Tratamento cirúrgico da sepse

Dada a danos gravidade e poliorgannost em pacientes com sepsia, em especial choque séptico, incluindo descompensação dos sistemas cardiovascular e respiratório, o tratamento destes pacientes deve ser realizada em unidades especializadas, tem todos os métodos de diagnóstico, monitorização e tratamento, incluindo os métodos de desintoxicação extracorporal . Se os pacientes não puderem ser transferidos para essas unidades, o tratamento deve ser realizado em uma sala ou unidade de terapia intensiva. Um pré-requisito é a disponibilidade da unidade operacional.

O tratamento para sepsis deve ser conservador-cirúrgico, necessariamente incluindo ambos os componentes. Até hoje, os médicos continuam a errar em relação à adequação e alcance da intervenção cirúrgica para sepsis e especialmente choque séptico. Isto é principalmente devido à recusa da operação ou à restrição do escopo da intervenção cirúrgica devido à condição grave dos pacientes e ao medo de que os pacientes "não sejam submetidos a cirurgia". No melhor dos casos, as intervenções paliativas são realizadas com essa abordagem, em outros - o tratamento é reduzido a uma terapia conservadora vigorosa e, antes de mais, antibacteriana.

No entanto, a questão da remoção ou reorganização radical do foco purulenta primária em pacientes com sepse (assim como focos piemicheskih, se houver) não estão sendo discutidos em todo o mundo. Deste modo, o rigor e radical executar componente cirúrgico tratamento de sepsia ginecológico (histerectomia na forma gisterogennoy de sépsis, de remoção de abcesso tubo-ovariano, esvaziamento abcessos extragenitais, a remoção de tecido pélvico tecido necrótico em parâmetros excisão adequada arestas purulenta abertura de todos os bolsos e as raias ferida quando a infecção da ferida), bem como uma drenagem adequada, muitas vezes depende resultado, ou seja, vida do paciente.

Tácticas cirúrgicas

Agora, geralmente é aceito que as táticas cirúrgicas para sepsis e até mesmo choque séptico devem ser ativas, e um componente cirúrgico sanitizante adequado do tratamento serve como garantia para a sobrevivência desses pacientes. Deve-se lembrar que intervenções paliativas em pacientes com infecção generalizada não só não salvam a situação, como também agravam-na frequentemente.

As tentativas de raspagem da cavidade uterina em pacientes com sépsis gisterogennym absolutamente contra-indicados, como praticamente tomado em pacientes já poucas chances em vida. A remoção do tecido placentário, o óvulo e pyo-necrótica endométrio em pacientes com infecção generalizada (septicemia) não tem qualquer significado e podem drasticamente piorar a condição do paciente, devido ao desenvolvimento de choque séptico, em particular, se a entrada no útero é realizada a uma baixa pressão sanguínea ou no curetagem levada a cabo "prevenção" choque séptico por agentes antibacterianos intravenosas, contribuindo para a lise em massa de microrganismos.

Entrega atempada de histerectomia - remoção de um foco activo primário, toxinas e êmbolos infectado do que entram na corrente sanguínea em grandes quantidades - vital mostrado, mesmo com uma condição grave do paciente (excepto a atonal) não é um obstáculo, uma vez que é o único, embora não seja garantida uma possibilidade de evitar fatal resultado.

Em relâmpagos e formas agudas de sepse histerogênica (conexão direta com mão-de-obra, aborto), todos os pacientes são submetidos a histerectomia após a preparação e remoção pré-operatória do choque.

Com a cirurgia, não se deve puxar, melhores resultados (sobrevivência) são obtidos em pacientes operados nas primeiras 12 horas após a admissão. Um volume adequado de intervenção cirúrgica é a extirpação do útero com os tubos, o saneamento e a drenagem da cavidade abdominal. Prognosticamente favorável é a remoção do foco primário de "bloqueio" de infecção, quando o útero é removido juntamente com o feto infectado, a placenta ou os restos de tecido placentário (no caso de falha ou parto já ocorreram anteriormente).

A partir do desempenho técnico da operação, em particular a natureza da perda de sangue, a confiabilidade da hemostasia e a adequação da drenagem, o curso do pós-operatório e muitas vezes também a taxa de sobrevivência. O ganho no tempo pode ser fornecido apenas pela presença de uma equipe operacional bem coordenada altamente qualificada, e não pela pressa, que é acompanhada por hemostasia descuidada e outros defeitos cirúrgicos.

Características da intervenção cirúrgica em tais pacientes:

• É aconselhável usar apenas laparotomia de menor mediana.
• Durante a operação, é necessária uma auditoria cuidadosa sobre os órgãos pélvicos e a cavidade abdominal, mas também o espaço retroperitoneal, especialmente se os achados intra-operatórios em termos de volume e gravidade são incomparáveis com o quadro clínico e não concordam com a conclusão preliminar pré-operatória. Nesses casos, é lógico prestar atenção à busca de uma fonte verdadeira, que pode ser, por exemplo, pancreatite destrutiva.
• Erros certamente deteriorar condição do paciente, são: incisão uterina e remoção do feto e da placenta durante a cirurgia, bem como de fixação de ferramentas afiadas útero penetrando na cavidade (saca-rolhas do tipo grampos Museu). A manipulação de dados mais fácil manutenção da operação, reduzindo o tamanho do útero, mas, neste caso, especialmente, no primeiro caso, o sangue entra em um grande número de outras tromboplastinas e êmbolos sépticos, o que pode causar uma degradação acentuada do-se a choque séptico e morte do paciente.
• É aconselhável usar a técnica de remoção do "bloqueio" do útero, para o qual em grandes tamanhos do útero é necessário prolongar a incisão da parede abdominal anterior.
• A fixação do útero antes do início de todas as manipulações é realizada por duas braçadeiras longas de Kocher, sobrepostas às costelas do útero. Os grampos impedem a entrada de toxinas no sangue, desempenham a função hemostática, podem ser adicionalmente ligados entre si e utilizados como "suporte".
• Os grampos dos ligamentos devem ser aplicados de tal forma que os seus fins estão nas zonas avasculares, isto é especialmente importante na presença de grandes plexos venosos, às vezes varicosos; A perda de sangue neste caso é mínima.
• Deve ser dada muita atenção à minuciosidade da hemostasia. As operações realizadas na fase de síndrome DIC da hipocoagulação, acompanhadas por aumento do sangramento e a formação de hematomas, muitas vezes são demoradas devido à necessidade de hemostasia adicional. Se houver sangramento no parâmetro, se o vaso hemorrágico não for visível, a hemostasia temporária deve ser realizada pressionando ou aplicando braçadeiras macias. Após a palpação, e em alguns casos de revisão visual do ureter, um vaso é ligado. A ligação dos vasos uterinos e dos vasos individuais no parâmetro é geralmente suficiente.
• Em alguns casos, com hemorragia contínua, é mais conveniente e mais seguro fazer uma ligadura da artéria ilíaca interna do lado apropriado. Para fazer isso, é necessário expandir amplamente os parâmetros para orientar-se nos aspectos especiais da topografia do espaço retroperitoneal. Deve ser lembrado que a ligadura da artéria ilíaca interna - ação responsável e recorrer a ela é apenas em caso de extrema necessidade, uma vez que nesta área são estruturas vitais, como os grandes vasos da pelve - as artérias gerais, externos e internos e veias ilíacas correspondentes, dos quais o maior perigo para a manipulação é a veia ilíaca interna, a parede lateral adjacente às paredes laterais e laterais da artéria ilíaca interna e a posterior - tudo intimamente De malha com periósteo pélvica (de modo que o curativo suas tentativas veias são sempre sem sucesso). Para preservar o trofismo dos tecidos (principalmente a bexiga e região glútea), a ligadura da artéria ilíaca interna é mais vantajosa para produzir o menor possível do local de sua partida do tronco principal; Abaixo do local da artéria vestibular superior. Se isso for impossível por qualquer motivo, o curativo é realizado imediatamente após a artéria ilíaca interna estar separada do comum. É necessário palpatório e visualmente mais uma vez garantir que a artéria ilíaca interna seja vendada e não externa e não geral (tais casos são descritos na prática). Em situações duvidosas, bem como na ausência de experiência na realização dessa manipulação, um especialista em cirurgia vascular deve ser convidado a fazer um trabalho. É aconselhável dissecar a folha fascial (capa) cobrindo o vaso, inserir tangencialmente a agulha Deshampa correspondente no recipiente e amarrá-la com uma forte ligadura não absorvível, sem cruzá-la. É importante lembrar que o ureter também está localizado na zona cirúrgica, fixado, como regra geral, à folha posterior do ligamento amplo, mas às vezes (hematomas, manipulações no parâmetro) se encontram livremente no parâmetro. Para evitar lesões no ureter, uma regra estrita para a ligação da artéria ilíaca interna deve ser não apenas a palpação, mas também o controle visual, uma vez que as veias grandes podem ser "cliques" quando espremidas, semelhante ao que o uréter dá durante a palpação.
• Muito raramente, apenas a ligação bilateral das artérias ilíacas internas é efetiva, o que indubitavelmente piora as condições de reparação, mas é o único meio de salvar o paciente.
• A ausência de sangramento capilar durante a cirurgia é um sinal desfavorável (espasmo e trombose de vasos periféricos). Após uma operação virtualmente sem sangue neste caso, pode ocorrer hemorragia, muitas vezes requerem relaparotomia, hemostasia adicional e drenagem. O cirurgião deve lembrar que, mesmo com a operação mais técnica realizada em pacientes sépticos, é possível depois experimentar hemorragia e hemorragia de uma ferida associada à progressão da síndrome DIC e ao desenvolvimento da hipocoagulação. Para controlar para uma possível hemorragia intra-abdominal nestes doentes deve ser sempre, mesmo com a perda de sangue mínima, deixando a cúpula vaginal aberto e evitar a imposição de pontos cegos frequentes na pele e da fáscia que permitirá tempo para identificar hematomas extensa subgaleal. A operação é completada por sanação e drenagem da cavidade abdominal. No pós-operatório dentro de 1-3 dias, é realizada uma ADP, que permite reduzir a intoxicação e remover o exsudado da cavidade abdominal. Com admissão tardia de pacientes (corrente subaguda de sepse histerogênica, croniosepsia), quando o papel do foco principal é reduzido, o tratamento cirúrgico é indicado nos seguintes casos:
  • presença de um processo purulento nos apêndices ou celulose da pequena pélvis;
  • a detecção de pus ou sangue da cavidade abdominal;
  • suspeita de perfuração uterina anterior;
  • a presença de artrite progressiva, que não pára durante o tratamento;
  • processo purulento ativo no foco principal;
  • a aparência de sinais de irritação do peritoneu.

Manifestações de sepsis ou choque séptico em pacientes com formações inflamatórias purulentas de órgãos pélvicos de qualquer gravidade ou qualquer localização servem como indicações vitais para o tratamento cirúrgico.

Como regra geral, o desenvolvimento de sepse em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos resulta em tratamento conservador extremamente prolongado (por meses e às vezes vários anos), muitas vezes com intervenções paliativas repetidas.

Com o tratamento cirúrgico após encenar diagnóstico de sepse não deve ser adiada, como se armazenados nos focos purulentos corpo da doença a qualquer momento pode complicar choque séptico, possivelmente uma progressão acentuada disponível em falência multiorgânica sepse eo aparecimento de complicações tromboembólicas. Qualquer uma dessas complicações da sepse é repleta de um desfecho fatal.

Pacientes com sepse mostraram um exame rápido, com o objetivo principalmente de esclarecer o grau e a forma de falência de vários órgãos, revelando focos purgênicos extragenitais e pimíneos, bem como tratamento complexo, que também é uma preparação pré-operatória. Como regra geral, com o início do tratamento intensivo, a condição do paciente melhora. Desta vez é conveniente usar para tratamento operacional.

Com o desenvolvimento do choque séptico, o tratamento cirúrgico é iniciado após uma preparação pré-operatória curta mas intensiva, incluindo todos os momentos patogênicos de impacto no choque e remoção do paciente do choque.

O tratamento conservador de pacientes com sepse consiste em terapia intensiva, afetando patogênicamente os principais fatores prejudiciais.

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