Anemias hemolíticas autoimunes com aglutininas térmicas incompletas

A anemia hemolítica autoimune com aglutininas térmicas incompletas é a forma mais comum em adultos e crianças, embora o segundo, de acordo com alguns relatos, a hemoglobinúria paroxística fria não ocorre com menos freqüência, mas é menos freqüentemente diagnosticado. Em crianças, a anemia hemolítica autoimune com aglutininas térmicas incompletas é caracterizada frequentemente por síndromes idiopáticos, imunodeficiência e LES - as causas mais frequentes de anemia hemolítica autoimune secundária. Em adultos, esta forma de anemia hemolítica autoimune acompanha frequentemente outras síndromes auto-imunes, CLL e linfomas.

Anticorpos na anemia hemolítica autoimune com aglutininas térmicas incompletas são classificados como IgG, eles não são capazes de se ligar ao complemento. Consequentemente, os glóbulos vermelhos são removidos da corrente sanguínea através da sua ligação e eritropicocitose, principalmente no baço. Por especificidade, os anticorpos são frequentemente dirigidos contra os determinantes associados ao complexo do antígeno Rh.

O quadro clínico de anemia hemolítica auto-imune com aglutininas térmicas incompletos consiste de síndrome de anemia (palidez, fraqueza, palpitações) e hiperbilirrubinemia (icterícia, urina escura, ocasionalmente - síndrome espessamento biliar: dores no hipocôndrio direito, um aumento acentuado do fígado e vesícula biliar, hiperinflacionar biliar em camadas de espessura ). Menos propensos a ter dor abdominal e lombar, uma característica de hemólise intravascular.

As características laboratoriais da anemia hemolítica autoimune incluem:

• redução da hemoglobina e do hematócrito;
• hiperbilirrubinemia;
• aumento do conteúdo de reticulócitos.

No início da hemólise e durante os episódios de sua amplificação, a hiperleucocitose é comum, muitas vezes até 20-25x10 ⁹ / l com um turno esquerdo. Quando a anemia hemolítica auto-imune abertura por vezes gravada reticulocitopenia devido à rápida depuração da medula óssea de reticulócitos e anticorpos atraso hiperplasia eritróide e hiperproliferação em resposta à hemólise. O número de plaquetas geralmente é normal ou ligeiramente aumentado. Reduzir a concentração de plaquetas abaixo de 100x10 ⁹ / L leva à necessidade de excluir a síndrome de Fischer-Evans, em que a anemia hemolítica autoimune é combinada com ITP. A síndrome de Fisher-Evans é muito mais resistente à terapia do que a anemia hemolítica autoimune "simples". Quando a abertura de anemia hemolítica auto-imune, bilirrubina conteúdo aumentado tanto devido ao directa e indirecta, devido às suas fracções, a seguir devido ao aumento de expressão de proteínas MDR domina bilirrubina indirecta. Um aumento prolongado da concentração de bilirrubina direta é característico da hemólise maciça e do desenvolvimento da síndrome da condensação biliar. Em crianças pequenas, devido à prevalência relativa de massa súbita parênquima hepático funcional sobre a massa de eritrócitos circulantes concentração de bilirrubina não pode ser aumentado mesmo quando expressa hemólise.

Tratamento

A agressividade da abordagem ao tratamento de anemia hemolítica autoimune com aglutininas térmicas incompletas depende da tolerabilidade clínica da anemia e da taxa de diminuição da concentração de hemoglobina. Tolerabilidade anemia depende em grande medida da gravidade da reticulocitose do que os indicadores do teor de Hb e Ht, porque reticulócitos de forma muito eficaz dar tecidos periféricos de oxigénio, devido a níveis elevados de 2,3-difosfoglicerato. Na reticulocitose expressa (> 10%), o bem infantil transfere mesmo níveis muito baixos de hemoglobina - 35-45 g / l. Se a anemia hemolítica auto-imune desenvolvido depois de uma doença infecciosa, o nível de hemoglobina não inferior a 55-60 g / l, de alta reticulocitose, anemia boa tolerância clínica, e a taxa de diminuição da hemoglobina para 10 g / l por semana, que a gestão de expectativa pode ser justificado. Nesses casos, a regressão espontânea da hemólise é frequente durante 2-6 meses. Em outros casos, é necessário o tratamento medicamentoso.

Medicação

A administração intravenosa de imunoglobulinas nas doses de 3-5 g / kg (isto é, de duas a três vezes mais elevados do que aqueles no ITP!) suficientemente aplicável eficazmente e em crianças jovens com infeco leve de fluxo ou "pós-vacinal", anemia hemolítica auto-imune com aglutininas térmicas incompletos. Em outros casos, a base do tratamento são esteróides. A dose de partida de prednisolona foi de 2 mg / kg. Esta dose é usado para normalizar os níveis de Hb e reticulocitose bilirrubina, mas pelo menos um mês. O efeito do tratamento inicial com prednisolona nunca é imediata: concentração de Hb começa a aumentar após 7-10 dias. Ao mesmo tempo, com hemólise recorrente quando hiperplasia eritróide da medula óssea extremamente aumento pronunciado no nível de Hb pode iniciar muito rapidamente. Normalização reticulocitose sempre atrasado em relação à normalização da concentração de Hb. Se o conteúdo de Hb atingir valores normais, mas permanece reticulocitose pronunciada e teste de Coombs é positivo, em seguida, se fala de uma hemólise compensada. A resposta completa é considerado níveis normais de hemoglobina e reticulócitos. A remissão completa é considerada níveis normais de hemoglobina e reticulócitos com Coombs negativo. Após a normalização do conteúdo de hemoglobina de reticulócitos e persistindo pelo menos durante 2 semanas, pode-se começar a reduzir a dose de prednisolona. A anemia hemolítica auto-imune com aglutininas de calor incompletos referidos como síndromas dependentes de esteróides, têm uma tendência para se repetem começando com uma certa dose do fármaco. Para prednisolona menor dose limiar é tipicamente de 10-20 mg por dia. Por conseguinte, até 25-30 mg por dia dose pode ser reduzida de forma suficientemente rápida: 5-10 mg por semana, sob o controlo do grau de reticulocitose e concentração de células vermelhas do sangue. Posteriormente, a dose é reduzida para 1,25-2,50 mg por semana, dependendo do peso corporal da criança. Teste de Coombs é muitas vezes permanece positivo, apesar da resposta hematológica completa persistente, não é considerado um obstáculo para a redução da dose e da abolição completa de prednisolona, mas os pacientes com teste positivo persistente Coombs propenso a recorrência de hemólise.

Se a normalização completa dos níveis de hemoglobina e reticulócitos não for alcançada em 2-2,5 meses de tratamento com prednisolona a uma dose de 2 mg / kg, ou se a remissão da doença depende de doses inaceitáveis de prednisolona, deve considerar-se o tratamento alternativo. Uma abordagem de medicação muito eficaz para o tratamento de pacientes refratários ou dependentes de esteróides é o tratamento com ciclofosfamida. A injeção intravenosa de 400 mg / m ^{2 de} ciclofosfamida com uma dose adequada de mos cada 2-3 semanas geralmente leva a uma parada surpreendentemente rápida de hemólise e à normalização do nível de hemoglobina. O curso habitual de tratamento consiste em 3, um máximo de 4 injeções e não causa complicações precoces na forma de neutropenia e cistite hemorrágica. Ao mesmo tempo, o risco de efeitos carcinogênicos tardios da ciclofosfamida dificulta a decisão de seu uso, especialmente para crianças. Entre outros imunossupressores em anemia hemolítica autoimune, a azatioprina é mais comumente utilizada.

Plasmaferese e imunoadsorção numa coluna de proteína A estafilocócica pode ter um efeito pronunciado é temporária, mas que deve ser acompanhado por terapia imunossupressora agressivo, porque estes métodos são cheios com o síndrome de ricochete.

Uma esplenectomia, previamente firmemente estabelecida na segunda linha de terapia para anemia hemolítica autoimune em crianças, é menos comum hoje em dia pelas razões acima mencionadas. No entanto, a remoção do baço é muitas vezes o único método capaz de "reduzir" a hemólise grave. A questão da remoção do baço é decidida individualmente para cada paciente. Ao escolher uma solução, leve em consideração:

• idade do paciente;
• gravidade da hemólise;
• disponibilidade, custo e efeitos colaterais do tratamento medicamentoso necessários para manter uma resposta parcial ou completa.

A hemoglobinúria paroxística por frio (UGS) causa anticorpos IgG que se ligam a eritrócitos a baixa temperatura e ativam o complemento à temperatura corporal. Anteriormente, a UGS era mais frequentemente associada a estágios tardios da sífilis congênita - uma forma que agora é quase inexistente. Hoje, o mais comum é a forma esporádica e transitória de UGS. Em crianças, a UGS é mais frequentemente mediada por anticorpos de especificidade anti-beta. Os anticorpos no UGS reagem com os eritrócitos após o resfriamento e causam hemólise intravascular aguda com hemoglobinúria aguda e dano renal até insuficiência renal aguda (ARF). O quadro clínico é dominado por dores abdominais, febre, palidez com descarga de urina na cor do "xarope de cereja" (de acordo com as mães) e "vinho do porto rosa" (de acordo com os pais). Na urina, em pé no ar, formam-se flocos pretos. Muitas vezes a trombocitopenia do consumo se desenvolve, portanto, às vezes, às vezes é difícil diferenciar a UGS com a síndrome hemolítica-urêmica. UGS é síndrome de auto-limitação, auto-resolução por várias semanas / meses. Uma vez que os autoanticorpos da classe IgM são secretados por linfócitos B não controlados por linfócitos T, no tratamento de UGS UGCs são ineficazes. Normalmente, para o tratamento de UGS, basta não permitir que a criança esfriasse e realizasse terapia de infusão competente durante a crise hemolítica. A massa eritrocítica transfundida deve ser aquecida a 37 ° C.

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