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Desidratação em crianças e toxicose precoce com exicose

 
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Última revisão: 04.07.2025
 
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A toxicose com exicose na primeira infância (toxicose intestinal) é um complexo de síndromes caracterizado por desidratação, danos ao SNC e distúrbios hemodinâmicos. A toxicose com exicose (ET) é o tipo mais comum de toxicose. A desidratação em crianças pode se desenvolver em qualquer idade e em diversas doenças, mas ocorre com mais frequência e é mais grave em bebês, especialmente os mais jovens.

Segundo alguns dados, mais da metade dos casos de ET ocorrem no primeiro ano de vida. Nas primeiras horas da doença, a gravidade do quadro depende da presença da toxicose e de sua gravidade, e não da forma nosológica da doença.

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O que causa desidratação em uma criança?

O rápido desenvolvimento da desidratação em uma criança, "especialmente em idade precoce", é facilitado pelas peculiaridades do metabolismo água-sal de um organismo em crescimento. Um bebê tem uma porcentagem maior de água no corpo do que um adulto, mas o volume de H2O é significativamente menor, portanto, sua perda é mais perceptível. Por exemplo, em um adulto, a frequência de vômitos deve ser de pelo menos 10 a 20 vezes para que os sinais da doença apareçam, e em um bebê, apenas 3 a 5 vezes.

As reservas de H2O do bebê são representadas principalmente pelo fluido extracelular, que inclui o fluido intravascular, o valor mais constante que determina o volume sanguíneo circulante (VSC), e o fluido intersticial, um indicador mais lábil. O bebê apresenta maior nível de transpiração, devido à alta frequência respiratória e à maior área de superfície pulmonar por quilograma de peso corporal (em comparação com um adulto). Além disso, o bebê apresenta maior perda de H2O pelo trato gastrointestinal, o que está associado a uma maior frequência de evacuações, e pelos rins (a capacidade relativamente baixa de concentração dos rins leva à perda excessiva de água e sais).

A desidratação em uma criança se desenvolve com perdas significativas de água e eletrólitos, que ocorrem principalmente com vômitos e diarreia. No entanto, também pode ocorrer com um aumento de perdas "imperceptíveis" (perda de umidade pelo trato respiratório com falta de ar grave, pela pele com hipertermia, etc.).

Na maioria das vezes, a toxicose com exicose se desenvolve no contexto de doenças infecciosas, principalmente infecções intestinais causadas por bactérias, vírus e protozoários. A desidratação em crianças pode evoluir para pneumonia (devido à insuficiência respiratória) e meningite (devido a vômitos incontroláveis). Para o desenvolvimento da ET, a etiologia da doença subjacente não é de importância decisiva.

A desidratação em uma criança também pode ser causada por envenenamento, obstrução do trato gastrointestinal (incluindo uma anomalia congênita, como estenose pilórica congênita) ou distúrbios metabólicos graves (síndrome adrenogenital, diabetes mellitus).

A desidratação em uma criança também pode ser de natureza iatrogênica: com prescrição excessiva de diuréticos, soluções hipertônicas e preparações proteicas (na forma de infusões) e uso de fórmulas infantis concentradas.

Além disso, é necessário ressaltar que a causa mais comum do desenvolvimento da síndrome de desidratação é a infecção intestinal.

Patogênese

A liberação de água dos vasos leva à irritação dos barorreceptores e à mobilização de H2O do interstício e, em seguida, das células. A perda de fluido aumenta a viscosidade do sangue e reduz a taxa de fluxo sanguíneo. Nessas condições, o corpo reage aumentando o tônus do sistema nervoso simpático e liberando hormônios: adrenalina, noradrenalina e acetilcolina. O espasmo das arteríolas pré-capilares ocorre com desvio arteriovenoso simultâneo nos tecidos. Esse processo é compensatório por natureza e leva à centralização da circulação sanguínea.

A centralização da circulação sanguínea, por sua vez, visa manter o suprimento sanguíneo adequado para os órgãos vitais, principalmente o cérebro e o coração. Nesse caso, os órgãos e tecidos periféricos sofrem. Assim, o fluxo sanguíneo nos rins, glândulas suprarrenais, músculos, órgãos abdominais e pele torna-se significativamente menor do que o necessário para seu funcionamento normal. Como resultado, a hipóxia surge e se intensifica na periferia, desenvolve-se acidose, a permeabilidade vascular aumenta, os processos de desintoxicação são interrompidos e a deficiência energética aumenta. No contexto do aumento da hipóxia adrenal, a liberação de catecolaminas aumenta, o que normalmente leva ao espasmo das arteríolas pré-capilares e à centralização da circulação sanguínea. Em condições de acidose, desenvolve-se uma reação paradoxal: as arteríolas dilatam-se (o espasmo é substituído por paresia dos pré-capilares, com espasmo persistente dos pós-capilares). Ocorre descentralização da circulação sanguínea e depósito patológico ("sequestro") de sangue. Uma porção significativa do sangue é separada do fluxo sanguíneo principal, o que leva a uma interrupção acentuada do suprimento sanguíneo para os órgãos vitais. Nessas condições, o lactente desenvolve isquemia miocárdica e insuficiência cardíaca; todos os tipos de metabolismo são interrompidos no fígado (glicólise e glicogênese, transaminação, etc.). Como resultado da congestão venosa, o volume da ventilação pulmonar diminui, os processos de difusão de oxigênio e dióxido de carbono são interrompidos; a filtração renal diminui. Todos esses processos podem levar ao choque hipovolêmico (choque devido à perda de H2O).

A síndrome TE é caracterizada por disidria — desidratação extracelular combinada com inchaço das células cerebrais.

Sintomas de desidratação em uma criança

Os sintomas clínicos de desidratação em uma criança se desenvolvem como resultado da perda patológica de água (vômitos, diarreia, hipertermia prolongada, poliúria, aumento da transpiração, etc.) e são caracterizados por distúrbios do sistema nervoso e sinais clínicos.

Alterações no sistema nervoso vêm à tona: o bebê fica inquieto, caprichoso e apresenta aumento da excitabilidade (grau I). Além disso, observa-se sede e, às vezes, até aumento do apetite (o bebê tenta compensar a perda de líquidos). Os sinais clínicos de desidratação em uma criança são moderados: leve diminuição do turgor tecidual, leve ressecamento da pele e das mucosas, fontanela grande ligeiramente afundada. Pode haver taquicardia leve, e a pressão arterial geralmente está dentro da faixa etária normal. Observa-se espessamento sanguíneo moderado (o hematócrito está no limite superior da faixa normal ou ligeiramente acima dela). Ao estudar o equilíbrio ácido-básico do sangue (BAB), detecta-se acidose metabólica compensada (pH dentro dos limites fisiológicos). Essas alterações são características do estágio inicial da desidratação, correspondendo ao TE grau I.

Se as perdas de água e eletrólitos com vômitos e/ou diarreia persistirem e o déficit de peso corporal exceder 5% (grau II), a ansiedade do bebê é substituída por letargia e inibição, e os sinais clínicos de desidratação na criança se tornam mais pronunciados. Ele se recusa a beber (pois isso aumenta os vômitos), ocorre ressecamento da pele e das mucosas, o turgor dos tecidos diminui acentuadamente (se a pele for dobrada, ela se endireita lentamente), as características faciais tornam-se mais nítidas (o queixo fica bem definido, os olhos ficam "afundados") e a fontanela grande afunda. Além disso, o pulso acelera e a frequência respiratória aumenta, a pressão arterial na maioria dos casos diminui, os sons cardíacos ficam abafados e ocorre oligúria. Os níveis de hematócrito excedem significativamente o normal (em 10-20%), o conteúdo de eritrócitos e hemoglobina no sangue periférico aumenta em pelo menos 10% e desenvolve-se acidose metabólica subcompensada (pH 7,34-7,25).

Os sinais clínicos mais graves de desidratação em uma criança, bem como um desfecho desfavorável da TE, são observados no estágio III, quando o déficit hídrico excede 10%. A depressão do sistema nervoso central continua como resultado do edema e do inchaço das células cerebrais: o bebê fica indiferente ao ambiente, adinâmico e podem ocorrer convulsões. Os sintomas de desidratação em uma criança são pronunciados: a pele fica seca, pálida com cianose pronunciada como resultado da congestão venosa; às vezes, detecta-se esclerema (a pele com esclerema é fria, cerosa, pastosa), o turgor do tecido é drasticamente reduzido, a prega cutânea quase não se endireita; a língua é coberta por uma saburra branca e muco viscoso e pegajoso. Além disso, sons cardíacos abafados são característicos e bradicardia frequentemente se desenvolve. Estertores úmidos (congestivos) são ouvidos nos pulmões, o ritmo respiratório é perturbado (da taquipneia ao ritmo de Cheyne-Stokes e Kussmaul). O peristaltismo intestinal é reduzido, chegando à paresia, como resultado de distúrbios eletrolíticos graves. Desenvolvem-se atonia e paresia da bexiga e anúria. A temperatura corporal geralmente é reduzida e a pressão arterial sistólica é significativamente menor do que a normal para a idade. Sinais de prognóstico desfavorável: córnea seca (sem lágrimas e pálpebras que não fecham), globos oculares moles. Os valores de hematócrito e hemoglobina desviam-se significativamente do normal. Observa-se acidose metabólica descompensada (pH < 7,25).

Na maioria dos casos, a desidratação em uma criança pode ser determinada por sinais clínicos. Nesse caso, são levados em consideração a natureza do desenvolvimento da doença (se começa aguda ou gradualmente), o mecanismo predominante de perda de água (vômito ou diarreia), a frequência respiratória e a gravidade da reação térmica.

Características dos sinais clínicos de desidratação em uma criança

Critérios

Isotônico

Hipotônico

Hipertenso

Natureza do início da doença

Pode ser picante

Gradual

Apimentado

Mecanismo predominante de perda de fluidos

Vômitos e diarreia moderados ou diarreia grave e aumento da transpiração

Vômitos persistentes, diarreia intensa

Diarreia, aumento da transpiração, hipertermia, vômitos

Perda de peso

Moderado (cerca de 5%)

Mais de 10%

Menos de 10%

Sede

Moderado

Não expresso

Expresso

Temperatura

Subfebril

Normal ou subnormal

Alto

Couro

Seco

Relativamente úmido e frio com um "padrão marmorizado", acrocianose

Seco e quente, hiperêmico


Membranas mucosas

Seco

Pode estar coberto com muco pegajoso

Muito seco (língua grudada no céu da boca)


Pressão arterial

Normal ou reduzido

Baixo

Normal ou elevado

Diurese

Oligúria

Oligúria, anúria

Permanece normal por muito tempo, então - oligúria

Trato digestivo

-

Paresia intestinal

-

Sintomas oculares

Não expresso

Os globos oculares são fundos e moles.

Os globos oculares são reduzidos em tamanho, moles, chorando sem lágrimas

Condição da fontanela grande

Afundando moderadamente

Isso afunda

Não afunda

Cólicas

Não é típico

Tônico (sem sintomas meníngeos)

Clônico-tônico (há rigidez dos músculos occipitais)

Concentração total de proteína

Aumentou

Reduzido

Aumentou

Hematócrito

Aumentou


Aumentou significativamente

Ligeiramente
aumentado


Concentração de sódio

Norma

Reduzido

Aumentou


Concentração de potássio

Norma

Reduzido

Aumentou

Osmolaridade

Norma

Reduzido

Aumentou

Comportamento

Letargia

Letargia, inibição, adinamismo


Preocupação significativa

A desidratação isotônica em crianças é observada com mais frequência e é considerada o tipo mais brando de exsicose, na qual se perde uma quantidade equivalente de água e sais, ocorrendo distúrbios metabólicos moderados. No entanto, já foram descritos casos de evolução grave desse tipo de patologia, com distúrbios de consciência e outros distúrbios graves.

Os sinais externos de desidratação em uma criança são pronunciados na variante hipertônica e moderados na variante hipotônica, apesar de a perda de peso na variante hipotônica ser maior. Deve-se notar também que há uma discrepância entre o ressecamento acentuado da pele e das mucosas e a condição da fontanela maior em pacientes com desidratação hipertônica. Em casos graves, um aumento na concentração osmótica do líquido cefalorraquidiano pode levar ao desenvolvimento de convulsões e coma.

Na perda aguda de água (na qual não apenas o volume de água perdido é importante, mas também a taxa de TE), em condições de insuficiência circulatória rapidamente crescente, desenvolve-se o choque hipovolêmico. Esse tipo de choque é mais frequentemente observado em pacientes com TE hipotônico e isotônico, e muito menos frequentemente em TE hipertônico. Os principais sintomas do choque hipotônico são: diminuição da pressão arterial, hipotermia, taquicardia e cianose. Se não for prestada assistência em tempo hábil, o paciente morre.

Além de água e íons de sódio, os bebês perdem íons vitais de potássio e cálcio quando vomitam e têm diarreia.

A hipocalemia pode se desenvolver como resultado da ingestão insuficiente de potássio com alimentos, devido à toxicose com exsicose com vômitos incontroláveis, diarreia, ao usar diuréticos, bem como por outros motivos (uso prolongado de glicocorticoides, overdose de glicosídeos cardíacos, etc.). Sintomas de hipocalemia:

  • Depressão do SNC;
  • hipotonia muscular;
  • hiporreflexia;
  • paresia e paralisia (podem se desenvolver em casos graves);
  • dificuldades respiratórias;
  • taquicardia;
  • paresia intestinal;
  • função de concentração renal prejudicada.

Se a concentração de potássio cair criticamente, pode ocorrer parada cardíaca (na fase sistólica).

A hipercalemia é observada com desidratação hipertensiva de desenvolvimento rápido, oligúria e anúria, acidose, overdose de preparações de potássio, etc. Sinais de hipercalemia:

  • aumento da excitabilidade, possível desenvolvimento de convulsões;
  • Brad e cárdia;
  • aumento do peristaltismo intestinal.

A hipercalemia também pode causar parada cardíaca (na fase diastólica).

A hipocalcemia se desenvolve em bebês com perda significativa de líquidos, bem como com raquitismo, hipofunção das glândulas paratireoides, insuficiência renal, etc. Manifestações de hipocalcemia:

  • prontidão convulsiva, convulsões;
  • bradicardia;
  • paresia intestinal;
  • insuficiência renal (função prejudicada de excreção de nitrogênio dos rins).

A hipercalcemia na toxicose com exsicose é extremamente rara.

Classificação

Não existe uma classificação universalmente aceita de toxicose com exicose. No entanto, existem 3 graus (pela gravidade das manifestações clínicas) e 3 tipos (pela proporção de água e sais no corpo).

A gravidade da desidratação em uma criança é determinada pelo déficit de peso corporal (como uma porcentagem do seu valor inicial) que se desenvolve como resultado da perda de líquidos.

  1. A desidratação I (leve, compensada) se desenvolve com um déficit de peso corporal de 3 a 5%. As manifestações de desidratação em crianças são leves e reversíveis. Não há distúrbios hemodinâmicos ou são leves.
  2. II (moderado, subcompensado) - déficit de peso corporal de 5 a 10%. Observam-se manifestações moderadas de exsicose. Distúrbios hemodinâmicos são compensados.
  3. III (grave, descompensado) - déficit de peso corporal superior a 10%. Em caso de perda aguda de água e, consequentemente, déficit de peso corporal superior a 15%, ocorre óbito. Nesse nível, manifestam-se sinais clínicos e descompensação hemodinâmica. Os pacientes necessitam de atendimento médico de emergência em unidades de terapia intensiva e reanimação.

É importante lembrar que as porcentagens acima de déficit de peso corporal em vários graus são usadas apenas para bebês pequenos (até 5 anos de idade) e, após 5 anos, esses indicadores mudam para uma diminuição.

Perdas de água em diferentes graus de desidratação em bebês, % do peso corporal

Idade

Graus de desidratação

EU

II

III

Até 5 anos

3-5

5-10

>10

Mais de 5 anos de idade

<3

3-5

>6

Tipos de desidratação em crianças

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Concentração sérica de Naa+

Isotônico (iso-osmolar, misto, extracelular)

Dentro dos limites normais

Hipotônico (hiposmolar, deficiente em sal, extracelular)

Abaixo do normal

Hipertônico (hiperosmolar, deficiente em água, intracelular)

Acima do normal

As concentrações de eletrólitos séricos são normais

Eletrólitos

Concentração, mmol/l

Sódio

130-156

Potássio

3,4-5,3

Cálcio total

2,3-2,75

Cálcio ionizado

1,05-1,3

Fósforo

1,0-2,0

Magnésio

0,7-1,2

Cloro

96-109

A desidratação isotônica em crianças se desenvolve com perdas relativamente iguais de água e eletrólitos. A concentração de sódio no plasma sanguíneo nesse tipo está dentro da faixa normal.

A hipotonia ocorre quando há perda principalmente de eletrólitos. Nesse tipo de desidratação, a osmolaridade plasmática diminui (o Na+ fica abaixo do normal) e a água se move do leito vascular para as células.

A hipertensão é caracterizada por uma perda relativamente maior de água, excedendo a perda de eletrólitos. As perdas gerais, via de regra, não excedem 10%; no entanto, devido ao aumento da concentração osmótica plasmática (Na+ acima do normal), as células perdem água e ocorre perda de água intracelular.

Vale ressaltar que alguns autores distinguem três períodos de TE: prodrômico, período de pico e período de desenvolvimento reverso. Outros autores, além dos graus e tipos de desidratação, também sugerem a distinção de duas variantes: com ou sem choque hipovolêmico.

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Diagnóstico de desidratação em uma criança

O diagnóstico de toxicose com exicose é feito com base nos sinais clínicos de desidratação em uma criança: sede, pele e membranas mucosas secas (mucosa oral e conjuntiva), fontanela grande e globos oculares afundados, diminuição do turgor e da elasticidade do tecido subcutâneo, diminuição da diurese, alterações no sistema nervoso central (ansiedade ou letargia, sonolência, convulsões), diminuição da pressão arterial, distúrbios hemodinâmicos (palidez e cianose da pele, extremidades frias), perda aguda de peso ao longo de várias horas ou dias.

O grau e o tipo de desidratação em uma criança, bem como a gravidade dos distúrbios eletrolíticos, ajudam a esclarecer os exames laboratoriais (observe que nem sempre se sabe quanto peso corporal diminuiu). Os seguintes indicadores laboratoriais são determinados:

  • hematócrito e concentração de hemoglobina (hemograma completo);
  • concentração de proteína total e eletrólitos - sódio, potássio, cálcio (exame bioquímico de sangue);
  • Teste de acidez sanguínea.

No estágio I, o valor do hematócrito está mais frequentemente no limite superior da norma e é de 0,35-0,42, no estágio II - 0,45-0,50, e no estágio III pode exceder 0,55 (no entanto, se ocorrer desidratação em um bebê com anemia, o valor do hematócrito será significativamente menor).

Além disso, à medida que o TE aumenta, a concentração de hemoglobina e proteína aumenta.

Na maioria dos casos, a TE é acompanhada de acidose metabólica, cuja gravidade é avaliada pelos parâmetros do equilíbrio ácido-básico (EBA) do sangue: pH, que normalmente é 7,35-7,45 (em recém-nascidos, uma mudança para o lado ácido até 7,25); excesso/déficit de bases BE ±3 mmol/l (em recém-nascidos e bebês até +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; concentração total de bases tampão 40-60 mmol/l.

Se for impossível coletar uma amostra de sangue (por razões técnicas) para testes bioquímicos, os distúrbios eletrolíticos (e sua gravidade) podem ser avaliados com base nas alterações do ECG.

Na hipocalemia, os seguintes sinais aparecem no ECG:

  • Depressão do segmento ST abaixo da linha de base;
  • onda T achatada, negativa ou bifásica;
  • aumento na amplitude da onda P;
  • aumento na duração do intervalo QT.

A hipercalemia é acompanhada pelas seguintes alterações:

  • onda T alta e pontiaguda;
  • encurtamento do intervalo QT;
  • prolongamento do intervalo PQ.

A hipocalcemia é caracterizada por:

  • prolongamento do intervalo QT;
  • diminuição da amplitude da onda T;
  • encurtamento do intervalo PQ.

A hipercalcemia é rara. Com o excesso de cálcio, observa-se o seguinte:

  • encurtamento do intervalo QT;
  • alteração na amplitude da onda T;
  • aumento no intervalo PQ.

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Quem contactar?

Tratando a desidratação em crianças

Para o sucesso do tratamento da desidratação em crianças, é importante iniciar precocemente a terapia etiotrópica. Como uma das principais causas de toxicose com exicose são as infecções intestinais, antibióticos com atividade contra a microflora gram-negativa são indicados para as formas bacterianas graves da doença. Na maioria dos casos, aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina), penicilinas protegidas (amoxicilina + ácido clavulânico) e cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima) são usados em doses adequadas à idade, sendo a via de administração parenteral. Em casos moderados e leves da doença, deve-se dar preferência a medicamentos como probióticos (bifidobacteria bifidum), nitrofuranos (furazolidona), bacteriófagos específicos (salmonela, coliproteus, etc.).

O próximo componente importante do tratamento da intoxicação por exicose é a eliminação da diarreia e do vômito. As crianças são submetidas a lavagem gástrica (utilizar solução de Ringer na proporção de 100 ml por 1 mês de vida até 1 ano e 1,5 a 2 litros de 1 a 3 anos) e é prescrita dieta de jejum. A composição e a quantidade dos alimentos, bem como a frequência de sua ingestão, dependem da idade e da gravidade da condição da criança. A regra geral para bebês pequenos é o "rejuvenescimento" da dieta, quando alimentos complementares são excluídos da dieta do bebê, sendo utilizados leite materno, produtos lácteos fermentados líquidos ("Agusha 1", "Agusha 2", kefir infantil, etc.) e misturas de leite fermentado adaptadas ("NAN", "Nutrilon", etc.). O aumento do volume alimentar e a expansão da dieta são realizados gradualmente, à medida que a condição do bebê melhora e os sintomas desaparecem. Além disso, metoclopramida (cerucal*) e outros são usados para normalizar o peristaltismo.

A base do tratamento da desidratação infantil é a reidratação, cujo principal objetivo é restaurar a quantidade e a composição normais dos fluidos corporais. Para realizar a reidratação corretamente, é necessário determinar o volume de água, sua composição e o método de administração. Em pediatria, dois métodos de administração de fluidos são utilizados principalmente: oral e parenteral.

O método de reidratação, no qual medicamentos (soluções eletrolíticas) são administrados por via oral, é geralmente usado em bebês com exsicose grau I e, em alguns casos, grau II. Dá-se preferência à administração de fluidos por via oral, uma vez que este método é praticamente seguro para o paciente e pode ser realizado em regime ambulatorial (a eficácia dependerá em grande parte de quão precocemente a terapia de reidratação for iniciada). Existem soluções de reidratação especiais para administração oral (regidron, glucosolan, etc.). Para o tratamento da diarreia aguda, recomendam-se soluções (para administração oral) com osmolaridade reduzida, uma vez que a diminuição da osmolaridade das soluções leva à diminuição do volume das fezes e da frequência de vômitos; além disso, há uma necessidade menos frequente de mudar para terapia de infusão (IT).

Na prática pediátrica, o “Caldo de cenoura e arroz ORS 200” produzido pela Hipp também é usado para reidratação oral, com base em uma solução eletrolítica melhorada com osmolaridade ótima.

Composição de soluções de reidratação padrão com osmolaridade normal (regidron, glkzhosolan) e reduzida (gastrolit)

Componentes
das soluções

Regidron

Glucosolano

Gastrolit

Sódio

3,5 (cloreto) + 2,9 (citrato)

3,5 (cloreto) + 2,5 (bicarbonato)

1,75 (cloreto) + 2,5 (bicarbonato)

Cloreto de potássio

2,5

1,5

1,5

Glicose

10

20

14,5

O bebê também pode receber solução de glicose a 5%, decocção de frutas secas, chá, água mineral e água fervida (o bebê geralmente prefere uma ou outra bebida, o que é determinado pelo tipo de desidratação). O uso de uma solução padrão para reidratação (para administração oral) deve ser combinado com a introdução de soluções sem sal; ao usar soluções com osmolaridade reduzida, não há necessidade disso. O líquido deve estar em temperatura ambiente (para não provocar vômitos) e deve ser administrado fracionado (com uma colher ou pipeta a cada 5 a 10 minutos).

A indicação para terapia de infusão é um grau grave de ET com distúrbios eletrolíticos e metabólicos pronunciados. Soluções coloidais e cristaloides são usadas para sua implementação. A ação dos substitutos sanguíneos coloidais baseia-se no aumento da pressão coloidosmótica do fluido intravascular e, como resultado, na retenção de parte da água no leito vascular. Albumina de 5 e 10% de concentração e reopoliglicucina* são usadas com mais frequência. Uma dose única de albumina a 5% e reopoliglicucina geralmente não excede 10 mg/kg (dose diária máxima de 20 mg/kg), para uma solução de albumina a 10% - 5 mg/kg e 10 mg/kg. No entanto, na maioria dos casos, esses volumes são insuficientes, então o volume de fluido restante é reabastecido com soluções de glicose e salina a 5 ou 10% (solução de Ringer*, Trisol*, etc.). Assim, a terapia de reidratação é realizada usando várias soluções e em diferentes proporções quantitativas. A escolha da solução inicial e a proporção do número de soluções dependem do tipo de desidratação e da gravidade da condição.

Em caso de desidratação hipertônica em uma criança e hemodinâmica satisfatória, a terapia deve ser iniciada com uma solução de glicose a 5%, que imediatamente, praticamente sem permanecer no leito vascular, penetra no interstício e, em seguida, nas células (o que é necessário para esse tipo de exocitose). O uso de coloides como solução inicial para esse tipo de exocitose é contraindicado devido ao risco de aumento da desidratação intracelular em decorrência do aumento da pressão oncótica.

Seleção de soluções para terapia de reidratação: proporção de volumes de solução de glicose e solução contendo sódio (coloidal ou cristaloide) para lactentes de diferentes idades

Tipo de desidratação em uma criança e solução inicial

Recém-nascidos

1-6 meses

Mais de 6 meses

Isotônico (solução de glicose a 10%)

3:1

2:1

1:1

Hipertônica (solução de glicose a 5%)

4:1

4:1

3:1

Hipotônico (solução de albumina a 5%)

3:1

2:1

1:1

Na desidratação isotônica, uma solução de glicose também é utilizada como solução inicial, porém em concentração mais elevada (10%). Nesse caso, a hiperosmolaridade da solução permite a manutenção do CBC por algum tempo, bem como a reposição do déficit intracelular após a solução deixar o leito vascular.

No tipo hipotônico com distúrbios hemodinâmicos, o tratamento deve ser iniciado com uma solução coloidal ou cristaloide. Na maioria dos casos, utiliza-se uma solução de albumina a 5%, com menos frequência, outros substitutos plasmáticos. No entanto, o uso de reopoliglicucina (um medicamento hiperoncótico) pode aumentar a desidratação devido à transferência de fluido intersticial para o leito vascular.

A proporção de soluções de glicose em relação às soluções contendo sódio depende tanto do tipo de TE quanto da idade. Em recém-nascidos (devido à hipernatremia fisiológica) e em lactentes (devido à tendência à hipernatremia), são administradas menos soluções contendo sódio. A administração excessiva de soluções salinas é perigosa devido ao risco de desenvolvimento de condições hiperosmolares.

O volume de fluido necessário para a terapia de reidratação pode ser calculado de várias maneiras. Ao calcular por uma delas, são considerados: a necessidade de água (de acordo com a idade), o volume do déficit hídrico (a diferença no peso corporal antes da doença e no momento do exame) e o volume das perdas patológicas.

Necessidade fisiológica de água em bebês de diferentes idades

Idade

Necessidade de água, ml/(kg h2o)

2-4 semanas

130-160

3 meses

140-160

6 meses

130-155

9 meses

125-145

12 meses

120-135

2 anos

115-125

4 anos

100-110

6 anos

90-100

O volume de perdas patológicas é calculado da seguinte forma: 10 ml/(kg x dia) para cada grau de aumento da temperatura corporal acima de 37 °C, 10-20 ml/(kg x dia) para vômitos contínuos e o mesmo para diarreia (dependendo da gravidade dos sintomas). Outro método, mais conveniente para uso prático, é calcular o volume diário de líquidos de acordo com a tabela de Denis, que leva em consideração o grau de desidratação da criança e sua idade. Quanto menor a idade, mais líquidos por quilo de peso corporal são necessários para o mesmo grau de desidratação e desidratação.

Volume diário de fluido para terapia de reidratação dependendo da idade e do grau de desidratação (de acordo com Denis), ml/kg

Grau de desidratação

Até 1 ano

1-5 anos

5-10 anos

EU

130-170

100-125

75-100

II

175-200

130-170

110

III

220

175

130

A proporção entre a quantidade de fluido administrado por via oral e a quantidade administrada por via parenteral pode ser aumentada ou diminuída (se a quantidade de fluido administrado por via oral for insuficiente, a quantidade administrada por via parenteral deve ser aumentada; se a condição melhorar e a quantidade de fluido administrado por via oral aumentar, a quantidade administrada por via parenteral pode ser reduzida).

Na terapia de reidratação, que deve ser realizada desde as primeiras horas do desenvolvimento da toxicose com exicose, a eficácia do tratamento depende em grande parte da taxa de administração de fluidos ao paciente. Se o paciente não apresentar sinais de choque hipovolêmico, o volume de fluidos é reposto nas primeiras 6 a 8 horas para aliviar a hipovolemia e, nas 16 a 18 horas seguintes, é realizada a eliminação definitiva da toxicose com exicose. A partir do segundo dia de tratamento, o volume de fluidos depende principalmente das perdas atuais.

Se o paciente for diagnosticado com choque hipovolêmico, o tratamento inicia-se com soluções coloidais: albumina a 5% ou reopoliglucina. Em 1 a 2 horas, as soluções coloidais são administradas na dose de 15 a 20 ml/kg, sob controle da pressão arterial. Em seguida, após o aumento da pressão arterial, é realizada a terapia de infusão, guiada pelos princípios gerais.

Além de repor a perda de água, com a TE é necessário corrigir desequilíbrios eletrolíticos.

A deficiência de sódio (mmol) é determinada pela fórmula:

D(Na+) = (Na+norma. - Na+b.) x MT x K,

Onde: D(Na+) é o déficit (mmol); Na+norm. é a concentração normal de sódio (geralmente 140 mmol/l é considerado normal); Na+б. é o conteúdo de sódio no plasma do paciente (mmol/l); BM é o peso corporal (kg); K é o coeficiente de fluido extracelular (0,5 para recém-nascidos, 0,3 para bebês, 0,2 para adultos). (1 ml de solução de cloreto de sódio a 10% contém 1,7 mmol de sódio.)

A hiponatremia geralmente não requer administração adicional e pode ser corrigida com o uso de uma mistura de glicose-insulina-potássio, especialmente em bebês pequenos.

A necessidade fisiológica diária de potássio é de 1,5-2,0 mmol/kg (para um peso corporal de até 15 kg - 2,0 mmol/kg, para um peso corporal de mais de 15 kg - 1,5 mmol/kg), quando se desenvolve hipocalemia, o cálculo da deficiência de potássio é realizado usando a fórmula:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Onde DK+ é o nível de deficiência de potássio, mmol; K+norm. é geralmente considerado o nível normal de potássio de 5 mmol/l; K+b. é o conteúdo de potássio no plasma do paciente, mmol/l; MT é o peso corporal, kg; K é o coeficiente do fluido extracelular. (1 ml de solução de cloreto de potássio a 7,5% contém 1 mmol de potássio.)

Para eliminar a deficiência de potássio no organismo, são utilizadas soluções de cloreto de potássio (4, 7, 5 e 10%). As soluções de cloreto de potássio são diluídas em solução de glicose até uma concentração de 0,5% (a concentração máxima permitida de cloreto de potássio na glicose é de 1%). As soluções de cloreto de potássio são administradas apenas por gotejamento, a uma taxa não superior a 0,4 ml/min. Ao administrar potássio, é necessário monitorar a diurese.

A correção da acidose metabólica geralmente é realizada durante o tratamento da doença subjacente (TI com reposição do volume sanguíneo circulante, correção de distúrbios eletrolíticos). O uso de bicarbonato de sódio é aconselhável apenas se a acidose for pronunciada (descompensada) e os indicadores do equilíbrio ácido-base atingirem valores críticos (pH < 7,25; BE < 10 mmol/l; HCO3 < 18 mmol/l). Quando usado em outros casos, há risco de desenvolvimento de alcalose.

A eficácia da terapia é avaliada pela redução e eliminação das manifestações clínicas de desidratação, melhora do estado geral do bebê, ganho de peso de pelo menos 1-2% ao dia em relação aos dados iniciais, dinâmica positiva dos parâmetros laboratoriais (hematócrito, nível de hemoglobina, proteínas e eletrólitos, equilíbrio ácido-básico do sangue).

Qual é o prognóstico da desidratação em uma criança?

O prognóstico depende do grau de TE, da idade do lactente, do tempo de contato com o médico e da forma nosológica da doença contra a qual a desidratação se desenvolveu.

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