Anatomia normal dos pulmões por raios X

Em uma radiografia geral em projeção direta, os 5 a 6 pares superiores de costelas são visíveis em quase toda a sua extensão. Cada um deles pode ser distinguido por um corpo e extremidades anterior e posterior. As costelas inferiores ficam parcial ou completamente ocultas atrás da sombra do mediastino e dos órgãos localizados no espaço subdiafragmático. A imagem das extremidades anteriores das costelas se rompe a uma distância de 2 a 5 cm do esterno, uma vez que as cartilagens costais não produzem uma sombra distinguível nas imagens. Em pessoas com mais de 17 a 20 anos, depósitos de calcário aparecem nessas cartilagens na forma de faixas estreitas ao longo da borda da costela e ilhotas no centro da cartilagem. Eles, é claro, não devem ser confundidos com compactação do tecido pulmonar. Nas radiografias dos pulmões, também há uma imagem dos ossos da cintura escapular (clavículas e escápulas), tecidos moles da parede torácica, glândulas mamárias e órgãos localizados na cavidade torácica (pulmões, órgãos mediastinais).

Ambos os pulmões são vistos separadamente em uma radiografia simples; eles formam os chamados campos pulmonares, que são atravessados pelas sombras das costelas. Entre os campos pulmonares há uma sombra intensa do mediastino. Os pulmões de uma pessoa saudável são cheios de ar, então eles aparecem muito claros na radiografia. Os campos pulmonares têm uma certa estrutura, que é chamada de padrão pulmonar. É formado pelas sombras das artérias e veias dos pulmões e, em menor extensão, do tecido conjuntivo que os envolve. Nas partes mediais dos campos pulmonares, entre as extremidades anteriores da 2ª e 4ª costelas, a sombra das raízes dos pulmões é delineada. O principal sinal de uma raiz normal é a heterogeneidade de sua imagem: é possível distinguir as sombras de grandes artérias e brônquios individuais. A raiz do pulmão esquerdo está localizada ligeiramente acima da raiz do direito, sua parte inferior (cauda) está escondida atrás da sombra do coração.

Os campos pulmonares e sua estrutura são visíveis apenas porque os alvéolos e brônquios contêm ar. Em um feto ou natimorto, nem os campos pulmonares nem seu padrão são refletidos na imagem. Somente com a primeira respiração após o nascimento o ar entra nos pulmões, após o que surge uma imagem dos campos pulmonares e do padrão neles contido.

Os campos pulmonares são divididos em ápices - as áreas localizadas acima das clavículas, as seções superiores - do ápice ao nível da extremidade anterior da 2ª costela, o meio - entre a 2ª e a 4ª costelas, o inferior - da 4ª costela ao diafragma. De baixo, os campos pulmonares são limitados pela sombra do diafragma. Cada metade dele, quando examinada em uma projeção direta, forma um arco plano que vai da parte lateral da parede torácica até o mediastino. A seção externa deste arco forma um ângulo costofrênico agudo com a imagem das costelas, correspondendo à seção externa do seio costofrênico da pleura. O ponto mais alto da metade direita do diafragma é projetado ao nível das extremidades anteriores da 5ª - 6ª costelas (à esquerda - 1 - 2 cm abaixo).

Na imagem lateral, as imagens de ambas as metades do tórax e de ambos os pulmões são sobrepostas, mas a estrutura do pulmão mais próximo ao filme é expressa de forma mais nítida do que a oposta. A imagem do ápice do pulmão, a sombra do esterno, os contornos de ambas as escápulas e as sombras de ThIII-ThIX com seus arcos e processos são claramente distinguidos. Da coluna vertebral ao esterno, as costelas se estendem obliquamente para baixo e para a frente.

No campo pulmonar na imagem lateral, destacam-se duas áreas claras: o espaço retroesternal - a área entre o esterno e a sombra do coração e a aorta ascendente, e o espaço retrocardíaco - entre o coração e a coluna vertebral. Contra o fundo do campo pulmonar, pode-se discernir um padrão formado pelas artérias e veias que vão para os lobos correspondentes dos pulmões. Ambas as metades do diafragma na imagem lateral parecem linhas arqueadas que vão da parede torácica anterior para a posterior. O ponto mais alto de cada arco está localizado aproximadamente na borda de seus terços anterior e médio. Ventral a este ponto é a curta inclinação anterior do diafragma, e dorsal a este ponto é a longa inclinação posterior. Ambas as inclinações formam ângulos agudos com as paredes da cavidade torácica, correspondendo ao seio costofrênico.

Os pulmões são divididos em lobos por fissuras interlobares: o esquerdo em dois - superior e inferior, o direito em três - superior, médio e inferior. O lobo superior é separado da outra parte do pulmão por uma fissura interlobar oblíqua. O conhecimento da projeção das fissuras interlobares é muito importante para o radiologista, pois permite estabelecer a topografia dos focos intrapulmonares, mas os limites dos lobos não são diretamente visíveis nas imagens. As fissuras oblíquas são direcionadas do nível do processo espinhoso de Thin para a junção das partes óssea e cartilaginosa da IV costela. A projeção da fissura horizontal vai da intersecção da fissura oblíqua direita e da linha axilar média até o local de fixação da IV costela ao esterno.

Uma unidade estrutural menor do pulmão é o segmento broncopulmonar. Trata-se de uma seção do pulmão ventilada por um brônquio (segmentar) separado e irrigada por um ramo separado da artéria pulmonar. De acordo com a nomenclatura aceita, o pulmão é dividido em 10 segmentos (no pulmão esquerdo, o segmento basal medial frequentemente está ausente).

A unidade morfológica elementar do pulmão é o ácino – um conjunto de ramos de um bronquíolo terminal com passagens alveolares e alvéolos. Vários ácinos constituem um lóbulo pulmonar. Os limites dos lóbulos normais não são diferenciados nas imagens, mas sua imagem aparece em radiografias e, especialmente, em tomografias computadorizadas com congestão venosa dos pulmões e compactação do tecido intersticial pulmonar.

As radiografias gerais produzem uma imagem somativa de toda a espessura dos tecidos e órgãos do tórax — a sombra de algumas partes se sobrepõe parcial ou completamente à sombra de outras. A tomografia de raios X é utilizada para um estudo mais aprofundado da estrutura dos pulmões.

Como já mencionado, existem dois tipos de tomografia de raios X: a tomografia linear e a tomografia computadorizada (TC). A tomografia linear pode ser realizada em diversas salas de raios X. Devido à sua disponibilidade e baixo custo, ainda é amplamente utilizada.

As tomografias lineares produzem uma imagem nítida das formações presentes na camada examinada. As sombras de estruturas localizadas em profundidades diferentes não são nítidas ("borradas") na imagem. As principais indicações para a tomografia linear são: estudo da condição de grandes brônquios, identificação de áreas de cárie ou depósitos de calcário em infiltrados pulmonares e formações tumorais, análise da estrutura da raiz pulmonar, em particular, determinação da condição dos linfonodos da raiz e do mediastino.

Informações mais valiosas sobre a morfologia dos órgãos torácicos podem ser obtidas por meio da tomografia computadorizada. Dependendo da finalidade do estudo, o médico seleciona a "largura da janela" ao analisar a imagem. Assim, ele se concentra no estudo da estrutura dos pulmões ou dos órgãos mediastinais.

Em condições normais, a densidade do tecido pulmonar, de acordo com dados de densitometria, oscila entre -650 e -850 N. Essa baixa densidade é explicada pelo fato de 92% do parênquima pulmonar ser composto por ar e apenas 8% por tecido mole e sangue nos capilares. Nas tomografias computadorizadas, as sombras da artéria e veias pulmonares são determinadas, os brônquios lobares principais e segmentares são claramente diferenciados, bem como os septos intersegmentares e interlobares.

Os órgãos mediastinais são circundados por gordura mediastinal. Sua densidade varia de -70 a -120 UH. Linfonodos podem ser visíveis nela. Normalmente, são redondos, ovais ou triangulares. Se o tamanho do linfonodo exceder 1 cm, ele é considerado patologicamente alterado. Usando cortes em diferentes profundidades, podemos obter imagens dos linfonodos pré e paratraqueais, linfonodos na "janela" aortopulmonar, nas raízes dos pulmões e sob a bifurcação da traqueia. A TC desempenha um papel importante na avaliação da condição dos órgãos mediastinais: permite estudar os detalhes da morfologia do tecido pulmonar (avaliando a condição dos lóbulos e do tecido perilobular, identificando bronquiectasias, áreas de enfisema bronquiolar, pequenos focos de inflamação e nódulos tumorais). A TC é frequentemente necessária para estabelecer a relação da formação detectada no pulmão com a pleura parietal, o pericárdio, as costelas e os grandes vasos sanguíneos.

A ressonância magnética é menos utilizada em exames pulmonares devido ao baixo sinal produzido pelo tecido pulmonar. A vantagem da ressonância magnética é a capacidade de isolar camadas em diferentes planos (axial, sagital, frontal, etc.).

O exame ultrassonográfico tornou-se muito importante no exame do coração e dos grandes vasos da cavidade torácica, mas também fornece informações importantes sobre a condição da pleura e da camada superficial do pulmão. Com sua ajuda, uma pequena quantidade de exsudato pleural é detectada mais cedo do que com a radiografia.

Com o desenvolvimento da TC e da broncoscopia, as indicações para um exame radiográfico especial dos brônquios - a broncografia - diminuíram significativamente. A broncografia envolve o contraste artificial da árvore brônquica com substâncias radiopacas. Na prática clínica, a indicação para sua realização é uma suspeita de anomalia no desenvolvimento dos brônquios, bem como uma fístula brônquica interna ou broncopleural. A propiliodona na forma de suspensão oleosa ou uma preparação de iodo solúvel em água é usada como agente de contraste. O estudo é realizado principalmente sob anestesia local do trato respiratório com uma solução de dicaína ou lidocaína a 1%, mas em alguns casos, principalmente na realização de broncografia em crianças pequenas, é utilizada anestesia intravenosa ou inalatória. O agente de contraste é administrado por meio de cateteres radiopacos, claramente visíveis à fluoroscopia. Alguns tipos de cateteres possuem um sistema de controle na parte final, que permite que o cateter seja inserido em qualquer parte da árvore brônquica.

Ao analisar broncogramas, cada brônquio contrastado é identificado, e a posição, a forma, o calibre e os contornos de todos os brônquios são determinados. Um brônquio normal tem formato cônico, parte de um tronco maior em um ângulo agudo e emite vários ramos subsequentes nos mesmos ângulos. Na parte inicial dos brônquios de segunda e terceira ordens, constrições circulares superficiais são frequentemente observadas, correspondendo à localização dos esfíncteres fisiológicos. Os contornos da sombra brônquica são suaves ou levemente ondulados.

O suprimento sanguíneo para os pulmões é fornecido pelas artérias pulmonares e brônquicas. As primeiras constituem a circulação pulmonar; elas desempenham a função de troca gasosa entre o ar e o sangue. O sistema de artérias brônquicas pertence à circulação sistêmica e fornece nutrição aos pulmões. As artérias brônquicas não fornecem uma imagem em radiografias e tomogramas, mas os ramos da artéria pulmonar e das veias pulmonares são bem delineados. Na raiz do pulmão, a sombra do ramo da artéria pulmonar (respectivamente, o direito ou esquerdo) se destaca, e a partir dela seus ramos lobares e outros segmentares irradiam para os campos pulmonares. As veias pulmonares não se originam da raiz, mas cruzam sua imagem, indo em direção ao átrio esquerdo.

Os métodos de radiação permitem estudar a morfologia e a função dos vasos sanguíneos dos pulmões. A tomografia helicoidal e a ressonância magnética podem ser utilizadas para obter uma imagem das partes inicial e proximal do tronco pulmonar, seus ramos direito e esquerdo, e estabelecer suas relações com a aorta ascendente, veia cava superior e brônquios principais, traçar a ramificação da artéria pulmonar no tecido pulmonar até as menores subdivisões e detectar defeitos no preenchimento vascular em casos de tromboembolia dos ramos da artéria pulmonar.

De acordo com indicações especiais, são realizados exames de raios X que envolvem a introdução de um agente de contraste no leito vascular - angiopulmonografia, arteriografia brônquica, venocavografia.

A angiopulmonografia é o estudo do sistema arterial pulmonar. Após a cateterização da veia do cotovelo ou da veia femoral, a extremidade do cateter é inserida através do átrio e ventrículo direitos até o tronco pulmonar. O procedimento posterior depende das tarefas específicas: se for necessário contrastar grandes ramos da artéria pulmonar, o contraste é injetado diretamente no tronco pulmonar ou em seus ramos principais; se forem estudados pequenos vasos, o cateter é avançado distalmente até o nível desejado.

A arteriografia brônquica consiste no contraste das artérias brônquicas. Para isso, um cateter radiopaco fino é inserido através da artéria femoral até a aorta e, de lá, até uma das artérias brônquicas (como se sabe, existem várias de cada lado).

As indicações para angiopulmonografia e arteriografia brônquica na prática clínica não são muito amplas. A angiopulmonografia é realizada quando há suspeita de anomalia do desenvolvimento arterial (aneurisma, estenose, fístula arteriovenosa) ou embolia pulmonar. A arteriografia brônquica é necessária em caso de hemorragia pulmonar (hemoptise), cuja natureza não pôde ser estabelecida por outros exames, incluindo a fibrobroncoscopia.

O termo "cavografia" refere-se ao contraste artificial da veia cava superior. O estudo da veia cava subclávia, inominada e superior facilita a escolha da abordagem venosa para o posicionamento racional de cateteres, a instalação de um filtro na veia cava e a determinação do nível e da causa da obstrução do fluxo sanguíneo venoso.

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