Anemia hemolítica autoimune

A anemia hemolítica autoimune é causada por anticorpos que interagem com eritrócitos a uma temperatura de 37 ° C (anemia hemolítica com anticorpos térmicos) ou a uma temperatura de <37 ° C (anemia hemolítica com aglutininas frias).

A hemólise, como regra geral, é extravascular. Um teste direto de antiglobulina (Coombs) determina o diagnóstico e pode sugerir a causa da hemólise. O tratamento depende da causa que desencadeou o desenvolvimento de hemólise e inclui o uso de glicocorticóides, imunoglobulina intravenosa, imunossupressores, esplenectomia, evasão de transfusão de sangue e / ou retirada de drogas.

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Causas de anemia hemolítica autoimune

A anemia hemolítica com anticorpos térmicos é a forma mais comum de anemia hemolítica autoimune (AIGA), afetando mais frequentemente mulheres com esse tipo de anemia. Os autoanticorpos geralmente reagem a uma temperatura de 37 ° C. Podem ocorrer espontaneamente ou em combinação com outras doenças (LES, linfoma, leucemia linfocítica crônica). Certos medicamentos (por exemplo, metildopa, levodopa) estimulam a produção de autoanticorpos contra antígenos Rh (tipo AIGA de metildopa). Algumas drogas estimulam a produção de autoanticorpos contra o complexo da membrana de antibióticos de eritrócitos como parte do mecanismo do hapteno transitório; O Hapteno pode ser estável (por exemplo, altas doses de penicilina, cefalosporinas) ou instáveis (por exemplo, quinidina, sulfonamidas). Na anemia hemolítica com anticorpos térmicos, a hemólise ocorre predominantemente no baço, o processo é frequentemente intenso e pode ser fatal. A maioria dos autoanticorpos para este tipo de hemólise são IgG, uma parte significativa é a panaglutinina e tem especificidade limitada.

Medicamentos que podem causar anemia hemolítica com anticorpos térmicos

Autoanticorpo	Estável	Mecanismo instável ou desconhecido
Cefalosporinas Diclofenaco Ibuprofeno Interferão Levodopa Ácido mefenâmico Metildopa Prokainamida Tenipozid Tioryandin Tolmetina	Cefalosporinas Penicilina Tetraciclina Spotlight	Anfotericina B Antazolin Cefalosporinas Chlorampropamida Diclofenaco Diethylstilbestrol Doksepin Hidroclorotiazida Isoniazida Ácido beta-aminosalicílico Probenecid Quinidina Quinina Rifampicina Sulfonamidas Tiopental Tolmetina

A doença das aglutininas frias (doença do anticorpo frio) é causada por auto-anticorpos que reagem a uma temperatura inferior a 37 ° C. Às vezes, ocorre em infecções (especialmente pneumonia micoplasma ou mononucleose infecciosa) e doenças linfoproliferativas; Cerca de 1/3 de todos os casos são idiopáticos. A doença das aglutininas frias é a principal forma de anemia hemolítica em pacientes idosos. Infecções geralmente causam uma forma aguda da doença, enquanto as formas idiopáticas tendem a ser crônicas. A hemólise ocorre principalmente no sistema fagocítico mononuclear extravascular do fígado. Anemia geralmente moderada (hemoglobina> 75 g / l). Anticorpos para esta forma de anemia são IgM. O grau de hemólise é mais pronunciado, quanto maior a temperatura (mais próxima da temperatura corporal normal), na qual esses anticorpos reagem com eritrócitos.

A hemoglobinúria paroxística em frio (UGS, síndrome de Donat-Landsteiner) é um tipo raro de doença de aglutinina no frio. A hemólise é provocada pelo resfriamento, que pode até ser local (por exemplo, com água fria, lavagem com água fria). As auto-hemolisinas IgG se ligam a eritrócitos a baixa temperatura e causam hemólise intravascular após o aquecimento. Isso ocorre mais frequentemente após uma infecção viral inespecífica ou em pessoas saudáveis, ocorre em pacientes com sífilis congênita ou adquirida. A gravidade ea rapidez do desenvolvimento da anemia variam e podem ter um curso fulminante.

Sintomas de anemia hemolítica autoimune

Os sintomas da anemia hemolítica com anticorpos térmicos são devidos à presença de anemia. Se a doença é grave, há um aumento na temperatura corporal, dor torácica, síncope, sinais de insuficiência cardíaca. A esplenomegalia moderada é um fenômeno típico.

Doença A agglutinina fria manifesta-se sob a forma de formas agudas ou crônicas. Outros sintomas criopáticos também podem estar presentes (por exemplo, acrocianose, fenômeno de Raynaud, distúrbios oclusivos associados ao resfriado). Os sintomas de APG podem ser dores severas nas costas e membros inferiores, dor de cabeça, náuseas, diarréia, urina marrom-escura; pode ocorrer esplenomegalia.

Diagnóstico de anemia hemolítica autoimune

A AIG é esperado em pacientes com anemia hemolítica, especialmente com sintomas graves e presença de outras manifestações características. Os testes laboratoriais de rotina geralmente confirmam a presença de hemólise extravascular (por exemplo, ausência de hemosiderinúria, nível normal de haptoglobina), se a anemia não aparecer de forma repentina e intensa ou sua causa é APG. As características típicas são a esferocitose e um alto índice de ICSU.

AIGA é diagnosticada na determinação de autoanticorpos usando um teste direto de an-tiglobulina (Coombs). O soro anti-globulina é adicionado aos eritrócitos lavados do paciente; a presença de aglutinação indica a presença de uma imunolobulina, geralmente uma IgG, ou um componente C3 de complemento ligado à superfície dos eritrócitos. A sensibilidade do teste para AIGA é de cerca de 98%. Se o título de anticorpos é muito baixo ou se os anticorpos são IgA e IgM, são possíveis resultados de testes falso-negativos. Em geral, a intensidade do teste direto de antiglobulina correlaciona-se com o número de moléculas do componente do complemento IgG ou C3 ligado à membrana dos eritrócitos e aproximadamente com o grau de hemólise. Um teste indireto de antiglobulina (Coombs) consiste em misturar o plasma do paciente com glóbulos vermelhos normais para determinar a presença de anticorpos no plasma. Um teste de antiglobulina indireta positiva e uma linha reta negativa geralmente indicam a presença de aloanticorpos causados por gravidez, transfusões preliminares ou reatividade cruzada de lectinas e não pela presença de hemólise auto-imune. Deve-se ter em mente que a detecção de anticorpos térmicos por si só não determina a presença de hemólise, uma vez que 1/10 000 dadores de sangue normais apresentam um teste positivo para esses anticorpos.

Ao estabelecer o diagnóstico por Coombs teste da anemia hemolítica auto-imune é necessário para fazer um diagnóstico diferencial entre anemia hemolítica com anticorpos de calor e de doença com aglutinina fria, bem como para identificar o mecanismo responsável pela anemia hemolítica com anticorpos térmicas. Este diagnóstico pode ser realizado frequentemente com uma reação direta de antiglobulina. Existem três opções:

1. A reação é positiva com anti-IgG e negativa com anti-C3. Este padrão é típico da anemia hemolítica auto-imune idiopática, bem como medicamento ou metildopa tipo anemia hemolítica autoimune, anemia hemolítica tipicamente com anticorpos de calor;
2. a reação é positiva com anti-IgG e anti-C3. Este modelo é típico em casos de LES ou anemia hemolítica autoimune idiopática com anticorpos térmicos e menos frequentemente em casos associados a fármacos;
3. a reação é positiva com anti-C3 e negativa com anti-IgG. Isso se manifesta na anemia hemolítica autoimune idiopática com anticorpos térmicos, quando a IgG de baixa afinidade está presente, em casos isolados de fármacos isolados, no caso de aglutininas frias, hemoglobinúria paroxística e fria.

Outros estudos de diagnóstico utilizados na anemia hemolítica autoimune geralmente não produzem um resultado definitivo. Com a doença Agglutininas frias, os eritrócitos aglutinam em esfregaços de sangue, e os analisadores automáticos geralmente determinam um aumento no índice de MCV e baixos níveis de hemoglobina. Depois de aquecer as mãos e depois recalcular os resultados, os indicadores mudam em direção à sua normalização. O diagnóstico diferencial entre anemia hemolítica com anticorpos térmicos e doença de aglutinina a frio pode ser feito determinando a temperatura a que um teste de antiglobulina direta é positivo. Se o teste for positivo a uma temperatura de> 37 ° C, isso indica uma anemia hemolítica com anticorpos térmicos, enquanto que um teste positivo a baixa temperatura indica uma doença de aglutininas frias.

Se UPS é suspeita, um teste Donat-Landsteiner, que é específico para UGS, deve ser realizado. Recomenda-se a realização de testes laboratoriais para a sífilis.

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Tratamento da anemia hemolítica autoimune

Com a anemia hemolítica induzida por fármacos com anticorpos térmicos, a abolição das preparações reduz a intensidade da hemólise. Com a metildopa, o tipo de anemia hemolítica autoimune, a hemólise geralmente pára dentro de 3 semanas, no entanto, um teste positivo de Coombs pode persistir por mais de 1 ano. Na anemia hemolítica autoimune associada ao hapteno, a hemólise cessa após a purificação do plasma sanguíneo da droga. A ingestão de glicocorticóides leva a um efeito moderadamente pronunciado na hemólise induzida por fármacos, infiltrações de lg têm um efeito mais significativo.

Glucocorticóides (por exemplo, prednisolona 1 mg / kg por via oral 2 vezes ao dia) é uma terapia de escolha na anemia hemolítica autoimune idiopática com anticorpos térmicos. Na hemólise muito expressa, a dose inicial recomendada é de 100 a 200 mg. A maioria dos pacientes tem uma boa resposta à terapia, que em 1/3 dos casos persiste após 12-20 semanas de terapia. Quando a estabilização do nível de eritrócitos no sangue é alcançada, é necessária uma diminuição lenta na dose de glicocorticóides. Os pacientes com recorrência de hemólise após a retirada de glicocorticóides ou com a ineficácia inicial deste método de tratamento são realizados esplenectomia. Após a esplenectomia, observa-se uma boa resposta entre 1/3 e 1/2 pacientes. No caso da hemólise fulminante, o uso de plasmaferese é efetivo. Com hemólise menos expressa, mas não controlada, as infusões da imunoglobulina proporcionam um controle temporário. A terapia a longo prazo com imunossupressores (incluindo a ciclosporina) pode ser eficaz na recuperação da doença após o tratamento com glicocorticóides e esplenectomia.

A presença de anticorpos panaglutinantes em anemia hemolítica com anticorpos térmicos dificulta a correspondência cruzada do sangue do doador. Além disso, as transfusões muitas vezes levam a uma soma da atividade de aloanticorpos e autoanticorpos, estimulando a hemólise. Assim, as transfusões de sangue devem ser evitadas sempre que possível. Se necessário, as transfusões de sangue devem ser produzidas em pequenas quantidades (100-200 ml por 1 -2 horas) sob o controle da hemólise.

Em casos agudos de aglutininas frias, apenas a terapia de manutenção é realizada, uma vez que o curso da anemia é autolimitado. Em casos crônicos, o tratamento da doença subjacente controla frequentemente a anemia. No entanto, em casos idiopáticos crônicos, a anemia moderada (hemoglobina de 90 a 100 g / l) pode continuar ao longo da vida. É necessário evitar o resfriamento. A esplenectomia não tem um efeito positivo. A eficácia dos imunossupressores é limitada. O uso de transfusão de sangue requer cautela, se necessário sangue de transfusão de sangue deve ser aquecido em aquecedores termostáticos. A eficácia das transfusões é baixa, uma vez que a vida útil dos eritrócitos alogênicos é muito menor que a dos autólogos.

Com o tratamento com UGS é uma restrição rigorosa da permanência no frio. A esplenectomia não é eficaz. A eficácia dos imunossupressores foi demonstrada, mas seu uso deve ser limitado aos casos de progressão do processo ou variantes idiopáticas. Terapia de sífilis disponível pode curar UGS.