Cetamina

A cetamina é o único dos quase 200 derivados da fenciclidina utilizado clinicamente. Os outros foram rejeitados devido a um grande número de efeitos colaterais psicomiméticos. A cetamina está disponível como uma solução levemente ácida com o estabilizante cloreto de benzetônio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cetamina: um lugar na terapia

A cetamina é um fármaco especial não apenas pelos seus efeitos hemodinâmicos únicos, mas também por poder ser usada como pré-medicação (em crianças) e administrada por via intramuscular. O uso de cetamina para indução anestésica é mais indicado em pacientes com alto risco de complicações perioperatórias (acima da classe ASA III), quando os efeitos simpatomiméticos e broncodilatadores da cetamina são desejáveis. A cetamina é indicada para anestesia em pacientes com:

• hipovolemia;
• cardiomiopatia (sem doença arterial coronária concomitante);
• choque hemorrágico e infeccioso-tóxico;
• tamponamento cardíaco;
• pericardite compressiva;
• defeito cardíaco congênito com derivação da direita para a esquerda;
• doenças broncoespásticas
• trato respiratório (por exemplo, asma).

A cetamina é o medicamento de escolha para indução de sequência rápida e intubação traqueal. Pode ser usada para alívio da dor do parto. Propofol, cetamina e etomidato são seguros em pacientes com risco de hipertermia maligna e porfiria aguda intermitente.

Em todos os casos acima, a cetamina é indicada para manutenção da anestesia. Pode ser administrada por infusão prolongada ou em bolus como monoanestésico ou em combinação com outros fármacos intravenosos ou inalatórios. Deve-se observar que, ao usar cetamina sem opioides em cirurgias abdominais traumáticas, são necessárias altas doses, o que retarda significativamente a recuperação. A cetamina é o anestésico de escolha em obstetrícia e ginecologia, para intervenções diagnósticas e terapêuticas de curto prazo.

A combinação com BD (midazolam, diazepam) e/ou opioides (alfentanil, remifentanil) alivia ou elimina taquicardia e hipertensão indesejadas. Isso amplia as indicações para o uso de cetamina em pacientes com cardiopatia valvar e isquêmica. Além disso, as reações de despertar são prevenidas. A capacidade de gerar altas concentrações de oxigênio é desejável em cirurgias torácicas e em pacientes com DPOC concomitante.

A cetamina em combinação com BD e/ou opioides é usada com sucesso para sedação durante anestesia de condução e regional, bem como no período pós-operatório. Sua utilidade excepcional foi comprovada na prática pediátrica. Em crianças, a cetamina tem menor probabilidade de causar efeitos colaterais psicomiméticos. Portanto, é usada não apenas para indução, manutenção da anestesia e sedação, mas também para bloqueios regionais e procedimentos fora do centro cirúrgico:

• intervenções angiocirúrgicas, diagnósticas e terapêuticas;
• estudos radiológicos;
• tratamento de feridas e troca de curativos;
• procedimentos odontológicos;
• radioterapia, etc.

Doses subanestésicas (analgésicas) de cetamina são geralmente utilizadas em curativos. Isso, juntamente com a rápida recuperação da consciência, facilita a ingestão alimentar precoce, o que é extremamente importante para pacientes queimados. Devido à sua leve supressão da respiração espontânea e boa analgesia, a cetamina é indispensável para pacientes com queimaduras na face e no trato respiratório.

Ao realizar cateterismo cardíaco em crianças, os efeitos estimulantes intrínsecos da cetamina devem ser levados em consideração na interpretação dos dados obtidos.

A cetamina é geralmente administrada por via intravenosa. Em pediatria, pode ser administrada por via intramuscular, oral, intranasal ou retal. Quando administrada por via intramuscular, doses maiores são necessárias devido ao efeito de primeira passagem do medicamento pelo fígado.

Em alguns países, as vias epidural e subaracnóidea de administração de cetamina são utilizadas de forma limitada. Com essas vias de administração, a analgesia não é acompanhada de depressão respiratória. No entanto, a eficácia da anestesia epidural com cetamina é questionável, visto que sua afinidade pelos receptores opioides da medula espinhal é milhares de vezes menor que a da morfina. O fármaco provavelmente tem efeitos não apenas espinhais, mas também sistêmicos. A administração intratecal causa analgesia variável e de curta duração. A adição do isômero S-(+) da cetamina à bupivacaína aumenta a duração, mas não a intensidade, do bloqueio epidural.

Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

A cetamina exerce seus principais efeitos no nível tálamo-cortical. Sua ação complexa envolve a inibição seletiva da transmissão neuronal no córtex cerebral, especialmente nas áreas associativas, e no tálamo. Ao mesmo tempo, partes do sistema límbico, incluindo o hipocampo, são estimuladas. Como resultado, ocorre a desorganização funcional de conexões inespecíficas no mesencéfalo e no tálamo. Além disso, a transmissão de impulsos na formação reticular da medula oblonga é inibida e os estímulos nociceptivos aferentes da medula espinhal para os centros cerebrais superiores são bloqueados.

Supõe-se que os mecanismos hipnóticos e analgésicos da ação da cetamina sejam devidos ao efeito sobre vários tipos de receptores. Os efeitos anestésicos gerais e parcialmente analgésicos estão associados ao bloqueio pós-sináptico não competitivo dos receptores NMDA permeáveis a íons Ca2+. A cetamina ocupa receptores opioides no cérebro e nos cornos dorsais da medula espinhal. Ela também entra em relações antagônicas com receptores monoaminérgicos, muscarínicos e canais de cálcio. Os efeitos anticolinérgicos são manifestados por broncodilatação, ação simpatomimética, delírio e são parcialmente eliminados por medicamentos anticolinesterásicos. Os efeitos da cetamina não estão associados ao efeito sobre os receptores GABA e ao bloqueio dos canais de sódio no SNC. Uma maior atividade em relação ao córtex do que ao tálamo está aparentemente associada à distribuição desigual dos receptores NMDA no SNC.

Efeito no sistema nervoso central

A anestesia com cetamina difere fundamentalmente daquela causada por outros anestésicos. Em primeiro lugar, esse estado, semelhante ao cataléptico, difere do sono normal. Os olhos do paciente podem estar abertos, as pupilas moderadamente dilatadas e observa-se nistagmo. Muitos reflexos são preservados, mas não devem ser considerados protetores. Assim, os reflexos da córnea, da tosse e da deglutição não são completamente suprimidos. Aumento do tônus muscular esquelético, lacrimejamento e salivação são típicos. Movimentos descontrolados dos membros, tronco e cabeça são possíveis, independentemente da estimulação cirúrgica. Para garantir a anestesia, as concentrações plasmáticas são individualmente variáveis: de 0,6 a 2 μg/ml para adultos e de 0,8 a 4 μg/ml para crianças.

Além disso, a cetamina, ao contrário de outros medicamentos sedativos-hipnóticos intravenosos, causa analgesia bastante pronunciada. Além disso, a analgesia é observada em concentrações plasmáticas significativamente menores do que a perda de consciência. Devido a isso, doses subanestésicas têm efeito analgésico, e há um período significativo de analgesia após a anestesia com cetamina. A analgesia afeta o componente somático da dor em maior extensão do que o visceral.

Após a administração intravenosa de uma dose de indução de cetamina (2 mg/kg), o despertar ocorre após 10 a 20 minutos. No entanto, a restauração completa da orientação em relação à pessoa, ao espaço e ao tempo ocorre após outros 15 a 30 minutos, às vezes após 60 a 90 minutos. Durante esse período, a amnésia anterógrada persiste, mas não tão pronunciada quanto com benzodiazepínicos.

Efeito no fluxo sanguíneo cerebral

A cetamina é um vasodilatador cerebral, aumenta a força muscular miocárdica (FMM) (em cerca de 60%), a PMO2 e aumenta a pressão intracraniana. A sensibilidade dos vasos cerebrais ao dióxido de carbono é preservada, de modo que a hipercapnia atenua o aumento da pressão intracraniana induzido pela cetamina. No entanto, atualmente não há consenso sobre a capacidade da cetamina de aumentar a pressão intracraniana, particularmente em pacientes com lesões cerebrais e da medula espinhal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Imagem eletroencefalográfica

Ao usar cetamina, o EEG é amplamente específico. Na ausência do ritmo alfa, a atividade hipersíncrona generalizada do tipo 9 domina, o que reflete a excitação do SNC e a atividade epileptiforme no tálamo e no sistema límbico (mas não no córtex). Além disso, as ondas 6 indicam atividade analgésica, enquanto as ondas alfa indicam sua ausência. O aparecimento da atividade 5 coincide com a perda de consciência. Em altas doses, a cetamina pode causar surtos de supressão. Determinar a profundidade da anestesia com cetamina com base na análise do EEG e suas transformações apresenta certas dificuldades devido ao baixo conteúdo de informação. Isso também não é facilitado pela possibilidade de nistagmo ao usá-la. A cetamina aumenta a amplitude das respostas corticais do PESS e, em menor grau, sua latência. As respostas aos PESS do tronco encefálico são suprimidas.

A cetamina não altera o limiar convulsivo em pacientes com epilepsia. Apesar da possibilidade de mioclonia mesmo em pacientes saudáveis, o medicamento não apresenta atividade convulsiva.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Efeito no sistema cardiovascular

A cetamina é um anestésico intravenoso único em termos de seu efeito no sistema cardiovascular. Seu uso geralmente é acompanhado por um aumento da pressão arterial (em média 25%), da frequência cardíaca (em média 20%) e do débito cardíaco. Isso é acompanhado por um aumento no trabalho e no consumo de oxigênio do miocárdio. Em um coração saudável, o aumento da necessidade de oxigênio é compensado por um aumento no débito cardíaco e uma diminuição na resistência vascular coronariana. A cetamina pode aumentar significativamente a pressão arterial pulmonar, a resistência vascular pulmonar e o shunt intrapulmonar.

Curiosamente, os efeitos hemodinâmicos da cetamina são independentes da dose utilizada, e a administração repetida do medicamento causa efeitos menores ou até opostos. A cetamina tem um efeito estimulante semelhante na hemodinâmica em doenças cardíacas. Com a pressão arterial pulmonar inicialmente elevada (como na mitral ou em alguns defeitos congênitos), o grau de aumento da resistência vascular pulmonar é maior do que o sistêmico.

O mecanismo do efeito estimulante da cetamina sobre a circulação sanguínea não é claro. Há razões para acreditar que não se trata de um efeito periférico, mas sim de um efeito central, via receptores NMDA nos núcleos do trato solitário. Assim, a estimulação simpática central prevalece sobre o efeito inotrópico negativo direto da cetamina sobre o miocárdio. Também ocorre liberação simpatoneuronal de adrenalina e noradrenalina.

Efeito no sistema respiratório

O efeito da cetamina sobre a sensibilidade do centro respiratório ao dióxido de carbono é mínimo. No entanto, é possível uma diminuição temporária da VM após uma dose de indução. Doses excessivamente altas, administração rápida ou administração combinada de opioides podem causar apneia. Na maioria dos casos, os gases sanguíneos arteriais não se alteram significativamente (aumento da PaCO2 dentro de 3 mmHg). Quando usada em combinação com outros anestésicos ou analgésicos, pode ocorrer depressão respiratória grave. Em crianças, o efeito depressor da cetamina sobre a respiração é mais pronunciado.

A cetamina, assim como o halotano ou o enflurano, relaxa a musculatura lisa dos brônquios, reduz a resistência pulmonar e, em doses subanestésicas, alivia o broncoespasmo. É eficaz mesmo em casos de asma. O mecanismo de ação broncodilatadora da cetamina não é precisamente conhecido. Supõe-se que esteja associada ao efeito simpatomimético das catecolaminas, bem como à supressão direta dos receptores nicotínicos, muscarínicos ou histamínicos pós-sinápticos nos brônquios.

É importante considerar (especialmente em crianças) o aumento da salivação associado à cetamina e o risco associado de obstrução das vias aéreas e laringoespasmo. Além disso, há casos de aspiração despercebida durante a anestesia com cetamina, apesar da preservação dos reflexos de deglutição, tosse, espirro e engasgo.

Efeitos no trato gastrointestinal e nos rins

A cetamina não afeta a função hepática ou renal, mesmo após administração repetida. Embora haja evidências de que a cetamina reduz o fluxo sanguíneo hepático em cerca de 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Efeito na resposta endócrina

Os efeitos endócrinos da cetamina são amplamente contraditórios. A hiperdinâmica da circulação sanguínea foi atribuída à ativação do sistema adrenocortical e à liberação de norepinefrina endógena e adrenalina. Posteriormente, surgiram mais evidências sobre o mecanismo central dessas reações cardiovasculares. Após a administração indutora de cetamina, também foi registrado um aumento nos níveis de prolactina e hormônio luteinizante.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Efeito na transmissão neuromuscular

A cetamina aumenta o tônus muscular. No entanto, acredita-se que ela potencialize a ação de relaxantes musculares não despolarizantes. O mecanismo dessa interação não foi estabelecido. Acredita-se que ela interfira na ligação ou no transporte de cálcio e reduza a sensibilidade da membrana pós-sináptica aos relaxantes. A duração da apneia induzida por suxametônio aumenta, provavelmente refletindo a supressão da atividade da colinesterase plasmática pela cetamina.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerância e dependência

O uso crônico de cetamina estimula a atividade enzimática. Isso explica, em parte, o desenvolvimento de tolerância ao efeito analgésico em pacientes que recebem doses repetidas do medicamento. Tal condição é observada, por exemplo, em pacientes queimados com trocas frequentes de curativos sob anestesia com cetamina. Atualmente, não há dados confiáveis sobre os limites de segurança do uso repetido de cetamina. O desenvolvimento de tolerância também é consistente com relatos de dependência de cetamina. A cetamina é uma droga sujeita ao abuso para fins não médicos.

Farmacocinética

A farmacocinética da cetamina não foi estudada tão exaustivamente quanto a de muitos outros anestésicos intravenosos. A cetamina possui alta lipossolubilidade (5 a 10 vezes maior que a do tiopental sódico), o que se reflete em um volume de distribuição bastante grande (cerca de 3 l/kg). Devido à sua lipossolubilidade e baixo peso molecular, penetra facilmente na BHE e tem efeito rápido. As concentrações plasmáticas máximas são atingidas 1 minuto após a administração intravenosa e 20 minutos após a administração intramuscular. Quando administrado por via oral, o efeito sedativo se desenvolve após 20 a 45 minutos (dependendo da dose). A ligação às proteínas plasmáticas é insignificante.

A cinética do fármaco é descrita por um modelo de dois setores. Após a administração em bolus, o fármaco é rapidamente distribuído entre órgãos e tecidos (em 11 a 16 minutos). A cetamina é metabolizada no fígado com a participação de enzimas microssomais do citocromo P450. Vários metabólitos são formados. Principalmente, a N-desmetilação ocorre com a formação de norcetamina, que é então hidroxilada em hidroxinorcetamina. A norcetamina é aproximadamente 3 a 5 vezes menos ativa que a cetamina. A atividade de outros metabólitos (hidroxicetaminas) ainda não foi bem estudada. Os metabólitos são então excretados pelos rins como derivados glicuronídeos inativos. Menos de 4% da cetamina inalterada é excretada na urina e menos de 5% nas fezes.

A depuração total da cetamina do organismo é quase igual ao fluxo sanguíneo hepático (1,4 l/min). Portanto, uma diminuição no fluxo sanguíneo hepático acarreta uma diminuição na depuração da cetamina. A alta depuração hepática e o grande volume de distribuição explicam o T1/2 relativamente curto do fármaco na fase de eliminação – de 2 a 3 horas.

Contraindicações

O uso de uma mistura racêmica de cetamina e enantiômero S é contraindicado em pacientes com lesão intracraniana e aumento da PIC devido ao risco de aumento adicional e apneia. Devido ao risco de hipertensão, taquicardia e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, não deve ser usado como único anestésico em pacientes com doença arterial coronariana, taquicardia ventricular paroxística, em pacientes com aneurismas vasculares, hipertensão arterial e hipertensão sintomática, bem como hipertensão pulmonar. A cetamina é contraindicada em pacientes nos quais um aumento da pressão intraocular é indesejável (em particular, em caso de lesões oculares abertas). Também é contraindicada em doenças mentais (por exemplo, esquizofrenia), bem como em caso de reação adversa à cetamina ou seus análogos no passado. É indesejável o uso de cetamina em caso de risco de delírio pós-operatório (em alcoólatras, dependentes químicos), probabilidade de traumatismo craniano e necessidade de avaliação diferencial do estado psiconeurológico.

[ 37 ], [ 38 ]

Tolerabilidade e efeitos colaterais

Há evidências de neurotoxicidade do estabilizador de cetamina clorobutanol quando administrado por via subaracnoidal e epidural. A probabilidade de tal toxicidade é considerada baixa para o isômero S-(+) da cetamina.

Dor ao ser inserido

Quando a cetamina é administrada, praticamente não há reação da parede venosa.

Durante a indução e mesmo durante a manutenção da anestesia com cetamina (sem relaxantes musculares), o tônus muscular aumenta, espasmos fibrilares dos músculos esqueléticos e movimentos involuntários dos membros são possíveis. Mais frequentemente, isso não é um sinal de anestesia inadequada, mas sim uma consequência da estimulação do sistema límbico.

Comparado com outros anestésicos esteroides, a pregnenolona não causa excitação durante a indução.

Depressão respiratória

Na maioria dos casos, a cetamina causa depressão respiratória de curto prazo. No entanto, com administração rápida, uso de altas doses e combinação com opioides, em pacientes debilitados geralmente há necessidade de suporte respiratório. Os efeitos indiretos da cetamina também são importantes: aumento do tônus dos músculos mastigatórios, retração da raiz da língua, hiperprodução de saliva e muco brônquico. Para prevenir tosse e laringoespasmo associados à hipersalivação, o glicopirrolato é indicado. É preferível à atropina ou à escopolamina, que penetram facilmente na BHE e podem aumentar a probabilidade de delírio.

Alterações hemodinâmicas

A estimulação cardiovascular é um efeito colateral da cetamina e nem sempre é desejável. Tais efeitos são melhor prevenidos com BD, assim como com barbitúricos, droperidol e anestésicos inalatórios. Bloqueadores adrenérgicos (alfa e beta), clonidina ou outros vasodilatadores são eficazes. Além disso, observa-se menos taquicardia e hipertensão com a técnica de infusão de cetamina (com ou sem BD).

Deve-se levar em consideração que o efeito hiperdinâmico da cetamina em pacientes com hipovolemia grave, com reposição prematura do volume sanguíneo circulante e terapia antichoque inadequada, pode levar à depleção das capacidades compensatórias do miocárdio. Com o choque prolongado, a regulação da atividade cardíaca ao nível das estruturas do mesencéfalo e da medula oblonga é interrompida; portanto, durante o uso de cetamina, a estimulação da circulação sanguínea não ocorre.

Reações alérgicas

A cetamina não é um liberador de histamina e geralmente não causa reações alérgicas.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Síndrome de náuseas e vômitos pós-operatórios

A cetamina e, em menor grau, o oxibato de sódio são drogas altamente emetogênicas.

Entre os agentes sedativos-hipnóticos intravenosos, a cetamina é comparável em sua capacidade de provocar NVPO apenas ao etomidato. No entanto, esse efeito do medicamento pode ser prevenido na maioria dos casos por meio de profilaxia adequada.

Reações de despertar

Embora a literatura relate que a incidência de reações de despertar com cetamina como anestésico único ou primário varie de 3 a 100%, reações clinicamente significativas em pacientes adultos ocorrem em 10 a 30% dos casos. A incidência de reações de despertar é influenciada pela idade (acima de 15 anos), dose (> 2 mg/kg IV), sexo (mais comum em mulheres), suscetibilidade mental, tipo de personalidade e uso de outras drogas. Sonhos são mais prováveis em indivíduos que geralmente têm sonhos vívidos. Música durante a anestesia não reduz a incidência de reações psicomiméticas. Reações de despertar são menos comuns em crianças de ambos os sexos. Alterações psicológicas em crianças após cetamina e anestésicos inalatórios não diferem. Reações de despertar graves são menos comuns com usos repetidos de cetamina. Por exemplo, são raras após três ou mais anestésicos de cetamina. A cetamina não possui antagonistas específicos. Vários medicamentos têm sido utilizados para reduzir e tratar as reações de despertar, incluindo barbitúricos, antidepressivos, BD e neurolépticos, embora, segundo alguns dados, o droperidol possa aumentar a probabilidade de delírio. BD, especialmente o midazolam, demonstraram a melhor eficácia. O mecanismo desse efeito é desconhecido, mas provavelmente ocorre devido aos efeitos sedativos e amnésicos do BD. A prevenção com a administração de piracetam ao final da cirurgia tem se mostrado eficaz.

A causa das reações de despertar é considerada uma perturbação na percepção e/ou interpretação de estímulos auditivos e visuais, resultante da depressão dos núcleos de retransmissão auditivos e visuais. A perda da sensibilidade cutânea e musculoesquelética reduz a capacidade de sentir a gravidade.

Impacto na imunidade

A cetamina não apenas não suprime o sistema imunológico, mas também aumenta ligeiramente o conteúdo de linfócitos T e B.

Interação

A cetamina não é recomendada para uso sem outros medicamentos para anestesia. Em primeiro lugar, previne reações psicomiméticas ao despertar. Isso compensa o inconveniente associado à lentidão do período de recuperação. Em segundo lugar, ajuda a reduzir outros efeitos colaterais de cada medicamento. Em terceiro lugar, o efeito analgésico da cetamina é insuficiente para a realização de intervenções abdominais traumáticas, e a administração de altas doses prolonga significativamente o período de recuperação.

A cetamina neutraliza o efeito depressor do tiopental sódico e do propofol na hemodinâmica durante a indução e a manutenção da anestesia. Além disso, reduz significativamente o custo da anestesia com propofol. Sua interação é aditiva, portanto, a dose de cada medicamento deve ser reduzida pela metade.

A depressão do SNC causada por anestésicos voláteis e transtorno bipolar previne efeitos simpáticos centrais indesejados. Portanto, seu uso combinado com cetamina pode ser acompanhado de hipotensão. Além disso, os próprios anestésicos voláteis podem causar alucinações auditivas, visuais, proprioceptivas e confusão. O risco de reações de despertar é provavelmente aumentado. Tiopental sódico e diazepam bloqueiam o aumento da força muscular miocárdica induzida por cetamina. O uso combinado de cetamina com atropina pode levar a taquicardia excessiva e distúrbios do ritmo, especialmente em pacientes idosos. Além disso, a atropina pode aumentar a probabilidade de delírio pós-operatório. O pancurônio pode potencializar os efeitos cardioestimulatórios da cetamina. O verapamil reduz a hipertensão induzida por cetamina, mas não diminui a frequência cardíaca.

O uso de medicamentos que reduzem o fluxo sanguíneo hepático pode levar à diminuição da depuração da cetamina. Anestésicos voláteis podem ter esse efeito. Preparações de diazepam e lítio também retardam a eliminação da cetamina. O uso combinado de cetamina e aminofilina reduz o limiar para convulsões. A mistura de cetamina e barbitúricos na mesma seringa leva à formação de sedimentos.

Cuidados

Apesar das vantagens individuais óbvias e da segurança relativa dos medicamentos sedativos-hipnóticos não barbitúricos, os seguintes fatores devem ser levados em consideração:

• idade. Em pacientes idosos e debilitados, é aconselhável reduzir as dosagens de pregnenolona e cetamina recomendadas para adultos. Em crianças, doses de indução em bolus de cetamina podem causar depressão respiratória e exigir suporte respiratório;
• duração da intervenção. Durante uma intervenção prolongada com anestesia com cetamina, podem surgir dificuldades na avaliação da profundidade da anestesia e na determinação do regime posológico do medicamento;
• Doenças cardiovasculares concomitantes. A cetamina deve ser usada com cautela em pacientes com hipertensão sistêmica ou pulmonar devido ao risco de aumento adicional da pressão arterial. O efeito cardiodepressor da cetamina pode ocorrer em pacientes com depleção dos estoques de catecolaminas devido a choque traumático ou sepse. Nesses casos, é necessário o preparo pré-operatório para reposição volêmica;
• doenças renais concomitantes não alteram significativamente a farmacocinética e o regime de dosagem da cetamina;
• Alívio da dor durante o trabalho de parto, efeito sobre o feto, o GHB é inofensivo para o feto, não inibe a contratilidade uterina, facilita a dilatação cervical e, portanto, pode ser usado para aliviar a dor durante o trabalho de parto. A cetamina é considerada segura para o feto se for removida dentro de 10 minutos após a indução. O estado neurofisiológico dos recém-nascidos após o parto vaginal é maior após o uso de cetamina em comparação com uma combinação de tiopental sódico e óxido de nitrogênio, embora em ambos os casos seja menor do que após anestesia epidural. Não há dados sobre a segurança do etomidato para o feto. Relatos isolados indicam suas contraindicações para uso durante a gravidez e a lactação. Seu uso para alívio da dor durante o trabalho de parto é inadequado devido à falta de atividade analgésica.
• Patologia intracraniana. O uso de cetamina em pacientes com lesão intracraniana e aumento da pressão intracraniana é considerado uma contraindicação. Deve-se ter em mente que muitos estudos iniciais sobre o efeito de medicamentos na PIC foram realizados com a respiração espontânea dos pacientes. Na mesma categoria de pacientes, o uso de cetamina durante a ventilação mecânica é acompanhado por uma diminuição da pressão intracraniana. A administração preliminar de midazolam, diazepam ou tiopental sódico não leva a um aumento significativo da pressão intracraniana e torna o uso de cetamina ainda mais seguro.
• anestesia em ambiente ambulatorial. O aumento da salivação durante o uso de cetamina deve ser levado em consideração, bem como a probabilidade de reações mentais ao acordar;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]