Choque sético em ginecologia

Uma das complicações mais graves dos processos sépticos-purulentos de qualquer localização é o choque séptico (ou tóxico-bacteriano). O choque séptico é uma reação especial do organismo, expressa no desenvolvimento de distúrbios sistêmicos graves associados à interrupção da perfusão tecidual adequada, ocorrendo em resposta à introdução de microrganismos ou suas toxinas.

Este processo patológico foi descrito pela primeira vez em 1956 por Studdiford e Douglas. Em termos de frequência de ocorrência, o choque tóxico bacteriano ocupa o terceiro lugar, depois do choque hemorrágico e cardíaco, e em termos de mortalidade, ocupa o primeiro lugar. De 20 a 80% dos pacientes morrem de choque séptico.

O choque séptico (bacteriano, endotóxico, infeccioso-tóxico) pode se desenvolver em qualquer estágio de uma doença purulenta, mas mais frequentemente se desenvolve durante outra exacerbação do processo purulento ou no momento da intervenção cirúrgica, bem como a qualquer momento em pacientes com sepse.

A incidência de choque em pacientes com sepse é de 19%.

Deve-se notar que em pacientes ginecológicas com doenças purulentas dos órgãos pélvicos, o choque séptico ocorre atualmente com muito menos frequência (menos de 1%, enquanto na década de 80 essa complicação era observada em 6,7% dos pacientes).

O choque agrava drasticamente o curso da doença e frequentemente é a causa direta da morte dos pacientes. A taxa de mortalidade de pacientes com choque séptico chega a 62,1%.

Na prática ginecológica, o choque séptico complica abortos extra-hospitalares infectados, peritonite limitada e difusa e infecção de feridas. Como se sabe, nas últimas décadas, a incidência de doenças sépticas purulentas em gestantes e pacientes ginecológicas tem aumentado constantemente. Essa tendência pode ser explicada por diversos fatores causais:

• mudanças na natureza da microflora, surgimento de formas de microrganismos resistentes a antibióticos e até mesmo dependentes de antibióticos;
• alterações na imunidade celular e humoral de muitas mulheres devido ao uso generalizado de antibióticos, corticoides e citostáticos;
• aumento da alergia dos pacientes;
• a introdução generalizada na prática ginecológica de métodos diagnósticos e terapêuticos associados à entrada na cavidade uterina.

Com o aumento da incidência de doenças sépticas-purulentas, o médico praticante tem cada vez mais que lidar com o choque séptico, essa patologia formidável que representa uma ameaça mortal à vida do paciente.

O choque séptico em obstetrícia é atualmente encontrado com muito menos frequência. No entanto, ainda ocupa um dos primeiros lugares na estrutura da mortalidade materna em países em desenvolvimento, que está associada a várias causas, principalmente à frequência de abortos sépticos e endometrite pós-parto. A mortalidade materna por aborto complicado na África é de 110 por 100 mil nascidos vivos. Em países desenvolvidos, a frequência de complicações sépticas é muito menor e, para nosologias individuais, pode variar centenas de vezes. Por exemplo, nos EUA, a mortalidade materna por aborto complicado é de 0,6 por 100 mil nascidos vivos. A frequência de endometrite após parto espontâneo é, em média, de 2 a 5%, após cesariana - 10 a 30%. O curso da sepse e do choque séptico em obstetrícia é acompanhado por uma mortalidade menor do que em outras categorias de pacientes (em obstetrícia - 0 a 28%, não grávidas - 20 a 50%). Isso se deve ao fato de que, em choque obstétrico, as pacientes geralmente são mais jovens do que em outros tipos de choque. Elas têm um histórico pré-mórbido menos complexo, a principal fonte de infecção está localizada na cavidade pélvica – uma área acessível para intervenções diagnósticas e cirúrgicas – e a microflora é sensível a medicamentos antibacterianos de amplo espectro.

Nos últimos anos, pesquisadores nacionais e estrangeiros formularam com bastante clareza os princípios básicos do diagnóstico e tratamento intensivo da sepse e do choque séptico.

Código CID-10

• O08.0 Infecção do trato genital e órgãos pélvicos após aborto, gravidez ectópica e molar
• O08.3 Choque por aborto, gravidez ectópica e molar
• O41.1 Infecção da cavidade amniótica e membranas
• O75.1 Choque materno durante ou após o parto e o parto
• O.85 Sepse pós-parto
• O.86 Outras infecções pós-parto
• 086.0 Infecção de ferida cirúrgica obstétrica
  • O86.1 Outras infecções do trato genital após o parto
  • O86.2 Infecção do trato urinário pós-parto
  • O86.3 Outras infecções do trato geniturinário após o parto
  • O86.4 Hipertermia de origem desconhecida após o parto
  • O86.8 Outras infecções puerperais especificadas
  • O88.3 Embolia séptica e piêmica obstétrica

O que causa choque séptico?

Os principais focos de infecção no choque séptico em obstetrícia são o útero, em caso de aborto complicado e endometrite pós-parto, as glândulas mamárias, em caso de mastite, e a ferida pós-operatória, em caso de supuração. Os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de choque séptico incluem diversos fatores:

• Baixo status socioeconômico.
• Estado de imunodeficiência.
• Focos crônicos de infecção (trato urogenital).
• Diabetes mellitus.
• Intervenções cirúrgicas (cesárea).
• Aborto infectado fora do hospital.
• Parto prematuro.
• Perda de sangue, choque hemorrágico (placenta prévia, descolamento prematuro da placenta).
• Manipulações intrauterinas.
• Anemia.
• Pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Os principais patógenos de sepse e choque séptico em obstetrícia incluem Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp e vários tipos de fungos.

Aborto séptico

A infecção ocorre mais frequentemente de forma ascendente durante um aborto ou no período pós-aborto. Menos comum é a infecção primária das membranas fetais (amnionite, corionite) seguida de interrupção da gravidez. O espectro etiológico dos patógenos que causam complicações infecciosas em abortos é quase idêntico ao das doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. A etiologia polimicrobiana, com predominância de associações aeróbicas-anaeróbicas de microrganismos da microflora vaginal, é típica.

Os principais patógenos são enterobactérias (mais frequentemente E. coli), cocos gram-positivos (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, etc.) e anaeróbios não formadores de esporos (Bacteroides spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp). Em alguns casos (especialmente em abortos ilegais), o patógeno pode ser Clostridium peijhngens.

A endometrite pós-parto é caracterizada por uma via ascendente de infecção a partir da vagina e do colo do útero, sendo a etiologia polimicrobiana da endometrite pós-parto. Na esmagadora maioria dos casos (80-90%), trata-se de associações de microrganismos oportunistas aeróbicos e anaeróbicos que fazem parte da microflora normal do trato genital feminino. Na maioria das vezes, os agentes causadores da endometrite pós-parto são enterobactérias e enterococos, e os anaeróbios obrigatórios, bacteroides.

• Anaeróbios facultativos: Enterobacteriaceae E. coli (17-37%), menos frequentemente Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaeróbios obrigatórios: Bacteroides fragilis (40-96%), menos frequentemente Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Menos frequentemente, são detectados Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), etc.

Como se desenvolve o choque séptico?

A patogênese do choque séptico em obstetrícia é fundamentalmente indistinguível dos principais estágios do choque séptico de qualquer outra etiologia. No entanto, vários fatores podem acelerar a formação de MOF durante o desenvolvimento da sepse e do choque séptico em obstetrícia. O próprio desenvolvimento da gravidez é acompanhado por uma resposta inflamatória à invasão trofoblástica. Durante a gravidez, o número de leucócitos, o nível de citocinas pró-inflamatórias, a concentração de fatores de coagulação (fibrinogênio, fator VIII), o nível de dímero D e proteína C reativa aumentam, o sistema complemento é ativado, a atividade do sistema fibrinolítico, o nível de proteínas C e S, hemoglobina e o número de eritrócitos são reduzidos. A função do endotélio vascular muda em direção ao aumento da permeabilidade.

Em gestações complicadas, como a gestose, essas alterações progridem e a chamada resposta inflamatória materna se desenvolve como uma variante da SIRS. Leucocitose, desvio de banda, níveis elevados de mediadores do choque séptico, alterações da coagulação e disfunção orgânica na gestose grave e eclâmpsia podem complicar significativamente o diagnóstico oportuno da sepse. Isso é mais frequentemente encontrado em situações em que a paciente é submetida a ventilação mecânica prolongada. Portanto, a terapia antibacteriana é usada para prevenir a sepse durante a ventilação mecânica prolongada em gestose grave e eclâmpsia.

Uma certa imunossupressão também é necessária para o desenvolvimento normal da gravidez. A infecção inicial do trato urogenital é de grande importância. Essas alterações contribuem para o desenvolvimento e a progressão do processo infeccioso e complicam significativamente o diagnóstico oportuno da sepse, especialmente no período pós-parto.

Sintomas de choque séptico

Para diagnosticar o choque séptico, é necessário levar em consideração o quadro clínico:

• aumento da temperatura corporal,
• falta de ar,
• taquicardia,
• aumento e dor no útero,
• corrimento vaginal purulento,
• secreção purulenta do útero,
• sangramento.

Diagnóstico de choque séptico

• O número de leucócitos e a fórmula leucocitária (leucocitose, deslocamento de banda).
• Proteína C-reativa (elevada).
• Teste de procalcitonina (elevado)

Para avaliar o PON, é necessário determinar:

• hemoglobina, glóbulos vermelhos (diminuição),
• contagem de plaquetas, APTT, INR, fibrinogênio, nível de dímero D (sinais de DIC),
• bilirrubina, AST, AJIT, ALP (aumento),
• ureia, creatinina plasmática (aumento),
• eletrólitos (distúrbios eletrolíticos),
• concentração de glicose no sangue (hipo ou hiperglicemia),
• gases sanguíneos (p02, pCO2),
• AAC (acidose metabólica)

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Pesquisa instrumental

A ultrassonografia dos órgãos pélvicos permite determinar a presença de formações na pelve, avaliar o tamanho do útero e a presença de inclusões estranhas em sua cavidade.

A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem detectar tromboflebite séptica das veias pélvicas, abscessos pélvicos e trombose da veia ovariana.

A radiografia de tórax revela sinais de SDRA. Estudos bacteriológicos são utilizados para prescrever o tratamento etiotrópico: culturas de secreção uterina, ferida cirúrgica, sangue e urina. Para uma escolha adequada das táticas de tratamento, é extremamente importante detectar prontamente os sinais de sepse, falência múltipla de órgãos e choque séptico, de acordo com os critérios geralmente aceitos.

O médico assistente deve ser alertado para disfunções de órgãos e sistemas individuais que nem sempre são explicáveis, especialmente no período pós-parto ou pós-operatório. A gravidade clínica da reação inflamatória pode ser afetada pela terapia antibacteriana preventiva, terapia de infusão e alívio da dor durante o trabalho de parto ou cesariana. Portanto, frequentemente o único sintoma de generalização do processo séptico e desenvolvimento de PON pode ser comprometimento da consciência ou disfunção progressiva do fígado, rins, pulmões, etc.

Tratamento do choque séptico

O tratamento intensivo da sepse e do choque séptico em obstetrícia praticamente não difere dos princípios atualmente aceitos para o tratamento dessa patologia. Nesse sentido, existem pouquíssimos ECRs e diretrizes práticas com alto nível de evidência sobre o tratamento do choque séptico em obstetrícia. A principal atenção é dada às questões de prevenção e avaliação adequada de sua eficácia no aborto e na endometrite pós-parto.

Aborto séptico

Manipulações:

• Curetagem da cavidade uterina para remover restos infectados do óvulo fertilizado, lavando o útero com uma solução antisséptica.

Terapia antibacteriana:

Atualmente, o uso profilático de medicamentos antibacterianos é obrigatório ao realizar um aborto.

Quando um aborto séptico é detectado, os seguintes esquemas são usados:

• amoxicilina + ácido clavulânico 1,2 g por via intravenosa 3-4 vezes ao dia,
• ticarcilina + ácido clavulânico 3,2 g por via intravenosa 4 vezes ao dia,
• carbapenêmicos (por exemplo, imipenem + cilastatina ou meropenem) 0,5 g por via intravenosa 4 vezes ao dia.

Esquemas alternativos:

• cefalosporinas de segunda e terceira gerações (cefuroxima 1,5 g por via intravenosa 3 vezes ao dia, ceftriaxona 2,0 g por via intravenosa 1 vez ao dia) e metronidazol 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia,
• clindamicina 900 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia e gentamicina 5-6 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular em uma administração,
• ofloxacino 400 mg por via intravenosa 2 vezes ao dia e metronidazol 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia.

Se o C re$pshet for detectado, preparações de penicilina são prescritas em altas doses - 10-20 milhões de UI por dia.

Endometrite pós-parto e pós-operatória

Durante uma cesariana, para fins profiláticos, é indicada uma única administração intraoperatória (após clampeamento do cordão umbilical) de uma dose terapêutica de um antibiótico de amplo espectro:

• Cefalosporinas de geração I-II (cefazolina, cefuroxima),
• aminopenicilinas e inibidores de beta-lactamase (ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido clavulânico).

A administração profilática reduz o risco de desenvolvimento de complicações infecciosas pós-parto em 60-70%.

Em caso de endometrite pós-parto e pós-operatória, após a remoção do conteúdo uterino e lavagem do útero com solução antisséptica, são utilizados os seguintes regimes de terapia antibacteriana:

• amoxicilina + ácido clavulânico 1,2 g por via intravenosa 3-4 vezes ao dia,
• cefalosporinas de segunda e terceira gerações (cefuroxima 1,5 g por via intravenosa 3 vezes ao dia, ceftriaxona 2,0 g por via intravenosa 1 vez ao dia) e metronidazol 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia,
• clindamicina 900 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia e gentamicina - 5-6 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular em uma administração.

Se o esvaziamento do útero de detritos, a lavagem com soluções desinfetantes e a prescrição de antibióticos forem ineficazes, surge a questão da remoção do útero junto com as trompas, o que é de importância decisiva para o resultado.

Se a fonte da sepse for mastite purulenta, supuração de uma ferida pós-operatória, então a ampla abertura do abscesso, seu esvaziamento e drenagem são indicados.

Caso contrário, após a remoção da principal fonte de infecção, o tratamento intensivo para choque séptico em obstetrícia segue os princípios desenvolvidos por pesquisadores nacionais e estrangeiros para o tratamento da sepse e do choque séptico em geral.