Anemia hemolítica em adultos

No final de sua vida normal (-120 dias), os glóbulos vermelhos são removidos da corrente sanguínea. A hemólise destrói prematuramente e, como resultado, reduz a vida dos eritrócitos (<120 dias). Se a hematopoiese não pode compensar o encurtamento da vida dos glóbulos vermelhos, desenvolve-se anemia e esta condição é chamada de anemia hemolítica. Se a medula óssea é capaz de compensar a anemia, esta condição é definida como anemia hemolítica compensada.

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Causas da anemia hemolítica

A hemólise é o resultado de anormalidades estruturais ou metabólicas de eritrócitos ou influência externa sobre eritrócitos.

A acção externa no eritrócitos inclui factores como a hiperactividade do sistema reticuloendotelial ( "Hiperesplenismo"), doenças imunológicas (por exemplo, anemia hemolítica autoimune, anemia hemolítica isoimune), dano mecânico (anemia hemolítica associada com lesão mecânica), e de exposição a agentes infecciosos. Os agentes infecciosos podem conduzir ao desenvolvimento de hemólise por exposição directa a toxinas (por exemplo, Clostridium perfringens - ou b-hemolítica estreptococos, meningococos), ou por invasão dos eritrócitos e a destruição por microorganismos (por exemplo, Plasmodium e Bartonella spp ). Quando a hemólise é causada por ação externa, os eritrócitos são normais e as células autólogas e doadoras são destruídas.

Quando hemólise decorrente da anormalidade interna do processo de eritrócitos causado por factores tais como doenças hereditárias ou adquiridas da membrana do eritrócito (hipofosfatemia, hemoglobinúria nocturna paroxismal, stomatotsitoz), o metabolismo de eritrócitos violação (via defeito Embden-Meyerhof, a deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato), e também hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia). Resta mecanismo claro de hemólise na presença de anomalias quantitativos e funcionais de proteínas de membrana de eritrócitos determinada (a e b-espectrina, proteína 4,1, F-actina, anquirina).

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Fisiopatologia da anemia

A membrana dos eritrócitos envelhecidos sofre destruição gradual e são purificados da corrente sangüínea por células fagocíticas do baço, fígado e medula óssea. Destruição de hemoglobina ocorre nestas células e utilizando hepatócitos tópico sistema de oxigenação de retenção (e reutilização subsequente) degradação do heme em bilirrubina através de uma série de reacções enzimáticas com reutilização proteína.

O aumento da bilirrubina e da icterícia não conjugadas (indiretas) se manifesta quando a conversão da hemoglobina em bilirrubina excede a capacidade do fígado para formar glucuronido com bilirrubina e sua excreção com a bile. O catabolismo da bilirrubina é a causa do aumento da estercobilina nas fezes e urobi-lino na urina e às vezes a formação de cálculos biliares.

Anemia hemolítica

Mecanismo

Doença

Anemia hemolítica associada à anomalia de eritrócitos internos

Anemia hemolítica hereditária associada a distúrbios estruturais ou funcionais da membrana eritrocitária	Porfiria eritropoiética congênita. Eliptocitosis hereditária. Esferocitose hereditária
Anemia hemolítica adquirida associada a distúrbios estruturais ou funcionais da membrana eritrocitária	Gypsofosfatemia. Hemoglobinúria paroxística noturna. Estomatocitose
Anemia hemolítica associada a comprometimento do metabolismo de eritrócitos	Caminho das enzimas defeituosas de Embden-Meyerhof. Deficiência G6FD
Anemia associada à síntese da globina comprometida	O portador de Hb anormal estável (CS-CE). Anemia falciforme. Talassemia

Anemias hemolíticas associadas à exposição externa

Hiperatividade do sistema reticuloendotelial	Hiperplenismo
Anemia hemolítica associada à exposição a anticorpos	Anemia hemolítica autoimune: com anticorpos térmicos; com anticorpos frios; hemoglobinúria paroxística fria
Anemia hemolítica associada à exposição a agentes infecciosos	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolítica associada a trauma mecânico	Anemia causada pela destruição de glóbulos vermelhos quando entram em contato com uma válvula protética do coração. Anemia por trauma. Marchando hemoglobinúria

A hemólise ocorre principalmente extravascularmente em células fagocíticas do baço, fígado e medula óssea. O baço geralmente contribui para uma diminuição da vida útil dos glóbulos vermelhos, destruindo os glóbulos vermelhos patológicos, bem como os glóbulos vermelhos que possuem anticorpos térmicos na superfície. O baço alargado é capaz de sequestrar até mesmo os glóbulos vermelhos normais. Eritrócitos com anomalias pronunciadas, bem como anticorpos frios ou complemento (C3) presentes na superfície da membrana são destruídos dentro da corrente sanguínea ou no fígado, onde as células destruídas podem ser efetivamente removidas.

Hemólise intravascular ocorre raramente conduz a hemoglobinúria nos casos em que a quantidade de hemoglobina libertada no plasma sanguíneo seja superior a capacidade de ligação ao gemolobin de proteínas (por exemplo, a haptoglobina, o qual está normalmente presente no plasma com uma concentração de cerca de 1,0 g / L). A hemoglobina não consolidada é reabsorvida pelas células dos túbulos renais, onde o ferro é convertido em hemossiderina, uma parte da qual é assimilada para a reutilização e a outra parte é excretada pela urina após o transplante de células do túbulo.

A hemólise pode ser aguda, crônica ou episódica. A hemólise crônica pode ser complicada pela crise aplástica (falha temporária da eritropoiese), mais frequentemente como resultado de uma infecção geralmente causada pelo parvovírus.

Sintomas de anemia hemolítica

As manifestações sistêmicas são semelhantes às outras anemias. A crise hemolítica (hemólise expressiva aguda) é um fenômeno raro. Pode ser acompanhada por calafrios, febre, dor na região lombar e abdômen, fraqueza grave, choque. Hemólise grave pode ser manifestada por icterícia e esplenomegalia.

Diagnóstico de anemia hemolítica

A hemólise é esperada em pacientes com anemia e reticulocitose, especialmente na presença de esplenomegalia, bem como outras possíveis causas de hemólise. Se suspeita de hemólise, um esfregaço de sangue periférico é estudado, a bilirrubina sérica, LDH, ALT são determinadas. Se esses estudos não funcionam, a hemossiderina, a urina de hemoglobina, também é determinada a haptoglobina no soro.

Quando se pode assumir a hemólise, a presença de alterações morfológicas nos eritrócitos. O mais típico para hemólise ativa é a esferocitose de eritrócitos. Fragmentos de eritrócitos (schistocitos) ou eritrofagocitose em esfregaços de sangue sugerem a presença de hemólise intravascular. Com a esferocitose, há um aumento no índice ICSU. A presença de hemólise pode ser suspeitada com aumento da LDL no soro e níveis indiretos de bilirrubina com valor ALT normal e presença de urobilinogênio urinário. A hemólise intravascular é esperada quando um baixo nível de haptoglobina sérica é detectado, mas este índice pode ser reduzido com disfunção hepática e aumentado na presença de inflamação sistêmica. A hemólise intravascular também é assumida quando a hemossiderina ou hemoglobina é detectada na urina. A presença de hemoglobina na urina, bem como hematúria e mioglobinúria, é determinada por um teste positivo de benzidina. O diagnóstico diferencial de hemólise e hematúria é possível com base na ausência de eritrócitos com microscopia de urina. A hemoglobina livre, em contraste com a mioglobina, pode manchar o plasma marrom, o que se manifesta após a centrifugação do sangue.

Alterações morfológicas em eritrócitos na anemia hemolítica

Morfologia	Causas
Esférócitos	Eritrócitos transfusíveis, anemia hemolítica com anticorpos térmicos, esferocitose hereditária
Schistocytes	Microangiopatia, prótese intravascular
Destinado	Hemoglobinopatias (Hb S, C, talassemia), patologia hepática
Em forma de Sear	Anemia falciforme
Células aglutinadas	Doença de aglutininas frias
Taurus Heinz	Ativação de peroxidação, Hb instável (por exemplo, deficiência de G6PD)
Glóbulos vermelhos contendo sangue e basofilia	Grande beta-talassemia
Acantócitos	Anemia com eritrócitos tipo espiga

GFD-glucose-6-phosphatodehydrogenase.

Embora a presença de hemólise possa ser estabelecida com esses testes simples, o critério decisivo é a determinação da vida útil dos glóbulos vermelhos através de um estudo de rótulo radioativo, como ⁵¹ Cr. A determinação da vida útil dos eritrócitos marcados pode revelar a presença de hemólise e a localização de sua destruição. No entanto, este estudo raramente é usado.

Ao detectar hemólise, é necessário estabelecer a doença que a provocou. Uma forma de limitar o diferencial de busca na anemia hemolítica é uma análise dos factores de risco do paciente disponíveis (tais como a localização geográfica, hereditariedade, doença subjacente), detecção de esplenomegalia, a definição de teste directo de antiglobulina (Coombs) e o estudo de esfregaços de sangue. A maioria das anemias hemolíticas tem desvios em uma dessas variantes, o que pode direcionar uma busca adicional. Outros testes laboratoriais que podem ajudar a determinar a causa de hemólise são electroforese de hemoglobina quantitativa, o estudo de enzimas de eritrócitos floutsitometriya, a definição de aglutininas frias, a resistência osmótica das células vermelhas do sangue, ácido hemólise, teste de glicose.

Embora certos testes possam ajudar no diagnóstico diferencial de hemólise intravascular vascular extravascular, é difícil estabelecer essas diferenças. Durante a destruição intensiva de eritrócitos, ambos os mecanismos ocorrem, embora em graus variados.

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Tratamento da anemia hemolítica

O tratamento depende do mecanismo específico de hemólise. Na hemoglobinúria e hemosiderinúria, pode ser necessário substituir o ferro pelo ferro. A terapia de transfusão a longo prazo leva à deposição intensa de ferro, que requer terapia de quelação. A esplenectomia pode ser eficaz em alguns casos, especialmente quando o seqüestro no baço é a principal causa da destruição de eritrócitos. Após o uso de vacinas pneumocócicas e meningocócicas, bem como vacinas de Haemophilus influenzae, a esplenectomia é possivelmente adiada por 2 semanas, se possível.