Artroscopia do ombro

O complexo do ombro é a articulação mais móvel do corpo humano. É composto por cinco articulações: duas fisiológicas (ou falsas) e três anatômicas.

As articulações fisiológicas são as articulações subumerais e escapulotorácicas, enquanto as anatômicas são as articulações esternoclaviculares, acromioclaviculares e escapuloumerais. Para o funcionamento normal do complexo do ombro, é necessária uma interação precisa, coordenada e sincronizada dessas articulações.

O que causa instabilidade do ombro?

Uma grande quantidade de informações foi acumulada na literatura médica sobre as causas e mecanismos de ocorrência de luxação pós-traumática e recorrente do ombro; no entanto, muitos autores discordam em sua avaliação de seu papel e lugar na complexa cadeia que vai da luxação traumática aguda do ombro à sua instabilidade recorrente. Entre os autores nacionais, o ponto de vista mais bem fundamentado é o de Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): eles acreditam que o principal fator na patogênese desta doença é uma violação do equilíbrio muscular como resultado da luxação traumática primária, que não responde aos métodos de tratamento conservadores. Junto com isso, uma certa importância é atribuída às alterações nos tecidos paraarticulares, uma cápsula esticada com ligamentos escapuloumerais. Esta é a primeira formação no caminho da cabeça luxada do úmero; a ocorrência da luxação depende de sua força e capacidade de suportar a pressão da cabeça. O lábio cartilaginoso (fixado à borda do processo glenoide da escápula) tem certa importância no sistema de estabilização da articulação do ombro; segundo Bankart, ele desempenha o papel de uma ventosa, criando um "efeito de vácuo" entre a cabeça do úmero e o processo glenoide da escápula (esse efeito facilita significativamente a rotação da cabeça do úmero em toda a amplitude de movimento da articulação). Danos ao lábio glenoide levam à instabilidade horizontal da articulação do ombro. Entre os ortopedistas nacionais, formou-se uma opinião sobre o papel secundário desse dano na patogênese da luxação habitual do ombro. DI Cherkes-Zade et al. (1992) foi o primeiro autor nacional a observar um fato muito importante: a principal razão para o desenvolvimento da luxação habitual do ombro e recidivas pós-operatórias é a instabilidade da articulação do ombro, causada pela insuficiência do aparelho capsuloligamentar da articulação do ombro. A instabilidade da articulação do ombro, via de regra, é resultado de danos a diversos elementos do aparelho capsuloligamentar da articulação do ombro, cada um com uma função estabilizadora específica. É óbvio que, nesses pacientes, é impossível restaurar a estabilidade perdida da articulação do ombro por métodos que não levem em consideração o papel de cada elemento danificado.

Atualmente, a teoria da instabilidade do ombro proposta por J.P. Jon e Scott Lephart (1995) é a mais moderna e cientificamente comprovada. Vamos analisá-la com mais detalhes.

Assim, as estruturas capsuloligamentares podem afetar significativamente a estabilidade, fornecendo feedback aferente – contração muscular reflexa do manguito rotador e do bíceps braquial em resposta a movimentos excessivos de rotação e translação da cabeça do úmero. Danos a essas estruturas levam a um déficit significativo no mecanismo de feedback aferente, tanto em lesões traumáticas agudas quanto no desenvolvimento gradual de instabilidade recorrente do ombro devido ao dano combinado às estruturas capsuloligamentares. A restauração cirúrgica da anatomia normal de articulações instáveis leva à restauração da sensibilidade proprioceptiva.

Mecanismo de lesão, incidência de instabilidade do ombro

Qualquer ombro saudável pode sofrer luxação se o trauma for grave o suficiente. No entanto, em alguns pacientes, a instabilidade do ombro pode ocorrer espontaneamente, sem trauma significativo, devido a uma cápsula superdimensionada ou outras anomalias congênitas.

Numerosos dados que analisam as circunstâncias em que ocorre a instabilidade traumática da articulação do ombro mostram que o deslocamento da cabeça do úmero ocorre em uma determinada posição do membro superior. É claro que o ombro pode ser luxado por trauma direto direcionado à parte proximal do úmero, mas uma força indireta é a causa mais comum de subluxação ou luxação traumática anterior. A instabilidade anterior ocorre quando o ombro é abduzido acima do nível horizontal, no momento da combinação das forças de abdução, extensão, rotação externa e supinação. A instabilidade também pode resultar de contrações musculares muito fortes ou convulsões.

A causa mais comum de instabilidade traumática aguda do ombro é uma queda com apoio na mão. Quando a palma da mão atinge o solo, ocorre o contato entre a parte superior externa da cabeça do úmero e a borda anteroinferior do processo articular da escápula. Uma espécie de alavanca é criada com um fulcro no ponto de contato das zonas acima mencionadas, distal a este ponto está o braço longo da alavanca, e o braço curto é a parte mais proximal da cabeça do úmero. A proporção dos comprimentos desses braços é de 1:20, como resultado da qual se desenvolve uma pressão sobre os tecidos circundantes na extremidade da alavanca curta, totalizando várias centenas de quilogramas, e o tecido ósseo é destruído sob uma força de 300 kg/cm² ^. Este é o mecanismo mais típico de luxações do ombro, embora vários desvios sejam possíveis. Uma consequência característica de tal mecanismo de lesão é a destruição significativa dos tecidos circundantes. Com esse mecanismo de alavanca, à medida que a cabeça do úmero se afasta do centro do processo articular da escápula, a gravidade da lesão aumenta; portanto, luxações inferiores são mais frequentemente acompanhadas de fraturas ósseas, danos aos vasos sanguíneos e nervos.

A maior frequência de instabilidade da articulação do ombro é a instabilidade anterior: segundo vários autores, é de 75-98%.

A luxação traumática posterior do ombro é o tipo mais raro de instabilidade da articulação do ombro: ocorre em 2% dos casos. Geralmente, é consequência de trauma direto grave, acidente de carro, cirurgia ou tratamento por choque elétrico. Nesse tipo de instabilidade, a cabeça do úmero é deslocada para trás do processo articular da escápula, subacromialmente, e ocorre com muita frequência uma fratura por impressão de sua parte posterior. Nesse tipo de instabilidade, os erros de diagnóstico são os mais comuns. De acordo com os materiais do Instituto Central de Traumatologia e Ortopedia NN Priorov, todos os erros se devem à não realização de um exame radiográfico na projeção axial.

A instabilidade vertical da articulação do ombro foi descrita pela primeira vez em 1859 por M. Meddeldorph como luxação inferior. Em sua forma pura, esta é uma direção de instabilidade muito rara. Causa danos graves aos tecidos moles, fraturas no úmero proximal e na borda inferior do processo articular da escápula.

Segundo M. Wirth, a luxação superior foi registrada na literatura em 1834, e ele também relatou 12 casos. Há poucas menções a esse tipo de luxação traumática na literatura moderna: há relatos de observações isoladas. A causa comum desse dano é uma força extrema direcionada para frente e para cima, atuando sobre o braço abduzido. Com esse deslocamento, ocorrem fraturas do acrômio, da articulação acromioclavicular e da tuberosidade maior. Danos extremos aos tecidos moles ocorrem na cápsula articular, no manguito rotador e nos músculos circundantes. Complicações neurovasculares geralmente estão presentes.

Instabilidade traumática aguda e recorrente da articulação do ombro em pacientes de 20 a 30 anos ocorre em 55-78% dos casos durante atividades esportivas.

Instabilidade traumática da articulação do ombro

A descrição mais antiga e detalhada da instabilidade traumática da articulação escapuloumeral data de 460 a.C. e é atribuída a Hipócrates. Ele foi o primeiro a descrever a anatomia da articulação do ombro, seus tipos de luxação e o primeiro procedimento cirúrgico que desenvolveu para reduzir "aquele amplo espaço para o qual a cabeça do úmero se desloca". Descrições mais precisas da patologia traumática das luxações do ombro foram publicadas nos séculos seguintes, mas a questão da "lesão primária" permanece controversa.

O defeito traumático que ocorre na parte posterolateral da cabeça do úmero como resultado do contato com a borda anterior do processo articular da escápula durante a luxação é identificado há muito tempo.

Em 1940, Hill e Sachs publicaram uma revisão muito clara e específica, fornecendo informações sobre a anatomia patológica da cabeça do úmero em luxações do ombro. A essência do relatório é a seguinte.

• Uma fratura de impressão da cabeça do úmero ocorre na maioria das luxações do ombro.
• Quanto mais tempo a cabeça do úmero permanecer deslocada, maior será o defeito.
• Essas fraturas de impressão são geralmente maiores em luxações anteroinferiores do que em luxações anteriores.
• O defeito da cabeça do úmero geralmente é maior e mais extenso em luxações anteriores recorrentes do ombro.

Na última década, muitos autores identificaram essa lesão artroscopicamente em 82-96% dos casos usando grandes dados clínicos.

Além disso, as possibilidades da cirurgia artroscópica nos permitiram aprofundar significativamente a compreensão morfológica da lesão de Bankart. Graças ao trabalho de R. Minolla, PL Gambrioli e Randelli (1995), foi criada uma classificação de diversas variantes dessa lesão. A lesão do complexo capsuloligamentar da articulação do ombro com luxação recorrente do ombro é dividida em cinco tipos.

• Lesão clássica de Bankart: o lábio é separado da borda anterior do processo glenoide da escápula, juntamente com a cápsula e os ligamentos glenoumerais.
• Lesão de Bankart incompleta - o lábio e a cápsula da articulação do ombro não são completamente separados do processo glenoide da escápula.
• A cápsula é rompida do colo da escápula, o lábio cartilaginoso é rompido e isolado. Nesse caso, a cápsula torna-se claramente redundante, o ligamento glenoumeral inferior é excessivamente alongado e deslocado para baixo. Na borda anterior do processo glenoide da escápula, na posição de 2-4 horas, observa-se uma lesão osteocondral, causada pelo impacto traumático da parte posterolateral da cabeça do úmero durante a primeira luxação. Esta é uma lesão típica e mais frequente na luxação anterior recidivante do ombro.
• Fratura da borda óssea anteroinferior do processo articular da escápula, o ligamento glenoumeral inferior é deslocado para baixo, a cápsula é esticada, o lábio cartilaginoso pode estar ausente na posição de 2 a 6 horas.
• Degeneração labral com excesso capsular anterior. Nestes casos, a lesão é de difícil reconhecimento devido à degeneração cicatricial do complexo labral e ligamentar glenoumeral.

Preparação

A preparação pré-operatória é típica para um paciente ortopédico e não é específica. A operação é realizada sob anestesia geral endotraqueal. Após um exame comparativo de ambas as articulações do ombro sob anestesia, o paciente é colocado na mesa cirúrgica sobre o lado sadio, o membro operado é fixado em suspensão com abdução de 30° e desvio anterior de 15°, em rotação interna, com tração ao longo do eixo do membro com uma carga de 5 kg em uma tala especial da empresa "Artrex".

Estabilização artroscópica da articulação do ombro

A importância do complexo ligamentar glenoumeral e labrum para o funcionamento estável da articulação do ombro é conhecida pelos trabalhos de Perthes e Bankart. Em uma porcentagem muito alta de casos (mais de 90%) durante o tratamento cirúrgico de luxação traumática do ombro, muitos autores encontraram uma ruptura desses ligamentos e labrum da borda anteroinferior do processo glenoide da escápula. O ligamento glenoumeral inferior funciona como um limitador estático primário, impedindo o deslocamento anterior da cabeça do úmero durante a abdução do ombro. Além disso, o labrum como uma estrutura anatômica contribui para a formação de 25-50% da concavidade total da cavidade escapular relativamente plana. Um labrum intacto funciona como a borda de uma ventosa, criando um efeito de vácuo no ombro carregado, o que ajuda os músculos do manguito rotador a centralizar a cabeça do úmero na fossa glenoide da escápula durante a amplitude de movimento ativa. Após uma luxação traumática do ombro, as funções dos ligamentos glenoumeral e do lábio são perdidas, principalmente devido à perda de sua conexão anatômica com a escápula.

O suprimento sanguíneo para o lábio cartilaginoso é fornecido, por um lado, pelo periósteo e, por outro, pela cápsula articular. Após uma ruptura traumática do lábio cartilaginoso, o processo de cicatrização só pode se iniciar devido aos tecidos moles circundantes. A cicatrização fibroblástica está em risco nesses casos. Por essas razões, as medidas reconstrutivas associadas a danos nessas estruturas anatômicas devem ter como objetivo principal a sua refixação ao processo glenoide da escápula o mais precocemente possível.

A técnica cirúrgica para o tratamento artroscópico da instabilidade do ombro foi baseada no método descrito por Morgan e Bodenstab para o reparo da lesão de Bankart. Kits artroscópicos da Storz e Stryker com instrumentos cirúrgicos da Arthrex foram utilizados para a operação.

Após o tratamento do campo cirúrgico e a marcação dos pontos de referência da articulação do ombro na pele, a articulação do ombro é puncionada com uma seringa e uma agulha de punção pela via posterior, em direção à parte medial do ápice do processo coracoide da escápula. A agulha que entra na articulação do ombro é sentida como uma pequena "lacuna", após a qual o líquido sinovial começa a fluir da agulha. Em seguida, 50 a 60 ml de solução fisiológica para a cavidade articular são injetados na cavidade articular. Em seguida, uma incisão cutânea de 0,5 cm de comprimento é feita na projeção da via posterior. Através dela, utilizando um trocarte rombo, repetindo a direção da agulha de punção, um estojo de artroscópio é inserido na articulação, que é trocado por um artroscópio óptico com uma câmera de vídeo. Através da via anterior, localizada entre o ápice do processo coracoide e a cabeça do úmero, uma cânula de plástico é inserida na articulação ao longo do fio-guia para drenar o fluido da articulação. Os instrumentos artroscópicos necessários são inseridos na articulação através desta cânula, após o que é realizada a artroscopia diagnóstica da articulação do ombro usando um artroscópio padrão de 30 graus com um diâmetro de 4 mm.

O fluido é injetado na articulação através do invólucro do artroscópio usando uma bomba mecânica (para manter a pressão constante da solução salina na articulação). A experiência mostra que o uso de uma bomba mecânica é seguro e ajuda o cirurgião a monitorar constantemente possíveis sangramentos teciduais. Após o diagnóstico visual de uma lesão de Bankart (ruptura da parte anteroinferior do lábio cartilaginoso com os ligamentos glenoumeral médio e inferior e da cápsula da articulação do ombro a partir do processo articular da escápula, às vezes com um fragmento ósseo), o grau de mobilidade e a profundidade de separação dos tecidos moles da borda e do colo da escápula são determinados usando um gancho de busca.

Quando o descolamento do lábio cartilaginoso for pequeno, este deve ser aumentado com auxílio de raspador manual especial.

Em seguida, uma fresa rotativa elétrica é inserida na articulação por meio de uma cânula de plástico para tratar a superfície óssea (arthroshaver), com sua ajuda toda a borda anterior do processo articular da escápula é tratada até a ferida óssea sangrante.

Esta etapa é muito importante, pois cria condições para a cicatrização fibroblástica entre a lesão de Bankart e o processo glenoide da escápula. Atenção especial deve ser dada ao tratamento cuidadoso e uniforme da superfície óssea, para não danificar a cartilagem articular e não romper a superfície esférica do processo glenoide da escápula. Quando se obtém sangramento ósseo pontual, a profundidade do tratamento é considerada suficiente.

O complexo escapuloumeral descolado (ligamento glenoumeral inferior + lábio) é capturado com uma pinça-guia especial, movido para o local de fixação anatômica no processo articular da escápula e mantido nessa posição.

A próxima etapa muito importante é a aplicação de suturas transglenoides. Um pino com um olho (30 cm de comprimento, 2 mm de diâmetro) é inserido através da pinça guia, o lábio cartilaginoso é perfurado e todo o complexo é deslocado o mais para cima possível (cranialmente) em 5-10 mm. Este é um momento muito importante de tensão fisiológica do ligamento glenoumeral inferior e sua fixação no local de inserção anatômico na borda anterior do processo glenoide da escápula. Neste caso, o pino deve passar 2-3 mm abaixo da borda do processo glenoide, através do colo da escápula em um ângulo de 30° e 10-15° medialmente ao plano glenoide. O pino é inserido usando uma broca, a ponta afiada do pino sai através da superfície posterior do colo da escápula e do músculo infraespinal sob a pele. Uma incisão de 1 cm de comprimento é feita com um bisturi, e a ponta afiada do pino é inserida nela. O ponto de saída da agulha na superfície escapular é preliminarmente determinado usando um arco estereoscópico, que é fixado na base da pinça-guia, o que ajuda a evitar danos acidentais ao nervo supraescapular (n. suprascapularis). Um fio de sutura monofilamentar "polidioxanona" nº 1 é inserido no orifício da agulha. Removendo a agulha pela ponta afiada, o fio de sutura é passado através do complexo de tecidos moles e do colo da escápula. A segunda agulha é inserida de maneira semelhante, 1 cm acima (cranialmente) da primeira, a extremidade livre do primeiro fio é amarrada em seu orifício e o segundo fio é amarrado a ele. Ao passar pela escápula, os fios são trazidos para fora em uma incisão na pele 1 cm acima da primeira. As pontas do primeiro fio são amarradas sob a fáscia do músculo subescapular quando a tração é removida do membro e o braço recebe uma posição de adução e rotação interna.

São aplicadas 3 a 4 suturas semelhantes, posicionadas sequencialmente de baixo para cima. As suturas fixam com segurança o lábio cartilaginoso ao processo glenoide da escápula, em posição anatômica. Nesse caso, o complexo restaurado dos ligamentos escapuloumerais e do lábio cartilaginoso deve apresentar a aparência de uma estrutura alongada, e o lábio deve estar localizado acima da borda anterior do processo glenoide da escápula, uniformemente ao longo de todo o perímetro.

As feridas cutâneas são suturadas e um curativo asséptico é aplicado. O membro é fixado em rotação interna com uma tala de imobilização.

Assim, o princípio básico de operação da sutura artroscópica de Bankart para instabilidade pós-traumática primária ou recorrente da articulação do ombro é a refixação anatomicamente correta do lábio glenoide com o complexo lig. glenoumerale à borda anterior do processo glenoide da escápula. Após a refixação artroscópica, o lábio pode novamente funcionar como um local de fixação para esses ligamentos e como um anel de vedação entre o processo glenoide da escápula e a cabeça do úmero, proporcionando um efeito de sucção devido à pressão negativa nesse espaço ao longo de toda a amplitude de movimento da articulação do ombro.

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