Corpos estranhos no esófago - Tratamento

Objetivos do tratamento de corpos estranhos esofágicos

É possível remover o corpo estranho mais precocemente usando o método mais suave para evitar o desenvolvimento de complicações.

Indicações para hospitalização

Todos os casos de corpos estranhos confirmados no esôfago e suspeita de ingestão estão sujeitos à hospitalização imediata.

Tratamento não medicamentoso de corpos estranhos no esôfago

Dieta suave após a remoção de corpos estranhos, se necessário, tratamento fisioterápico em casos de complicações.

Tratamento medicamentoso de corpos estranhos no esôfago

Realização de terapia antibacteriana, desintoxicante, hipossensibilizante, desintoxicação extracorpórea em corpos estranhos complicados do esôfago.

Tratamento cirúrgico de corpos estranhos no esôfago

O método de remoção é determinado levando-se em consideração a natureza, a localização e a duração da permanência do corpo estranho no esôfago, as complicações associadas e as intervenções endoscópicas anteriores. A tática de "esperar para ver" na esperança de liberação e excreção espontâneas do corpo estranho após a administração de antiespasmódicos é inaceitável. Em crianças, os corpos estranhos não tendem a ser liberados e ficam firmemente fixados nas pregas altas da coluna cervical.

Ao remover corpos estranhos, os médicos são guiados pelo tamanho médio do esôfago e pela distância da borda dos dentes até o estreitamento fisiológico do esôfago).

Corpos estranhos fixados na primeira constrição fisiológica são removidos por hipofaringoscopia direta.

Corpos estranhos são removidos da segunda e terceira estenoses fisiológicas do esôfago por esofagoscopia com esofagoscópio Brunings, sob anestesia geral, utilizando relaxamento muscular ao apreender e remover corpos estranhos grandes, pesados, amagnéticos, pontiagudos e complexos, bem como sob anestesia local. A esofagoscopia pode ser realizada com o paciente sentado, deitado de costas, de lado e na posição joelho-cotovelo. Em crianças, os corpos estranhos são removidos do esôfago exclusivamente sob anestesia geral.

A endoscopia rígida sob anestesia mantém seu papel fundamental na infância. Devido às peculiaridades da estrutura anatômica do esôfago, na esmagadora maioria dos casos em crianças, os corpos estranhos ficam retidos na parte cervical do esôfago, onde sua visualização é especialmente difícil devido às altas pregas da mucosa; a parte cervical do esôfago em crianças não é apenas mais estreita, mas também proporcionalmente mais longa. Um endoscópio rígido proporciona uma boa visão do esôfago, fixa-o e permite a remoção do corpo estranho com o menor risco para a criança.

Ao remover um corpo estranho do esôfago, as seguintes regras devem ser rigorosamente observadas:

1. não use técnicas como indução de vômito, não permita que o paciente engula cascas de pão e outros alimentos densos com o falso objetivo de empurrar um corpo estranho para o estômago, não empurre cegamente um corpo estranho para o estômago usando uma sonda gástrica;
2. remova o corpo estranho apenas de forma natural, observando a regra - remova o corpo estranho da mesma forma que entrou no esôfago, ou seja, usando esofagoscopia; este método é muito eficaz em casos simples não complicados, nos quais não há contra-indicações locais;
3. Não repetir a esofagoscopia para nova tentativa de retirada de corpo estranho se a primeira tentativa falhar, for complicada por edema de mucosa, abscesso submucoso ou hematoma infectado, ou em outros casos que impossibilitem a esofagoscopia; nestes casos, recorrer ao método cirúrgico de retirada do corpo estranho por meio de esofagotomia externa.

Ao remover um corpo estranho do esôfago, os seguintes princípios devem ser observados:

• a remoção de um corpo estranho do esôfago é realizada apenas sob controle visual;
• Antes de extrair um corpo estranho, ele deve ser liberado sem muito esforço dos tecidos circundantes (mucosa inchada) e posicionado de forma que possa ser agarrado e removido com segurança sem danificar a mucosa;
• Antes de remover um corpo estranho, o espaço acima dele deve ser limpo para permitir que o instrumento de preensão seja facilmente levado até ele;
• A pinça selecionada para remoção do corpo estranho deve ter formato adequado para uma pegada mais segura e extração atraumática;
• se um corpo estranho for colocado no lúmen do tubo, ele será removido através deste último e somente depois o próprio tubo será removido;
• se o corpo estranho não passar para dentro do tubo, ele é pressionado firmemente contra o bico do esofagoscópio e removido junto com este;
• Antes da esofagoscopia e remoção do corpo estranho, é realizada a pré-medicação - 1 hora antes da manipulação, são administrados atropina, promedol, difenidramina; 10 minutos antes, é realizada anestesia por aplicação ou aerossol da faringe e laringofaringe com solução de cocaína ou dicaína.

A esofagoscopia pode ser difícil em casos de pescoço grosso, curto e rígido, prognatismo superior, lordose cervical acentuada e alta sensibilidade do reflexo faríngeo. Nesse caso, o uso de anestesia intratraqueal com relaxamento muscular e ventilação mecânica não está excluído. Nos últimos anos, é este último tipo de anestesia que se tornou cada vez mais difundido na remoção de corpos estranhos do esôfago, pois cria as condições mais favoráveis para a esofagoscopia: a contração dos músculos do pescoço e do esôfago é excluída, o reflexo de deglutição é eliminado, a parede muscular do esôfago, exposta ao efeito relaxante de relaxantes musculares (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon, etc.), torna-se relaxada e flexível à passagem do tubo do esofagoscópio, o espasmo esofágico existente, que pode mascarar o corpo estranho, desaparece, facilitando sua remoção.

A técnica para remover um corpo estranho do esôfago depende de sua consistência (densidade), formato (esférico, oval, pontiagudo, plano, etc.) e natureza da superfície (escorregadio, áspero, irregular, etc.). Corpos estranhos moles e elásticos, geralmente contidos no bolo alimentar (pedaços de carne, cartilagem) ou na porção de alimento líquido deglutido (osso), cujo tamanho excede o diâmetro do tubo do esofagoscópio, são apreendidos com uma pinça em forma de bastão, cujas pontas penetram no corpo estranho mole ou agarram firmemente o osso, são trazidas para o tubo e, em contato direto com este último, são removidas juntamente com o esofagoscópio. Às vezes, esse corpo estranho é removido por mordida (fragmentação), cujas partes mordidas são extraídas através do tubo. Para isso, são utilizadas pinças em forma de colher com mandíbulas afiadas.

Corpos estranhos planos e duros (botões, moedas, clipes e alfinetes, espinhas de peixe) são difíceis de detectar devido ao edema reativo da mucosa. Recomenda-se removê-los com pinças especiais capazes de segurar firmemente a borda do corpo estranho, ou com pinças que permitam um movimento rotacional, o que facilita significativamente a liberação do corpo estranho da mucosa edemaciada ou do espasmo esofágico.

Corpos esféricos e ovoides (contas, caroços de frutas) são removidos com alicates em forma de colher ou anel ou com dentes esféricos. Corpos sólidos de formato irregular com superfície atraumática são removidos com alicates cujo tamanho e formato permitem uma pegada segura do corpo estranho. Corpos sólidos com superfície traumática (fragmentos de vidro, objetos metálicos afiados, lascas de osso com bordas afiadas em forma de sovela) são removidos com muito cuidado, tendo-os previamente posicionados de forma que sua remoção não cause danos à mucosa. Corpos pontiagudos (agulhas, pregos, alfinetes, ossos finos de frango, etc.) são muito perigosos, pois é durante sua introdução que as perfurações do esôfago ocorrem com mais frequência. Se a ponta afiada desse corpo estranho estiver direcionada para o estômago, sua remoção não apresenta nenhuma dificuldade específica. É importante apenas que, ao procurar e agarrar a ponta romba, não a empurre para baixo nem cause danos à parede do esôfago. Se a ponta afiada de um corpo estranho (por exemplo, uma agulha) for direcionada para cima, serão necessárias pinças Tucker especiais para removê-lo, com a ajuda das quais a ponta afiada é agarrada por essas pinças, posicionadas ao longo do eixo do instrumento e inseridas no tubo do esofagoscópio.

Existe outra maneira de remover a agulha: o bico do tubo é levado até a extremidade da agulha que penetrou na mucosa, pressionado contra a parede do esôfago de modo que sua extremidade fique mais profunda do que a extremidade da agulha, então o tubo nesta posição é movido para frente de modo que a extremidade da agulha fique no lúmen do tubo atrás da borda do bico, na fase final, uma pinça em forma de copo é levada até a extremidade da agulha, agarrada e removida.

Um corpo estranho na forma de pregos tortos (em forma de V, U ou L) é removido juntamente com um esofagoscópio. Para isso, a extremidade afiada é inserida no tubo e a extremidade romba permanece no lúmen do esôfago. Ao remover esse corpo estranho, sua extremidade romba desliza ao longo da parede do esôfago sem danificá-lo. Este princípio é utilizado ao remover um alfinete de segurança inserido aberto, com a extremidade para cima.

Se a ponta afiada do pino estiver direcionada para o coentro, ele é agarrado com uma pinça de dente único pelo anel de mola e inserido no lúmen do tubo. A situação é muito mais complicada quando o pino é direcionado com a extremidade para cima. Tentativas de girá-lo com a extremidade para baixo levam a danos na parede do esôfago e, frequentemente, à sua perfuração. Portanto, tais tentativas são estritamente proibidas. Para extrair um pino nessa posição, primeiro, sua extremidade afiada incrustada na membrana mucosa é encontrada e liberada. Em seguida, ele é agarrado com uma pinça de Tucker e inserido no tubo. A remoção é realizada em conjunto com um esofagoscópio, enquanto a superfície lisa e arredondada do retentor do pino desliza ao longo da membrana mucosa, empurrando a parede do esôfago para fora, sem causar danos a ela.

Existem outros métodos para remover um pino de segurança aberto do esôfago que, embora não apresentem vantagens em relação aos anteriores, apresentam o risco de perfuração da parede esofágica ou perda do objeto a ser removido. Assim, o método de fechamento preliminar do pino requer um instrumento especial para sua implementação, e durante esse procedimento existe o risco de o pino escorregar da parte de preensão do instrumento e ser inserido mais profundamente na parede do esôfago, até sua perfuração. O método de fragmentação do pino e sua remoção em partes através do tubo também requer "pinças" especiais e, além disso, não se pode descartar a perda da parte do pino que permanece intacta por um tempo ou danos à parede do esôfago ao morder o aço resistente do qual o pino é feito.

Para remover um fragmento de vidro cuja superfície, coberta de muco, se torna especialmente escorregadia, use uma pinça com mandíbulas largas, na qual são colocados pedaços de tubo de borracha ou envoltos com fita adesiva para evitar que o corpo estranho escorregue.

Se for impossível extrair um corpo estranho por esofagoscopia, ele é removido cirurgicamente, cujas indicações são divididas em absolutas e relativas. As indicações absolutas incluem a impossibilidade de remover um corpo estranho profundamente incrustado por esofagoscopia sem causar danos graves ao esôfago; perfuração esofágica com sinais óbvios de infecção secundária; a presença de enfisema periesofágico, sangramento ameaçador ou fístula esôfago-traqueal. As indicações relativas para a remoção cirúrgica de um corpo estranho do esôfago incluem danos extensos à membrana mucosa; a ausência de um esofagoscopista experiente na instituição médica em questão e o paciente, por razões objetivas, não será levado à instituição médica apropriada dentro de 24 horas, onde a remoção pode ser realizada por esofagoscopia.

Das intervenções cirúrgicas utilizadas para remover um corpo estranho da localização correspondente, utiliza-se a esofagotomia cervical, que permite a exposição do segmento cervical do esôfago, o exame digital ou endoscópico de seu lúmen após a esofagotomia e, se um corpo estranho for detectado, sua extração sem dificuldades específicas. A mediastinotomia cervical é utilizada para esse fim, que também é usada para drenar abscessos no espaço periesofágico. Processos purulentos que surgem como complicações de um corpo estranho no esôfago nos espaços entre o esôfago, a traqueia e a fáscia pré-vertebral frequentemente se originam dos linfonodos retrofaríngeos, onde a infecção entra pelas vias linfáticas da área de dano ao esôfago por um corpo estranho e causam um quadro clínico grave. A perfuração da parede esofágica por um corpo estranho, bem como a ruptura por um instrumento durante a esofagoscopia, leva ao rápido desenvolvimento de flegmão no pescoço, espalhando-se para baixo sem impedimento.

A remoção cirúrgica de um corpo estranho do esôfago cervical e o tratamento de complicações secundárias em perfurações esofágicas são realizados de acordo com as regras gerais. Uma incisão no pescoço é feita dependendo da localização do corpo estranho ou flegmão. Flegmãos e abscessos da fissura vascular são abertos ao longo da borda anterior ou posterior do músculo esternocleidomastoideo. A penetração no abscesso ou esôfago após dissecção da fáscia superficial (ao longo da sonda sulcada) é realizada por meios rombos. A introdução de drenos rígidos na cavidade purulenta aberta é inaceitável, pois isso ameaça causar uma úlcera de pressão da parede do vaso. A remoção cirúrgica de um corpo estranho do esôfago cervical e o tratamento cirúrgico de suas complicações purulentas são combinados com a prescrição de antibióticos de amplo espectro. Em caso de comprometimento grave da função respiratória, uma traqueostomia é realizada. Após a remoção cirúrgica de um corpo estranho da área do esôfago cervical e torácico, o paciente é alimentado por meio de uma sonda gástrica fina e elástica; em casos raros, uma gastrostomia temporária é aplicada.

Na impossibilidade de utilização do método esofagoscópico, procede-se à remoção do corpo estranho nas secções torácica e abdominal do esófago, respetivamente, por mediastotomia torácica e laparotomia com abertura do esófago ao nível em que o corpo estranho foi detetado durante exame preliminar do doente.

Indicações para fibroendoscopia para corpos estranhos no esôfago:

• corpos estranhos grandes que obstruem fortemente a luz do esôfago e são inacessíveis devido ao seu tamanho para captura e extração com pinça durante a endoscopia rígida (nestes casos, é possível utilizar uma alça de polipectomia ou uma cesta de preensão, colocada sob a parte distal do corpo estranho);
• corpos estranhos pequenos e especialmente pontiagudos que penetraram na parede do esôfago e são inacessíveis para visualização e remoção durante a endoscopia rígida;
• corpos estranhos no esôfago estenótico patologicamente alterado (alto risco de perfuração da parede esofágica durante a endoscopia rígida); a extremidade distal controlada do fibroscópio permitiu que ele fosse passado pela seção estenótica para determinar a condição da parede esofágica na área de localização do corpo estranho ou após a remoção de um corpo estranho com bordas afiadas; a capacidade de passar um fibroesofagoscópio pela abertura estenótica do esôfago devido à extremidade distal controlada do dispositivo é de grande importância para determinar o grau de gravidade, comprimento e nível inferior de estenose, o que é de importância decisiva na escolha do tratamento cirúrgico reconstrutivo ou conservador subsequente, bougienage;
• condições constitucionais desfavoráveis que não permitem a inserção de um endoscópio rígido (pescoço curto, dentes longos, rigidez da coluna cervical, etc.);
• exame endoscópico de controle após a remoção de corpos estranhos complicados do esôfago para identificar danos à parede esofágica após a remoção de corpos estranhos pontiagudos que permaneceram no esôfago por um longo tempo;
• corpos estranhos que desceram para o estômago durante a esofagoscopia, permanecem no estômago por muito tempo ou representam um perigo durante seu movimento subsequente pelo trato gastrointestinal.

Contraindicações para fibroesofagoscopia:

• condição extremamente grave dos pacientes;
• hemofilia, leucemia;
• sangramento esofágico;
• sinais de perfuração da parede esofágica;
• alterações inflamatórias pronunciadas na membrana mucosa ao redor do corpo estranho.

Após qualquer intervenção cirúrgica para remoção de corpo estranho, é realizada uma fluoroscopia de controle para excluir múltiplos corpos estranhos, bem como um estudo radiocontraste com iodolipol ou contraste iodo-solúvel para excluir perfuração do esôfago.

Após a remoção do corpo estranho do esôfago estenótico, o paciente é transferido para o departamento torácico para continuar o tratamento de restauração da luz do esôfago.

Corpos estranhos que penetraram na parede esofágica são removidos por faringotomia lateral, esofagotomia cervical e mediastinotomia. Se indicado, o flegmão periesofágico é aberto simultaneamente.

As complicações durante a remoção de corpos estranhos do esôfago variam de lesões leves na cavidade oral e na parede esofágica a lesões com risco de vida para o paciente.

Alterações inflamatórias pós-operatórias no esôfago e na região periesofágica desenvolvem-se rapidamente e são graves, acompanhadas de sepse, toxicose e exomicose.

Uma complicação grave é a perfuração esofágica (até 4% dos casos) com o desenvolvimento de abscessos paraesofágicos (em 43%) e mediastinite purulenta (16%). Nesse sentido, o maior perigo é representado por corpos estranhos no esôfago estenótico com cicatrizes. Nesses casos, a perfuração ocorre acima da estenose na área da parede afinada do saco supraestenótico. O quadro clínico de perfuração nas primeiras horas é devido ao desenvolvimento de enfisema mediastinal, pneumotórax e irritação de potentes zonas reflexogênicas do mediastino, que causam dor aguda espontânea atrás do esterno, irradiando para as costas e abdômen, piorando com a deglutição. A irradiação da dor para o abdômen é característica da perfuração do esôfago torácico e para crianças pequenas, independentemente do nível de perfuração. A mediastinite se desenvolve rapidamente já nas primeiras 6 horas após a formação da perfuração. Entre as diferenças etárias no quadro clínico da perfuração esofágica, destaca-se o seu gradual desenvolvimento em crianças mais velhas e adultos: choque, falsa calma e aumento dos sintomas de mediastinite; em crianças pequenas, o quadro piora repentinamente, surge a ansiedade, que é então substituída por letargia e indiferença, e a pele assume uma tonalidade terrosa. Surgem sinais de dificuldade respiratória e atividade cardíaca, e a temperatura aumenta.

Na radiografia de perfuração esofágica, nas primeiras horas após a cirurgia, observa-se cavidade de ar, mais frequentemente no terço inferior do mediastino, e penetração do contraste no tecido periesofágico, mediastino e brônquios.

Em caso de pequena perfuração no esôfago cervical sem sintomas de mediastinite, o tratamento conservador é realizado: alimentação por sonda, nutrição parenteral, terapia antibacteriana e desintoxicante maciça. Em caso de perfuração relativamente grande, indica-se a aplicação de gastrostomia, a drenagem cirúrgica precoce do espaço periesofágico e do mediastino por colotomia e mediastinotomia cervical e, se possível, a sutura primária do defeito na parede esofágica em combinação com a administração local e parenteral de antibióticos.

Previsão

Depende da rapidez do diagnóstico da presença de um corpo estranho no esôfago e da sua remoção qualificada, possivelmente em um estágio inicial, para prevenir o desenvolvimento de complicações. A ingestão de corpos estranhos por crianças é muito perigosa devido ao desenvolvimento de complicações graves e potencialmente fatais, e à maior dificuldade na remoção desses objetos devido ao pequeno diâmetro do esôfago. A mortalidade por corpos estranhos no esôfago permanece bastante alta, variando de 2 a 8%. Mais frequentemente, a morte ocorre por complicações vasculares e sepse causadas por processos supurativos locais, especialmente com corpos estranhos penetrantes e migratórios.

Prevenção de corpos estranhos no esôfago

Organização adequada do lazer infantil e supervisão parental de crianças pequenas. Em termos de prevenção de complicações, o diagnóstico oportuno com o uso otimizado de métodos modernos de exame, a remoção de corpos estranhos por métodos suaves, o exame cuidadoso e a observação dos pacientes após a remoção do corpo estranho são de fundamental importância.

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