Causas e patogénese da acromegalia e do gigantismo

A grande maioria dos casos da doença é esporádica, mas casos de acromegalia familiar já foram descritos.

A teoria da síndrome hipofisária foi proposta já no final do século XIX. Posteriormente, pesquisadores, principalmente nacionais, demonstraram a inconsistência dos conceitos localistas sobre o papel exclusivo da hipófise na patogênese da doença, utilizando amplo material clínico. Foi comprovado que alterações patológicas primárias no diencéfalo e em outras partes do cérebro desempenham um papel significativo em seu desenvolvimento.

Uma característica da acromegalia é o aumento da secreção do hormônio do crescimento. No entanto, nem sempre se observa uma relação direta entre seu conteúdo no sangue e os sinais clínicos de atividade da doença. Em aproximadamente 5 a 8% dos casos, com níveis séricos baixos ou mesmo normais de hormônio somatotrópico, os pacientes apresentam acromegalia pronunciada, explicada por um aumento relativo no conteúdo de uma forma especial do hormônio do crescimento com alta atividade biológica ou por um aumento isolado nos níveis de IGF.

A acromegalia parcial, que é caracterizada por um aumento de partes individuais do esqueleto ou órgãos, geralmente não está associada à secreção excessiva do hormônio do crescimento e é uma hipersensibilidade congênita do tecido local.

A literatura descreve uma ampla gama de condições patológicas e fisiológicas que têm relação direta ou indireta com o desenvolvimento da acromegalia. Estas incluem estresse psicoemocional, gestações frequentes, partos, abortos, síndromes climatéricas e pós-castração, tumores cerebrais extra-hipofisários, traumatismos cranianos com concussão, influência de processos infecciosos específicos e inespecíficos no sistema nervoso central.

Assim, as causas da acromegalia como síndrome podem ser patologia primária do hipotálamo ou partes sobrejacentes do sistema nervoso central, levando à estimulação da função somatotrópica e hiperplasia das células da hipófise; desenvolvimento primário de um processo tumoral na glândula pituitária com hipersecreção autônoma do hormônio somatotrópico ou de suas formas ativas; aumento do conteúdo ou atividade do IGF no sangue, que afeta diretamente o crescimento do osso e do aparelho articular; aumento da sensibilidade à ação do hormônio somatotrópico ou IGF dos tecidos periféricos; tumores que secretam hormônio somatotrópico ou fator de liberação de STH e ectópicos em outros órgãos e tecidos do corpo - pulmões, estômago, intestinos, ovários.

Anatomia patológica

A principal causa de acromegalia e gigantismo são os adenomas hipofisários de células somatotróficas e secretoras de somatotropina e prolactina, cuja proporção varia de caso para caso. Existem dois tipos de adenomas hipofisários que produzem hormônio somatotrópico: adenomas de células acidófilas (ricas e fracamente granuladas) e adenomas cromófobos. Muito raramente, os somatotropinomas são tumores de células oncocíticas.

O adenoma de células acidófilas é um tumor benigno encapsulado ou não encapsulado, geralmente constituído por células acidófilas, menos frequentemente com uma mistura de grandes células cromófobas ou formas transicionais. As células tumorais formam cordões e campos separados por um estroma ricamente vascularizado. São identificadas à microscopia óptica, ultraestrutural e imunocitoquímica como somatotróficas com numerosos grânulos secretores com diâmetro de 300-400 nm. Algumas células contêm grandes nucléolos, retículo endoplasmático intensamente desenvolvido e um pequeno número de grânulos secretores, o que reflete sua alta atividade secretora.

Adenomas hipofisários cromófobos causam o desenvolvimento de acromegalia ou gigantismo em uma média de 5% dos pacientes. São tumores mal granulados. As células que os formam são menores do que os acidófilos, o citoplasma é escasso com um pequeno número de grânulos eletrófobos de 80-200 nm de diâmetro com uma membrana eletrófoba e uma aréola perigranular. O núcleo da célula é compacto e contém nucléolos. As células maiores incluem um grande número de grânulos secretores, embora menos do que em adenomas acidófilos. Adenomas cromófobos de estrutura sólida ou trabecular ocupam a parte lateral inferior da glândula pituitária. Foram descritos casos em que adenomas cromófobos com características ultraestruturais de células produtoras de TSH, mas também secretoras de hormônio somatotrópico, são a base do desenvolvimento de acromegalia.

Em alguns pacientes com acromegalia e gigantismo, devido à hipersecreção de STH-RH pelo hipotálamo, ocorre hiperplasia difusa ou multifocal de células acidófilas na hipófise. A acromegalia também pode se desenvolver em pacientes com apudomas de várias localizações, com tumores de células das ilhotas que produzem hormônio somatotrópico ou STH-RH, que estimula os somatotróficos da adeno-hipófise. Às vezes, tem um efeito parácrino, estimulando a formação de hormônio somatotrópico pelas próprias células tumorais. O STH-RH também é produzido por gangliocitomas do hipotálamo, cânceres de pulmão de células escamosas e células oat e carcinoides brônquicos.

Cerca de 50% dos pacientes com acromegalia apresentam aumento da glândula tireoide nodular, o que pode ser devido à hiperprodução de TSH pelas células tumorais.

Pacientes com acromegalia e gigantismo apresentam esplancnomegalia causada por hipertrofia das estruturas parenquimatosas e crescimento excessivo de tecido fibroso. A hipertrofia das glândulas suprarrenais em alguns pacientes está associada à hiperprodução de ACTH tanto pelas células tumorais quanto pelo tecido hipofisário paraadenomatoso. O crescimento ósseo e as alterações patológicas neles são causados pela alta atividade funcional dos osteoblastos. No estágio avançado da doença, assemelham-se às alterações da doença de Paget.

Pacientes com acromegalia pertencem ao grupo de risco para pólipos e câncer de intestino. Eles são encontrados em mais de 50% dos pacientes e estão associados a estigmas cutâneos (papilomatose), que são marcadores externos de pólipos de cólon.