Causas, patogénese e epidemiologia da difteria

A difteria é causada por Corynebacterium diphtheiiae (gênero Corynebacterium, família Corynebacteriaceae), um bacilo gram-positivo, em forma de bastão, não formador de esporos.

Corynebacterium diphtheriae cresce apenas em meios nutrientes especiais (o meio telurito é o mais comum). De acordo com suas propriedades biológicas, as corinebactérias diftéricas são divididas em três biovares: mittis (40 sorovares), gravis (14 sorovares) e intermedius intimamente relacionado (4 sorovares). O principal fator de patogenicidade do patógeno é a formação de toxinas. Cepas não toxigênicas não causam doenças. A toxina diftérica possui todas as propriedades de uma exotoxina: labilidade ao calor, alta toxicidade (perdendo apenas para a toxina botulínica e a toxina tetânica), imunogenicidade e neutralização por soro antitóxico.

O bacilo da difteria é estável no ambiente: em filmes de difteria, em utensílios domésticos e em cadáveres, sobrevive por cerca de 2 semanas; na água e no leite, até 3 semanas. Sob a influência de desinfetantes em concentrações normais, morre em 1 a 2 minutos; quando fervido, morre instantaneamente.

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Patogênese da difteria

É geralmente aceito que a exotoxina diftérica é o principal fator prejudicial na difteria. Formas graves de difteria em um indivíduo se desenvolvem apenas na ausência ou em baixos títulos de anticorpos antitóxicos. A toxina que penetra no sangue interage com a célula ligando-se a receptores citoplasmáticos.

A toxina diftérica pode danificar qualquer célula, especialmente em altas concentrações, mas afeta com mais frequência as células-alvo: cardiomiócitos, oligodendrogliócitos e leucócitos.

O experimento demonstrou que a exotoxina bloqueia o mecanismo de transporte da carnitina, de importância universal no sistema metabólico. Este conceito foi confirmado na prática clínica. Há evidências da alta eficiência do uso da carnitina no tratamento e prevenção da miocardite na difteria. Devido ao bloqueio do mecanismo de transporte da carnitina pela toxina, as principais vias do metabolismo de proteínas (aminoácidos), gorduras e carboidratos são interrompidas, pois a acetil-CoA não consegue atravessar a membrana citoplasmática da mitocôndria e entrar no ciclo de Krebs. A célula começa a sentir "fome" de energia, o que resulta na alteração das principais vias metabólicas. Como resultado, com danos celulares graves, a concentração de formas reduzidas de nicotinamida adenina dinucleotídeo, lactato e íons hidrogênio no citosol aumenta, e a glicólise é inibida, o que pode levar à acidose intracelular descompensada e à morte celular. A acidose intracelular e o alto teor de ácidos graxos causam ativação da peroxidação lipídica. Com a intensificação acentuada da peroxidação lipídica, alterações destrutivas nas estruturas da membrana acarretam alterações irreversíveis na homeostase. Este é um dos mecanismos universais de desorganização e morte celular. Como resultado do dano às células-alvo na difteria grave, ocorrem as seguintes alterações fisiopatológicas.

• Nos primeiros dias da doença, o desenvolvimento de hipovolemia e síndrome DIC é de grande importância.
• Danos aos cardiomiócitos por exotoxina (em pacientes com difteria grave, já desde os primeiros dias da doença).
• Danos neuronais ocorrem em todas as formas de difteria, mas na difteria grave a natureza dessas alterações é sempre maciça e pronunciada. Além dos nervos cranianos e somáticos, a difteria grave também afeta a divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo.

A natureza multifatorial dos danos a vários órgãos e sistemas (ação de toxinas, cascata de citocinas, peroxidação lipídica, desenvolvimento de vários tipos de hipóxia, processos autoimunes, etc.) na prática clínica se manifesta pelo desenvolvimento de uma série de síndromes.

As principais causas de morte na difteria são danos cardíacos, paralisia dos músculos respiratórios, asfixia na difteria do trato respiratório, síndrome DIC com desenvolvimento de insuficiência renal aguda e/ou síndrome do desconforto respiratório do adulto e infecção bacteriana secundária, pneumonia, sepse).

Epidemiologia da difteria

A fonte do patógeno são pacientes com qualquer forma clínica de difteria, bem como portadores de cepas toxigênicas. A principal via de transmissão do patógeno é o ar, sendo possível o contato domiciliar (por exemplo, com difteria cutânea) e, em casos raros, o contato alimentar (leite). A suscetibilidade à difteria é universal, mas em algumas pessoas o processo infeccioso ocorre na forma de portador assintomático.

A imunidade à difteria é antitóxica, não antibacteriana. Doenças recorrentes e outras enfermidades em pessoas vacinadas são possíveis, muitas vezes ocorrendo de forma leve.

A fonte mais ativa de infecção são os doentes. O período de infecciosidade é individual e determinado pelos resultados do exame bacteriológico. Os portadores são perigosos devido ao seu maior número em comparação com os pacientes, à ausência de sintomas clínicos e ao estilo de vida ativo. Particularmente perigosos são os portadores que sofrem de infecções respiratórias, nas quais o mecanismo de transmissão do patógeno é ativado. A duração média do transporte é de cerca de 50 dias (às vezes mais). O número de portadores de corinebactérias toxigênicas é centenas de vezes maior do que o número de pacientes com difteria. Em focos de difteria, os portadores podem ser até 10% ou mais das pessoas aparentemente saudáveis. A difteria é classificada como uma infecção controlada, ou seja, a incidência é alta se a vacinação em massa da população não tiver sido realizada. No passado e durante a última epidemia, observou-se a sazonalidade outono-inverno. Antes do início da vacinação programada, a difteria era caracterizada pela periodicidade: aumentos na incidência ocorriam a cada 5-8 anos e duravam 2-4 anos. 90% dos pacientes eram crianças; durante a última epidemia, os adultos predominaram entre os infectados.

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