Anestésicos locais

Os anestésicos locais são drogas de ação seletiva, fornecendo propositadamente uma interrupção reversível, em primeiro lugar, dos impulsos da dor nos condutores do sistema nervoso periférico.

Pela primeira vez na oportunidade de alterar seletivamente a sensibilidade à dor e atingir a anestesia local dos tecidos chamou a atenção da VK. Anrep (1878), que descreveu o efeito anestésico local de cocaína isolada quase 20 anos antes pelo químico alemão Niemann (1860) das folhas de Erythroxylum coca. Em breve, Carl Koller (K. Roller, 1984) usou com sucesso uma solução de cocaína para anestesiar a manipulação da córnea do olho. As próximas duas décadas tornaram-se uma demonstração impressionante do vasto potencial de uso clínico de cocaína para anestesia local em várias áreas. Esses tipos de perspectivas foram constantemente alimentados pelo interesse implacável dos clínicos em buscar uma alternativa aos riscos percebidos anteriormente da anestesia de máscara.

Ocorrência procaína (Einhorn, 1904), e mais tarde a síntese de outros fármacos, menos tóxicos, com actividade anestésica local (tetracaína - 1934 g, lidocaína - 1946 g, bupivacaína - 1964, em -1994 g ropivakin et ai.), Junto com desenvolvimento e aperfeiçoamento de uma variedade de técnicas que permitam atingir o bloqueio de guias dor para diferentes regiões do corpo, feitas neste estágio de desenvolvimento de anestesiologia justificaram plenamente tal abordagem na evolução da anestesia local.

Atualmente, a anestesia local representa uma área separada de anestesiologia, abrangendo uma variedade de técnicas para administrar anestesia local e fisiopatologia operacional, para as quais os efeitos farmacológicos desses fármacos são responsáveis e são utilizados como componente primário ou especial da anestesia. Das posições de aplicação de efeitos anestésicos locais, costuma-se distinguir:

• anestesia de aplicação;
• anestesia de infiltração;
• dentro / na região sob o arnês de acordo com A. Biru;
• bloqueio de condutores de nervos periféricos;
• bloqueio condutor do plexo nervoso;
• anestesia peridural;
• anestesia subarachnoidal.

A disponibilidade e acessibilidade altamente eficaz, mas diferindo no espectro da ação principal dos anestésicos locais, tornou a escolha de drogas para anestesia local realmente um problema independente. Esta variedade de manifestações clínicas da principal ação farmacológica está bastante associada tanto às características histomorfológicas quanto fisiológicas das estruturas nervosas e às propriedades físico-químicas da própria droga, o que determina a peculiaridade da farmacodinâmica e farmacocinética de cada uma das drogas e várias variantes da anestesia local. Portanto, a escolha de um anestésico local deve ser considerada como o primeiro passo para a obtenção de anestesia local racional e segura.

Os compostos químicos com atividade anestésica local possuem características estruturais comuns. Lufgren primeiro observou que quase todos os anestésicos locais consistem em componentes hidrófilos e hidrofóbicos (lipofílicos) separados por uma cadeia intermediária. O grupo hidrofílico é basicamente aminas secundárias ou terciárias, e o grupo hidrofóbico é geralmente um resíduo aromático. Nas diferenças na estrutura do composto com o grupo aromático, é construída uma classificação de anestésicos locais. Os anestésicos locais com um composto éter entre a fração aromática e a cadeia intermediária são conhecidos como ésteres amino. Exemplos de anestésicos locais neste grupo são cocaína, procaína e tetracaína. Os anestésicos locais com um composto amida entre um grupo aromático e uma cadeia intermediária são conhecidos como aminoamidas e são representados por anestesias tais como lidocaína, triacilina, bupivacaína e outras drogas conhecidas. O tipo de conexão com o grupo aromático determina as vias metabólicas dos anestésicos locais; Os compostos etéreos são facilmente hidrolisados no plasma pela pseudo-colinesterase, enquanto que os anestésicos locais de amida são metabolizados mais lentamente pelas enzimas hepáticas.

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Anestésicos locais: um lugar em terapia

A capacidade dos anestésicos locais para causar um bloqueio de condutor total e anestesia regional ou para desativar seletivamente a inervação simpática ou sensorial é agora amplamente utilizada na prática anestésica, tanto para fornecer uma variedade de intervenções cirúrgicas, quanto para fins terapêuticos e de diagnóstico. Ao mesmo tempo, o bloqueio condutivo é realizado como o principal ou como componente especial da ajuda à anestesia.

É conveniente distinguir variantes de anestesia periférica e central ou segmentar. O termo "anestesia" implica a realização de um bloqueio de todos os tipos de sensibilidade, enquanto a analgesia caracteriza a exclusão de sensibilidade sensorial primária. Um fator terminológico similar é suportado pelo conceito de bloqueio, enquanto que o termo "bloqueio" deve ser usado para se referir à técnica de algumas, em particular, variáveis condutoras de anestesia local. Na literatura doméstica, o termo "anestesia regional" abrange apenas a técnica de bloqueios condutores. No entanto, é justo, como enfatizado em todas as diretrizes modernas, para todas as variantes da anestesia local. O termo "anestesia condutora prolongada" implica o uso da técnica de cateterização de estruturas paraneurais para manter o bloqueio por injeções repetidas ou infusão de soluções de anestésicos locais tanto no período intra e pós-operatório:

• A anestesia de aplicação é obtida através da aplicação (pulverização) de anestésicos locais altamente eficazes (por exemplo, solução de lidocaína 2-10%) na pele ou mucosas (por exemplo, anestesia intratraqueal de Bonica). A esta variante da anestesia é a introdução de um anestésico local em cavidades revestidas com uma membrana serosa, ricas em aparelhos receptores (por exemplo, anestesia intrapleural);
• A anestesia de infiltração envolve a injeção sequencial de uma solução anestésica local em tecidos moles na área da operação proposta. A variante mais eficaz de tal anestesia é considerada anestesia usando o método do infiltrado rastejante de acordo com A.V. Vishnevsky;
• a anestesia de condutores de nervos periféricos inclui uma verificação precisa de estruturas anatômicas com o objetivo de criar um depósito compacto de anestesia local. A maior importância prática é o bloqueio de grandes troncos nervosos dos membros;
• A anestesia regional IV é utilizada para operações até 100 min nas extremidades superior e inferior abaixo do torniquete periférico. O anestésico local (soluções de 0,5% de lidocaína e prilocaína sem epinefrina adicionado) são introduzidos em uma veia periférica após a aplicação de um torniquete pneumático de duplo lúmen em volume para 50 ml para os membros superiores ou 100 ml para a inferior. Esta anestesia é preferível para operações em tecidos moles. As operações nos ossos e nos nervos nessas condições podem ser dolorosas. Uma variedade de anestesia I / regional é uma anestesia intra-óssea com solução 0,5% de lidocaína, a uma dose de 6 mg / kg, quando anestésicos locais são administrados no osso tubular em locais onde há uma córtex fina;
• O bloqueio do condutor dos plexos nervosos baseia-se na criação de um depósito compacto de um anestésico local dentro do caso anatômico contendo troncos nervosos. Dadas as características anatômicas da estrutura de vários plexos nervosos, vários níveis são distinguidos para alcançar um bloqueio efetivo (por exemplo, acesso axilar, subclávio, supraclavicular e lacrimal ao plexo braquial);
• A anestesia peridural é conseguida pela introdução de soluções anestésicas no espaço peridural com o desenvolvimento do bloqueio das raízes da coluna vertebral ou nervos espinhais passando por ela;
• A anestesia espinal (subaracnóide) ocorre como resultado da injeção de uma solução anestésica local no líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo espinhal;
• anestesia espinal-epidural combinada é uma combinação de bloqueios espinais e epidurais a agulha para perfurar o espaço epidural (agulha do tipo "Tuohy") serve como uma conduta para a introdução de agulha fina (26 g) com a injecção objectivo subaracnóide do anestésico local e subsequente Cateterização do espaço epidural.

As principais diferenças nas indicações para o uso de um anestésico local em relação a uma técnica específica para sua administração são a correspondência das propriedades farmacológicas dos medicamentos com a natureza da intervenção cirúrgica. As operações de curto prazo, muitas vezes realizadas em regime ambulatorial, exigem o uso de anestésicos locais com uma curta duração de ação, como novocaína e lidocaína. Esta escolha de medicamentos proporciona um curto período de recuperação do paciente e reduz o período de permanência na instituição médica. Por outro lado, em operações que duram mais de 2 horas, o uso de bupivacaína e ropivacaína é indicado. Urgência da situação clínica faz escolher não só uma anestesia local com um período de latência curta, mas também uma técnica diferente, tal uma vantagem, por exemplo, subaracnóide anestésico bupivacaína 0,5% ou 0,5% de solução de tetracaína para executar uma cesariana de emergência.

Além disso, as peculiaridades da prática obstétrica fazem com que um anestesista escolha um anestésico local com toxicidade sistêmica mínima. Recentemente, tais drogas se tornaram ropivacaína para alívio da dor e parto vaginal e cesariana.

A realização de efeitos especiais de bloqueios regionais (bloqueio simpático regional, analgesia pós-operatória, tratamento da dor crônica) é proporcionada pelo uso de baixas concentrações de soluções de anestésicos locais. Os fármacos mais populares para este fim são 0,125-0,25% de soluções de bupivacaína e 0,2% de solução de ropivacaína.

Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

O interesse do anestésico local é o sistema nervoso periférico. Inclui rafinas, ramos e troncos de nervos cranianos e espinhais, bem como componentes do sistema nervoso autônomo. O sistema nervoso periférico e central pode ser dividido em componentes anatômicos e histológicos brutos de acordo com dois estágios de desenvolvimento da anestesia local. A estrutura anatômica grosseira da formação nervosa determina o período latente do bloqueio da droga, que é aplicado neste local. Em contraste, a estrutura histológica, além dos fatores neurofisiológicos concomitantes (dor, inflamação) que afetam o efeito das drogas, determina a capacidade penetrante dos fármacos através das conchas de fibras nervosas antes de sua função ser interrompida.

As fibras nervosas são unidades funcionais do nervo periférico. Este termo refere-se exclusivamente a um axônio proveniente de um neurônio localizado centralmente, mas, mais frequentemente, ele é usado como uma definição mais ampla, referindo-se além do neurônio e da membrana celular de Schwann que a rodeia. Este shell fornece funções estruturais e de suporte, mas sua função mais significativa é a participação na transmissão de impulsos.

Existem dois tipos de dispositivos de fibra nervosa. No primeiro tipo, a protrusão de uma célula Schwannian envolve vários axônios, que são descritos como desmielinina. Em compostos, as células de Schwann, que têm um comprimento máximo de 500 microns, simplesmente se sobrepõem a cada uma delas. Outro tipo de dispositivo consiste na protrusão de cada célula de Schwannian, que envolve repetidamente um axônio. Esse axônio é cercado por um "tubo" formado por múltiplas camadas duplas da membrana celular de fosfolipídios, a bainha de mielina. Cada célula de Schwannian se estende a 1 mm ou mais, e nas junções (Interceptações de Ranvier) a mielina está ausente. Ao mesmo tempo, o espaçamento significativo entre os processos de células individuais é sobreposto por protrusões, de modo que as membranas axonais possuem um envelope adicional. Axoplasma contém organelas comuns, como mitocôndrias e vesículas, que são necessárias para o metabolismo celular normal. Existe a possibilidade de que algum "transmissor" químico passe para o axoplasma.

Diferenças na estrutura histomorfológica das fibras que compõem o nervo possibilitam o bloqueio diferenciado de fibras com carga funcional específica. Isso se torna possível quando o nervo é exposto a vários anestésicos locais em diferentes concentrações, o que muitas vezes é necessário na prática clínica de bloqueios regionais.

A estrutura mais importante de transmissão de impulsos nervosos é a membrana axonal. Sua estrutura básica é uma placa dupla de fosfolípidos, orientada para que os grupos de fosfatos hidrofílicos polares estejam em contato com o fluido intersticial e intracelular. Os grupos lipídicos hidrofóbicos são direcionados, pelo contrário, ao centro da membrana. Grandes moléculas de proteínas estão incluídas na membrana. Alguns deles possuem uma função estrutural, outros são ativos e funcionam como enzimas, receptores de hormônios e drogas ou como canais para o movimento de íons da célula e dentro dele.

Para perceber os efeitos dos anestésicos locais, esses canais de íons protéicos são mais importantes. Todo mundo tem um tempo através do qual os íons se movem. Existem vários tipos diferentes de filtros que tornam o canal específico para um íon específico. Esta especificidade pode ser baseada no diâmetro dos poros, ou nas propriedades eletrostáticas do canal, ou ambos. Muitos canais ainda possuem portões que regulam o movimento dos íons através deles. Isto é devido ao mecanismo sensorial, que provoca alterações estruturais na proteína, acompanhada pela abertura ou fechamento do portão. Os anestésicos locais causam uma diminuição da permeabilidade da membrana celular aos íons de sódio, de modo que, embora o potencial de repouso e o potencial de limiar sejam preservados, há uma depressão notável da taxa de despolarização da membrana, o que torna insuficiente para alcançar o potencial de limiar. Portanto, a propagação do potencial de ação não ocorre, o bloco de condutividade se desenvolve.

Verificou-se que o aumento da permeabilidade ao sódio está associado à despolarização da membrana celular e é provido pela abertura de um portão ou poro (canal de sódio) nele. A saída de sódio da célula através dos poros é impedida pelo excesso de íons de cálcio. A abertura do canal de sódio é explicada pelo movimento do cálcio no fluido extracelular durante a despolarização. Em um estado de repouso, os íons de cálcio contribuem para o fato de que o canal permanece fechado. Estas hipóteses baseiam-se na hipótese de que os anestésicos locais competem com íons de cálcio para colocação no canal de sódio, isto é, eles competem com cálcio para um receptor que controla a permeabilidade da membrana aos íons de sódio.

O mecanismo exato de ação de um anestésico local é hoje o assunto da discussão. São discutidos três mecanismos principais para bloquear a condução nervosa causada por esses medicamentos:

• teoria dos receptores, segundo a qual os anestésicos locais interagem com os receptores dos canais de sódio da membrana do nervo, bloqueando a condutividade ao longo do nervo;
• a teoria da expansão da membrana permite que os anestésicos locais causem expansão da membrana do nervo, espreitam os canais de sódio, bloqueando assim a condução nervosa;
• a teoria da carga superficial baseia-se no fato de que a porção lipofílica do anestésico local se liga à ligação hidrofílica do fim da membrana nervosa. Isso garante que a carga positiva seja excedida, de modo que o potencial transmembranque sobe. O impulso que se aproxima pode reduzir o potencial para os níveis de limiar e aparece um bloco de condução.

Muitas biotoxinas (por exemplo, tetrodotoxina, saxitoxina), fenotiazinas, beta-bloqueadores e alguns opióides são capazes de bloquear os canais de sódio na sua aplicação in vitro. Mas apenas os anestésicos locais são usados na prática clínica para o bloqueio da condução nervosa, porque eles são capazes de penetrar a membrana do nervo e são relativamente livres de toxicidade local e sistêmica. A base do mecanismo de ação desses medicamentos é o seu comportamento químico em solução. Todos os anestésicos locais clinicamente utilizados têm elementos estruturais comuns: um anel aromático e um grupo amina ligado por uma cadeia intermediária. Além do bloqueio dos impulsos da dor, os anestésicos locais têm efeitos concomitantes clinicamente significativos no SNC, CCC e transmissão neuromuscular.

Influência no sistema nervoso central

Os anestésicos locais penetram facilmente no BBB, causando estimulação do SNC e com excesso de doses - a sua depressão. A gravidade dos efeitos da resposta do SNC correlaciona-se com a concentração de drogas no sangue. Nas chamadas concentrações terapêuticas de anestesia no plasma, observa-se efeitos mínimos. Pequenos sintomas de toxicidade se manifestam na forma de entorpecimento da língua e da pele ao redor da boca, que pode ser acompanhada por zumbidos nos ouvidos, nistagmo e tonturas. O aumento continuado na concentração de anestesia no plasma causa excitação do SNC na forma de ansiedade e tremor. Estes sintomas indicam a proximidade da concentração de fármacos com o nível tóxico, o que se manifesta por convulsões, coma e interrupção da circulação sanguínea e da respiração.

Influência no sistema cardiovascular

Os anestésicos locais causam dilatação arteriolar periférica e depressão miocárdica. A concentração no plasma de lidocaína, variando de 2 a 5 μg / ml, provoca vasodilatação periférica fraca, ausência ou alterações mínimas na contratilidade, volume diastólico e CB. A lidocaína em uma concentração de 5 a 10 μg / ml piora progressivamente a contratilidade miocárdica, aumenta o volume diastólico e reduz o CB. A concentrações acima de 10 μg / ml, ocorre uma depressão de OPSS e uma diminuição significativa na contratilidade do miocárdio, levando a hipotensão profunda. Os efeitos cardiovasculares dos anestésicos locais geralmente não ocorrem com a maioria das anestesias regionais, a menos que uma injeção intravascular aleatória ocorra quando uma alta concentração no sangue é criada. Esta situação é típica para administração epidural de anestésicos como resultado de uma overdose absoluta ou relativa.

Alguns anestésicos locais têm um efeito antiarrítmico no coração. A procaína aumenta o período refratário, eleva o limiar de excitabilidade e aumenta o tempo gasto. Embora a procaína não seja utilizada como medicamento antiarrítmico, a procainamida continua a ser popular no tratamento das arritmias cardíacas.

Influência na condução neuromuscular

Os anestésicos locais podem afetar a condução neuromuscular e, em determinadas situações, potenciar os efeitos dos relaxantes musculares despolarizantes e não-despolarizantes. Além disso, existem relatos isolados que relacionam o desenvolvimento de hipertermia maligna com o uso de bupivacaína.

Farmacocinética

Propriedades físico-químicas

As mudanças estruturais na molécula afetam significativamente as propriedades físico-químicas de drogas que controlam o poder e a toxicidade do anestésico local. A solubilidade em gordura é um determinante importante do poder anestésico. Alterações na porção aromática ou amina do anestésico local podem alterar a solubilidade da gordura e, portanto, o poder anestésico. Além disso, o alongamento da ligação intermediária leva a um aumento do poder anestésico até atingir um comprimento crítico, após o que o poder geralmente é reduzido. Aumentar o grau de ligação às proteínas leva a um aumento na duração da atividade anestésica local. Assim, a adição do grupo butilo ao resíduo aromático do anestésico local etérico da procaína aumenta a solubilidade da gordura e a capacidade de se ligar à proteína. Desta forma, obteve-se tetracaína, que possui uma alta atividade e uma longa duração de ação.

Assim, a gravidade da ação farmacológica básica dos anestésicos locais depende da solubilidade da gordura, da capacidade de se ligar às proteínas plasmáticas, bem como a pKa.

Solubilidade em gordura

Os fármacos altamente solúveis penetram facilmente na membrana celular. Em geral, os anestésicos locais mais solúveis em gordura são mais potentes e têm uma duração de ação mais longa.

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Ligação às proteínas

O aumento da duração do efeito anestésico correlaciona-se com a alta habilidade de permanecer no plasma. Embora a ligação à proteína reduz a quantidade de droga livre que é capaz de difusão, assegura a deposição de drogas para preservar a anestesia local. Além disso, a ligação de uma maior massa de fármacos ativos às proteínas plasmáticas reduz a probabilidade de uma toxicidade sistêmica do anestésico local.

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Constante de dissociação

O grau de ionização desempenha um papel importante na distribuição de drogas e determina em grande parte a gravidade de seu principal efeito farmacológico, apenas as formas não ionizadas passam facilmente pelas membranas celulares. O grau de ionização de uma substância depende da natureza desta substância (ácido ou base), pKa e pH do meio em que está localizado. PKa LS é o pH ao qual 50% do fármaco está em forma ionizada. Uma base fraca é mais ionizada em uma solução ácida, de modo que diminuir o pH aumentará a ionização da base. Os anestésicos locais são bases fracas com valores de pKa de 7,6 a 8,9. Anestésicos locais com um pKa próximo do pH fisiológico (7,4) são fornecidos em forma de solução mais elevada concentração de moléculas não ionizadas (que facilmente se difunde através dos invólucros de membrana nervosa e para o seu local de acção) do que o anestésico local com um pKa mais elevado. O LS com pKa elevado dissociará mais ao pH fisiológico e, portanto, há menos drogas não ionizadas capazes de penetrar no caso e na membrana do nervo. É por isso que os anestésicos locais com valores de pKa próximos aos valores de pH fisiológicos tendem a começar mais rapidamente (lidocaína - 7.8, mepivacaína - 7.7).

À luz do exposto, os motivos da baixa eficácia de amino-éteres, procaína e tetracaína tornam-se mais compreensíveis. Como pode ser visto na Tabela 6.2, a procaína é caracterizada por baixa solubilidade em gordura, uma habilidade fraca para se ligar a proteínas e um valor de pKa muito alto. Por outro lado, a tetracaína à primeira vista, pelo menos em dois aspectos, está se aproximando do anestésico local ideal. Isso é confirmado pelo fato de que é bem conhecido para os clínicos que é altamente potente. Pode-se conciliar com o longo período latente de tetracaína, que é determinado por pKa elevado, mas a ligação insuficiente de drogas a proteínas é responsável por uma alta concentração de substância ativa no sangue. Se a procaína é apenas um anestésico local suave, a tetracaína deve ser considerada um anestésico local extremamente tóxico. Por isso, hoje é permitido usar tetracaína apenas para aplicação e anestesia subaracnóidea.

Pelo contrário, os anestesicos locais modernos, hoje disponíveis, aminoamidas (lidocaína, ultracaína e bupivacaína) diferem favoravelmente da procaína e da tetracaína nas suas propriedades físico-químicas, que determinam sua alta eficiência e segurança suficiente. A combinação racional de propriedades físicas e químicas, inerente a cada uma dessas drogas, predetermina uma grande variedade de oportunidades clínicas em seu uso.

O surgimento de anestésicos locais altamente eficazes (articaína e ropivacaína) amplia a escolha do anestésico local para vários bloqueios condutores. Artikain - um novo anestésico local tem propriedades físicas e químicas incomuns: pKa = 8.1; solubilidade gordo - 17; ligação com proteínas - 94%. Isso explica sua toxicidade mínima e características da farmacologia clínica - um curto período de latência e uma duração de ação relativamente longa.

O conhecimento das leis farmacocinéticas do comportamento dos anestésicos locais no organismo é de vital importância na realização da anestesia local (Tabela 6.3), tk. A toxicidade sistêmica ea gravidade do efeito terapêutico desses medicamentos dependem do equilíbrio entre os processos de absorção e distribuição sistêmica. Do ponto de injeção, o anestésico local penetra o sangue através das paredes dos vasos sanguíneos e entra na circulação sistêmica. O fornecimento de sangue ativo do SNC e CCC, bem como a alta solubilidade lipídica dos anestésicos locais predispõem a rápida distribuição e crescimento de concentrações a níveis potencialmente tóxicos nesses sistemas. Isso é contrariado por processos de ionização (os catiões não atravessam a membrana), a ligação à proteína (LS ligada também não é capaz de atravessar a membrana), biotransformação e excreção renal. A re-distribuição adicional de drogas para outros órgãos e tecidos ocorre dependendo do fluxo sanguíneo regional, dos gradientes de concentração e dos coeficientes de solubilidade.

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Absorção

A farmacocinética dos anestésicos locais pode ser dividida em dois processos principais: a cinética de absorção (absorção) e a cinética da distribuição sistêmica e eliminação (eliminação).

A maioria dos estudos farmacocinéticos de anestésicos locais em seres humanos incluiu medir suas concentrações no sangue em diferentes momentos após a administração do medicamento. A concentração de drogas no plasma depende da absorção do local de introdução, distribuição intersticial e eliminação (metabolismo e excreção). Os fatores que determinam a gravidade da absorção sistêmica incluem as propriedades físico-químicas do anestésico local, a dose, a via de administração, a adição do vasoconstritor à solução, as propriedades vasoativas do anestésico local e as alterações fisiopatológicas causadas pelas comorbidades subjacentes.

Assim, a absorção sistêmica após a injeção peridural pode ser representada como um processo em duas fases - a formação de um depósito anestésico local e absorção adequada. Por exemplo, a absorção do espaço peridural de uma ação prolongada e lipossolúvel, com alta habilidade para se ligar a proteínas anestésicas, ocorrerá mais devagar. Provavelmente isso deve-se a um maior atraso nos medicamentos na gordura e outros tecidos do espaço peridural. É claro que o efeito vasoconstritor da epinefrina terá um efeito insignificante na absorção e duração da ação de um medicamento de ação prolongada. Ao mesmo tempo, a absorção lenta de drogas de ação prolongada causa menor toxicidade sistêmica.

O local da injeção também afeta a absorção sistêmica de drogas, porque o fluxo sanguíneo e a presença de proteínas teciduais capazes de unir anestésicos locais representam elementos importantes que determinam a atividade de absorção de fármaco a partir do local de administração. As maiores concentrações no sangue foram encontradas após o bloqueio intercostal e diminuíram na seguinte ordem: bloqueio caudal, bloqueio peridural, bloqueio do plexo braquial, bloqueio dos nervos femoral e ciático e infiltração subcutânea com solução anestésica local.

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Distribuição e dedução

Depois que os anestésicos locais são absorvidos do local da injeção e na circulação sistêmica, os anestésicos locais primeiro se afastam do sangue para os fluidos intersticiais e intracelulares, e depois são eliminados principalmente pelo metabolismo e em pequenas quantidades através da excreção renal.

A distribuição de drogas é afetada por suas propriedades físicas e químicas, como solubilidade em gordura, ligação à proteína plasmática e grau de ionização, bem como condições fisiológicas (fluxo sanguíneo regional). Os anestésicos locais de amida de ação prolongada estão mais estreitamente ligados pela proteína plasmática do que a amida de ação curta e anestésicos locais de éter. Além disso, esses anestésicos locais também se ligam aos eritrócitos e a proporção de concentrações sanguíneas / plasmáticas é inversamente proporcional à ligação ao plasma. A principal proteína de ligação para a maioria dos anestésicos locais de amida local é o ácido a-glicoproteínico, e a diminuição da ligação da mepivacaína nos recém-nascidos é explicada, em particular, pela pequena quantidade de seu ácido a1-glicoproteínico.

Os anestésicos do tipo amida são metabolizados principalmente no fígado, pelo que sua depuração diminui em estados de doença como insuficiência cardíaca, cirrose, quando o fluxo sanguíneo do fígado é reduzido.

Os anestésicos do tipo etérico se desintegram tanto no plasma como no fígado, submetidos à rápida hidrólise por colinesterase plasmática. A taxa metabólica varia significativamente para diferentes fármacos. A clorprocarina possui a maior taxa de hidrólise (4,7 μmol / ml h), procaína 1,1 μmol / ml h e tetracaína 0,3 μmol / ml h. Isso explica sua diferença na toxicidade; Chlorprokain - a LAN menos tóxica do grupo éster e a tetracaína é o anestésico mais tóxico. A excreção de anestésicos locais é realizada pelos rins e fígado, principalmente sob a forma de metabólitos e, em menor grau, no estado inalterado.

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Contra-indicações

As contra-indicações para o uso de anestésicos locais são:

• referências a reações alérgicas a anestésicos locais;
• A presença de infecção na área de sua introdução prevista.

As contra-indicações relativas incluem todas as condições associadas à hipoproteinemia, anemia, acidose metabólica e hipercapnia.

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Tolerância e efeitos colaterais

Reações alérgicas

A alergia aos anestésicos locais é rara e pode se manifestar como edema local, urticária, broncoespasmo e anafilaxia. Dermatite pode ocorrer após aplicações dérmicas ou como dermatite de contato em odontologia. Derivados anestésicos essenciais - derivados de parabenos causar a maioria das reacções de hipersensibilidade e hipersensibilidade a amida anestésico local parece ser extremamente raro, apesar de algumas observações hipersensibilidade a lidocaína foram descritos.

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Toxicidade local

Um exemplo de toxicidade local é o desenvolvimento da síndrome da "raquete de cavalo" na prática da anestesia subaracnóidea com lidocaína. A principal causa do efeito prejudicial desta droga amplamente utilizada são barreiras de difusão fracas entre as estruturas anestésicas e nervosas subaracnóides. O uso de soluções mais concentradas do que é recomendado para cada uma das técnicas pode levar ao desenvolvimento de um déficit neurológico, que é uma manifestação da toxicidade local dos anestésicos locais em relação às variantes correspondentes da anestesia local.

Toxicidade sistêmica

O excesso de absorção de anestésicos locais no sangue é a causa de reações tóxicas sistêmicas. Na maioria das vezes, esta é uma injeção intravascular aleatória e / ou absoluta ou relativa, devido à presença de alterações patológicas concomitantes, overdose de drogas. A gravidade das manifestações de toxicidade dos anestésicos locais correlaciona-se estreitamente com a concentração de drogas no plasma do sangue arterial. Os factores que determinam a concentração de droga no plasma do sangue, e, consequentemente, a toxicidade do anestésico incluem local de injecção e a velocidade de injecção, a concentração da solução injectada e a dose total de droga, o uso de um vasoconstritor, a velocidade de redistribuição em vários tecidos, o grau de ionização, o grau de ligação às proteínas do plasma, e tecidos, bem como a taxa de metabolismo e excreção.

Imagem clínica de reações tóxicas

Os efeitos tóxicos dos anestésicos locais são manifestados por mudanças no sistema cardiovascular (CCC) e no SNC. Existem 4 fases das manifestações de uma reação tóxica a um anestésico local do lado do sistema nervoso central e do CCC.

Particularmente sensíveis aos efeitos tóxicos da bupivacaína no CCC estão grávidas. O SSS é mais resistente aos efeitos tóxicos dos anestésicos locais do que o sistema nervoso central, mas os anestésicos locais poderosos, em particular a bupivacaína, podem causar uma grave ruptura de sua função. Os casos de desenvolvimento de arritmias ventriculares são descritos.

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Tratamento da reação tóxica

O diagnóstico precoce e atempado de reações tóxicas eo início imediato do tratamento são a chave para a segurança do paciente na anestesia regional. Disponibilidade e disponibilidade obrigatória para uso de todos os equipamentos e medicamentos para o tratamento de reações tóxicas. Existem duas regras básicas:

• use sempre oxigênio e, se houver necessidade, ventilação artificial através da máscara;
• para evitar convulsões se eles durarem mais de 15-20 segundos, injeção IV de 100-150 mg de tiopental ou 5-20 mg de diazepam.

Alguns especialistas preferem administrar 50-100 mg de suxametônio, o que rapidamente interrompe as convulsões, mas requer intubação da traquéia e ventilação. Manifestações de uma reação tóxica podem desaparecer tão rapidamente como eles apareceram, mas neste momento deve-se tomar uma decisão: adiar a operação e repetir o bloqueio condutor usando uma técnica diferente (por exemplo, anestesia espinal em vez de peridural) ou ir a anestesia geral.

Se houver sinais de hipotensão ou depressão miocárdica, é necessário usar um vasopressor com atividade alfa e beta-adrenérgica, em particular efedrina, em uma dose de 15-30 mg IV. Deve-se lembrar que o uso de soluções de anestésicos locais contendo epinefrina exclui completamente a inalação de ftorotan durante a anestesia, pois isso resulta em sensibilização do miocárdio para catecolaminas seguido pelo desenvolvimento de arritmia grave.

A insuficiência cardíaca causada por uma sobredosagem de anestésicos locais requer ressuscitação prolongada e intensiva, muitas vezes sem sucesso. Isso determina a necessidade de observar medidas cautelares e não negligenciar todas as medidas de prevenção da intoxicação. Para começar, a terapia intensiva segue nos estágios iniciais do seu desenvolvimento.

Interação

Contra o pano de fundo da anestesia local conduzida pela lidocaína, existe sempre o perigo de uma overdose absoluta ou relativa de drogas no caso de tentativas de usar lidocaína para tratar extra-sístoles ventriculares, o que pode levar ao desenvolvimento de toxicidade sistêmica.

Uma reavaliação da necessidade de abolir os bloqueadores beta determina a necessidade de um uso cuidadoso dos anestésicos locais para bloqueios regionais devido aos perigos de desenvolver uma bradicardia ameaçadora que pode se disfarçar como os efeitos de um bloqueio simpático regional. Do mesmo modo, o risco de bradicardia e hipotensão está presente quando se utilizam drogas com atividade alfa-adrenolítica (droperidol) em condições de bloqueio regional.

Vasoconstritores

O uso de vasopressores com bloqueios regionais tem pelo menos dois aspectos distintos. Geralmente, reconhece-se que os vasoconstritores podem aumentar os efeitos e aumentar a segurança do bloqueio regional ao diminuir a absorção de anestésicos locais na zona de injeção. Isso se aplica a bloqueios centrais (segmentares) e periféricos de fios nervosos. Recentemente, é atribuída grande importância ao mecanismo de ação adrenomimética direta da epinefrina no sistema antinociceptivo adrenérgico da substância gelatinosa da medula espinhal. Devido a esta ação direta, o efeito farmacológico básico do anestésico local é potencializado. Este mecanismo é mais importante na anestesia epidural da coluna vertebral. Ao mesmo tempo, devido às peculiaridades do suprimento de sangue na medula espinhal, não se deve esquecer o perigo de lesão isquêmica com graves conseqüências neurológicas como resultado do efeito local de concentrações excessivas de epinefrina nas artérias da medula espinhal. Uma solução razoável nessa situação é o uso de soluções formais contendo uma dose fixa de epinefrina (5 μg / ml), ou a recusa de adicionar a anestesia local ex tempore. A última conclusão é determinada pelo fato de que, na prática clínica, muitas vezes é permitido administrar epinefrina nas gotículas, que é mencionado em artigos domésticos, manuais e, por vezes, em anotações para um anestésico local. A prática segura de preparar tal solução envolve a diluição da epinefrina a uma concentração não inferior a 1: 200 000, o que corresponde à adição de 0,1 ml de uma solução a 0,1% de epinefrina a 20 ml de uma solução anestésica local. Aparentemente, o uso desse tipo de combinação tem direito na técnica única de bloqueio peridural, enquanto que com infusão prolongada de anestesia, uma técnica amplamente popular em obstetrícia, a probabilidade de complicações neurológicas aumenta muitas vezes. Ao realizar bloqueios periféricos, é permitido, em particular, na prática dentária, o uso de epinefrina e em uma diluição de 1: 100,000.

Os anestésicos locais do grupo éster hidrolizam, formando ácido para-aminobenzóico, que é um antagonista da ação farmacológica das sulfonamidas. Os aminoéteres podem prolongar o efeito do suxametônio, t. Eles são metabolizados pela mesma enzima. Os fármacos anticolinérgicos aumentam a toxicidade das doses convencionais de procaína, inibindo sua hidrólise. O metabolismo de Novocain também diminui em pacientes com patologia congênita da colinesterase plasmática.

Advertências

As reações tóxicas podem ser evitadas na maioria dos casos sujeitas a uma série de regras:

• Não comece a anestesia sem inalação de oxigênio com máscara;
• Use sempre apenas doses recomendadas;
• Antes da injeção de um anestésico local através de uma agulha ou cateter, realize sempre testes de aspiração;
• use uma dose de teste de uma solução contendo epinefrina. Se a agulha ou o cateter estiver localizado no lúmen da veia, a dose de teste causará um aumento rápido da freqüência cardíaca em 30-45 segundos após a injeção. A taquicardia rapidamente desaparece, mas nessa situação, é necessário um monitoramento constante do ECG;
• Se houver necessidade de usar grandes volumes de drogas ou injetá-lo por via intravenosa (por exemplo, anestesia regional intravenosa), use drogas com mínima toxicidade e assegure uma distribuição lenta de drogas no organismo;
• sempre injete lentamente (não mais rápido que 10 ml / min) e mantenha contato verbal com o paciente, que pode reportar imediatamente manifestações mínimas da reação tóxica.

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