Classificação do cancro da mama

A diversidade de características morfológicas, variantes de manifestações clínicas e reações aos efeitos terapêuticos justificam a definição do câncer de mama como uma doença heterogênea. Portanto, hoje não existe uma única classificação para o câncer de mama, mas várias. E cada uma delas se baseia em princípios próprios.

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Classificação TNM do câncer de mama

Os estágios do câncer de mama são determinados pela Classificação TNM de Tumores Malignos, adotada pela OMS para todas as neoplasias malignas. Para a mamologia oncológica, com base nas recomendações dos principais especialistas, ela foi adaptada com a introdução de detalhes.

A classificação TNM do câncer de mama mede o grau anatômico do tumor com base em seu tamanho, disseminação para os linfonodos nas axilas, pescoço e tórax, e a presença de metástases. Essa classificação internacional do câncer de mama é adotada pela Associação Internacional de Câncer de Mama e pela Sociedade Europeia de Oncologia Médica (EUSOMA).

De acordo com a classificação TNM, o câncer de mama apresenta os seguintes estágios:

• T0 – sinais de câncer de mama não são detectados (não comprovados).
• A designação Tis (tumor in situ) refere-se a carcinomas e é decifrada da seguinte forma: células anormais são encontradas in situ (sem invasão), a localização é limitada aos ductos (CDIS) ou lóbulos (CLIS) da glândula mamária. Há também o Tis Paget, ou seja, a doença de Paget, que afeta os tecidos do mamilo e da aréola da mama.
• T1 – diâmetro do tumor em seu ponto mais largo é de 20 mm ou menos:
  • T1a – diâmetro do tumor > 1 mm, mas < 5 mm;
  • T1b – diâmetro do tumor maior que 5 mm, mas menor que 10 mm;
  • T1c – diâmetro do tumor >10 mm mas ≤ 20 mm.
• T2 – diâmetro do tumor > 20 mm, mas < 50 mm.
• T3 – o diâmetro do tumor excede 50 mm.
• T4 – o tumor tem qualquer tamanho e se espalhou: para o tórax (T4a), para a pele (T4b), para o tórax e pele (T4c), câncer de mama inflamatório (T4d).

Indicadores de linfonodos:

• NX – os linfonodos não podem ser avaliados.
• N0 – não foi encontrado câncer nos gânglios linfáticos.
• N0 (+) – pequenas áreas de células tumorais “isoladas” (menores que 0,2 mm) são encontradas nos linfonodos axilares.
• N1mic – áreas de células tumorais nos linfonodos axilares maiores que 0,2 mm, mas menores que 2 mm (podem ser visíveis apenas ao microscópio e são frequentemente chamadas de micrometástases).
• N1 – o câncer se espalhou para 1-2-3 linfonodos axilares (ou o mesmo número de linfonodos intratorácicos), tamanho máximo de 2 mm.
• N2 – o câncer se espalhou para 4-9 linfonodos: apenas para o axilar (N2a), apenas para o mamário interno (N2b).
• N3 – o câncer se espalhou para 10 ou mais linfonodos: para os linfonodos sob o braço, ou sob a clavícula, ou acima da clavícula (N3a); para os linfonodos mamários internos ou axilares (N3b); os linfonodos supraclaviculares são afetados (N3c).

Indicadores de metástases à distância:

• M0 – sem metástases;
• M0 (+) – não há sinais clínicos ou radiológicos de metástases à distância, mas são detectadas células tumorais no sangue ou na medula óssea, ou em outros linfonodos;
• M1 – são detectadas metástases em outros órgãos.

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Classificação histológica do câncer de mama

A classificação histopatológica atual do câncer de mama é baseada nas características morfológicas das neoplasias, que são estudadas durante o exame histológico de amostras de tecido tumoral – biópsias.

Na versão atual, aprovada pela OMS em 2003 e aceita mundialmente, essa classificação inclui cerca de duas dúzias de tipos principais de tumores e quase o mesmo número de subtipos menos significativos (raros).

Distinguem-se os seguintes principais histótipos de câncer de mama:

• câncer não invasivo (não infiltrante): carcinoma intraductal (ductal); carcinoma lobular (LCIS);
• câncer invasivo (infiltrante): câncer ductal (intraductal) ou lobular.

Segundo estatísticas da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO), esses tipos representam 80% dos casos clínicos de tumores malignos da mama. Em outros casos, são diagnosticados tipos menos comuns de câncer de mama, em particular: medular (câncer de partes moles); tubular (células cancerosas formam estruturas tubulares); mucinoso ou coloide (com muco); metaplásico (células escamosas, células glandulares-escamosas, adenoide cística, micoepidermoide); papilar, micropapilar); doença de Paget (tumor do mamilo e da aréola), etc.

Com base no protocolo padrão de exame histológico, o nível de diferenciação (distinção) entre células normais e tumorais é determinado e, portanto, a classificação histológica do câncer de mama nos permite estabelecer o grau de malignidade do tumor (que não é o mesmo que os estágios do câncer). Este parâmetro é muito importante, pois o nível de diferenciação histopatológica do tecido neoplásico dá uma ideia do seu potencial de crescimento invasivo.

Dependendo do número de desvios na estrutura celular, distinguem-se graus (Grade):

• GX – o nível de discriminação do tecido não pode ser avaliado;
• G1 – o tumor é altamente diferenciado (baixo grau), ou seja, as células tumorais e a organização do tecido tumoral são próximas do normal;
• G2 – moderadamente diferenciado (grau médio);
• G3 – pouco diferenciado (alto grau);
• G4 – indiferenciado (alto grau).

Os graus G3 e G4 indicam uma predominância significativa de células atípicas; tais tumores crescem rapidamente e sua taxa de disseminação é maior do que a de tumores com diferenciação nos níveis G1 e G2.

As principais desvantagens dessa classificação, segundo especialistas, são a capacidade limitada de refletir com maior precisão a heterogeneidade do câncer de mama, uma vez que um grupo incluía tumores com perfis biológicos e clínicos completamente diferentes. Como resultado, a classificação histológica do câncer de mama tem valor prognóstico mínimo.

Classificação imuno-histoquímica do câncer de mama

Graças ao uso de novos marcadores tumorais moleculares – a expressão de receptores de células tumorais para estrogênio (ER) e progesterona (PgR) e o status do HER2 (receptor de proteína transmembrana do fator de crescimento epidérmico EGFR, estimulando o crescimento celular) – surgiu uma nova classificação internacional do câncer de mama, que tem valor prognóstico comprovado e permite uma determinação mais precisa dos métodos de terapia.

Com base no estado dos receptores de estrogênio e progesterona, cuja ativação leva a alterações nas células e ao crescimento tumoral, a classificação imuno-histoquímica do câncer de mama distingue entre tumores hormônio-positivos (ER+, PgR+) e hormônio-negativos (ER-, PgR-). Além disso, o estado dos receptores EGFR pode ser positivo (HER2+) ou negativo (HER2-), o que afeta fundamentalmente as táticas de tratamento.

O câncer de mama com hormônio positivo responde à terapia hormonal com medicamentos que reduzem os níveis de estrogênio ou bloqueiam seus receptores. Esses tumores tendem a crescer mais lentamente do que os com hormônio negativo.

Os mamologistas observam que pacientes com esse tipo de neoplasia (que geralmente ocorre após a menopausa e afeta os tecidos que revestem os ductos) têm um prognóstico melhor no curto prazo, mas o câncer com ER+ e PgR+ às vezes pode reaparecer após muitos anos.

Tumores hormônio-negativos são muito mais frequentemente diagnosticados em mulheres que ainda não passaram pela menopausa; essas neoplasias não são tratadas com medicamentos hormonais e crescem mais rápido do que os cânceres hormônio-positivos.

Além disso, a classificação imuno-histoquímica do câncer de mama distingue o câncer triplo positivo (ER+, PgR+ e HER2+), que pode ser tratado com agentes hormonais e medicamentos com anticorpos monoclonais projetados para suprimir a expressão dos receptores HER2 (Herceptin ou Trastuzumab).

O câncer triplo negativo (ER-, PgR-, HER2-), classificado como subtipo basal molecular, é típico de mulheres jovens com um gene BRCA1 mutante; o principal tratamento medicamentoso são os citostáticos (quimioterapia).

Em oncologia, costuma-se tomar a decisão de prescrever um tratamento com base em todas as características possíveis da doença que cada classificação do câncer de mama fornece ao médico.