Anemia falciforme: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A anemia falciforme (hemoglobinopatias) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre predominantemente em negros da América e da África, causada pela herança homozigótica da HbS. Hemácias em forma de foice bloqueiam os capilares, causando isquemia de órgãos. Periodicamente, crises se desenvolvem, acompanhadas de dor. Complicações infecciosas, aplasia da medula óssea e complicações pulmonares (síndrome respiratória aguda) podem ser caracterizadas por desenvolvimento agudo e desfecho fatal. A anemia hemolítica normocítica é a mais típica. O diagnóstico requer eletroforese de hemoglobina e demonstração da forma falciforme das hemácias em uma gota de sangue não corada. A terapia de crise consiste na prescrição de analgésicos e terapia de suporte. Às vezes, é necessária terapia transfusional. A vacinação contra infecções bacterianas, a administração profilática de antibióticos e o tratamento intensivo de complicações infecciosas prolongam a sobrevida dos pacientes. A hidroxiureia reduz a incidência de crises.

Em homozigotos (cerca de 0,3% das pessoas da raça negroide), a doença ocorre na forma de anemia hemolítica grave; na forma heterozigótica (de 8 a 13% das pessoas da raça negroide), a anemia não se manifesta.

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Patogênese

Na hemoglobina S, o ácido glutâmico na 6ª posição da cadeia beta é substituído por valina. A solubilidade da hemoglobina S desoxigenada é significativamente menor do que a da hemoglobina A desoxigenada, o que leva à formação de um gel semissólido e à deformação em forma de foice dos eritrócitos em condições de baixa pO2 _. Eritrócitos deformados e inelásticos aderem ao endotélio vascular e obstruem pequenas arteríolas e capilares, o que leva à isquemia. Agregados venosos de eritrócitos predispõem ao desenvolvimento de trombose. Como os eritrócitos em forma de foice têm maior fragilidade, o trauma mecânico nos vasos leva à hemólise. A hiperplasia compensatória crônica da medula óssea causa deformação óssea.

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Sintomas anemia falciforme

Exacerbações agudas (crises) ocorrem periodicamente, frequentemente sem causa aparente. Em alguns casos, temperatura corporal elevada, infecção viral e trauma local contribuem para a exacerbação da doença. O tipo mais comum de exacerbação da doença é uma crise de dor causada por isquemia e infarto dos ossos, mas também pode ocorrer no baço, pulmões e rins. A crise aplástica ocorre em casos de eritropoiese lenta da medula óssea durante uma infecção aguda (especialmente viral), quando pode ocorrer eritroblastopenia aguda.

A maioria dos sintomas ocorre em homozigotos e resulta de anemia e oclusão vascular, levando à isquemia tecidual e infarto. A anemia costuma ser grave, mas varia muito entre os pacientes. Icterícia leve e palidez são típicas.

Os pacientes podem apresentar baixo desenvolvimento e frequentemente apresentar tronco relativamente curto, membros longos e crânio em formato de torre. A hepatoesplenomegalia é típica em crianças, mas, devido a infartos frequentes e alterações fibróticas subsequentes (autoesplenectomia), o baço em adultos costuma ser muito pequeno. Cardiomegalia e sopros de ejeção sistólica são comuns, assim como colelitíase e úlceras crônicas nas pernas.

As crises de dor causam dor intensa nos ossos tubulares (p. ex., tíbia), braços, mãos, pés (síndrome mão-pé) e articulações. Tipicamente, ocorrem hemartrose e necrose da cabeça femoral. Dor abdominal intensa pode se desenvolver com ou sem náuseas e, se causada por anemia falciforme, geralmente é acompanhada de dor nas costas ou nas articulações. Em crianças, a anemia pode piorar como resultado da destruição aguda das anemias falciformes no baço.

A síndrome torácica aguda, causada por oclusão microvascular, é a principal causa de morte e ocorre em 10% dos pacientes. A síndrome ocorre em qualquer idade, mas é mais comum em crianças. Caracteriza-se por febre súbita, dor torácica e aparecimento de infiltrados pulmonares. Os infiltrados aparecem nos lobos inferiores, em 1/3 dos casos, em ambos os lados, e podem ser acompanhados de derrame pleural. Posteriormente, podem ocorrer pneumonia bacteriana e hipoxemia de evolução rápida. Episódios repetidos predispõem ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar crônica.

O priapismo é uma complicação grave que pode causar disfunção erétil e é mais comum em homens jovens. Pode levar a acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e danos aos vasos do SNC.

Na forma heterozigótica (HbAS), não ocorrem hemólise, crises de dor ou complicações trombóticas, exceto em possíveis condições hipóxicas (por exemplo, ao escalar montanhas). Rabdomiólise e morte súbita podem ocorrer durante períodos de esforço físico intenso. A capacidade prejudicada de concentrar a urina (hipostenúria) é uma complicação típica. Hematúria unilateral (de origem desconhecida e geralmente do rim esquerdo) pode ocorrer em metade dos pacientes. Necrose papilar dos rins às vezes é diagnosticada, mas é mais comum em homozigotos.

Complicações e consequências

Complicações tardias incluem atrasos no crescimento e no desenvolvimento. Há também maior suscetibilidade a infecções, especialmente pneumocócicas e por Salmonella (incluindo osteomielite por Salmonella). Essas infecções são particularmente comuns na primeira infância e podem ser fatais. Outras complicações incluem necrose avascular da cabeça femoral, comprometimento da função de concentração renal, insuficiência renal e fibrose pulmonar.

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Diagnósticos anemia falciforme

Pacientes com histórico familiar, mas sem evidência de doença, são rastreados com um teste rápido em tubo, que depende da solubilidade diferente da HbS.

Pacientes com sintomas ou sinais da doença ou suas complicações (p. ex., retardo de crescimento, dor óssea aguda inexplicável, necrose asséptica da cabeça femoral) e negros com anemia normocítica (especialmente se houver hemólise) necessitam de exames laboratoriais para anemia hemolítica, eletroforese de hemoglobina e exame de hemácias para falcização. A contagem de hemácias é geralmente de cerca de 2 a 3 milhões/μl, com diminuição proporcional da hemoglobina; normócitos são geralmente detectados (enquanto micrócitos sugerem a presença de alfa-talassemia). Hemácias nucleadas são frequentemente detectadas no sangue, com reticulocitose > 10%. A contagem de leucócitos é elevada, frequentemente com desvio à esquerda durante uma crise ou infecção bacteriana. A contagem de plaquetas geralmente é elevada. A bilirrubina sérica também é frequentemente mais alta que o normal (p. ex., 34 a 68 μmol/l) e a urina contém urobilinogênio. Esfregaços secos corados podem conter apenas um pequeno número de hemácias falciformes (em forma de crescente com extremidades alongadas ou pontiagudas). O critério patognomônico para todas as hemoglobinopatias S é a formação de foice em uma gota de sangue não corada, protegida contra o ressecamento ou tratada com um reagente conservante (p. ex., metabissulfito de sódio). A formação de foice também pode ser causada pela diminuição da tensão de O₂ _. Essas condições garantem que a gota de sangue esteja selada sob uma lamínula com gel de óleo.

O exame da medula óssea, quando necessário para o diagnóstico diferencial com outras anemias, demonstra hiperplasia com predomínio de normoblastos em crises ou infecções graves; aplasia pode ser determinada. A VHS, quando medida para excluir outras doenças (por exemplo, artrite reumatoide juvenil que causa dor nas mãos e nos pés), é baixa. Um achado incidental na radiografia óssea pode ser a detecção de espaços diplópicos alargados nos ossos do crânio com uma estrutura em "raio de sol". Em ossos tubulares, frequentemente são detectados afinamento cortical, densidade irregular e novas formações ósseas dentro do canal medular.

A forma homozigótica é diferenciada de outras hemoglobinopatias falciformes pela detecção apenas de HbS com quantidades variáveis de HbF na eletroforese. A forma heterozigótica é determinada pela detecção de mais HbA do que HbS na eletroforese. A HbS deve ser diferenciada de outras hemoglobinas com padrão eletroforese semelhante pela identificação da morfologia eritrocitária patognomônica. O diagnóstico é importante para estudos genéticos subsequentes. A sensibilidade do diagnóstico pré-natal pode ser significativamente melhorada pela tecnologia de PCR.

Em pacientes com anemia falciforme durante uma exacerbação com dor, febre e sinais de infecção, deve-se considerar uma crise aplástica, e devem ser realizadas contagens de hemoglobina e reticulócitos. Em pacientes com dor torácica e dificuldade respiratória, deve-se considerar síndrome torácica aguda e embolia pulmonar; radiografia de tórax e oxigenação arterial devem ser realizadas. Hipoxemia ou infiltrados na radiografia de tórax sugerem síndrome "torácica" aguda ou pneumonia. Hipoxemia sem infiltrados pulmonares deve levar à consideração de embolia pulmonar. Em pacientes com febre, infecção ou síndrome torácica aguda, culturas e outros testes diagnósticos apropriados devem ser realizados. Hematúria inexplicada, mesmo em pacientes sem suspeita de anemia falciforme, deve ser considerada para anemia falciforme.

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Tratamento anemia falciforme

Não existem medicamentos eficazes para o tratamento da anemia falciforme, e a esplenectomia também é ineficaz. A terapia sintomática é utilizada em casos de complicações. Durante as crises, são prescritos analgésicos, possivelmente opioides. A morfina intravenosa contínua é um método eficaz e seguro; ao mesmo tempo, a meperidina deve ser evitada. Embora a desidratação contribua para o desenvolvimento da doença e possa causar uma crise, a eficácia da hiperidratação também não é clara. No entanto, a manutenção do volume intravascular normal é a base da terapia. Durante as crises, a dor e a febre podem durar até 5 dias.

As indicações para hospitalização são suspeita de infecção grave (incluindo sistêmica), crise aplástica, síndrome "torácica" aguda, dor persistente ou necessidade de transfusões de sangue. Pacientes com suspeita de infecção bacteriana grave ou síndrome "torácica" aguda requerem administração imediata de antibióticos de amplo espectro.

Na anemia falciforme, a terapia transfusional é indicada, mas na maioria dos casos sua eficácia é baixa. No entanto, a terapia transfusional de longo prazo é usada para prevenir trombose cerebral recorrente, especialmente em crianças menores de 18 anos. As transfusões também são indicadas quando a hemoglobina é inferior a 50 g/L. Indicações especiais incluem a necessidade de restaurar o volume sanguíneo (por exemplo, sequestro esplênico agudo), crises aplásticas, síndrome cardiopulmonar (por exemplo, insuficiência do débito cardíaco, hipóxia com PO2 _< 65 mmHg), antes de cirurgia, priapismo, condições com risco de vida que podem ser melhoradas pelo aumento da oxigenação dos tecidos (por exemplo, sepse, infecções graves, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral, isquemia aguda de órgãos). A terapia transfusional é ineficaz em crises de dor não complicadas, mas pode interromper o ciclo se o início de uma crise de dor for iminente. As transfusões podem ser indicadas durante a gravidez.

Transfusões de reposição parcial são geralmente preferíveis às transfusões convencionais quando são necessárias múltiplas transfusões a longo prazo. As transfusões de reposição parcial minimizam o acúmulo de ferro ou o aumento da viscosidade sanguínea. São realizadas em adultos da seguinte forma: esfoliar 500 mL por flebotomia, infundir 300 mL de solução salina normal, esfoliar outros 500 mL por flebotomia e, em seguida, infundir 4 a 5 unidades de concentrado de hemácias. O hematócrito deve ser mantido abaixo de 46% e a HbS abaixo de 60%.

O tratamento a longo prazo requer vacinação contra infecções pneumocócicas, por Haemophilus influenzae e meningocócicas, diagnóstico e tratamento precoces de infecções bacterianas graves e antibióticos profiláticos, incluindo profilaxia a longo prazo com penicilina oral dos 4 meses aos 6 anos de idade, o que reduz a mortalidade, especialmente na infância.

Ácido fólico 1 mg/dia por via oral é frequentemente prescrito. A hidroxiureia aumenta os níveis de hemoglobina fetal e, portanto, reduz a falcização, reduz a incidência de crises de dor (em 50%) e reduz a incidência de síndrome "torácica" aguda e a necessidade de transfusões. A dose de hidroxiureia varia e é ajustada para aumentar os níveis de HbF. A hidroxiureia pode ser mais eficaz em combinação com eritropoetina (p. ex., 40.000-60.000 U por semana).

O transplante de células-tronco pode curar um pequeno número de pacientes, mas a taxa de mortalidade desse método de tratamento é de 5% a 10%, portanto, não tem ampla aplicação. A terapia genética pode ter boas perspectivas.

Previsão

A expectativa de vida média de pacientes homozigotos ultrapassa consistentemente 50 anos. As causas mais comuns de morte são síndrome "torácica" aguda, infecções intercorrentes, embolia pulmonar, infartos de órgãos vitais e insuficiência renal.

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