Anemia hemolítica em adultos

Ao final de sua vida útil normal (-120 dias), os glóbulos vermelhos são removidos da corrente sanguínea. A hemólise destrói prematuramente e, portanto, encurta a vida útil dos glóbulos vermelhos (< 120 dias). Se a hematopoiese não consegue compensar a vida útil reduzida dos glóbulos vermelhos, desenvolve-se anemia, uma condição chamada anemia hemolítica. Se a medula óssea for capaz de compensar a anemia, a condição é chamada de anemia hemolítica compensada.

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Causas da anemia hemolítica

A hemólise resulta de anormalidades estruturais ou metabólicas dos glóbulos vermelhos ou de influências externas sobre os glóbulos vermelhos.

Insultos externos aos eritrócitos incluem fatores como hiperatividade do sistema reticuloendotelial ("hiperesplenismo"), distúrbios imunológicos (p. ex., anemia hemolítica autoimune, anemia hemolítica isoimune), lesão mecânica (anemias hemolíticas associadas a trauma mecânico) e exposição a agentes infecciosos. Agentes infecciosos podem causar hemólise por meio da exposição direta a toxinas (p. ex., Clostridium perfringens - ou estreptococos b-hemolíticos, meningococos) ou pela invasão e destruição dos eritrócitos por microrganismos (p. ex., Plasmodium e Bartonella spp.). Na hemólise induzida externamente, os eritrócitos são normais e tanto as células autólogas quanto as do doador são destruídas.

Na hemólise devido a uma anormalidade eritrocitária intrínseca, o processo é causado por fatores como distúrbios hereditários ou adquiridos da membrana eritrocitária (hipofosfatemia, hemoglobinúria paroxística noturna, estomatocitose), distúrbios do metabolismo eritrocitário (defeito na via metabólica de Emden-Meyerhof, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase) e hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia). O mecanismo de hemólise na presença de anormalidades quantitativas e funcionais de certas proteínas da membrana eritrocitária (a- e b-espectrina, proteína 4.1, F-actina, anquirina) permanece obscuro.

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Fisiopatologia da anemia hemolítica

A membrana dos glóbulos vermelhos senescentes sofre destruição gradual, sendo eliminados da corrente sanguínea pelas células fagocíticas do baço, fígado e medula óssea. A destruição da hemoglobina ocorre nessas células e hepatócitos por meio do sistema de oxigenação, com a preservação (e subsequente reutilização) do ferro e a degradação do heme em bilirrubina por meio de uma série de transformações enzimáticas com reutilização de proteínas.

Aumento da bilirrubina não conjugada (indireta) e icterícia ocorrem quando a conversão de hemoglobina em bilirrubina excede a capacidade do fígado de formar glicuronídeo de bilirrubina e excretá-lo com a bile. O catabolismo da bilirrubina causa aumento de estercobilina nas fezes e de urobilinogênio na urina e, às vezes, a formação de cálculos biliares.

Anemia hemolítica

Mecanismo

Doença

Anemias hemolíticas associadas à anormalidade intrínseca dos glóbulos vermelhos

Anemias hemolíticas hereditárias associadas a distúrbios estruturais ou funcionais da membrana dos glóbulos vermelhos	Porfiria eritropoiética congênita. Eliptocitose hereditária. Esferocitose hereditária.
Anemias hemolíticas adquiridas associadas a distúrbios estruturais ou funcionais da membrana dos eritrócitos	Hipofosfatemia. Hemoglobinúria paroxística noturna. Estomatocitose
Anemias hemolíticas associadas ao comprometimento do metabolismo dos glóbulos vermelhos	Defeito na enzima da via de Embden-Meyerhof. Deficiência de G6PD.
Anemias associadas à síntese prejudicada de globina	Transporte de Hb anormal estável (CS-CE). Anemia falciforme. Talassemia

Anemias hemolíticas associadas a influências externas

Hiperatividade do sistema reticuloendotelial	Hiperesplenismo
Anemias hemolíticas relacionadas a anticorpos	Anemias hemolíticas autoimunes: com anticorpos quentes; com anticorpos frios; hemoglobinúria paroxística fria
Anemias hemolíticas associadas à exposição a agentes infecciosos	Plasmodium. Bartonella spp
Anemias hemolíticas associadas a traumas mecânicos	Anemias causadas pela destruição de glóbulos vermelhos quando eles entram em contato com uma válvula cardíaca protética. Anemia induzida por trauma. Hemoglobinúria de março

A hemólise ocorre principalmente extravascularmente nas células fagocíticas do baço, fígado e medula óssea. O baço normalmente contribui para a redução da sobrevida dos glóbulos vermelhos, destruindo glóbulos vermelhos anormais e aqueles com anticorpos quentes em sua superfície. Um baço aumentado pode sequestrar até mesmo glóbulos vermelhos normais. Glóbulos vermelhos com anormalidades graves e aqueles com anticorpos frios ou complemento (C3) em sua superfície de membrana são destruídos na corrente sanguínea ou no fígado, onde as células destruídas podem ser efetivamente removidas.

A hemólise intravascular é rara e resulta em hemoglobinúria quando a quantidade de hemoglobina liberada no plasma excede a capacidade de ligação da hemoglobina às proteínas (por exemplo, a haptoglobina, que normalmente está presente no plasma em uma concentração de cerca de 1,0 g/L). A hemoglobina não ligada é reabsorvida pelas células tubulares renais, onde o ferro é convertido em hemossiderina, parte da qual é assimilada para reutilização e parte é excretada na urina quando as células tubulares estão sobrecarregadas.

A hemólise pode ser aguda, crônica ou episódica. A hemólise crônica pode ser complicada por crise aplástica (falha temporária da eritropoiese), mais frequentemente como resultado de infecção, geralmente causada por parvovírus.

Sintomas de anemia hemolítica

As manifestações sistêmicas são semelhantes a outras anemias. A crise hemolítica (hemólise aguda grave) é um fenômeno raro. Pode ser acompanhada de calafrios, febre, dor na região lombar e abdominal, fraqueza intensa e choque. A hemólise grave pode se manifestar como icterícia e esplenomegalia.

Diagnóstico de anemia hemolítica

Suspeita-se de hemólise em pacientes com anemia e reticulocitose, especialmente na presença de esplenomegalia, bem como outras possíveis causas de hemólise. Se houver suspeita de hemólise, um esfregaço de sangue periférico é examinado e os níveis séricos de bilirrubina, LDH e ALT são determinados. Se esses exames não apresentarem resultados, são determinados os níveis de hemossiderina, hemoglobina urinária e haptoglobina sérica.

Na hemólise, pode-se presumir a presença de alterações morfológicas nas hemácias. A mais típica para hemólise ativa é a esferocitose eritrocitária. Fragmentos de hemácias (esquistócitos) ou eritrofagocitose em esfregaços sanguíneos sugerem a presença de hemólise intravascular. Na esferocitose, há um aumento no índice MCHC. A presença de hemólise pode ser suspeitada por um aumento nos níveis séricos de LDH e bilirrubina indireta com um valor normal de ALT e a presença de urobilinogênio urinário. A hemólise intravascular é presumida pela detecção de um baixo nível de haptoglobina sérica, mas este indicador pode ser reduzido na disfunção hepática e aumentado na presença de inflamação sistêmica. A hemólise intravascular também é presumida pela detecção de hemossiderina ou hemoglobina na urina. A presença de hemoglobina na urina, bem como hematúria e mioglobinúria, é determinada por um teste de benzidina positivo. O diagnóstico diferencial de hemólise e hematúria é possível com base na ausência de hemácias na microscopia de urina. A hemoglobina livre, ao contrário da mioglobina, pode apresentar coloração marrom no plasma, o que é evidente após a centrifugação do sangue.

Alterações morfológicas nos eritrócitos na anemia hemolítica

Morfologia	Razões
Esferócitos	Hemácias transfundidas, anemia hemolítica por anticorpos quentes, esferocitose hereditária
Esquistócitos	Microangiopatia, próteses intravasculares
Em forma de alvo	Hemoglobinopatias (Hb S, C, talassemia), patologia hepática
Em forma de foice	Anemia falciforme
Células aglutinadas	Doença da aglutinina fria
Corpos Heinz	Ativação da peroxidação, Hb instável (por exemplo, deficiência de G6PD)
Hemácias nucleadas e basofilia	Talassemia beta maior
Acantócitos	Anemia de células estimuladas

G6PD - glicose-6-fosfato desidrogenase.

Embora a presença de hemólise possa ser determinada por esses testes simples, o critério decisivo é a determinação da vida útil dos glóbulos vermelhos por meio de testes com um traçador radioativo, como o ⁵¹ Cr. A determinação da vida útil dos glóbulos vermelhos marcados pode revelar a presença de hemólise e o local de sua destruição. No entanto, esse teste raramente é utilizado.

Quando a hemólise é detectada, é necessário estabelecer a doença que a provocou. Uma maneira de limitar a busca diferencial por anemia hemolítica é analisar os fatores de risco do paciente (por exemplo, localização geográfica do país, hereditariedade, doenças preexistentes), identificar esplenomegalia, determinar o teste direto de antiglobulina (Coombs) e estudar o esfregaço sanguíneo. A maioria das anemias hemolíticas apresenta desvios em uma dessas variantes, o que pode direcionar a busca posterior. Outros exames laboratoriais que podem auxiliar na determinação da causa da hemólise são a eletroforese quantitativa de hemoglobina, o teste enzimático eritrocitário, a citometria de fluxo, a determinação de crioaglutininas, a resistência osmótica eritrocitária, a hemólise ácida e o teste de glicose.

Embora certos exames possam ajudar a diferenciar a hemólise intravascular da extravascular, fazer essas distinções pode ser difícil. Durante a destruição intensa de hemácias, ambos os mecanismos ocorrem, embora em graus variados.

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Tratamento da anemia hemolítica

O tratamento depende do mecanismo específico da hemólise. Hemoglobinúria e hemossiderinúria podem exigir terapia de reposição de ferro. A terapia transfusional prolongada resulta em extensa deposição de ferro, exigindo terapia quelante. A esplenectomia pode ser eficaz em alguns casos, especialmente quando o sequestro esplênico é a causa primária da destruição de hemácias. A esplenectomia deve ser adiada por 2 semanas após a administração das vacinas pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae.