Deficiência selectiva de imunoglobulina A: sintomas, diagnóstico, tratamento

Entre as condições de imunodeficiência conhecidas, a mais comum na população é a deficiência seletiva de imunoglobulina A (IgA). Na Europa, sua frequência é de 1/400 a 1/600 pessoas, enquanto em países asiáticos e africanos a frequência é um pouco menor.

Deficiência seletiva é considerada uma condição na qual o nível de IgA sérica é menor que 0,05 g/l com indicadores quantitativos normais de outras partes do sistema imunológico.

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Patogênese da deficiência seletiva de imunoglobulina A

A base genética molecular da deficiência de IgA ainda é desconhecida. Supõe-se que a patogênese do defeito seja devida a um defeito funcional das células B, como evidenciado, em particular, por uma diminuição nas células B que expressam IgA em pacientes com essa síndrome. Foi demonstrado que, nesses pacientes, muitos linfócitos B IgA-positivos têm um fenótipo imaturo, expressando tanto IgA quanto IgD. Isso provavelmente se deve a um defeito em fatores que afetam os aspectos funcionais da comutação da expressão e síntese de IgA pelas células B. Defeitos na produção de citocinas e distúrbios na resposta das células B a vários mediadores do sistema imunológico podem contribuir. O papel de citocinas como TGF-b1, IL-5, IL-10, bem como o sistema de ligantes CD40-CD40 é considerado.

A maioria dos casos de deficiência de IgA é esporádica, mas casos familiares foram relatados, onde o defeito pode ser rastreado por muitas gerações. Assim, 88 casos familiares de deficiência de IgA foram descritos na literatura. Formas autossômicas recessivas e autossômicas dominantes de herança do defeito, bem como uma forma autossômica dominante com expressão incompleta da característica, foram observadas. Em 20 famílias, deficiência seletiva de IgA e deficiência comum variável (CVID) foram observadas simultaneamente em diferentes membros, o que sugere um defeito molecular comum nesses dois estados de imunodeficiência. Recentemente, pesquisadores têm se convencido cada vez mais de que a deficiência seletiva de IgA e a CVID são manifestações fenotípicas do mesmo defeito genético, ainda não identificado. Como o gene afetado pela deficiência de IgA é desconhecido, vários cromossomos estão sendo estudados que podem estar envolvidos no processo.

A principal atenção é dada ao cromossomo 6, onde se localizam os genes do complexo principal de histocompatibilidade. Alguns trabalhos indicam o envolvimento de genes do MHC de classe III na patogênese da deficiência de IgA.

Deleções do braço curto do cromossomo 18 ocorrem em metade dos casos de deficiência de IgA, mas a localização exata do defeito na maioria dos pacientes não foi descrita. Em outros casos, estudos demonstraram que a localização da deleção do braço do cromossomo 18 não se correlaciona com a gravidade fenotípica da imunodeficiência.

Sintomas de deficiência seletiva de imunoglobulina A

Apesar da alta prevalência de uma imunodeficiência como a deficiência seletiva de IgA, pessoas com esse defeito frequentemente não apresentam manifestações clínicas. Isso provavelmente se deve a diversas capacidades compensatórias do sistema imunológico, embora essa questão permaneça em aberto atualmente. Na deficiência seletiva de IgA clinicamente expressa, as principais manifestações são doenças broncopulmonares, alérgicas, gastrointestinais e autoimunes.

Sintomas infecciosos

Alguns estudos observaram que infecções do trato respiratório são mais comuns em pacientes com deficiência de IgA e IgM secretora reduzida ou ausente. É possível que apenas a combinação de deficiência de IgA e uma ou mais subclasses de IgG, que ocorre em 25% dos casos em pacientes com deficiência de IgA, leve a doenças broncopulmonares graves.

As doenças mais comuns associadas à deficiência de IgA são infecções do trato respiratório superior e inferior. Nesses casos, os agentes causadores das infecções são principalmente bactérias de baixa patogenicidade: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, que frequentemente causam otite, sinusite, conjuntivite, bronquite e pneumonia nesses pacientes. Há relatos de que, para a manifestação clínica da deficiência de IgA, é necessária uma deficiência de uma ou mais subclasses de IgG, o que ocorre em 25% dos casos de deficiência de IgA. Tal defeito leva a doenças broncopulmonares graves, como pneumonia frequente, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, bronquite crônica, bronquiectasia. O mais desfavorável é considerado uma deficiência combinada da subclasse IgA e IgG2, que, infelizmente, é mais frequentemente encontrada.

Pacientes com deficiência seletiva de IgA frequentemente sofrem de diversas doenças gastrointestinais, tanto de origem infecciosa quanto não infecciosa. Assim, a infecção por Gardia Lamblia (giardíase) é comum entre esses pacientes. Outras infecções intestinais também são comuns. Provavelmente, a diminuição da IgA secretora, que faz parte da imunidade local, leva à infecção e proliferação de microrganismos mais frequentes no epitélio intestinal, bem como à reinfecção frequente após tratamento adequado. Uma consequência da infecção intestinal crônica é frequentemente a hiperplasia linfoide, acompanhada de síndrome de má absorção.

Lesões gastrointestinais

A intolerância à lactose também é mais comum na deficiência seletiva de IgA do que na população em geral. As diarreias associadas à deficiência de IgA, hiperplasia linfoide nodular e má absorção são geralmente difíceis de tratar.

A frequente associação entre doença celíaca e deficiência de IgA é notável. Aproximadamente 1 em cada 200 pacientes com doença celíaca apresenta esse defeito imunológico (14,26). Essa associação é única, visto que até o momento não foi identificada associação entre enteropatia por glúten e qualquer outra imunodeficiência. Foi descrita uma combinação de deficiência de IgA com doenças autoimunes do trato gastrointestinal. Condições como hepatite crônica, cirrose biliar, anemia perniciosa, colite ulcerativa e enterite são comuns.

Doenças alérgicas

A maioria dos médicos acredita que a deficiência de IgA é acompanhada por um aumento na frequência de quase todo o espectro de manifestações alérgicas. Trata-se de rinite alérgica, conjuntivite, urticária, dermatite atópica e asma brônquica. Muitos especialistas afirmam que a asma brônquica nesses pacientes tem um curso mais refratário, o que pode ser devido ao desenvolvimento de doenças infecciosas frequentes que agravam os sintomas da asma. No entanto, não foram realizados estudos controlados sobre este tema.

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Patologia autoimune

A patologia autoimune não afeta apenas o trato gastrointestinal de pacientes com deficiência de IgA. Frequentemente, esses pacientes sofrem de artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e citopenias autoimunes.

Anticorpos anti-IgA são encontrados em pacientes com deficiência de IgA em mais de 60% dos casos. A etiologia desse processo imunológico não é totalmente compreendida. A presença desses anticorpos pode causar reações anafiláticas quando esses pacientes recebem transfusões de hemoderivados contendo IgA, mas, na prática, a frequência dessas reações é bastante baixa, cerca de 1 por 1.000.000 de hemoderivados administrados.

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Diagnóstico de deficiência seletiva de imunoglobulina A

Ao estudar a imunidade humoral em crianças, é bastante comum encontrar um nível reduzido de IgA em um contexto de indicadores normais de IgM e IgG. É possível a deficiência transitória de IgA, na qual os níveis séricos de IgA geralmente estão entre 0,05 e 0,3 g/l. Essa condição é mais frequentemente observada em crianças menores de 5 anos e está associada à imaturidade do sistema de síntese de imunoglobulinas.

Na deficiência parcial de IgA, o nível sérico de IgA, embora inferior às flutuações relacionadas à idade (menos de dois desvios sigma da norma), ainda não cai abaixo de 0,05 g/l. Muitos pacientes com deficiência parcial de IgA apresentam níveis normais de IgA secretora na saliva e são clinicamente saudáveis.

Como observado acima, a deficiência seletiva de IgA é definida como níveis séricos de IgA abaixo de 0,05 g/l. Nesses casos, quase sempre se observa uma diminuição da IgA secretora. Os níveis de IgM e IgG podem estar normais ou, menos comumente, elevados. Uma diminuição em subclasses individuais de IgG, especialmente IgG2 e IgG4, também é comum.

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Tratamento da deficiência seletiva de imunoglobulina A

Não há tratamento específico para a deficiência de IgA, visto que não existem medicamentos que ativem as células B produtoras de IgA. Teoricamente, a infusão de IgA sérica ou plasma contendo IgA pode corrigir temporariamente a deficiência de IgA, mas é necessário considerar o alto risco de desenvolver reações anafiláticas em pacientes sensibilizados com anticorpos anti-IgA. Pacientes com patologia infecciosa grave, com histórico de deficiência de IgA associada à deficiência de subclasses de IgG, ou com diminuição da resposta específica de anticorpos a antígenos bacterianos e vacinais, são indicados para administração intravenosa de imunoglobulina com teor mínimo de IgA, ou sua ausência completa no medicamento.

Doenças não infecciosas em pacientes com deficiência de IgA são tratadas da mesma forma que em pacientes normais. Por exemplo, pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e deficiência de IgA respondem bem à terapia imunossupressora. Pacientes com deficiência de IgA e asma brônquica são tratados de acordo com esquemas padrão. No entanto, a resistência à terapia é mais comum entre esses pacientes, possivelmente devido ao desenvolvimento de infecções concomitantes.

Previsão

Em geral, o prognóstico da doença é favorável; complicações fatais se desenvolvem com pouca frequência.

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