Anemias hemolíticas auto-imunes com aglutininas térmicas incompletas

A anemia hemolítica autoimune com aglutininas quentes incompletas é a forma mais comum em adultos e crianças, embora nestas últimas, segundo alguns dados, a hemoglobinúria paroxística fria não seja menos comum, mas seja diagnosticada com menos frequência. Em crianças, a anemia hemolítica autoimune com aglutininas quentes incompletas é mais frequentemente idiopática, sendo as síndromes de imunodeficiência e o LES as causas mais comuns de anemia hemolítica autoimune secundária. Em adultos, esta forma de anemia hemolítica autoimune frequentemente acompanha outras síndromes autoimunes, LLC e linfomas.

Os anticorpos na anemia hemolítica autoimune com aglutininas quentes incompletas pertencem à classe IgG e não são capazes de fixar o complemento. Consequentemente, as hemácias são removidas da corrente sanguínea por sua ligação e eritrofagocitose, principalmente no baço. Por especificidade, os anticorpos são frequentemente direcionados contra determinantes associados ao complexo do antígeno Rh.

O quadro clínico da anemia hemolítica autoimune com aglutininas quentes incompletas consiste em síndrome anêmica (palidez, fraqueza, palpitações) e hiperbilirrubinemia (icterícia, urina escura, ocasionalmente - síndrome de espessamento biliar: dor no hipocôndrio direito, aumento acentuado do fígado e da vesícula biliar, distendidos com bile espessa em camadas). Menos comuns são dores abdominais e lombares, mais características de hemólise intravascular.

As características laboratoriais da anemia hemolítica autoimune incluem:

• diminuição dos níveis de hemoglobina e hematócrito;
• hiperbilirrubinemia;
• aumento da contagem de reticulócitos.

No início da hemólise e durante episódios de sua intensificação, a hiperleucocitose é típica, frequentemente até 20-25x109 ^/ l com desvio à esquerda. No início da anemia hemolítica autoimune, a reticulocitopenia é algumas vezes registrada devido à rápida depuração de reticulócitos por anticorpos e à hiperplasia e hiperproliferação tardias da linhagem eritroide da medula óssea em resposta à hemólise. A contagem de plaquetas geralmente é normal ou ligeiramente aumentada. Uma diminuição na concentração de plaquetas abaixo de 100x109 ^/ l leva à necessidade de excluir a síndrome de Fisher-Evans, na qual a anemia hemolítica autoimune é combinada com PTI. A síndrome de Fisher-Evans é significativamente mais resistente à terapia do que a anemia hemolítica autoimune "simples". No início da anemia hemolítica autoimune, o conteúdo de bilirrubina é elevado devido às suas frações direta e indireta; posteriormente, devido ao aumento da expressão da proteína MDR, a bilirrubina indireta predomina. Um aumento prolongado na concentração de bilirrubina direta é característico de hemólise maciça e do desenvolvimento da síndrome do espessamento biliar. Em crianças pequenas, devido à acentuada predominância relativa da massa de parênquima hepático funcional sobre a massa de eritrócitos circulantes, a concentração de bilirrubina pode não aumentar mesmo com hemólise grave.

Tratamento

A agressividade da abordagem para o tratamento da anemia hemolítica autoimune com aglutininas quentes incompletas depende da tolerância clínica da anemia e da taxa de declínio da concentração de hemoglobina. A tolerabilidade da anemia depende em maior medida da gravidade da reticulocitose do que dos níveis de Hb e Ht, uma vez que os reticulócitos fornecem oxigênio aos tecidos periféricos de forma muito eficaz devido ao alto nível de 2,3-difosfoglicerato. Com reticulocitose grave (> 10%), as crianças toleram bem até mesmo níveis muito baixos de hemoglobina - 35-45 g/l. Se a anemia hemolítica autoimune se desenvolveu após uma doença infecciosa, o nível de hemoglobina não for inferior a 55-60 g/l, a reticulocitose for alta, a tolerância clínica à anemia for boa e a taxa de declínio da hemoglobina não for superior a 10 g/l por semana, então uma abordagem expectante pode ser justificada. Nesses casos, a regressão espontânea da hemólise dentro de 2 a 6 meses não é incomum. Em outros casos, o tratamento medicamentoso é necessário.

Tratamento medicamentoso

A administração intravenosa de imunoglobulinas em doses de 3 a 5 g/kg (ou seja, duas a três vezes maiores do que as da PTI!) é bastante eficaz e aplicável em crianças pequenas com anemia hemolítica autoimune pós-infecciosa leve, ou "pós-vacinação", com aglutininas quentes incompletas. Em outros casos, os glicocorticosteroides são a base do tratamento. A dose inicial de prednisolona é de 2 mg/kg. Essa dose é usada até que os níveis de Hb, reticulocitose e bilirrubina estejam normalizados, mas não por menos de um mês. O efeito do tratamento inicial com prednisolona nunca é imediato: a concentração de Hb começa a aumentar após 7 a 10 dias. Ao mesmo tempo, em caso de recidivas de hemólise, quando a hiperplasia do germe eritroide da medula óssea é extremamente pronunciada, o aumento dos níveis de Hb pode começar muito rapidamente. A normalização da reticulocitose é sempre retardada em relação à normalização da concentração de Hb. Se o conteúdo de Hb atingir valores normais, mas a reticulocitose permanecer pronunciada e o teste de Coombs for positivo, isso é chamado de hemólise compensada. Uma resposta completa é considerada a normalização dos níveis de hemoglobina e reticulócitos. A remissão hematológica completa é considerada a normalização dos níveis de Hb e reticulócitos com um teste de Coombs negativo. Após a normalização do conteúdo de hemoglobina e reticulócitos, que dura pelo menos 2 semanas, você pode começar a reduzir a dose de prednisolona. A anemia hemolítica autoimune com aglutininas quentes incompletas é classificada como uma síndrome dependente de esteroides que tende a recidivar a partir de uma determinada dose do medicamento. Para a prednisolona, a dose mínima limite é geralmente de 10 a 20 mg por dia. Consequentemente, a dose pode ser reduzida para 25 a 30 mg por dia com bastante rapidez: 5 a 10 mg por semana sob o controle do grau de reticulocitose e da concentração de eritrócitos. Após isso, a dose é reduzida em 1,25-2,50 mg por semana, dependendo do peso corporal da criança. O teste de Coombs frequentemente permanece positivo, apesar de uma resposta hematológica completa persistente, o que não é considerado um obstáculo para a redução da dose e a descontinuação completa da prednisolona. No entanto, pacientes com teste de Coombs persistentemente positivo são propensos a recidivas de hemólise.

Se a normalização completa dos níveis de hemoglobina e reticulócitos não for alcançada dentro de 2 a 2,5 meses de tratamento com prednisolona na dose de 2 mg/kg, ou se a remissão da doença depender de doses inaceitavelmente altas de prednisolona, é necessário considerar a questão de um tratamento alternativo. Uma abordagem medicamentosa muito eficaz para o tratamento de pacientes refratários ou dependentes de esteroides é o tratamento com ciclofosfamida. A administração intravenosa de 400 mg/m² ^de ciclofosfamida com uma dose apropriada por mês a cada 2 a 3 semanas frequentemente leva à interrupção surpreendentemente rápida da hemólise e à normalização dos níveis de hemoglobina. O tratamento usual consiste em 3, no máximo 4 administrações, e não causa complicações precoces na forma de neutropenia e cistite hemorrágica. Ao mesmo tempo, o risco de ação carcinogênica tardia da ciclofosfamida dificulta a decisão de usá-la, especialmente em crianças. Entre outros imunossupressores, a azatioprina é usada com maior sucesso na anemia hemolítica autoimune.

A plasmaférese e a imunoadsorção em colunas com proteína estafilocócica A podem ter um efeito temporário pronunciado, mas devem ser acompanhadas por terapia imunossupressora agressiva, uma vez que esses métodos são repletos de síndrome de rebote.

A esplenectomia, que costumava ser um tratamento de segunda linha para anemia hemolítica autoimune em crianças, é usada com menos frequência hoje em dia pelos motivos mencionados. No entanto, muitas vezes, a remoção do baço é o único método capaz de "controlar" a hemólise grave. A questão da remoção do baço é decidida individualmente para cada paciente. Ao escolher uma solução, leve em consideração o seguinte:

• idade do paciente;
• gravidade da hemólise;
• disponibilidade, custo e efeitos colaterais da terapia medicamentosa necessária para manter uma resposta parcial ou completa.

A hemoglobinúria paroxística ao frio (HPC) é causada por anticorpos IgG que se ligam aos glóbulos vermelhos em baixas temperaturas e ativam o complemento à temperatura corporal. Anteriormente, a HPC era mais frequentemente associada aos estágios finais da sífilis congênita, uma forma que agora quase não é encontrada. Atualmente, a forma mais comum é a HPC esporádica e transitória. Em crianças, a HPC é mais frequentemente mediada por anticorpos anti-beta. Os anticorpos na HPC reagem com os glóbulos vermelhos durante o resfriamento e causam hemólise intravascular aguda com hemoglobinúria aguda e dano renal até insuficiência renal aguda (IRA). O quadro clínico é dominado por dor abdominal, febre, palidez com urina de cor "xarope de cereja" (segundo as mães) e "rosada" (segundo os pais). Flocos pretos se formam na urina que ficou no ar. A trombocitopenia de consumo frequentemente se desenvolve, portanto, no início, às vezes é difícil diferenciar a HPC da síndrome hemolítico-urêmica. A HCP é uma síndrome autolimitada, que se resolve espontaneamente em poucas semanas/meses. Como os autoanticorpos IgM são secretados por linfócitos B e não controlados por linfócitos T, os GCs são ineficazes no tratamento da HCP. Geralmente, para tratar a HCP, basta evitar que a criança resfrie e realizar uma terapia de infusão adequada durante a crise hemolítica. A massa de hemácias transfundida deve ser aquecida a 37 °C.

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