Tratamento cirúrgico da amigdalite crónica

Os métodos semicirúrgicos são eficazes apenas quando realizados de acordo com as indicações relevantes e na ausência de alterações patológicas significativas no parênquima tonsilar e complicações metatonsilares. Em essência, devem ser considerados um método auxiliar que otimiza o tratamento não cirúrgico subsequente. Visam, em primeiro lugar, abrir as lacunas e facilitar seu esvaziamento a partir de detritos, abscessos encapsulados e eliminar espaços fechados nos tecidos tonsilares. Galvanocautério, diatermocoagulação e dissecção de lacunas foram utilizados para esse fim em anos anteriores. Atualmente, apenas a dissecção de lacunas permanece relevante na forma lacunar da amigdalite crônica.

Para isso, utiliza-se um dos dois métodos: dissecção da lacuna com bisturi especial, estreito, curvo e em forma de foice (lacunótomo) ou galvanocautério. Em ambos os casos, recomenda-se a lavagem das lacunas no dia anterior à intervenção, removendo-as do conteúdo patológico. Imediatamente antes da intervenção, as lacunas são lavadas novamente com uma pequena quantidade de solução antisséptica (furacilina ou antibiótico) e, após a aplicação da anestesia, utiliza-se um dos métodos acima. Ao utilizar um lacunótomo, sua lâmina é inserida profundamente na lacuna, tentando alcançar seu fundo, e com um movimento para fora é dissecada, dividindo assim a amígdala ao longo da cripta. A mesma manipulação é realizada com as demais lacunas acessíveis por este método. Para evitar a cicatrização das superfícies da ferida, elas são lubrificadas com uma solução de nitrato de prata a 5% por vários dias. Se a lacuna não for cortada até o fundo, existe o risco de isolar a parte não cortada com tecido cicatricial, formando um espaço fechado – uma fonte fechada de infecção e alergias no corpo. Nesses casos, a amigdalite compensada gradualmente adquire o caráter de uma amigdalite decomposta e o quadro do paciente piora.

A lacunotomia com galvanocautério é realizada da seguinte forma. Após a preparação descrita acima, uma sonda em formato de botão, dobrada em ângulo reto, é inserida na lacuna e, partindo da entrada da lacuna, é dissecada gradualmente com um cautério aquecido até a extremidade da sonda. Se necessário, o galvanocautério é avançado 2 a 3 mm (não mais!) para atingir o fundo da cripta.

Métodos cirúrgicos de tratamento para amigdalite crônica e hipertrofia fisiológica das amígdalas palatinas.

O tratamento cirúrgico de doenças crônicas das amígdalas é praticado desde a época de Hipócrates e Celso. Assim, Aulo Cornélio Celso, que viveu no final do século I a.C. e na primeira metade do século I d.C., removia as amígdalas com a unha do dedo indicador ou as cortava com um bisturi quando havia "resistência" da cápsula cicatricial, na década de 10 do século passado a.C. Oécio, temendo sangramento, removeu apenas a parte livre das amígdalas. Ele recomendou gargarejar com água e vinagre resfriados após a remoção das amígdalas. Paulo de Engina, que praticou por volta de 750 d.C., reduziu ao mínimo as indicações para a remoção das amígdalas. Abulkar, no início do segundo milênio, descreve a operação de remoção das amígdalas palatinas da seguinte forma: a cabeça do paciente é presa entre os joelhos do cirurgião, o assistente pressiona a língua para baixo, as amígdalas são agarradas com um gancho e cortadas com uma tesoura ou uma faca de lâmina arqueada. Sushruta, o grande médico e cientista indiano antigo, enciclopedista e um dos compiladores do Ayurveda, propôs uma operação de remoção das amígdalas palatinas, agarrando-as com um gancho e cortando-as com uma faca em forma de foice, antes mesmo de Abulkar.

No início da Idade Média, até o século XIV, havia uma tendência de remover as amígdalas como uma panaceia para muitas doenças (aliás, retomada por alguns terapeutas na segunda metade do século XX). Por volta de 1550, o médico francês J. Guillemeau foi o primeiro a sugerir o uso de uma alça metálica para remover amígdalas hipertrofiadas, cujo princípio sobrevive até hoje. Por volta de 1900, esse método foi aprimorado pelo italiano Ficano e pelo francês Vacher.

Criocirurgia das amígdalas palatinas. A criocirurgia é um método de exposição local a baixas temperaturas para a destruição e remoção de tecidos patologicamente alterados. Conforme observado por E. I. Kandel (1973), um dos fundadores da criocirurgia russa, tentativas de usar o frio para destruir tecidos foram realizadas na década de 1940, quando o cirurgião americano T. Frey resfriou tumores cancerígenos em pacientes inoperáveis por um longo período e obteve uma desaceleração, ainda que temporária, porém perceptível, do crescimento e até mesmo a destruição dos tumores.

O método permite a destruição completa de um determinado volume de tecido, tanto na superfície do corpo quanto na profundidade de qualquer órgão; não causa danos às células saudáveis circundantes. Os locais de criodestruição geralmente cicatrizam sem a formação de cicatrizes grosseiras ou grandes defeitos estéticos. Em otorrinolaringologia, a criocirurgia é usada para remover tumores de amígdalas e laringe. A morte celular quando exposta a temperaturas significativamente abaixo de 0°C ocorre pelos seguintes motivos:

1. desidratação das células durante a formação de cristais de gelo, que é acompanhada por um aumento acentuado na concentração de eletrólitos e leva ao “choque osmótico”;
2. desnaturação de fosfolipídios das membranas celulares;
3. danos mecânicos à membrana celular como resultado da expansão durante o congelamento do fluido intracelular, bem como cristais de gelo externos e intracelulares em ângulo agudo;
4. choque térmico;
5. Estase sanguínea na zona de congelamento e interrupção da microcirculação nos capilares e arteríolas, levando à necrose isquêmica. Atualmente, são utilizados três métodos de congelamento local: aplicação (a criossonda é colocada na área a ser criodestruída); intratecido (a ponta afiada da criossonda é inserida em seções profundas do tecido); irrigação da zona de congelamento com um líquido refrigerante.

Para o impacto criocirúrgico, foram criados dispositivos e aparelhos, tanto universais quanto de funcionalidade limitada, para uso autônomo e estacionário. Eles utilizam diversos refrigerantes: nitrogênio líquido, óxido nitroso, dióxido de carbono sólido e freon. Testes com freon e outros refrigerantes mostraram que o nitrogênio líquido (-195,8 °C) é o mais adequado para criocirurgia.

O método criocirúrgico é amplamente utilizado em cirurgias cerebrais. Em 1961, foi utilizado pela primeira vez nos EUA em cirurgias estereotáxicas para criar um foco de destruição estritamente localizado, medindo 7 a 9 mm, nas estruturas subcorticais profundas do cérebro.

Alterações patomorfológicas. Conforme observado por V.S. Pogosov et al. (1983), como resultado do congelamento local, forma-se uma zona de gelo, claramente delimitada do tecido circundante. Na zona de formação do conglomerado de gelo, ocorre necrose tecidual, mas o foco de criodestruição é sempre menor que a zona de congelamento. A crionecrose desenvolve-se gradualmente ao longo de várias horas e atinge seu desenvolvimento máximo em 1 a 3 dias. Durante o exame histológico da zona de necrose, os contornos dos elementos celulares são traçados por um longo tempo. O processo termina com a formação de uma cicatriz delicada. Se o volume pretendido de destruição tecidual não for alcançado como resultado de uma sessão de crioterapia, são realizadas repetidas sessões de crioterapia. Em 1962, os cientistas soviéticos A.I. Shalnikov, E.I. Kandel e outros criaram um dispositivo para destruição criogênica de formações cerebrais profundas. Sua parte principal é um tubo fino de metal (cânula) com um reservatório independente no qual o nitrogênio líquido é derramado, armazenado em um recipiente Dewar.

Diferentes tecidos têm sensibilidade diferente à crioterapia. Os tecidos mais sensíveis são aqueles que contêm uma grande quantidade de água (órgãos parenquimatosos, tecido muscular e cerebral); o tecido conjuntivo (osso, cartilagem, tecido cicatricial) tem baixa sensibilidade. Órgãos e tecidos que são bem supridos com sangue, incluindo vasos sanguíneos, têm menor sensibilidade à crioterapia do que tecidos com menor fluxo sanguíneo. Conforme observado por VS Pogosov et al. (1983), o congelamento local é seguro, sem sangue e não é acompanhado por reações reflexas significativas do sistema cardiovascular; portanto, a crioterapia local deve ser classificada como um método suave e fisiológico. De acordo com os autores deste método, é o método de escolha para algumas doenças otorrinolaringológicas e, em alguns casos, pode ser usado com sucesso na presença de contraindicações ao tratamento cirúrgico; além disso, este método pode ser usado em combinação com este último.

Existem diversas modificações de crioaplicadores, criados tanto para uso geral quanto especificamente para crioimpacto em uma área ou órgão específico. Para criocirurgia das amígdalas palatinas, podem ser utilizados tanto crioaplicadores autônomos quanto aplicadores que operam em modo estacionário. A diferença entre eles é que o crioaplicador autônomo combina um reservatório com isolamento térmico e um fluido refrigerante de 120 ml, com um condutor de fluido refrigerante conectado a ele e uma ponta de trabalho conectada à cânula por meio de uma dobradiça. O resfriamento da ponta em crioaplicadores para crioimpacto por contato é obtido pela circulação do fluido refrigerante na ponta.

Crioterapia para amigdalite crônica. A crioterapia para as amígdalas palatinas é utilizada em pacientes com amigdalite crônica na presença de contraindicações à remoção cirúrgica das amígdalas palatinas. Considerando o método praticamente não invasivo de congelamento das amígdalas palatinas e a ausência de dor e reflexos patológicos que ocorrem com a remoção cirúrgica das amígdalas, o congelamento local pode ser utilizado em pacientes com doenças cardiovasculares graves, como hipertensão graus II-III, cardiopatias de várias etiologias, aterosclerose grave dos vasos cerebrais e cardíacos com sinais clinicamente manifestos de sua insuficiência. Os autores indicam que o uso do tratamento criocirúrgico das amígdalas palatinas é permitido em doenças associadas a distúrbios de coagulação sanguínea (doença de Werlhof, doença de Schonlein-Henoch, hemofilia, etc.), doenças renais, doenças do sistema endócrino, neurose geral com reações cardiovasculares e menopausa. Além disso, a criocirurgia das amígdalas palatinas pode ser o método de escolha em idosos com fenômenos atróficos no trato respiratório superior, remanescentes patologicamente alterados das amígdalas palatinas após sua remoção no passado, etc.

O procedimento de intervenção criocirúrgica nas tonsilas palatinas é realizado em ambiente hospitalar. Dois dias antes da operação, o paciente recebe sedativos e tranquilizantes prescritos e, se necessário, corrige as funções do sistema cardiovascular, do sistema de coagulação sanguínea, etc. A preparação pré-operatória é a mesma da amigdalectomia. A operação é realizada sob anestesia local (aplicação de 2 ml de solução de dicaína a 1%, infiltração através do arco anterior no espaço retrotonsilar de 10 ml de solução de novocaína ou lidocaína a 1%).

A crioterapia é realizada com um crioaplicador cirúrgico com um tubo, através do qual uma cânula é introduzida na extremidade distal do tubo, selecionada de acordo com o tamanho da amígdala palatina, em cuja extremidade a ponta fornecida com o crioaplicador é fixada por meio de um retentor articulado. O lúmen do tubo deve passar livremente pela ponta fixada à cânula. Montado neste estado, o dispositivo está pronto para a crioterapia. A ponta deve corresponder à superfície congelada da amígdala e garantir contato firme com a mesma. Imediatamente antes da crioterapia, o reservatório do crioaplicador é preenchido com nitrogênio líquido. A operação inicia-se quando a ponta esfria a uma temperatura de -196°C; este momento corresponde à formação de gotas transparentes de ar líquido na superfície da ponta. O congelamento local da amígdala é realizado por um método de dois ciclos, ou seja, durante a operação, cada amígdala é congelada e descongelada duas vezes. Todo o procedimento consiste em 6 etapas:

1. Após a temperatura da ponta atingir o nível necessário, o tubo é levado até a superfície da amígdala e fixado nela;
2. avançar a cânula com a ponta ao longo do tubo em direção à amígdala e pressioná-la firmemente contra esta;
3. congele a amígdala por 2-3 minutos;
4. remoção do aplicador com a ponta da orofaringe;
5. descongelamento das amígdalas;
6. remoção do tubo.

A realização do procedimento de crioaplicação para amigdalite crônica requer conhecimentos e habilidades especiais, não menos complexos e precisos do que aqueles para amigdalectomia. Antes do procedimento de crioaplicação, a superfície da amígdala é completamente seca com uma bola de gaze, caso contrário, uma camada de gelo se formará entre a ponta e a amígdala, impedindo a transferência de calor da amígdala palatina para a ponta. A posição do crioaplicador e do tubo durante o congelamento em relação à superfície da amígdala palatina permanece inalterada. Na ausência de contato firme entre a amígdala e a ponta, ocorre apenas o congelamento superficial; a pressão excessiva no aplicador leva à imersão profunda da ponta resfriada na amígdala e sua "captura" pelo tecido congelado. Nesse caso, a operação torna-se incontrolável, pois após a exposição ao congelamento (2-3 minutos) é impossível remover a ponta (4ª etapa da operação) e interromper a crioexposição em tempo hábil. Isso leva a alterações reativas significativas na região das amígdalas, na superfície lateral da faringe e na orofaringe, além de uma reação geral pronunciada do corpo (dor intensa na garganta, paresia do palato mole e da língua, aumento significativo da temperatura corporal, etc.). A fixação insuficiente do tubo à superfície da amígdala leva à entrada de saliva na zona de crioterapia e ao congelamento da ponta na amígdala, bem como à expansão da zona de congelamento para além da amígdala.

Após o término da exposição ao congelamento, apenas o aplicador (a cânula com a ponta acoplada) é removido da orofaringe, e o tubo é deixado fixo na amígdala (como durante o congelamento) e seu lúmen é fechado com uma esponja ou algodão. A amígdala, isolada pelo tubo do ar quente e do tecido circundante, descongela em 4 a 5 minutos. Após o primeiro ciclo de crioterapia na amígdala direita, o mesmo ciclo é realizado na amígdala esquerda. Em seguida, na mesma sequência, o segundo ciclo de congelamento é repetido, primeiro na amígdala direita e, em seguida, na esquerda.

Após a crioterapia, ocorrem as seguintes alterações visuais e estruturais nas amígdalas. Imediatamente após o congelamento, a amígdala torna-se branca, diminui de tamanho e torna-se densa. Após o descongelamento, incha e sofre dilatação parética dos vasos, criando a impressão de que a amígdala está cheia de sangue. Secreção serosa surge das lacunas. Nas horas seguintes, a hiperemia aumenta e a amígdala torna-se azul-púrpura. Um dia depois, uma fina camada necrótica branca com uma linha de demarcação nítida aparece em sua superfície. Após 2 a 3 dias, o inchaço da amígdala desaparece, a camada necrótica torna-se mais densa e acinzentada. Após 12 a 21 dias, a superfície da amígdala é limpa. Com a destruição completa da amígdala palatina, forma-se no nicho uma cicatriz fina, delicada e quase imperceptível, que não deforma o arco e o palato mole. Com a destruição parcial das amígdalas palatinas, o tecido cicatricial não é determinado. Para obter um efeito terapêutico positivo, V.S. Pogosov et al. (1983) recomendam repetir a sessão de crioterapia após 4-5 semanas para atingir a destruição da maior parte do tecido das amígdalas.

A eficácia da criocirurgia na amigdalite crônica depende de vários fatores. Em primeiro lugar, é determinada pela profundidade da destruição do tecido tonsilar. Com a eliminação suficientemente completa das partes patologicamente alteradas, os sinais clínicos da amigdalite crônica, incluindo recidivas, exacerbações e sinais de síndrome tonsilocárdica, desaparecem ou tornam-se menos pronunciados. As complicações metatonsilares de natureza reumatoide, cardíaca, renal, etc., cessam a progressão e são mais eficazmente submetidas a um tratamento específico adequado.

Especialistas que estudam o problema da crioterapia das amígdalas palatinas não recomendam o uso deste método para amígdalas grandes e na presença de uma prega triangular pronunciada fundida com a amígdala. Se não houver contraindicações para amigdalectomia, este método deve ser priorizado no tratamento da amigdalite crônica.

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