Carcinoma hepatocelular - Diagnóstico

Alterações bioquímicas

As alterações bioquímicas podem não diferir daquelas observadas na cirrose hepática. A fosfatase alcalina e a atividade das transaminases séricas estão significativamente aumentadas.

A eletroforese de proteínas séricas mostra um aumento nos níveis das frações γ e α globulina. Um achado raro é a macroglobulina sérica do tipo mieloma.

Marcadores sorológicos

A-Fetoproteína sérica

A alfa-fetoproteína é uma proteína normalmente encontrada no soro fetal. Dez semanas após o nascimento, sua concentração não excede 20 ng/ml e permanece nesse nível em adultos por toda a vida. Alguns pacientes com carcinoma hepatocelular apresentam um aumento progressivo na concentração de alfa-fetoproteína, embora em alguns casos seu nível permaneça normal. A detecção de um nível elevado de alfa-fetoproteína durante o primeiro exame de um paciente com cirrose hepática indica uma alta probabilidade de desenvolver carcinoma hepatocelular durante a observação subsequente. Um grupo de alto risco para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular inclui pacientes com cirrose hepática causada por infecção por HBV ou HCV, nos quais o nível de alfa-fetoproteína no soro excede 20 ng/ml ou aumenta transitoriamente para 100 ng/ml ou mais. Em pacientes com aumentos repetidos nos níveis de alfa-fetoproteína para 100 ng/ml ou mais, a incidência de carcinoma hepatocelular ao longo de um período de observação de 5 anos é de 36%.

Um ligeiro aumento no nível de alfa-fetoproteína é frequentemente encontrado em hepatite aguda e crônica e cirrose hepática, o que pode causar dificuldades no diagnóstico.

O nível de alfa-fetoproteína geralmente se correlaciona com o tamanho do tumor, mas exceções são possíveis. No entanto, existe uma estreita relação entre o intervalo de tempo durante o qual se observa um aumento de duas vezes no nível de alfa-fetoproteína e o período em que o tamanho do tumor duplica. Após a ressecção, bem como após o transplante hepático, o nível de alfa-fetoproteína diminui. A manutenção de um nível ligeiramente elevado de alfa-fetoproteína indica a remoção incompleta do tumor, e seu aumento progressivo indica seu rápido crescimento. Para avaliar a eficácia da terapia, é aconselhável determinar o nível de alfa-fetoproteína em dinâmica.

A estrutura da alfa-fetoproteína circulante em pacientes com carcinoma hepatocelular difere daquela observada na cirrose hepática. O estudo das frações de alfa-fetoproteína desempenha um papel importante no diagnóstico diferencial entre carcinoma hepatocelular e cirrose hepática, bem como no prognóstico do desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.

No carcinoma fibrolamelar e colangiocelular, o nível de alfa-fetoproteína geralmente está dentro da faixa normal. No hepatoblastoma, pode estar muito alto.

Nível de antígeno carcinoembrionárioespecialmenteAlto em lesões hepáticas metastáticas. Devido à sua inespecificidade, este indicador não desempenha um papel significativo no diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Um aumento na concentração sérica de α _-1- antitripsina e α-glicoproteína ácida também é um sinal inespecífico.

Aumento da concentração de ferritina séricaNo carcinoma hepatocelular, é mais provável que seja devido à sua produção pelo tumor do que à necrose hepática. Níveis elevados de ferritina são observados em qualquer lesão ativa de células hepáticas e não indicam necessariamente carcinoma hepatocelular.

Des-y-carboxiprotrombina (des-y-CPT) é um precursor da protrombina dependente de vitamina K, sintetizado por hepatócitos normais e também por células de carcinoma hepatocelular.

Um aumento no nível deste fator para 100 ng/ml ou mais indica possível carcinoma hepatocelular. Em hepatite crônica, cirrose e lesão hepática metastática, o nível de des-y-CPT é normal. A especificidade deste indicador é maior que a da α-fetoproteína, mas sua sensibilidade é insuficiente para o diagnóstico de tumores pequenos.

Nível sérico de aL-fucosidaseNo carcinoma hepatocelular, está elevado, porém o mecanismo dessa elevação não é claro. A determinação do nível dessa enzima pode ser usada no diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose hepática.

Alterações hematológicas

A contagem de leucócitos geralmente excede 10•109 ^/ l; 80% são neutrófilos. Às vezes, observa-se eosinofilia. É possível um aumento na contagem de plaquetas, o que não é típico de cirrose hepática não complicada.

A contagem de hemácias geralmente é normal e a anemia é leve. Eritrocitose é observada em 1% dos pacientes, provavelmente devido ao aumento da produção de eritropoietina pelo tumor. As concentrações séricas de eritropoietina podem estar elevadas mesmo com valores normais de hemoglobina e hematócrito.

Pode haver uma interrupção do sistema de coagulação sanguínea. A atividade fibrinolítica é reduzida. Isso ocorre porque o tumor libera um inibidor de fibrinólise na corrente sanguínea. Isso pode explicar o aumento do nível de fibrinogênio sérico.

A disfibrinogenemia reflete uma reversão do fibrinogênio para a forma fetal. Células em vidro fosco no carcinoma hepatocelular podem conter e produzir fibrinogênio.

Marcadores do vírus da hepatite

Deve ser realizado um estudo dos marcadores de HBV e HCV. Hepatites B e C são excluídas.

Localização do tumor

A radiografia simples pode revelar calcificações.

Cintilografia hepática

A varredura isotópica revela tumores maiores que 3 cm de diâmetro como um defeito de preenchimento.

Durante a ultrassonografia, a ecogenicidade do fígado pode estar aumentada ou diminuída. O tumor é hipoecoico, com contornos difusos e sinais de eco heterogêneos. O diagnóstico pode ser confirmado por biópsia direcionada. A sensibilidade e a especificidade do método são bastante altas. Resultados falso-positivos do estudo em cirrose são devidos ao aumento da ecogenicidade de grandes linfonodos. A ultrassonografia é de particular valor em exames de triagem, pois permite a detecção de lesões com diâmetro inferior a 2 cm.

Na tomografia computadorizada (TC), o carcinoma hepatocelular apresenta-se como uma lesão de baixa densidade. A TC frequentemente não permite determinar o tamanho e o número de tumores, especialmente na presença de cirrose. Também é importante realizar um estudo com contraste. O quadro no carcinoma hepatocelular é em mosaico, com múltiplos linfonodos com graus variados de atenuação do sinal e partições claramente definidas separando a massa tumoral. O tumor pode estar encapsulado. Degeneração hepática gordurosa é frequentemente observada. Infiltração da veia porta e a presença de shunts arterioportais são possíveis.

O iodolipol injetado na artéria hepática é excretado do tecido saudável, mas permanece quase permanentemente no tumor, permitindo a detecção de pequenos focos tumorais de até 2-3 mm de diâmetro em tomografias computadorizadas obtidas 2 semanas após a injeção do contraste. Na hiperplasia modular focal, o iodolipol também é retido, mas, diferentemente do carcinoma hepatocelular, é excretado dos linfonodos hiperplásicos em até 3 semanas.

A ressonância magnética (RM) fornece imagens um pouco mais nítidas da patologia focal do que a TC. Este método é especialmente valioso na presença de doença hepática gordurosa concomitante. Nas imagens ponderadas em T1, o tumor aparece como uma formação de densidade normal, delimitada por uma faixa de baixa intensidade. As imagens ponderadas em T2 revelam claramente a diferença na densidade do tecido hepático normal e do tumor, bem como a invasão tumoral de vasos e focos satélites.

A administração intravenosa de contraste contendo iodo (sal de gadolínio) ou magnésio (Mnd PDP) aumenta a eficiência da detecção de carcinoma hepatocelular. A administração de óxido de ferro supermagnético no exame em modo T2 é segura e aumenta a eficiência do exame.

Angiografia do fígado

A angiografia ajuda a detectar o câncer de fígado, estabelecer sua localização, ressecabilidade e monitorar a eficácia do tratamento. O tumor é irrigado pela artéria hepática, podendo ser detectado por meio de arteriografia seletiva com a introdução de um agente de contraste no tronco celíaco ou na artéria mesentérica superior. A angiografia por infusão superseletiva é especialmente valiosa para a detecção de tumores pequenos. A angiografia por subtração digital seletiva com administração intra-arterial de um agente de contraste permite detectar tumores com diâmetro igual ou inferior a 2 cm, que, com o tempo, passam de isovasculares para hipervasculares.

A arterioportografia computadorizada revela uma diminuição do fluxo sanguíneo portal no nódulo tumoral.

O diagnóstico diferencial entre carcinoma hepatocelular e linfonodos regenerados na cirrose hepática apresenta algumas dificuldades. Os resultados da angiografia podem depender da estrutura anatômica do tumor. Seu padrão vascular é peculiar, com acúmulos focais de contraste, distensão e deslocamento dos vasos, que podem estar escleróticos, fragmentados e apresentar lúmen irregular. Shunts arteriovenosos são frequentemente encontrados, através dos quais a veia porta pode ser contrastada retrógradamente. À medida que o tumor cresce, a veia porta pode se deformar.

A ultrassonografia Doppler revela disseminação tumoral intravascular. A invasão da veia porta é confirmada pela presença de uma onda arterial no fluxo sanguíneo portal, propagando-se na direção hepatofugal. A velocidade máxima do fluxo sanguíneo durante a sístole é aumentada, sendo observado um aumento significativo na presença de shunt arteriovenoso ou invasão tumoral na veia porta. A ultrassonografia Doppler permite o diagnóstico diferencial com hemangioma.

Biópsia hepática

Se pequenas lesões focais forem detectadas por ultrassonografia ou tomografia computadorizada, o diagnóstico deve ser confirmado histologicamente. A biópsia hepática deve ser realizada sob controle visual sempre que possível. Existe a possibilidade de disseminação do tumor ao longo da agulha, mas essa complicação é rara.

O exame citológico do material obtido por biópsia aspirativa com agulha fina N22 permite o diagnóstico de tumores com baixo e moderado grau de diferenciação. No entanto, não é fácil detectar câncer de fígado altamente diferenciado por meio do exame citológico.

Exame de triagem

O carcinoma hepatocelular pequeno assintomático em pacientes com cirrose pode ser diagnosticado durante a triagem de grupos de alto risco ou descoberto incidentalmente durante exames de imagem de fígados removidos durante transplante. O diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular é importante porque aumenta a probabilidade de resultados favoráveis após a ressecção ou transplante hepático. A taxa de sobrevida em 1 ano de pacientes não tratados com cirrose compensada (critérios de Child A) e carcinoma hepatocelular assintomático é de 90%, enquanto o mesmo valor para pacientes com manifestações clínicas da doença é de apenas 40%. O sucesso do tratamento depende da taxa de crescimento do tumor. A terapia é mais eficaz em japoneses, nos quais o tumor cresce mais lentamente do que em residentes de países sul-africanos.

O rastreio é indicado em doentes com elevado risco de desenvolver carcinoma hepatocelular. Estes incluem homens com mais de 40 anos de idade com anticorpos HBsAg ou anti-НСV no soro, bem como doentes com doença hepática crónica, especialmente cirrose com grandes nódulos regenerativos. A ultrassonografia é um método de exame mais sensível do que a tomografia computadorizada. Estes exames são geralmente seguidos de biópsia hepática por aspiração com agulha fina direcionada. Amostras de tecido não tumoral também devem ser obtidas para detetar cirrose concomitante e determinar a sua atividade.

A cada 4 a 6 meses, o nível sérico de alfa-fetoproteína é determinado, especialmente se inicialmente estiver elevado, bem como se forem detectados grandes linfonodos regenerativos. Um nível sérico normal de alfa-fetoproteína não exclui a presença de carcinoma hepatocelular.

O valor desse rastreamento varia dependendo do país em que é realizado. Assim, no Japão, onde o carcinoma hepatocelular é pequeno devido ao seu crescimento lento e frequentemente encapsulado, o valor do rastreamento é grande. Ao mesmo tempo, seu valor prático é mínimo nos países da África do Sul, onde o carcinoma hepatocelular é caracterizado por crescimento rápido e alta malignidade. Os países europeus ocupam uma posição intermediária nesse aspecto. O exame preventivo da população depende do nível de desenvolvimento econômico do país. No Japão, procedimentos como ultrassom e determinação do nível de alfa-fetoproteína estão amplamente disponíveis e são realizados gratuitamente. No entanto, na maioria dos outros países do mundo, tais oportunidades não estão disponíveis. O prognóstico para o carcinoma hepatocelular é tão ruim que, em locais onde o custo do exame é um fator significativo, observa-se uma atitude reservada em relação ao rastreamento, uma vez que não há confiança firme de que ele ajudará a reduzir a mortalidade por essa doença.

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