Tratamento de doenças ginecológicas purulentas

A tática de gestão de pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos é determinada em grande parte pela pontualidade e precisão do diagnóstico da natureza do processo, pela extensão da sua disseminação e pela avaliação do risco real de complicações purulentas, enquanto a abordagem clínica eo objetivo final - a eliminação atempada e completa deste processo, também prevenção de complicações e recaídas.

É por isso que a importância do diagnóstico correto e, o mais importante, oportuno nesses pacientes é difícil de superestimar. O conceito de diagnóstico de lesão purulenta (definição clinicamente clara e comprovada instrumentalmente das etapas de localização do processo e estágio de supuração) deve ser o alicerce para um tratamento bem-sucedido.

Neste conceito, o principal é:

1. Determinando a localização exata da lesão, é importante identificar não apenas o principal "genital", mas também os focos extragenitais. É necessário esclarecer se existem focos de destruição purulenta de espaços celulares, órgãos adjacentes e distantes e qual é a sua profundidade e grau de prevalência.
2. Determinando o grau de dano ao órgão ou órgãos (por exemplo, há salpingite purulenta ou pirosalpinx, endometrite purulenta, endomielometria purulenta ou panmetrite), i.e. Solução da questão mais importante da reversibilidade do processo e, consequentemente, a determinação de um volume individual adequado e o método ótimo de intervenção cirúrgica (drenagem, laparoscopia ou laparotomia) e a previsão de perspectivas imediatas e remotas (vida, saúde, reprodução) para cada paciente.
3. forma elucidação inflamação supurativa (aguda, sub-aguda, crica) e processo purulenta crónica fase (exacerbação remissão) para seleccionar o tempo óptimo de cirurgia e a determinação do volume e da natureza da terapia conservadora durante a preparação pré-operatória (a inclusão de antibióticos em preparação complexa, ou de falha da sua aplicação , por exemplo, em pacientes com inflamação crônica purulenta na fase de remissão do processo).
4. Determinação da gravidade da intoxicação e distúrbios gerais, uma vez que em pacientes com doenças purulentas dos órgãos genitais, como no processo purulento de qualquer outra localização, o grau de intoxicação correlaciona-se diretamente com a natureza e gravidade das lesões. Portanto, somente depois de avaliar o grau de distúrbios metabólicos e intoxicação, é possível realizar a correção necessária (até métodos de desintoxicação extracorpórea) e preparar o paciente para manipulações e intervenções subsequentes.

Assim, o médico assistente deve responder às principais questões: onde a lesão está localizada, quais órgãos e tecidos estão envolvidos e em que medida estão envolvidos nela, qual é o estágio do processo inflamatório e qual é o grau de intoxicação.

A escolha dos métodos instrumentais, laboratoriais e outros métodos de pesquisa depende, é claro, do próprio médico - sua experiência, qualificações e conhecimento. Mas ele deve fazer tudo para garantir que as respostas às perguntas acima nestes pacientes fossem exaustivas, porque o resultado da doença, em última instância, depende disso.

A base para um resultado bem sucedido do tratamento reside nos componentes cirúrgicos e medicamentos, e eles sempre devem ser considerados como um único todo. O componente medicamentoso é o prólogo ao tratamento cirúrgico (mesmo em intervenções de emergência em pacientes com inflamação purulenta é necessária uma correção curta mas vigorosa de transtornos volêmicos e metabólicos) e, além disso, segue sempre o componente cirúrgico, proporcionando reabilitação imediata e retardada.

O essencial no componente cirúrgico do tratamento é o seguinte:

1. Remoção completa do foco da destruição purulenta. Pode ser um "bloco" de órgãos, um órgão, uma parte dele, fibra, etc. A principal condição para a realização de operações de organotagem reconstrutiva cirúrgica é a remoção completa de pus, tecido necrótico destrutivo, membrana piogênica, etc. A tese "para preservar a função reprodutiva a qualquer custo" em alguns pacientes com lesão purulenta dos órgãos genitais é inaceitável, além disso, é perigoso para a vida deles . No entanto, existem e sempre existirão situações e operações, que chamamos de "situações e operações de risco consciente". Estas são principalmente intervenções cirúrgicas em pacientes jovens com formas complicadas e, por vezes, sépticas de infecção purulenta, quando todos os cânones cirúrgicos precisam realizar uma operação radical, o que, sem dúvida, terá o efeito mais destrutivo sobre o destino futuro dessa menina. No entanto, limitando conscientemente a quantidade de cirurgia e dando chance a esse paciente de realizar uma função menstrual e possivelmente reprodutiva no futuro, por outro lado, o médico corre o risco de obter uma progressão ou mesmo uma generalização de um processo purulento, ou seja, complicações graves e às vezes fatais. Ao assumir toda a responsabilidade pelo destino do paciente, o cirurgião em cada caso específico deve decidir como o risco é justificado. A realização de operações de "risco consciente" só pode ser um especialista altamente qualificado que use a técnica cirúrgica ideal, drenagem que conduz observação pós-operatória dinâmica (com piora da condição - relaparotomia oportuna e cirurgia radical) e tratamento intensivo (incluindo antibióticos da última reserva). Deve-se enfatizar que, em qualquer situação, mesmo quando realiza intervenções radicais, é necessário, com a menor oportunidade, lutar pela preservação da função hormonal do paciente, isto é, deixe pelo menos parte do tecido ovariano (a qualquer idade, exceto a menopausa), uma vez que a castração cirúrgica, mesmo com meios modernos de terapia de substituição, é uma intervenção incapacitante.
2. Drenagem adequada de todas as zonas operacionais de destruição. Deve-se lembrar que o termo "adequado" significa drenagem por aspiração, o que garante uma evacuação permanente não só de um segredo de ferida, mas também de um substrato cirúrgico - sangue líquido e coágulos, sobras de pus, massas necróticas. É por isso que a evacuação deve ser permanente e obrigatória.
3. Renúncia de local (intra-operatório) usar em pacientes com lesões purulentas dos órgãos pélvicos vários absorventes locais, esponjas hemostáticas, especialmente tampões, etc., porque, nestes casos, a condição básica para um bom resultado -. Evacuação Livre de ferida - e são pré-requisitos para o acúmulo de germes e toxinas, ou seja uma base real para complicações pós-operatórias e, em particular, abscesso.
4. A recusa categórica de uso intra-operatório em eletrocoaguladores desses pacientes, bisturis de coagulação e outros dispositivos para coagulação cirúrgica. Qualquer, mesmo que mínima, necrose koagulyatsionnyi em uma inflamação purulenta leva para o seu agravamento (ambiente ideal para microrganismos anaeróbios possibilidade de coagulação grave de dano do tecido, mesmo quando aparelhos devido a violação do trofismo do tecido e alteração de condutividade utilizado - hidrofilicidade aumentada, infiltração de tecidos, alterar a espacial correlações) e complica o curso já grave do pós-operatório.

Esses princípios conceituais não significam, de modo algum, a exceção de uma abordagem cirúrgica puramente individual em cada caso específico: na técnica de aproximação e isolamento do foco de destruição, na técnica de remoção e hemostasia, nas características e duração da drenagem, etc.

O componente medicamentoso, de fato, é uma terapia intensiva de um paciente com lesões purulentas dos genitais. Seu alcance e características, é claro, sempre devem ser individuais, mas é necessário aderir aos seguintes princípios:

1. Analgesia adequada no pós-operatório (de analgésicos não narcóticos a anestesia peridural prolongada). Este componente é extremamente importante, já que apenas nas condições de anestesia o curso dos processos reparadores não é interrompido.
2. A terapia antimicrobiana, a importância, necessidade e importância de que não precisa de uma explicação.
3. Terapia de desintoxicação. A abordagem para este tipo de tratamento é certamente única, mas é importante lembrar que não há processo purulento sem intoxicação, o último permanece por muito tempo após a remoção do pus e o foco purulento, muitas vezes seu grau depende da gravidade das doenças extragenitárias que o acompanham.

Naturalmente, o tratamento farmacológico desses pacientes é muito mais amplo, em cada caso é individual e geralmente envolve o uso de imunomoduladores, adaptogênios, hormônios esteróides, heparina, agentes sintomáticos, etc.

Assim, no caso de pacientes com doenças purulentas dos órgãos genitais, uma abordagem ativa em geral e a observância dos conceitos conceituais básicos em particular são importantes, sem as quais o resultado do processo pode ser questionado.

Atualmente, opiniões existentes sobre métodos de tratamento estão associadas à falta de uma classificação unificada de doenças purulentas dos órgãos pélvicos e uma única terminologia no tratamento de formas de inflamação purulenta.

No que diz respeito às classificações existentes, é necessário dizer que, no exterior, utilizam principalmente a classificação de G.Monif, que divide os processos inflamatórios agudos dos órgãos genitais internos em:

1. endometrite aguda e salpingite sem sinais de inflamação do peritoneu pélvico;
2. endometrite aguda e salpingite com sinais de inflamação do peritoneu;
3. Salpingo-oophorite aguda com oclusão das trompas de Falópio e desenvolvimento de formações de tubo-ovário;
4. a degradação da formação de tubo-ovário.

De acordo com o curso clínico da doença e com base em estudos patomorfológicos, nossa clínica considera conveniente distinguir duas formas clínicas de doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais: simples e complicada, o que determina a escolha das táticas de referência. As formas não complicadas incluem apenas salpingite purulenta aguda, formas complicadas - todos os tumores anexiais inflamatórios encenados - formações purulentas tubo-ovarianas.

A salpingite purulenta aguda desenvolve-se, como regra, como resultado de uma infecção específica - gonorréia. Com diagnóstico oportuno e terapia direcionada, o processo pode ser limitado à lesão endosalpinx seguida de uma regressão de alterações inflamatórias e recuperação.

No caso de terapia retardada ou inadequada de purulenta aguda salpingite pelvioperitonitom complicado parcialmente o exsudato purulento delimitação no útero-rectal recesso (abcesso bolsos Douglas) ou se torna crónica - piosalpinks ou formação tubo-ovárico purulenta. Nestes casos, as mudanças de todas as camadas do tubo falópico e estroma do ovário são irreversíveis, como evidenciado por estudos morfológicos.

Se o tratamento completo e adequado de salpingite purulenta é possível recuperação completa dos pacientes e a implementação da função reprodutiva, então, com formações de tubo-ovário purulentas, a perspectiva de partos subsequentes é acentuadamente reduzida ou problemática e o paciente pode recuperar apenas após o tratamento cirúrgico. Com intervenção cirúrgica retardada e progressão adicional do processo, complicações purulentas graves que ameaçam a vida do paciente se desenvolvem.

O desenvolvimento adicional do processo purulento prossegue ao longo do caminho do desenvolvimento de complicações: fístulas genitais simples e complexas, microperforação do abscesso na cavidade abdominal com a formação de abscessos intestinais e subdiafragmáticos, omentite purulento-infiltrativo. A letalidade em tais casos, de acordo com a literatura, atinge 15%. O resultado final das complicações graves do processo purulento é a peritonite e sepse.

As manifestações clínicas do processo inflamatório purulento dos apêndices uterinos são diversas. Eles são causados por uma série de fatores: a natureza dos agentes patogênicos microbianos, a duração da doença, o estágio da inflamação, a profundidade do processo destrutivo e a natureza do dano aos órgãos e sistemas, bem como as características do tratamento conservador anterior, a dosagem e a natureza dos medicamentos antibacterianos utilizados.

Mesmo na presença da possibilidade de usar os métodos mais modernos de pesquisa, a principal maneira de diagnosticar, indicando qualificações profissionais e o nível de pensamento clínico, é clínica. De acordo com os nossos dados, a coincidência de estudos clínicos (história e dados de pesquisa geral e ginecológica) e diagnóstico intra-operatório foi de 87,2%. Todas as doenças purulentas têm sintomas específicos, refletidos em queixas subjetivas ou dados de pesquisa objetiva. O desenvolvimento de complicações também passa por estágios sucessivos e é claramente observado em todos os pacientes ao coletar informações sobre a história da doença (a menos que, naturalmente, o médico esteja ciente das peculiaridades do curso da doença e direcione as questões). Por exemplo, um episódio em uma anamnese de fezes freqüentes com muco ou pus que se separa através do reto e subseqüente melhora em um paciente com curso prolongado de um processo purulento pode indiretamente indicar a perfuração do abscesso no reto. A repetição periódica destes sintomas muito provavelmente irão indicar uma possibilidade de purulenta funcionando pridatkovo fístula intestinal, para clarificar a natureza dos quais é possível por meio de ultra-som e recto adicional contraste e métodos de pesquisa invazivngh, em particular, ou colonoscopia, CT fistulografia.

Mesmo se a doença, em certa medida tem um quadro clínico semelhante (por exemplo, salpingite supurativa, séptico formação tubo-ovárico na fase aguda), são sempre os sinais clínicos (início da doença, a sua duração, o grau de intoxicação e assim por diante., Bem como mikrosimptomatika) permitindo a refinar um clínico primário diagnóstico.

Todas as medidas diagnósticas subsequentes devem ter como objetivo determinar a profundidade das lesões purulentas-destrutivas do útero e dos apêndices, do tecido celular pélvico e dos órgãos pélvicos adjacentes (intestinos, uréteres, bexiga).

A duração da preparação pré-operatória e o volume da intervenção cirúrgica proposta devem ser clarificados mesmo antes da operação.

Informações suficientes permitem o uso de métodos de diagnóstico não-invasivos e invasivos.

Em formas simples:

• Fase 1 - exame clínico, incluindo estudos bimanuais, bem como bacteriológicos e laboratoriais;
• 2º estágio - ecografia transvaginal dos órgãos pélvicos;
• Estágio 3 - laparoscopia.

Com formas complicadas:

• O primeiro estágio é um exame clínico, incluindo estudos bimanuais e rectovaginais, diagnóstico bacteriológico e laboratorial;
• 2º estágio - ecografia transabdominal e transvaginal dos órgãos pélvicos, cavidade abdominal, rins, fígado e baço; ecografia com contraste adicional do reto, de acordo com as indicações - tomografia computadorizada (recentemente usamos extremamente raramente em um número limitado de pacientes devido ao alto conteúdo de informação da ecografia moderna);
• Estágio 3 - métodos invasivos adicionais de exame: cisto e colonoscopia, fistulografia, exame de raios X do intestino e sistema urinário.

Princípios de tratamento

A gravidade das mudanças gerais e locais em pacientes com formações purulentas dos apêndices uterinos, a irreversibilidade morfologicamente comprovada de mudanças destrutivas e, finalmente, o perigo extremo de complicações de natureza e gravidade diferentes dão aparentemente todas as razões para acreditar que apenas o tratamento cirúrgico é o melhor para esses pacientes e o mais importante, o único caminho para a recuperação. Apesar da evidência desta verdade, até agora alguns ginecologistas têm defendido a tática do manejo conservador desses pacientes, que consiste em duas manipulações:

1. punção e evacuação de pus;
2. introdução de antibióticos e outras substâncias medicinais no foco.

Recentemente, na imprensa doméstica e estrangeira, foram relatados resultados bem-sucedidos de drenagem terapêutica de formações inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos e abscessos pélvicos sob controle de ultra-som transvaginal ou tomografia computadorizada.

No entanto, não existe uma opinião única sobre as indicações, contra-indicações, a frequência das complicações em comparação com a intervenção operativa, abertamente ou por acesso laparoscópico, tanto na literatura doméstica como estrangeira, e não há visões uniformes sobre a terminologia.

De acordo com AN Strizhakov (1996), "os defensores deste método observam sua segurança, acreditando que a evacuação de pus e a introdução de antibióticos diretamente no foco inflamatório podem melhorar os resultados do tratamento e, em muitos casos, evitar a intervenção cirúrgica traumática".

Embora os autores acreditam que as contra-indicações absolutas ao uso do seu método proposto não é, no entanto, eles acreditam inconveniente a sua aplicação "na presença de formações purulentas com numerosas cavidades internas (abcesso tubo-ovariano, estrutura cística-sólido), bem como de alto risco de lacetes lesões intestinais e principais embarcações ".

Nos trabalhos de autores estrangeiros, existem informações conflitantes. Assim, V.Caspi et al. (1996) abscessos drenados de tubo-ovário sob controle de ultra-som em combinação com a introdução de um antibiótico na cavidade do abscesso em 10 pacientes. A duração média da doença antes da drenagem foi de 9,5 semanas. Não foram observadas complicações graves no pós-operatório imediato. No entanto, mais tarde em três pacientes em dez (30%), observou-se uma recorrência do processo purulento.

Acredita-se que, sob o controle da ultra-sonografia, mesmo os abcessos múltiplos podem ser esvaziados. Os autores consideram o método de drenagem controlada por ultra-som como método de seleção do tratamento de abscessos de tubo-ovário, que ao mesmo tempo em vários pacientes deve ser apenas uma laparotomia paliativa precedente.

Há relatos de complicações deste método e recidivas da doença: por exemplo, T. Perez-Medina et al. (1996) observaram uma recaída do processo purulento em 5% dos pacientes 4 semanas após a alta. De acordo com G.Casola et al. (1992), após drenagem de abscessos de tubo-ovário, as complicações foram observadas em 6 dos 16 pacientes (38%) (três deles desenvolveram sepse e um paciente precisava de uma operação radical devido à drenagem inadequada e ao desenvolvimento de um extenso fleuma). Dois pacientes apresentaram recidivas 3 e 4 meses após a drenagem. Sonnenberg et al. (1991) realizaram drenagem transvaginal de abscessos de tubo-ovário em 14 pacientes (metade com agulha, outros com um cateter). O cateter foi removido em média após 6-7 dias. Dois pacientes (14%) foram posteriormente operados por causa do desenvolvimento de um extenso fleuma.

A eficiência da drenagem percutânea de abscessos intraperitoneais foi de 95%, enquanto 5% morreram de choque séptico.

FWShuler e CNNewman (1996) avaliaram a eficácia da drenagem percutânea de abscessos em 67% dos casos. Um terço dos pacientes (33%) necessitaram de tratamento cirúrgico devido à drenagem inadequada (22% devido ao piora clínica após drenagem e 11% devido a complicações - perfuração de abscessos e formação de fístula intestinal purulenta). Houve problemas técnicos, incluindo o movimento ou perda de drenagem em 16,6% dos casos e sua obstrução em 11,1% dos pacientes. Como resultado, os autores concluíram que o método de drenagem era inadequado em um terço dos casos e sugeriu identificar imediatamente um grupo de pacientes cuja drenagem provavelmente não seria bem-sucedida.

O.Goletti e PVLippolis (1993) utilizaram drenagem percutânea em 200 pacientes com abscessos intra-abdominais únicos e múltiplos. A participação das tentativas bem-sucedidas foi de 88,5% (94,7% para abscessos "simples" e 69% para abscessos "complexos"). Ao mesmo tempo, o resultado letal foi observado em 5% dos casos (1,3% para simples e 16% para abscessos complexos). Assim, de acordo com os autores, a drenagem pode ser o procedimento inicial em pacientes com abscessos abdominais "simples", enquanto em abscessos múltiplos, a drenagem é uma manipulação arriscada.

TRMcLean e K.Simmons (1993) como alternativa ao método cirúrgico utilizado na drenagem percutânea de abscessos intra-abdominais pós-operatórios. Apenas 33% das tentativas foram bem-sucedidas. Os autores concluíram que o método é útil apenas em certas situações raras, enquanto a maioria mostra incisão abdominal.

Assim, em média, cada terceiro paciente desenvolve recaídas ou complicações graves após a drenagem de abscessos, e em 5% dos casos, os pacientes morrem pela generalização do processo purulento.

O método de punção é possível em alguns pacientes com certas indicações como preparação pré-operatória. Contraindicado este método de tratamento em pacientes com formas complicadas de inflamação, uma vez que as formações purulentas dos apêndices uterinos são caracterizados pela presença, como regra, de inúmeras cavidades purulentas - de microscópicas a muito grandes. Neste contexto, é impossível falar sobre a evacuação completa do pus nesses casos. Além disso, à medida que os teores purulentos são removidos da cavidade principal, ele diminui e várias outras câmaras são formadas, das quais é impossível remover completamente o pus. Finalmente, os processos destrutivos irreversíveis não só na cavidade do abscesso, mas também nos tecidos circundantes criam os pré-requisitos para o desenvolvimento de outra recaída. A aplicação repetida do método de punção pode contribuir para a formação de uma fístula adnexa-vaginal. Dados similares levaram R.Feld (1994), que descreveu as complicações da drenagem em 22% dos pacientes, sendo a mais frequente a formação de fístulas prikatkovago-vaginais.

Deve ser feita uma menção especial às recomendações de vários autores nacionais e estrangeiros para introduzir vários antibióticos na cavidade purulenta.

Deve ser excluído do arsenal de antibióticos tópicos no processo purulenta (introdução de agentes antibacterianos na forma purulenta punção em drena na cavidade abdominal, etc.), considerando o facto do local de resistência preparações de uso da mesma se desenvolve mais rapidamente do que qualquer outra a via de administração. Esta estabilidade permanece no aparelho genético da célula. Como resultado da transferência do fator de resistência, as células resistentes a antibióticos se multiplicam rapidamente na população microbiana e constituem a maioria, o que leva à ineficácia do tratamento subseqüente.

A aplicação local de antibióticos provoca um aumento acentuado na multi-resistência de cepas. No quinto dia desse tratamento, os agentes patogênicos que são sensíveis a essa droga praticamente desaparecem, e apenas permanecem as formas resistentes, resultado da exposição contínua imediata a antibióticos na flora microbiana.

Em vista da gravidade das mudanças gerais e locais em pacientes com doenças pélvicas purulentas e risco extremo de generalização do processo, em nossa opinião, os seguintes pontos principais são importantes: em qualquer forma de inflamação purulenta, o tratamento só pode ser complexo, conservador-cirúrgico, consistindo em:

• preparação pré-operatória dirigida patogenéticamente;
• volume oportuno e adequado de intervenção cirúrgica visando remover o foco da destruição;
• gestão racional, incluindo tratamento intensivo, pós-operatório (quanto mais cedo foi realizado o saneamento cirúrgico do foco, melhor o resultado da doença).

I. Táticas de manejo de pacientes com formas não complicadas de inflamação purulenta.

Para tratar pacientes deve ser abordado diferencialmente, levando em consideração a forma de inflamação purulenta. Como foi indicado acima, referimos salpingite purulenta a formas simples de inflamação purulenta.

Preparação pré-operatória de pacientes com salpingite purulenta deve ser destinada a prender manifestações agudas da inflamação e a inibição da agressão patogio microbiano, de modo a terapia de droga para salpingite purulenta é as medidas terapêuticas básicas, o "padrão de ouro" é a escolha correcta do antibiótico.

Contra o tratamento conservador nos primeiros 2-3 dias, é necessário evacuar o exsudato purulento (componente cirúrgica do tratamento).

O método de intervenção cirúrgica "pequena" pode ser diferente e sua escolha depende de vários fatores: a gravidade da condição do paciente, a presença de complicações do processo purulento e o equipamento técnico desse hospital. O método mais simples e fácil de remoção de secreções purulentas está punção recesso útero-rectal através da cúpula vaginal posterior, cuja finalidade é a de reduzir o grau de intoxicação, como resultado dos produtos de decaimento de purulenta e processo de generalização prevenção (peritonite e outras complicações de abcesso pélvico). A punção tem um efeito maior se realizada nos três primeiros dias.

O uso da drenagem por aspiração aumenta a eficácia do tratamento. NJWorthen et al. Relatou drenagem percutânea de 35 abcessos pélvicos com salpingite purulenta. A participação das tentativas bem-sucedidas na drenagem normal foi de 77%, enquanto na drenagem aspirativa aumentou para 94%.

No entanto, o método mais eficaz de tratamento cirúrgico de salpingite purulenta na fase presente devem ser considerados como laparoscopia, o qual é mostrado em todos os pacientes com salpingite purulenta e certas formas de inflamação complicado (piosalpinks, piovar e tubo-ovárico formação purulenta), sem qualquer limitação da doença mais de 2-3 semanas, quando não há nenhuma comissural grosseiro Processo intrafiltrativo na pequena pélvis.

Com o diagnóstico oportuno de salpingite purulenta e hospitalização oportuna, a laparoscopia do paciente é aconselhável realizar nos próximos 3-7 dias com alívio de sinais agudos de inflamação. Durante a laparoscopia, a pelve pequena é higienizada, os tecidos afetados são economicamente removidos (se a formação de tubo-ovário for formada), a pequena pelve é drenada transvaginalmente através da ferida colpotomica. A introdução de drenos através do contorno da parede abdominal é menos eficaz. Os melhores resultados são alcançados com o uso da aspiração ativa de exsudato purulento. O uso de laparoscopia é obrigatório em pacientes jovens, especialmente nullíparos.

Quando purulenta salpingite quantidade adequada de interferência são adesiólise, escovar e transvaginal (kolpotomnoe através do furo) drenagem da pelve. Em casos salpingoophoritis purulenta e pelvioperitonita para formar abcesso enquistadas em escavação retouterina considerado mobilização ferramenta adequada do útero, de acordo com as indicações de remoção de trompas de falópio, esvaziamento abcesso, escovar e a sucção activa através da kolpotomnoe furo de drenagem. Com a pirosalpinex formada, é necessário remover a trompa ou tubos de Falópio. Quando piovare tamanho pequeno (até 6-8 cm de diâmetro) e a preservação do tecido do ovário intacto expediente para tornar a formação de pus descasque. Se houver um abscesso do ovário, ele é removido. A indicação para a remoção dos apêndices do útero é a presença nelas de alterações irreversíveis purulento-necróticas. No período pós-operatório durante 2-3 dias após a operação, é aconselhável realizar a drenagem de aspiração de lavagem utilizando OP-1 do dispositivo.

No pós-operatório (até 7 dias) continua antibacteriana, terapia de infusão, terapia de reabsorção com posterior reabilitação por 6 meses.

A reabilitação da função reprodutiva é facilitada por laparoscopia de controle para realizar a adesão após 3-6 meses.

II. O manejo de pacientes com formas complicadas de doenças purulentas também consiste em três componentes principais, no entanto, na presença de uma formação purulenta purulenta dos apêndices uterinos, o componente básico que determina o desfecho da doença é o tratamento cirúrgico.

Na maioria das vezes, todos os abcessos de pelve pequena abscesso são complicações de um processo de purulência aguda e, de fato, representam uma forma de inflamação crônica produtiva e purulenta.

Em contraste com os pacientes com inflamação purulenta aguda (salpingite purulenta, pelvioperitonite), o uso de antibióticos em pacientes com úlceras opacificas no período pré-operatório na ausência de uma reação inflamatória aguda é inexperiente pelas seguintes razões:

• devido à violação grave ou à falta de circulação sanguínea nos tecidos necróticos purulentos, é criada uma concentração insuficiente de drogas;
• em pacientes com formas complicadas de inflamação, durante vários meses a duração do processo, a resistência a muitas drogas é adquirida, pois em diferentes estágios durante o tratamento recebem pelo menos 2-3 cursos de antibioticoterapia;
• a maioria dos agentes infecciosos são imunes a medicamentos antibacterianos sem exacerbação, enquanto a mesma "provocação" em tais pacientes é absolutamente contra-indicada;
• o uso de antibióticos de reserva que atuam sobre cepas de beta-lactamase no período "frio" exclui a possibilidade de seu uso nos períodos intra e pós-operatório, quando isso é realmente vital.

Assim, na maioria dos casos, não são indicados pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta (processo produtivo purulento crônico). No entanto, existem situações clínicas que são uma exceção a esta regra, a saber:

• presença de sinais clínicos e laboratoriais evidentes de ativação da infecção, incluindo a presença de sintomas clínicos, laboratoriais e instrumentais de pré-perfuração de abscessos ou generalização da infecção;
• todas as formas generalizadas de infecção (peritonite, sepse).

Nestes casos, a antibioticoterapia empírica é prescrita imediatamente, continua intra-operatória (prevenção de choque bacteriano e complicações pós-operatórias) e no pós-operatório.

Assim, a terapia de desintoxicação e desintoxicação (detalhada no Capítulo 4 desta monografia) é de suma importância na realização da preparação pré-operatória.

O efeito da desintoxicação e preparação de pacientes para cirurgia é significativamente aumentado quando o exsudado purulento é evacuado.

Drenagem, incluindo laparoscópica, como um método independente de tratamento pode ser uma segura e bem sucedida somente no caso de salpingite purulenta e pelvioperitonita abcesso recesso formação Rectouterine, uma vez que nestes casos não há a formação da cápsula e a remoção do exsudado produzido a partir da cavidade abdominal, a força dos pré-requisitos anatômicos está bem drenada em qualquer posição do paciente.

Em outros casos, a drenagem deve ser considerada como um elemento de preparação pré-operatória complexa, que permite realizar a operação em condições de remissão do processo inflamatório.

Indicações para a realização de operações paliativas de drenagem (punção ou colpotomia) em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta são:

• ameaça de perfuração do abscesso na cavidade abdominal ou órgão oco (para prevenir a formação de peritonite ou fístula);
• a presença de pelvioperitonite aguda, contra a qual o tratamento cirúrgico é menos favorável;
• grau severo de intoxicação. As condições para executar a punção são:
• acessibilidade do pólo inferior do abscesso através do cofre vaginal posterior (o pólo inferior é amolecido, inchado ou facilmente detectado durante o exame);
• Na pesquisa e pesquisa adicional, o abscesso, em vez do abscesso plural (em apêndices e ekstragenitalnyh, os centros) é revelado.

É aconselhável realizar apenas uma colpotomia nos casos em que a drenagem subseqüente de aspiração-descarga é assumida. Com a drenagem passiva, a saída de conteúdo purulento é rapidamente interrompida, a introdução de qualquer líquido asséptico para lavagem do abscesso não garante sua eliminação completa e promove a disseminação da flora microbiana. Não é permitido executar perfuração e drenagem através dos cofres laterais e anteriores da vagina, bem como a parede abdominal anterior. A realização de punções repetidas do fórnice posterior e colpotomias em um paciente também é desaconselhável, pois contribui para a formação de patologias severas - fístulas pridatkovo-vaginais.

A duração da preparação pré-operatória é determinada individualmente. Otimizado para a operação é o estágio de remissão do processo purulento.

Se houver abscesso na pelve pequena, o tratamento conservador intensivo não deve durar mais de 10 dias, e quando a imagem da ameaça de perfuração se desenvolver, não mais do que 12-24 horas (se a intervenção paliativa não puder ser realizada para eliminá-la).

Em caso de ocorrência de indicações de emergência para operação dentro de 1,5-2 horas, a preparação pré-operatória é realizada. Envolve o cateterismo da veia subclávia com terapia de transfusão sob controle de CVP em um volume de pelo menos 1200 ml de líquido (colóides, proteínas e cristalóides na proporção 1: 1: 1).

Indicações para intervenção de emergência são:

• perfuração do abscesso na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa;
• perfuração do abscesso na bexiga ou sua ameaça;
• choque séptico.

No desenvolvimento do choque séptico, a terapia com antibióticos deve ser iniciada somente após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, em outros casos - imediatamente após o diagnóstico.

Em formas não complicadas, o caráter do componente cirúrgico também difere. Nestes casos, apenas a laparotomia é indicada.

O volume de intervenção cirúrgica em pacientes com órgãos pélvicos purulentos é individual e depende dos seguintes pontos principais: a natureza do processo, a patologia concomitante dos genitais e a idade dos pacientes.

As representações sobre o escopo da operação devem ser desenvolvidas antes dele, depois de receber os dados da pesquisa e determinar o grau de envolvimento uterino, apêndices, detecção de complicações e focos extragenitais.

As indicações para cirurgia reconstrutiva com conservação do útero são principalmente: não purulenta ou endomiometrite panmetrita, focos séptico extragenital múltipla na pélvis e do abdómen, bem como outra patologia grave genital concomitante (adenomiose, miomas). Na presença de purulenta abcesso bilateral tubo-ovárico, complicada por fístulas genitais expressa extenso processo destrutivo purulenta na pelve com múltiplos abcessos e infiltra-se no tecido pélvico e parametrial confirmação ou purulenta endomiometrite panmetrita deve ser realizada a histerectomia com preservação da possibilidade de, pelo menos, algum do ovário inalterada.

Com extensos processos purulentas na pélvis, ambos a formação de fístula complicado e não complicado, que é impraticável para produzir ablação uterino supravaginal, uma vez que a progressão da inflamação no coto cervical cria um processo de recaída purulenta ameaça real após a cirurgia e formação de abcessos nela com o desenvolvimento da sua falha, e a formação de fístulas , especialmente nos casos de uso de um material de sutura reativa, como seda e kapron. Além disso, ao realizar a amputação supravaginal do útero, é difícil criar condições para a drenagem transvaginal.

Para prevenir choques tóxicos bacterianos para todos os pacientes durante a operação, é mostrada a administração em um passo de antibióticos com a continuação da terapia antibacteriana no pós-operatório.

O principal princípio da drenagem é o estabelecimento de drenos nos principais locais de migração de fluidos na cavidade abdominal e pelve pequena, isto é, a parte principal da drenagem deve estar nos canais laterais e no espaço anterior, o que garante a remoção completa do substrato patológico. Usamos as seguintes formas de introdução de tubos de drenagem:

• transvaginal através de uma abóbada aberta da vagina após a extirpação do útero (drena 11 mm de diâmetro);
• através da colpotomia posterior com o útero preservado (é aconselhável usar uma única drenagem de 11 mm de diâmetro ou dois drenos com um diâmetro de 8 mm);
• Além da administração transabdominal trans-abdominal de drenos através das contra-linhas nas regiões meso- ou epigástricas com abscessos sub-hepáticos ou intercoppinal (drenos com 8 mm de diâmetro). O modo ideal de descarga no aparelho para drenar a cavidade abdominal é de 30-40 cm de água. A duração média da drenagem em pacientes com peritonite é de 3 dias. Os critérios para a cessação da drenagem são a melhoria da condição do paciente, a restauração da função intestinal, o alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal, a tendência de normalizar a análise clínica do sangue e da temperatura corporal. A drenagem pode ser interrompida quando a água de lavagem se torna completamente clara, leve e sem sedimento.

Princípios de terapia intensiva com vista a corrigir várias perturbações dos órgãos (antibióticos, a utilização de anestesia adequada, a terapia de infusão, a estimulação do intestino, a utilização de inibidores de proteases, heparina, terapia de glucocorticóides, a fim de não-esteróide anti-inflamatório agentes, drogas, acelerar os processos de reparação, a aplicação de métodos de desintoxicação extracorporais) estão detalhadas na no Capítulo 4 desta monografia.

Concluindo este capítulo, queremos enfatizar que a ginecologia purulenta é uma disciplina especial que difere significativamente da cirurgia purulenta, tendo em vista as características existentes na etiologia, patogênese e curso dos processos e em seus resultados. Além de resultados comuns para cirurgia e ginecologia, como peritonite, sepse, falência de vários órgãos, resultado letal, este último é caracterizado por anormalidades específicas das funções do corpo feminino, em particular reprodutiva. Quanto mais longo o curso do processo purulento, menor é a chance de manter a possibilidade de reprodução. É por isso que nos opomos ao tratamento conservador prolongado de pacientes com formas complicadas e complacentes de inflamação purulenta e acreditamos que o tratamento só pode ser cirúrgico conservador, permitindo obter resultados mais encorajadores.

A escolha do método, acesso e alcance da intervenção cirúrgica é sempre individual, mas, em todo caso, seu principal princípio é a remoção radical do local de destruição, sempre que possível, a intervenção atraumática, saneamento adequado e drenagem da cavidade abdominal e cavidade pélvica, terapia intensiva selecionada corretamente e posterior reabilitação.