Artroscopia do ombro

O complexo do ombro é o mais móvel das articulações do corpo humano. Consiste em cinco articulações: duas fisiológicas (ou falsas) e três anatômicas.

As articulações fisiológicas são o sub-ombro e escapular-esternal, o anatômico - o esternoclavicular, acromioclavicular e ombro-ombro. Para o funcionamento normal do complexo do ombro, é necessária uma interação precisa, coordenada e síncrona dessas articulações.

O que causa a instabilidade da articulação do ombro?

A literatura médica tem acumulado uma grande quantidade de informações relacionadas às causas e mecanismos da luxação recidivante do ombro pós-traumático, entretanto, muitos autores diferem na avaliação de seu papel e lugar na cadeia complexa da luxação traumática aguda do ombro até sua instabilidade recorrente. Entre os autores nacionais, o ponto de vista de Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): eles acreditam que o principal fator na patogênese dessa doença é o desequilíbrio muscular como resultado da luxação traumática primária, que não é passível de tratamento conservador. Junto com isso, certo significado está ligado a mudanças nos tecidos para-articulares, a cápsula esticada com os ligamentos ombro-escapular. Esta é a primeira formação no caminho da cabeça deslocada do ombro, a aparência do deslocamento depende da sua força e capacidade de resistir à pressão da cabeça. Um determinado valor no sistema da estabilização da articulação do ombro tem lábio cartilaginoso (ligado ao bordo do processo de articular da lâmina) de jogo, de acordo Bankarta papel ventosa cria "efeito de vuo" entre a cabeça do úmero e os processos articulares da lâmina (este efeito facilita grandemente a rotação da cabeça do úmero ao longo da amplitude de movimento na articulação). Danos ao lábio articular levam à instabilidade horizontal da articulação do ombro. Entre os ortopedistas domésticos, havia uma opinião sobre o papel secundário desse dano na patogênese da luxação habitual do ombro. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) o primeiro dos autores nacionais observou um fato muito importante: a principal causa do desenvolvimento da luxação habitual do ombro e recidivas pós-operatórias é a instabilidade da articulação do ombro, devido à insuficiência do aparelho ombro-ligamento da articulação do ombro. A instabilidade da articulação do ombro, como regra, é o resultado de danos a vários elementos diferentes do aparelho de cimeira-ligamento da articulação do ombro, cada um dos quais tem uma certa função estabilizadora. É óbvio que em tais pacientes é impossível restaurar a estabilidade perdida da articulação do ombro por métodos que não levam em conta o papel de cada elemento danificado.

Até o momento, a teoria da instabilidade da articulação do ombro, proposta por JPJon, Scott Lephart (1995), é a mais moderna e cientificamente baseada na teoria. Vamos nos debruçar sobre isso com mais detalhes.

Assim, estruturas capsulo-ligamentares podem afetar significativamente a estabilidade, fornecendo feedback aferente - a contração muscular reflexa do manguito rotador e do bíceps do ombro em resposta à rotação excessiva e movimentos de translação da cabeça do ombro. Danos a essas estruturas levam a um déficit significativo no mecanismo de feedback aferente, tanto na lesão traumática aguda quanto no desenvolvimento gradual da instabilidade recorrente do ombro devido ao dano cumulativo nas estruturas capsulo-ligamentares. A restauração cirúrgica da anatomia normal das articulações instáveis leva à restauração da sensibilidade proprioceptiva.

O mecanismo do dano, a frequência de instabilidade da articulação do ombro

Possível deslocamento de qualquer ombro saudável, se a lesão for muito forte. No entanto, em alguns pacientes, a instabilidade da articulação do ombro pode ocorrer espontaneamente, sem lesão significativa devido ao tamanho excessivo da cápsula ou outras anormalidades congênitas.

Numerosos dados que analisam as circunstâncias em que há uma instabilidade traumática da articulação do ombro, mostram que o deslocamento da cabeça do ombro ocorre em uma determinada posição do membro superior. É claro que o ombro pode ser implantado sob a influência de uma lesão direta direcionada ao ombro proximal, mas uma força indireta indireta é a causa mais comum de subluxação ou luxação traumática anterior. Instabilidade anterior ocorre quando o ombro é removido acima do nível horizontal, no momento da combinação das forças de abdução, extensão e rotação externa e supinação. A instabilidade também pode ocorrer como resultado de contrações musculares muito fortes ou convulsões convulsivas.

A causa mais comum de instabilidade traumática aguda do ombro é uma queda com ênfase no braço. No momento do impacto da palma da mão no solo, ocorre o contato da parte externa superior da cabeça do úmero com a margem anterior do processo articular da escápula. Uma alavanca peculiar com um fulcro aparece no ponto de contato entre as zonas acima, o braço longo da alavanca está localizado distalmente a esse ponto, e a parte proximal da cabeça umeral torna-se o braço curto. A relação entre o comprimento desses ombros é de 1:20, e como resultado, no final da alavanca curta, a pressão se desenvolve nos tecidos adjacentes, que é de várias centenas de quilogramas, e o tecido ósseo é destruído com um esforço de 300 kg / cm ². Este é o mecanismo mais típico para a ocorrência de luxações de ombro, embora vários desvios sejam possíveis. Uma consequência característica de tal mecanismo de lesão é a grande destruição dos tecidos circundantes. Com esse mecanismo de alavanca, à medida que a cabeça do ombro se afasta do centro do processo articular da escápula, a gravidade do dano aumenta e, portanto, as luxações mais baixas são mais frequentemente acompanhadas de fraturas ósseas, danos aos vasos sangüíneos e nervos.

A maior frequência entre todas as instabilidades da articulação do ombro recai sobre a instabilidade anterior: de acordo com vários autores, é de 75-98%.

A luxação traumática traseira do ombro é o tipo mais raro de instabilidade da articulação do ombro: é encontrada em 2% dos casos. Por via de regra, é o resultado de um dano direto severo, um acidente de carro, cirurgia, tratamento de eletrochoque. Nesse tipo de instabilidade, a cabeça do ombro é deslocada subacromialmente por trás do processo articular da escápula, e muitas vezes ocorre uma fratura por impressão da sua parte posterior. Com essa instabilidade, os erros de diagnóstico são mais frequentes. De acordo com os materiais de Cyto eles. N.N. Priorov, todos os erros foram devido ao fato de que eles não realizaram um exame de raios-x na projeção axial.

A instabilidade vertical da articulação do ombro foi descrita pela primeira vez em 1859 por M. Meddeldorph na forma de uma luxação menor. Em sua forma pura, esta é uma direção muito rara de instabilidade. Isso causa graves danos às partes moles, fraturas no ombro proximal e na borda inferior do processo articular da escápula.

A luxação superior, segundo M. Wirth, foi registrada na literatura em 1834, e também relata 12 casos descritos. Na literatura moderna, há pouca menção a esse tipo de deslocamento traumático: há relatos de observações isoladas. A razão usual para a ocorrência de tal dano é a força extrema, direcionada para frente e para cima e atuando no braço retirado. Com este deslocamento, ocorrem fraturas do acrômio, articulação acromioclavicular, grande tuberosidade. Lesões extremas dos tecidos moles ocorrem com a cápsula articular, o manguito rotador e os músculos circundantes. Complicações neurovasculares geralmente estão presentes.

Instabilidade aguda e recorrente traumática da articulação do ombro entre as idades de pacientes de 20 a 30 anos em 55-78% dos casos ocorre durante esportes.

Instabilidade traumática da articulação do ombro

A primeira e detalhada descrição da instabilidade ombro-ombro traumática refere-se a 460 aC. E., pertence a Hipócrates. Ele primeiro descreveu a anatomia da articulação do ombro, os tipos de sua luxação e a primeira operação cirúrgica que ele próprio havia desenvolvido para reduzir "o amplo espaço no qual a cabeça do ombro está deslocada". Nos séculos seguintes, foram publicadas descrições mais acuradas da patologia traumática da luxação da articulação do ombro, mas a questão referente à “lesão principal” ainda permanece controversa.

Um defeito traumático que ocorre na parte externa posterior da cabeça do úmero, como resultado do contato com a borda frontal do processo articular da escápula durante a luxação, há muito tempo é identificado.

Em 1940, Hill e Sachs publicaram uma revisão muito clara e específica, dando informações sobre a anatomia patológica da cabeça umeral com luxações de ombro. A essência de sua mensagem é a seguinte.

• A fratura por impressão da cabeça do úmero ocorre com a maioria das luxações do ombro.
• Quanto mais tempo a cabeça do úmero permanecer estacionada, maior será esse defeito.
• Essas fraturas por impressão são geralmente maiores com luxação anterior do que com luxações anteriores.
• O defeito da cabeça do úmero costuma ser maior e maior com luxações anteriores repetidas do ombro.

Na última década, muitos autores identificaram este dano artroscopicamente em 82-96% dos casos em grande material clínico.

Além disso, as possibilidades de cirurgia artroscópica permitiram aprofundar significativamente a compreensão morfológica dos danos de Bankart. Graças ao trabalho de R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), foi criada uma classificação de várias variantes deste dano. Danos ao complexo capsular-ligamentar da articulação do ombro com luxação do ombro recorrente é dividido em cinco tipos.

• Lesão clássica Bankart - o lábio cartilaginoso é separado da borda frontal do processo articular da escápula, juntamente com a cápsula e os ligamentos ombro-ombro.
• Danos incompletos ao Bankart - o lábio cartilaginoso e a cápsula da articulação do ombro não são completamente separados do processo articular da escápula.
• A cápsula é cortada do pescoço da escápula, o lábio cartilaginoso é cortado e isolado. Neste caso, a cápsula torna-se claramente redundante, o ligamento inferior do úmero-ombro é excessivamente esticado e deslocado para baixo. Na margem anterior do processo articular da escápula, na posição de 2-4 horas, a lesão óssea e cartilaginosa causada pelo impacto traumático da parte externa posterior da cabeça umeral durante a primeira luxação é determinada. Essa é uma lesão típica, mais frequente, com luxação recidivante anterior do ombro.
• Fratura da margem óssea anterior baixa do processo articular da escápula, o ombro inferior ombro-ligamento é deslocado para baixo, a cápsula é esticada, o lábio cartilaginoso pode estar ausente na posição de 2-6 horas.
• Degeneração labral com excesso capsular anterior. Nestes casos, a lesão é difícil de reconhecer devido à degeneração cicatricial do lábio cartilaginoso e do complexo dos ligamentos ombro-ombro.

Preparação

A preparação pré-operatória é típica para um paciente ortopédico e não se distingue pela especificidade. A operação é realizada sob anestesia geral endotraqueal. Após exame comparativo, sob anestesia, ambas as articulações do ombro do paciente são colocadas na mesa cirúrgica em um lado saudável, o membro operado é fixado em suspensão com 30 ° e desvio anterior de 15 °, em rotação interna, com carga de 5 kg no eixo do membro Artrex.

Estabilização artroscópica da articulação do ombro

A partir dos trabalhos de Perthes e Bankart, sabe-se da importância do complexo dos ligamentos úmero-ombro e do lábio cartilaginoso no funcionamento estável da articulação do ombro. Em uma porcentagem muito grande de casos (mais de 90%) no tratamento cirúrgico da luxação traumática do ombro, muitos autores descobriram que esses ligamentos e o lábio cartilaginoso foram destacados da margem inferior anterior do processo articular da escápula. O ligamento ombro-ombro inferior funciona como uma parada estática primária, impedindo que a cabeça do úmero se mova anteriormente durante a abdução do ombro. Além disso, o lábio cartilaginoso como formação anatômica contribui para a formação de 25-50% de toda a concavidade de uma cavidade escapular relativamente plana. O lábio cartilaginoso intacto funciona como a borda de um copo com um otário, criando um efeito de vácuo no ombro carregado, o que ajuda os músculos do manguito rotacional a centralizar a cabeça do ombro na fossa articular da escápula com amplitude ativa dos movimentos. Após uma luxação traumática do ombro, as funções dos ligamentos úmero-ombro e do lábio cartilaginoso são perdidas, principalmente devido à perda de sua conexão anatômica com a escápula.

O suprimento sanguíneo do lábio cartilaginoso é realizado, por um lado, às custas do periósteo, por outro lado, às custas da cápsula articular. Após uma separação traumática do lábio cartilaginoso, o processo de cicatrização só pode começar às custas dos tecidos moles circundantes. A cicatrização fibroblástica nestes casos está em risco. Por essas razões, as medidas reconstrutivas associadas aos danos a essas estruturas anatômicas devem primeiro ser direcionadas à sua fixação ao processo articular da escápula o mais cedo possível.

A base da técnica cirúrgica do tratamento artroscópico da instabilidade da articulação do ombro, colocamos o método descrito por Morgan e Bodenstab em restaurar os danos a Bankart. Para a operação, foram utilizados os conjuntos artroscópicos das firmas Storz e Stryker com os instrumentos cirúrgicos da empresa Artrex.

Após o processamento do campo operatório e a aplicação de um marcador na pele dos pontos de referência da articulação do ombro, do acesso posterior em direção à parte medial do topo do processo coracoide da escápula, a articulação do ombro é perfurada com uma seringa com agulha de punção. Ao mesmo tempo, a agulha que bate na articulação do ombro é sentida sob a forma de um “mergulho” de luz, após o qual o líquido sinovial começa a fluir para fora da agulha. Em seguida, 50-60 ml de solução salina para a sua cavidade articular são injetados na cavidade articular. Em seguida, realiza-se uma incisão cutânea de 0,5 cm de comprimento na projeção do acesso traseiro, através do qual, trocando a direção da agulha de punção, é inserido um artroscópio na articulação, sendo o trocarte substituído por um artroscópio óptico com câmera de vídeo. Através do acesso frontal, localizado entre o topo do processo coracoide e a cabeça do úmero, uma cânula de plástico é inserida na articulação ao longo do conduto guia para drenar o fluido da articulação. Através desta cânula, os instrumentos artroscópicos necessários são inseridos na articulação, após o que a artroscopia diagnóstica da articulação do ombro é realizada usando um artroscópio padrão de 30 graus com um diâmetro de 4 mm.

O fluxo de fluido para dentro da articulação é realizado através do alojamento do artroscópio usando uma bomba mecânica (para manter uma pressão constante de solução salina na articulação). A experiência mostra que o uso de uma bomba mecânica é seguro e ajuda o cirurgião a monitorar constantemente possíveis sangramentos dos tecidos. Depois que o dano de Bankard é visualmente diagnosticado (ruptura da parte antero-inferior do lábio cartilaginoso dos ligamentos ul- teroscópulos médios e inferiores e da cápsula da articulação do ombro do processo articular da escápula, às vezes com um fragmento ósseo), o grau de mobilidade e profundidade da separação dos tecidos moles da margem escapular e pescoços.

Quando o descolamento do lábio cartilaginoso é pequeno, ele deve ser aumentado com a ajuda de um raspador manual especial.

Em seguida, através da cânula plástica, um boro eletro-rotacional é injetado na articulação para o tratamento da superfície óssea (artroscópio), com a ajuda de toda a borda inicial do processo articular da escápula é processada para uma ferida óssea sangrando.

Este estágio é muito importante, pois cria as condições para a cicatrização fibroblástica entre o dano de Bankart e o processo articular da escápula. Eu particularmente quero prestar atenção a um tratamento uniforme e uniforme da superfície óssea, de modo a não danificar a cartilagem articular e não perturbar a superfície esférica do processo articular da escápula. Quando um ponto de sangramento de um osso é obtido, a profundidade do tratamento é considerada suficiente.

O complexo ombro-ombro desinserido (ligamento inferior ombro-ombro + lábio cartilaginoso) é agarrado com um guia especial, deslocado para o local anatômico de fixação no processo articular da escápula e mantido nessa posição.

O próximo estágio muito importante é a imposição de suturas transglenoides. Uma agulha com uma orelha (30 cm de comprimento, 2 mm de diâmetro) é injetada através da cabeça de fixação, o lábio cartilaginoso é perfurado, todo o complexo é deslocado ao máximo (cranialmente) por 5-10 mm. Este é um ponto muito importante na tensão fisiológica do ombro inferior e sua fixação no local anatômico de fixação na borda anterior do processo articular da escápula. Ao mesmo tempo, a agulha deve ir 2-3 mm abaixo da borda do processo articular, através do pescoço da escápula em um ângulo de 30 ° e 10-15 ° medial ao plano glenoidal. As agulhas são realizadas com a ajuda de uma broca, a extremidade afiada das agulhas sai pela superfície posterior do pescoço da escápula e sob o músculo apóstolo sob a pele. Uma incisão de 1 cm de comprimento é feita com um bisturi, a ponta afiada dos raios é inserida nela. O local de saída dos raios na superfície da escápula é pré-determinado usando um arco estereoscópico, que é fixado na base do guia-grampo, evitando danos acidentais ao nervo supra-escapular (n. Suprascapularis). Um fio de sutura monofílico “polidioxanona” nº 1 é inserido na agulha da agulha Retirando a agulha na ponta, um fio de sutura é passado através do complexo de tecido mole e do colo da escápula. A segunda agulha é realizada de maneira semelhante 1 cm acima (cranial) primeiro, a extremidade livre do primeiro fio é amarrada em sua orelha, o segundo fio é amarrado a ela. Com a passagem pela escápula, os fios são introduzidos na incisão cutânea 1 cm acima do primeiro. As extremidades do primeiro fio são amarradas juntas sob a fáscia do subescapular quando a remoção da tração do membro e braço dá a posição do fantasma e rotação interna.

Um total de 3-4 dessas costuras é colocado, organizado em série de baixo para cima. As costuras fixam com segurança o lábio cartilaginoso no processo articular da escápula na posição anatômica. Nesse caso, o complexo reconstruído dos ligamentos úmero-ombro e do lábio cartilaginoso deve se parecer com uma estrutura esticada, e o lábio deve estar localizado acima da borda anterior do processo articular da escápula, uniformemente ao longo de todo o perímetro.

As feridas da pele são costuradas e curativo asséptico. O membro é fixado na rotação interna no pneu de imobilização.

Assim, o principal princípio operacional de uma sutura artroscópica do cartão-cartão no caso de instabilidade pós-traumática primária ou recorrente da articulação do ombro é uma re-fixação anatomicamente aterrada do lábio glenoidal com o complexo lig. Glenohumerale à margem anterior do processo articular da escápula. Após a re-fixação artroscópica, o lábio cartilaginoso pode funcionar novamente como local de fixação destes ligamentos e como um anel de vedação entre o processo articular da escápula e a cabeça do úmero, proporcionando um efeito de sucção devido à pressão negativa neste espaço ao longo de toda a amplitude da articulação do ombro.

[1], [2], [3]