Diagnóstico de astrocitoma do cérebro

O problema do diagnóstico oportuno e do tratamento eficaz de tumores cerebrais é complicado pelo apelo tardio dos pacientes por ajuda. Quantos correm ao médico com dor de cabeça, especialmente se o sintoma apareceu há pouco tempo? E quando o vômito se junta à dor de cabeça, o tumor muitas vezes já cresceu significativamente, especialmente se for uma neoplasia maligna. Com tumores pequenos, pode não haver sintomas constantes.

Nos estágios iniciais, a doença cerebral pode ser detectada por acaso durante um exame de tomografia ou raio-X. Mas tal exame também requer razões convincentes.

Independentemente de o paciente ter comparecido à consulta com queixas ou de o tumor ter sido descoberto durante o exame, o médico estará interessado nos sintomas existentes. Primeiramente, o estado neurológico é avaliado. Isso inclui a presença de sintomas como dores de cabeça, náuseas, vômitos, tonturas e convulsões. O médico também examina a presença de sintomas cerebrais gerais, como fadiga rápida, diminuição da capacidade cognitiva, bem como sintomas locais que podem variar dependendo da localização do tumor, e realiza uma avaliação preliminar do grau de hipertensão intracraniana (exame de fundo de olho).

Exame clínico

Durante o exame físico, o estado somático geral é avaliado de acordo com Karnovsky ou a escala ECOG [ 1 ]. Esta é uma avaliação da capacidade de uma pessoa de levar uma vida ativa normal, de cuidar de si mesma sem ajuda externa, da necessidade de cuidados médicos, que também é usada no tratamento de pacientes com câncer. De acordo com Karnovsky, um indicador de 0 a 10 indica que a pessoa está morrendo ou já morreu, com 20 a 40 pontos a pessoa deve ser hospitalizada, 50 a 70 pontos indicam a incapacidade do paciente para o trabalho e a possível necessidade de cuidados médicos, 80 a 100 indicam atividade normal com gravidade variável dos sintomas da doença.

Se o paciente for internado em um centro médico em estado grave, o nível de consciência é avaliado pela escala de Glasgow. Três sinais principais são avaliados: abertura dos olhos, atividade da fala e resposta motora. O resultado é determinado pela soma dos pontos. O número máximo de pontos (15) indica consciência plena, 4 a 8 pontos indicam coma e 3 pontos indicam morte do córtex cerebral.

Testes

Os exames convencionais, que são prescritos para avaliar o estado geral do corpo do paciente e a presença de doenças concomitantes, não são indicativos de tumores. As alterações nos exames de sangue clínicos e bioquímicos não são específicas, mas servirão como um guia na prescrição do tratamento. Além disso, os seguintes estudos podem ser prescritos (análise geral de urina, análise de anticorpos contra o HIV, reação de Wasserman, determinação de marcadores de hepatite B e C, antígeno tumoral). Como o tratamento do tumor geralmente está associado à cirurgia, que pode exigir uma transfusão de sangue, uma análise do tipo sanguíneo e do fator Rh são consideradas obrigatórias. O diagnóstico molecular de gliomas também é cada vez mais usado na prática clínica de rotina [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Um projeto piloto para triagem precoce de astrocitomas cerebrais usando ressonância magnética também foi lançado [ 5 ].

O exame histológico da amostra tumoral coletada durante uma biópsia é considerado obrigatório. Mas o problema é que não é possível coletar tal amostra sem cirurgia em todos os lugares. Na maioria das vezes, uma pequena área do tumor é examinada após sua remoção. Embora a medicina moderna não tenha novos métodos de biópsia minimamente invasiva à sua disposição hoje (por exemplo, biópsia estereotáxica, realizada de duas maneiras), que são usados com base nos resultados de estudos instrumentais. [ 6 ]

Diagnóstico instrumental

O diagnóstico instrumental de tumores cerebrais inclui:

• Ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) do cérebro. A RM é preferida, sendo realizada em 3 projeções e 3 modos, com e sem contraste. Se a RM não for possível, realiza-se a tomografia computadorizada, incluindo contraste. [ 7 ]
• Recursos adicionais de ressonância magnética:
  • Ressonância magnética de difusão, que determina indicadores quantitativos da difusão de moléculas de água no tecido cerebral, graças aos quais é possível avaliar o suprimento sanguíneo para os tecidos do órgão, a presença de edema cerebral e processos degenerativos nele.
  • Mo-perfusão cerebral, que permite avaliar as características da circulação cerebral e diferenciar diversas patologias. [ 8 ]
  • A espectroscopia de ressonância magnética ajuda a avaliar os processos metabólicos no cérebro e determina os limites exatos do tumor.
• Pesquisa adicional:
  • A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um método inovador que permite a detecção de um tumor quase em sua fase inicial. Ela pode detectar tumores dos menores tamanhos. Também é usada para diagnóstico diferencial de tumores gliais recorrentes. [ 9 ], [ 10 ]
  • A angiografia direta ou por tomografia computadorizada (TC) é um estudo dos vasos cerebrais, sendo indicada caso exames preliminares tenham revelado abundante suprimento sanguíneo para o tumor. A angiografia também permite determinar a extensão do dano aos vasos cerebrais.
• Raio X. Este não é o método mais confiável para diagnosticar processos tumorais, no entanto, um raio X da coluna pode ser um ponto de partida para tomografia computadorizada e ressonância magnética subsequentes, caso o médico note uma área suspeita na imagem.

Métodos adicionais para avaliar a saúde do paciente podem incluir eletrocardiograma, eletroencefalograma, ultrassom, radiografia de órgãos, bronco e gastroduodenoscopia (na presença de doenças concomitantes), ou seja, estamos falando de um exame completo e abrangente do paciente, o que influencia a escolha do protocolo de tratamento do tumor.

Recomenda-se a realização de exames instrumentais não apenas na fase de diagnóstico da doença, mas também no pós-operatório, para avaliar a qualidade da operação e o prognóstico de possíveis complicações. Em casos de tumores difusos sem localização clara, bem como em casos de neoplasias profundas, o médico atua praticamente por meio do toque. A tomografia computadorizada subsequente, que é o padrão de diagnóstico pós-operatório, e a ressonância magnética recomendada, com e sem contraste, devem ser realizadas nos primeiros 3 dias após a operação.

Diagnóstico diferencial de astrocitomas

O diagnóstico primário do astrocitoma cerebral é complicado pelo fato de que os principais sintomas da patologia também estão presentes em tumores de outras etiologias, algumas doenças orgânicas do cérebro e até mesmo em doenças somáticas. Somente por meio de um diagnóstico diferencial completo e completo é possível determinar a causa exata dos sintomas. [ 11 ]

O astrocitoma nodular benigno na ressonância magnética geralmente aparece como uma formação homogênea com limites bem definidos (a heterogeneidade pode ser explicada pela presença de calcificações e pequenos cistos). Com contraste, esses tumores são realçados em 40% (isso é mais típico para astrocitomas gemstocíticos benignos), enquanto na forma anaplásica do astrocitoma, o realce é sempre evidente.

Astrocitomas difusos aparecem na imagem como pontos difusos sem limites claramente visíveis. Quando esses tumores se tornam malignos, sua estrutura muda e surge uma heterogeneidade característica.

A diferença entre o astrocitoma pilocítico e suas outras variedades nodulares do glioblastoma e do astrocitoma anaplásico pode ser determinada pelos seguintes sinais: presença de limites e contornos claros do tumor no primeiro caso, crescimento tumoral relativamente lento, ausência de polimorfismo celular, grânulos, massa tumoral menor e coloração mais ou menos uniforme da lesão patológica na ressonância magnética. [ 12 ]

A principal diferença entre astrocitomas difusos e tumores locais (nodulares, focais) é a ausência de limites claros da neoplasia. O baixo grau de malignidade da neoplasia é indicado pela homogeneidade relativa das estruturas internas do tumor e pela ausência de focos de necrose.

Astrocitoma anaplásico é um cruzamento entre astrocitomas difusos de baixo grau e glioblastomas agressivos. Difere dos astrocitomas difusos comuns em seu polimorfismo celular (presença de células de vários formatos, tamanhos e dimensões no tumor) e atividade mitótica, ou seja, o número de células que passam por mitose. A mitose é um processo de quatro estágios de divisão de todas as células do corpo, exceto as células germinativas. [ 13 ]

O astrocitoma anaplásico se distingue dos glioblastomas por dois fatores: a ausência de focos necróticos e sinais de proliferação vascular. Apenas as células gliais se dividem. O perigo desse tumor reside em seu rápido crescimento e na dificuldade de determinar os limites de sua localização. O glioblastoma não só cresce extremamente rápido (ao longo de várias semanas e meses), como também causa a morte de células cerebrais, alterações nos vasos sanguíneos da cabeça e interrompe completamente o funcionamento do órgão, o que leva à morte do paciente, mesmo após tratamento.

Grandes esperanças em termos de diagnóstico diferencial são depositadas na ressonância magnética do cérebro [ 14 ]. Muitos fatores são levados em consideração:

• frequência (tumores gliais são detectados em 1/3 dos pacientes, dos quais quase metade são astrocitomas de várias localizações),
• a idade do paciente (as crianças são mais frequentemente diagnosticadas com astrocitomas de baixa malignidade, menos frequentemente com a variante anaplásica do tumor; em adultos e idosos, ao contrário, astrocitoma apaplástico e glioblastoma com alta probabilidade de degeneração em câncer são mais comuns),
• localização do tumor (em crianças, as estruturas do cerebelo e do tronco cerebral são mais frequentemente afetadas, menos frequentemente o tumor se desenvolve na área do nervo óptico e do quiasma, em adultos, as neoplasias geralmente se formam na medula dos hemisférios cerebrais e no córtex cerebral),
• tipo de disseminação (para glioblastomas e astrocitomas pouco diferenciados, a disseminação do processo para o segundo hemisfério cerebral é considerada característica).
• número de focos (focos múltiplos são típicos de tumores malignos com metástases; às vezes o glioblastoma se manifesta dessa forma),
• Estrutura interna do tumor:
  • 20% dos astrocitomas são caracterizados pela presença de calcificações no tumor, enquanto os tumores de oligodendróglia contêm calcificações em quase 90% dos casos (melhor determinado por tomografia computadorizada)
  • Para glioblastomas e tumores com metástases, a característica é a heterogeneidade da estrutura, revelada pela ressonância magnética.
• reação ao contraste (astrocitomas benignos não tendem a acumular contraste, ao contrário dos malignos),
• A ressonância magnética de difusão permite diferenciar um processo tumoral no cérebro de um abscesso, cisto epidermoide ou acidente vascular cerebral com base na intensidade do sinal (é mais fraco em tumores) [ 15 ]. Uma mancha característica em forma de cunha é observada no acidente vascular cerebral.

A biópsia ajuda a diferenciar um processo infeccioso no cérebro de um processo neoplásico (tumor) e a determinar o tipo de células tumorais. Se a cirurgia aberta não for possível ou o tumor estiver localizado profundamente, utiliza-se uma biópsia estereotáxica minimamente invasiva, que ajuda, sem abrir o crânio, a determinar o quão perigoso o tumor é em termos de malignidade.