Anemias megaloblásticas: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Anemias megaloblásticas resultam da deficiência de vitamina B12 e folato _. A hematopoiese ineficaz afeta todas as linhagens celulares, mas especialmente a linhagem eritroide. O diagnóstico baseia-se em hemograma completo e esfregaço de sangue periférico, que mostram anemia macrocítica com anisocitose e poiquilocitose, grandes hemácias ovais (macro-ovalócitos), hipersegmentação de neutrófilos e reticulocitopenia. O tratamento visa eliminar a causa subjacente.

Macrócitos são hemácias aumentadas (VCM > 95II). Hemácias macrocíticas são encontradas em diversas doenças, muitas das quais não estão associadas à megaloblastose e ao desenvolvimento de anemia. A macrocitose pode ser causada por megaloblastos ou outras hemácias aumentadas. Os megaloblastos são grandes precursores nucleados de hemácias que contêm cromatina não condensada. A megaloblastose precede o desenvolvimento de anemia macrocítica.

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Causas anemia megaloblástica

A causa mais comum de hematopoiese inter-regional é um distúrbio na utilização de vitamina B12 _ou ácido fólico. Outras causas incluem o uso de medicamentos (geralmente citostáticos ou imunossupressores) que interrompem a síntese de DNA e, menos comumente, doenças metabólicas. Em alguns casos, a etiologia da megaloblastose é desconhecida.

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Patogênese

A hematopoiese megaloblástica resulta de um defeito na síntese de DNA, resultando em células grandes com núcleos grandes. Todas as linhagens celulares apresentam um defeito de maturação no qual a maturação citoplasmática supera a maturação nuclear, resultando no aparecimento de megaloblastos na medula óssea antes que ocorram alterações no sangue. O defeito na hematopoiese causa morte celular da medula óssea, tornando a eritropoiese ineficaz, e hiperbilirrubinemia e hiperuricemia indiretas. Como o defeito de maturação afeta todas as linhagens celulares, a reticulocitopenia está presente, com leucopenia e trombocitopenia ocorrendo posteriormente. Grandes hemácias ovais (macro-ovalócitos) aparecem na circulação. Neutrófilos polimorfonucleares hipersegmentados são característicos, cujo mecanismo não é claro.

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Sintomas anemia megaloblástica

A anemia se desenvolve gradualmente e pode ser assintomática até se tornar grave. A deficiência de vitamina B12 _pode levar à manifestação de sintomas neurológicos, incluindo neuropatia periférica, demência e degeneração combinada subaguda. A deficiência de ácido fólico pode causar diarreia, glossite e perda de peso.

A maioria das anemias macrocíticas (VCM > 95 fl/célula) é inter-regional. A macrocitose não megaloblástica ocorre em uma variedade de condições clínicas, nem todas esclarecidas. A anemia geralmente se desenvolve por mecanismos independentes da macrocitose. A macrocitose devido ao excesso de membrana das hemácias ocorre em pacientes com doença hepática crônica na qual a esterificação do colesterol é prejudicada. A macrocitose com VCM de 95 a 105 95A/célula ocorre no alcoolismo crônico sem deficiência de folato. Macrocitose moderada ocorre na anemia aplástica, especialmente durante a recuperação. A macrocitose também é típica da displasia mieloide. Como as hemácias sofrem modificação de forma no baço após deixarem a medula óssea, a macrocitose pode ocorrer após a esplenectomia, embora essas alterações não estejam associadas à anemia.

_{Suspeita-se de macrocitose não megaloblástica em pacientes com anemia macrocítica nos quais} deficiências de vitamina B12 e folato foram excluídas por meio de testes. Macroovalócitos no esfregaço de sangue periférico e um RDW elevado, típicos da anemia megaloblástica clássica, podem estar ausentes. Se a macrocitose não megaloblástica for clinicamente inexplicada (por exemplo, na presença de anemia aplástica, doença hepática crônica ou uso de álcool) ou se houver suspeita de mielodisplasia, estudos citogenéticos e exame da medula óssea devem ser realizados para excluir mielodisplasia. Na macrocitose não megaloblástica, megaloblastos não são detectados na medula óssea, mas na mielodisplasia e doença hepática avançada, precursores de hemácias megaloblastoides com densos condensados de cromatina são característicos, os quais diferem dos filamentos finos usuais característicos de anemias megaloblásticas.

Diagnósticos anemia megaloblástica

Suspeita-se de anemia megaloblástica em pacientes com anemia e índices macrocíticos de hemácias. O diagnóstico geralmente se baseia no exame de um esfregaço de sangue periférico. No quadro completo de anemia, observa-se macrocitose com VCM > 100 fl. O esfregaço apresenta ovalocitose, anisocitose e poiquilocitose. O valor da dispersão de hemácias por volume (RDW) é alto. Corpúsculos de Howell-Jolly (fragmentos nucleares) são frequentemente encontrados. A reticulocitopenia é determinada. A hipersegmentação de granulócitos se desenvolve precocemente, a neutropenia mais tardiamente. Em casos graves, a trombocitopenia é comum e as plaquetas podem apresentar anormalidades em tamanho e forma. Em casos pouco claros, deve-se realizar um exame da medula óssea.

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Tratamento anemia megaloblástica

Antes do tratamento, a causa da anemia deve ser estabelecida. Se for detectada anemia megaloblástica, presume-se deficiência de vitamina B12 ou folato. Se os exames de sangue periférico e medula óssea forem insuficientes, os níveis de vitamina B12 _efolato devem ser determinados.

O tratamento depende da causa da anemia. Medicamentos que causam condições megaloblásticas devem ser descontinuados ou a dose deve ser reduzida.