensão como manifestação inicial da hipertensão. Esta última é caracterizada por valores mais estáveis de aumento da pressão arterial, alterações no fundo de olho e no ECG. As crises hipertensivas, ao contrário dos paroxismos vegetativos, são mais curtas (os paroxismos vegetativos podem durar de 30 minutos a várias horas). A pressão arterial atinge valores mais elevados com mais frequência, podendo haver fortes dores de cabeça com vômitos; as manifestações afetivas são menos pronunciadas. Em relação à possível combinação de dois tipos de paroxismos (hipertônico e vegetativo) em um paciente, deve-se focar nos critérios identificados no período não paroxístico, levando em consideração os sinais específicos na dinâmica.

Síndrome de hipotensão arterial

Esta síndrome (105-90/60-50 mm Hg) é mais frequentemente encontrada em pessoas com constituição astênica e com predominância do tônus parassimpático do sistema nervoso autônomo. A hipotensão arterial, sendo uma expressão da síndrome psicovegetativa em uma forma "crônica", ou melhor, permanente, é observada em combinação com distúrbios astênicos persistentes.

Os pacientes queixam-se de cefaleias de natureza variada, mas predominam as cefaleias do tipo vascular-enxaquecosa. Em alguns casos, a cefaleia pulsátil aumenta e atinge uma intensidade próxima à da enxaqueca (hipotensão e enxaqueca são situações bastante comuns). Uma diminuição aguda da pressão arterial pode levar à ocorrência de estados sincopais. Os pacientes frequentemente apresentam manifestações ortostáticas, expressas por tonturas ou estado lipotímico.

Dor de cabeça geralmente é acompanhada de tontura, instabilidade ao caminhar, dor na região do coração, palpitações e sensação de falta de ar.

Uma diminuição persistente da pressão arterial requer a exclusão de insuficiência adrenal crônica latente em pacientes.

Síndrome de labilidade da pressão arterial

A manifestação mais característica da distonia vegetativa é precisamente a labilidade da pressão arterial. Os episódios transitórios de aumento ou diminuição da pressão arterial, descritos acima, são essencialmente manifestações diversas da síndrome da labilidade da pressão arterial, que, juntamente com a labilidade da regulação do ritmo cardíaco, constituem o verdadeiro conteúdo do conceito de distonia cardiovascular.

É importante notar que a instabilidade distônica é um reflexo da mesma labilidade da esfera emocional e dos mecanismos de regulação neuroendócrina. Ao mesmo tempo, os fatores que causam flutuações na pressão arterial podem ser extremamente polimórficos: efeitos psicogênicos, flutuações meteorológicas, disfunções endócrinas, etc.

Como regra, os pacientes apresentam uma combinação de vários distúrbios nos sistemas cardiovascular e visceral.

Síndrome de anormalidade eletrocardiográfica

Um estudo especial de ECG em pacientes com distúrbios autonômicos revelou os seguintes tipos de alterações no ECG:

1. Um aumento na amplitude da onda T positiva geralmente é registrado nas derivações torácicas direitas e é combinado com um aumento no segmento ST nessas mesmas derivações.
2. Distúrbios do ritmo e do automatismo se expressam no registro de arritmias de diversas naturezas, extrassístoles, taquicardia sinusal e bradicardia no ECG.
3. Alterações no segmento ST e na onda T são mais frequentemente encontradas em pacientes com disfunção autonômica. Há uma diminuição temporária, flutuação do segmento ST e inversão da onda T positiva. Há também uma elevação pseudocoronária do segmento ST acima da isolinha – uma síndrome de repolarização precoce ou prematura. Pesquisadores associam a gênese dessa síndrome à imperfeição do controle neurovegetativo da ativação elétrica do coração, com predomínio de influências parassimpáticas.

Problemas de patogênese e formação de sintomas de manifestações tônicas cardiovasculares

Nos últimos anos, as manifestações distônicas cardiovasculares têm servido como tema de pesquisas direcionadas pela escola nacional de vegetologistas.

De fato, a análise dos distúrbios cardiovasculares foi a fonte dos conceitos básicos de um problema mais amplo – a distonia autonômica em geral. Na monografia de A. M. Vein et al. (1981), que resumiu 20 anos de pesquisa sobre o problema da patologia autonômica, e em publicações subsequentes da equipe do Centro Autonômico Russo, são descritas em detalhes as ideias modernas sobre a patogênese dos distúrbios autonômicos (incluindo os cardiovasculares), a grande maioria dos quais de natureza psicogênica. A multidimensionalidade da estrutura dos mecanismos patogênicos da síndrome da distonia autonômica é demonstrada. O uso de uma abordagem neurológica funcional permitiu identificar os mecanismos básicos da patogênese, que se expressam na interrupção da homeostase da ativação cerebral, na interrupção da função integrativa de sistemas cerebrais não específicos (síndrome de desintegração) e no estabelecimento do papel dos sistemas ergotrópico e trofotrópico nos mecanismos dos distúrbios autonômicos. É demonstrada a presença de distúrbios da organização circadiana das funções autonômicas e na interrupção das interações inter-hemisféricas em pacientes com distúrbios autonômicos.

Nos últimos anos, tem-se revelado um papel importante da disfunção respiratória – manifestação obrigatória dos transtornos psicovegetativos – em alguns mecanismos de formação de sintomas em transtornos vegetativos, incluindo cardiovasculares. Considerando a contribuição da disfunção respiratória, ou mais precisamente, das manifestações de hiperventilação, para a sintomatologia de diversos fenômenos clínicos em consideração, cabe destacar:

1. alteração (distorção) do padrão respiratório, consistindo em uma redução na mobilidade do diafragma (inércia, bloqueio diafragmático), que ocorre em 80% dos pacientes com disfunção autonômica (durante exame radiográfico). Isso leva a uma violação das relações cardiodiafragmáticas;
2. o desligamento da porção diafragmática da respiração leva à hiperfunção compensatória dos músculos intercostais, escalenos, peitorais, bem como dos músculos dos ombros, o que causa dor miálgica e hipertonicidade local - a base da dor na região do peito, na região do coração;
3. A alcalose hipocápnica (respiratória), segundo diversos autores, pode afetar o suprimento de oxigênio do miocárdio por espasmo das artérias coronárias e aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, o que é naturalmente encontrado na hipocapnia e na alcalose (efeito Bohr). O papel da hipocapnia nos mecanismos amplos e multidimensionais de formação dos sintomas é considerado no trabalho de L. Freeman e P. Nixon (1985).

Possibilidades interessantes da nova abordagem para a análise da patogênese e da formação de sintomas de doenças cardiovasculares são apresentadas por estudos de insuficiência autonômica periférica. Ao mesmo tempo, a análise dos reflexos cardiovasculares em pacientes com paroxismos autonômicos permitiu identificar sinais indiretos de insuficiência autonômica, principalmente da divisão parassimpática, o que pode indicar sua natureza funcional.

Do ponto de vista prático, em primeiro lugar, é importante caracterizar cuidadosamente a dor no peito, o que permitirá imediatamente classificar o paciente em uma das seguintes categorias: com crises de angina de peito típicas em todos os aspectos; com dor no coração claramente atípica e não característica da angina de peito.

Para obter essas características, é necessário fazer ao médico perguntas esclarecedoras sobre todas as circunstâncias do início, cessação e todas as características da dor, ou seja, o médico nunca deve se contentar apenas com o relato do paciente. Para estabelecer a localização exata da dor, deve-se pedir ao paciente que aponte com o dedo onde dói e para onde a dor se irradia. O paciente deve ser sempre examinado e questionado novamente se há dor em outros locais e onde exatamente. Também é importante descobrir a real conexão entre dor e atividade física: se a dor aparece durante a execução e se força o paciente a interrompê-la, ou se o paciente nota o aparecimento de dor algum tempo após a execução da carga. No segundo caso, a probabilidade de angina de peito é significativamente reduzida. Também é importante se a dor sempre ocorre com aproximadamente a mesma carga ou se a amplitude desta varia muito em diferentes casos. É importante descobrir se estamos falando de atividade física que requer determinado gasto energético ou apenas de uma mudança na posição do corpo, movimentos dos braços, etc. É importante identificar um certo estereótipo das condições de início e cessação da dor e suas características clínicas. A ausência desse estereótipo, as mudanças nas condições de início e cessação da dor, a diferente localização, irradiação e natureza da dor sempre levam a duvidar do diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de dor torácica com base em dados de entrevista

Parâmetros de diagnóstico da dor	Típico da angina de peito	Não é típico de angina
Personagem	Apertando, apertando	Esfaqueamento, dor, perfuração, queimação
Localização	Terço inferior do esterno, superfície anterior do tórax	Em cima, abaixo da clavícula esquerda, região axilar, somente abaixo da escápula, no ombro esquerdo, em diferentes locais
Irradiação	No ombro esquerdo, braço, dedos IV e V, pescoço, mandíbula inferior	Nos dedos I e II da mão esquerda, raramente no pescoço e mandíbula
Condições de aparência	Durante o esforço físico, crises hipertensivas, ataques de taquicardia	Ao virar, dobrar, mover os braços, respirar profundamente, tossir, comer refeições grandes, em posição deitada
Duração	Até 10-15 min.	Curto prazo (segundos) ou longo prazo (horas, dias) ou de duração variável
Comportamento do paciente durante a dor	Desejo de descanso, incapacidade de continuar a carga	Inquietação prolongada, busca por uma posição confortável
Condições para parar a dor	Pare de se exercitar, descanse, tome nitroglicerina (por 1-1,5 minutos)	Mover-se para uma posição sentada ou em pé, caminhar, qualquer outra posição confortável, tomar analgésicos, antiácidos
Sintomas associados	Dificuldade para respirar, palpitações cardíacas, interrupções

Também é necessário esclarecer o efeito real da nitroglicerina e nunca se contentar com as palavras do paciente de que ela ajuda. Uma certa cessação da dor cardíaca dentro de 1 a 1,5 minutos após a ingestão tem valor diagnóstico.

Determinar as especificidades da dor cardíaca exige, é claro, tempo e paciência do médico, mas esses esforços serão, sem dúvida, justificados durante a observação subsequente do paciente, criando uma base diagnóstica sólida.

Se a dor for atípica, completa ou incompleta, especialmente na ausência ou baixa gravidade de fatores de risco (por exemplo, em mulheres de meia-idade), outras possíveis causas da origem da dor cardíaca devem ser analisadas.

Deve-se ter em mente que os mais comuns na prática clínica são 3 tipos de dor extracardíaca que podem simular doença cardíaca isquêmica: dor em doenças do esôfago, coluna vertebral e dor neurótica. As dificuldades em identificar a causa real da dor torácica estão associadas ao fato de que as estruturas viscerais (pulmões, coração, diafragma, esôfago) dentro do tórax têm inervação sobreposta com a inclusão do sistema nervoso autônomo. Na patologia dessas estruturas, sensações de dor de origens completamente diferentes podem ter certa semelhança na localização e outras características. Como regra, é difícil para um paciente localizar a dor em órgãos internos profundos e muito mais fácil em formações superficiais (costelas, músculos, coluna vertebral). Essas características determinam a possibilidade de diagnóstico diferencial de dor cardíaca com base em dados clínicos.

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