Agamaglobulinemia em crianças

A agamaglobulinemia em crianças é uma doença típica com deficiência isolada na produção de anticorpos. Defeitos genéticos levam à interrupção dos estágios iniciais da maturação dos linfócitos B e, como consequência, a infecções bacterianas recorrentes desde os primeiros anos de vida, hipogamaglobulinemia grave e diminuição acentuada ou ausência de linfócitos B na circulação periférica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Como a agamaglobulinemia se desenvolve em crianças?

A maioria dos pacientes com agamaglobulinemia (cerca de 85%) apresenta uma mutação no gene Btk (tirosina quinase de Bruton), localizado no cromossomo X. A doença é chamada de agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X (ou de Bruton) (XLA). Metade dos pacientes com esse defeito não tem histórico familiar; as mutações são espontâneas. 5% dos pacientes com agamaglobulinemia apresentam uma mutação no gene da cadeia pesada alfa. Um pequeno número de pacientes apresenta defeitos em outros componentes do receptor pré-célula B (cadeia leve substituta, cadeia pesada mu), bem como na proteína de sinalização BLNK. Todos esses defeitos são herdados de forma autossômica recessiva. A ausência de uma das proteínas acima leva a uma interrupção na transmissão do sinal do receptor pré-célula B e, como consequência, a um bloqueio na maturação dos linfócitos B.

Sintomas de Agamaglobulinemia em Crianças

Os sintomas clínicos da agamaglobulinemia são praticamente idênticos, dependendo do defeito genético molecular.

Um sinal importante de um defeito nos linfócitos B em um paciente é a hipotrofia das amígdalas e dos linfonodos. Os linfonodos são compostos principalmente por folículos, que por sua vez são predominantemente representados por linfócitos B. Na ausência de células B, os folículos não se formam e os linfonodos são muito pequenos.

Na maioria dos pacientes, as infecções iniciam no primeiro ano de vida, após o catabolismo dos anticorpos maternos. No entanto, cerca de 10% dos pacientes são diagnosticados após os 4 anos de idade. É possível que concentrações residuais mais elevadas de imunoglobulinas sejam observadas neste grupo.

A grande maioria dos pacientes com agamaglobulinemia desenvolve infecções recorrentes ou crônicas causadas por bactérias encapsuladas, especialmente S. pneumoniae e H. influenzae, como pneumonia, otite, sinusite, conjuntivite e enterocolite. Infecções mais graves são um pouco menos comuns: meningite, osteomielite, pleuropneumonia destrutiva, sepse, artrite séptica, piodermite e infecções purulentas do tecido subcutâneo.

Além de H. influenzae e S. pneumoniae, pacientes com agamaglobulinemia são caracterizados por maior suscetibilidade a infecções causadas por micoplasmas e ureaplasmas. Micoplasmas e ureaplasmas causam o desenvolvimento de pneumonia crônica, artrite purulenta, cistite e infecções do tecido subcutâneo. A giardíase é frequentemente detectada com gamaglobulinemia. Pacientes com defeitos humorais são altamente sensíveis a infecções por enterovírus: ECHO e Coxsackie. A causa da infecção pode ser uma cepa vacinal de poliomielite. Os enterovírus causam encefalite e encefalomielite aguda e crônica grave. As manifestações das infecções por enterovírus podem ser síndrome semelhante à dermatomiosite, ataxia, cefaleias e distúrbios comportamentais.

Entre os sintomas não infecciosos, os pacientes apresentam colite ulcerativa inespecífica, síndrome semelhante à esclerodermia e, paradoxalmente, sintomas de alergias sazonais e medicamentosas.

Pacientes com agamaglobulinemia frequentemente desenvolvem neutropenia, que pode ser complicada por infecções características (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnóstico de agamaglobulinemia

Os critérios diagnósticos são uma diminuição da concentração sérica de IgG para menos de 2 g/l na ausência de IgA, IgM e linfócitos B circulantes. Alguns pacientes com XLA apresentam um fenótipo "atenuado", no qual traços de IgG e IgM podem ser detectados, e o número de linfócitos B no sangue periférico é de até 0,5% de todos os linfócitos. Tipicamente, esses pacientes apresentam um início mais tardio da doença.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamento da agamaglobulinemia

A base do tratamento da agamaglobulinemia é a terapia de reposição com imunoglobulina intravenosa. No início do tratamento e no desenvolvimento de infecções graves, a imunoglobulina é administrada na dose de 0,2-0,3 g/kg de peso corporal, uma vez a cada 5-7 dias, durante 4-6 semanas. Este regime de administração de imunoglobulina permite atingir uma concentração normal de IgG no soro. A terapia de manutenção regular é realizada uma vez a cada 3-4 semanas, na dose de 0,4 g/kg. O nível de IgG pré-transfusional deve ser de pelo menos 4 g/l. Em caso de infecção por enterovírus, a terapia de alta dose com imunoglobulina intravenosa (2 g/kg) é indicada uma vez a cada 5-7 dias, durante 4 semanas.

Na presença de focos crônicos de infecção (geralmente nos pulmões), os pacientes recebem terapia antibacteriana profilática constante (sulfametoxazol-trimetoprima como monoterapia ou em combinação com fluoroquinolonas ou amoxiclav).

Em caso de neutropenia persistente acompanhada de manifestações clínicas, são utilizados fatores de crescimento. O transplante de células-tronco não é indicado para agamaglobulinemia.

Qual é o prognóstico da agamaglobulinemia em crianças?

O uso da terapia combinada para agamaglobulinemia, com administração regular de imunoglobulina e antibióticos, melhorou significativamente o prognóstico da doença. O início precoce da terapia de reposição adequada com imunoglobulina intravenosa ajuda a evitar a formação de infecções crônicas e reduz significativamente o número de episódios de infecções agudas e a incidência de outras complicações. Recentemente, a maioria dos pacientes que recebem tratamento adequado chega à idade adulta.