Insuficiência placentária: tratamento

Objetivos de tratamento da insuficiência placentária e atraso no crescimento intra-uterino

A terapêutica deve ser destinada a melhorar uteroplacentária e fluxo sanguíneo fruto-placentária, intensificando correcção troca gasosa propriedades reológicas e de coagulação de sangue, a eliminação de hipovolemia e hypoproteinemia, normalização do tónus vascular e da actividade uterina, aumento metabólico defesa antioxidante e optimização de processos metabólicos.

Indicações para hospitalização por insuficiência placentera e retardo de crescimento intra-uterino

Insuficiência placentária subcompensada e descompensada, combinação de insuficiência placentária e FGRS com patologia extragenital, gestosis, parto prematuro ameaçador.

Tratamento medicamentoso para insuficiência placentária e retardo do crescimento intra-uterino

Dado que, entre as causas da insuficiência placentária, o efeito prejudicial de agentes químicos, nutrição desequilibrada, doenças extragênicas e infecciosas, gestosis, a ameaça prolongada de término da gravidez e outras complicações da gravidez são de grande importância, é metodologicamente correto iniciar o tratamento com a eliminação do efeito adverso desses fatores etiológicos. A normalização da ração de alimentos no grupo de mulheres grávidas com baixo nível de qualidade de vida devido ao aumento do teor de proteína e minerais básicos com uma diminuição da proporção de gorduras e carboidratos para um conteúdo equilibrado permite reduzir a freqüência de desenvolvimento do FFS em 19%.

Uma grande importância no tratamento da insuficiência placentária é dada à normalização do tom do útero, pois seu aumento contribui para a violação da circulação sanguínea no espaço intervillous devido à redução da saída venosa. Para este efeito, são utilizados medicamentos antiespasmódicos e tocolíticos (fenoterol e hexoprenalina). Conforme demonstrado em nossos estudos, com tratamento adequado da insuficiência placentária no contexto da ameaça de término da gravidez em 90% das observações, é possível obter um efeito positivo. A eficácia da terapia compensada e subcompensada formas de insuficiência placentária contra a anemia de mulheres grávidas é perto de 100%. Também é bastante eficaz tratar a insuficiência placentária com o uso de medicamentos antibacterianos para infecção intra-uterina (efeito positivo em 71,4% das observações). No entanto, em mulheres grávidas com gestosis, o tratamento da insuficiência placentária é efetivo somente em 28,1% com transtornos circulatórios iniciais no sistema mãe-placenta-fetal, provavelmente associado a distúrbios morfológicos no processo de formação de placenta.

Os medicamentos mais comuns para o tratamento da insuficiência placentária incluem agentes antiplaquetários e anticoagulantes. Neste grupo de fármacos usam geralmente ácido acetilsalicílico, dipiridamol (curantil), pentoxifilina (trental), nikospan, nicotinato xantinal, heparina sódica. Reduzindo manifestações de insuficiência placentária no tratamento de antiagregante e anticoagulante devido a um aumento da actividade de citotrofoblasto periférica, redução de volume fibrinoide interviloso colado vilosidades, hemorragia interviloso, enfarte placentária. O uso de agentes antiplaquetários é mais eficaz quando a ativação excessiva da ligação vascular-plaquetas do sistema de hemostasia; com distúrbios mais graves, incluindo o aumento patológico da ligação ao plasma, é aconselhável complementar o tratamento com heparina. Esta droga tem um efeito anti-tóxico, está envolvida na regulação da hemostasia tecidual e dos processos enzimáticos. A heparina não penetra na barreira placentária e não tem efeito prejudicial sobre o feto. Nos últimos anos, no tratamento da insuficiência placentária, utilizam-se heparinas de baixo peso molecular que possuem atividade antitrombótica mais pronunciada e dão menos efeitos colaterais (supraparina de cálcio, dalteparina sódica).

Dada a ligação Parâmetros útero-placentária fluxo de sangue e a actividade da enzima no sangue em mulheres grávidas com um elevado risco de patologia perinatal, é aconselhável para levar a cabo terapia metabólica com a utilização de ATP, os inosina droga, cocarboxilase, vitaminas e anti-oxidantes, bem como a oxigenação hiperbárica para a prevenção e tratamento de hipóxia fetal. A terapia metabólica é considerada um componente obrigatório no tratamento da insuficiência placentária. Para reduzir a intensidade da peroxidação lipídica, estabilizando propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares, melhoria do trofismo da membrana fetal usado - vitamina E e fosfolípidos + multivitaminas (essentiale). Actualmente a terapia metabólica de insuficiência placentária em tanto em regime de internamento e de ambulatório compreende a aplicação aktovegina (gemoderivat altamente purificados a partir de sangue bovino com péptidos de baixo peso molecular e derivados de ácidos nucleicos). A base da ação farmacológica de actovegin é a influência nos processos de metabolismo intracelular, melhora do transporte de glicose e absorção de oxigênio nos tecidos. A inclusão de uma grande quantidade de oxigênio na célula leva à ativação dos processos de glicólise aeróbica, um aumento no potencial energético da célula. No tratamento de PN, actovegin activa o metabolismo celular aumentando o transporte, acumulando e aumentando a utilização intracelular de glicose e oxigênio. Esses processos levam a uma aceleração do metabolismo da ATP e ao aumento dos recursos energéticos da célula. Também promove aumento do suprimento de sangue. A base da ação anti-isquêmica de actovegin também é considerada o efeito antioxidante (ativação da enzima superóxido dismutase). Aktovegin administrado como uma infusão intravenosa de 80-200 mg (5/2 ml) em 200 ml de solução a 5% de dextrose (№ 10) ou no pelete (1 comprimido 3 vezes por dia durante 3 semanas). O efeito neuroprotector de actovegin no cérebro do feto em condições hipóxicas é provado. Também tem um efeito anabólico, que desempenha um papel positivo no FGR.

Com formas subcompensadas e descompensadas de insuficiência placentária, o uso combinado de actovegin e hexobenzidina + etamivina + etofillina (instenona), um medicamento combinado que combina componentes nootrópicos, vasculares e neurotônicos também é possível.

Um suprimento suficiente de oxigênio fetal desempenha um papel importante no seu suporte vital. A este respeito, com insuficiência placentária, a terapia com oxigênio é indicada.

No entanto, o desenvolvimento de reações de proteção deve ser considerado ao inalar o excesso de oxigênio a 100%. Portanto, são usadas 30 a 60 minutos de inalação de uma mistura de gás com uma concentração de oxigênio não superior a 50%.

Um componente importante do tratamento da insuficiência placentária no contexto da patologia extragenital e as complicações da gravidez é a terapia de infusão. Um dos componentes mais importantes de um complexo de medidas terapêuticas para insuficiência placentária é a provisão de necessidades energéticas do feto através da introdução de dextrose sob a forma de infusões intravenosas em combinação com uma quantidade adequada de insulina.

A infusão de uma mistura de glicose-novocaína como meio de reduzir o espasmo vascular, melhorar a microcirculação e o fluxo sanguíneo nos vasos arteriais da placenta não perdeu seu valor terapêutico. A introdução intravenosa de solução isotônica de cloreto de sódio ozonizado promove a normalização do estado fetal na presença de sinais laboratoriais de hipoxia.

A fim de corrigir a hipovolemia, melhore as propriedades reológicas do sangue e microcirculação na placenta, é eficaz para administrar dextrano [cf. Mol. Peso 30 000-40 000] e soluções à base de hidroxietil amido. A infusão de uma solução a 10% de hidroxietil amido no tratamento da insuficiência placentária contra gestosis possibilita uma redução significativa da resistência vascular nas artérias uterinas e a mortalidade perinatal diminui de 14 para 4 ‰. Ao detectar hipoproteinemia em mulheres grávidas, bem como a presença de distúrbios na ligação plasmática do sistema de hemostasia, são realizadas infusões de plasma congelado fresco na quantidade de 100-200 ml 2-3 vezes por semana. Com deficiência de proteína, perda grave ou aumento da necessidade de proteína, em particular com FGR, é possível usar terapia de infusão com preparações contendo uma solução de aminoácidos (aminosol, aminostearil KE 10% não carboidratos, infezole 40). No entanto, deve-se ter em mente que um aumento na concentração de aminoácidos no sangue da mãe nem sempre leva a um aumento no seu conteúdo no feto.

Tratamento não farmacológico da insuficiência placentária e retardo do crescimento intra-uterino

No tratamento da insuficiência placentária, os métodos físicos de ação (electretlaxação do útero, eletroforese de magnésio, designação de procedimentos térmicos na região perineal), relaxamento do miometrio e condução à vasodilatação são de grande importância.

Um novo método no tratamento de mulheres grávidas com insuficiência placentária é realizar sessões de plasmaferese terapêutica. O uso de plasmaferese discreta na ausência de efeito do tratamento da insuficiência placentária por preparações medicinais possibilita melhorar as funções metabólicas e produtoras de hormônio da placenta e contribui para a normalização do fluxo sanguíneo fetal-utero-placentário.

O tratamento da insuficiência placentária é eficaz se o primeiro curso começar antes das 26 semanas de gravidez e repetido em 32-34 semanas. O tratamento em uma data posterior melhora o feto e aumenta a resistência à hipóxia, mas não permite normalizar a sua condição e proporcionar um crescimento adequado. A alta freqüência de desfatos perinatais desfavoráveis no FWR é em grande parte devido à necessidade de parto precoce em um momento em que o recém-nascido é mal adaptado ao ambiente externo (uma média de 31-33 semanas). Ao abordar a questão do parto prematuro na preparação para o parto incluem glicocorticóides para a prevenção de complicações no período neonatal [44]. Essas drogas não só aceleram o processo de amadurecimento dos pulmões do feto, mas também reduzem a incidência de certas complicações. De acordo com o American National Institutes of Health (1995), a incidência de hemorragia intraventricular e enterocolite em recém-nascidos com NWFP é menor nas observações do uso pré-natal de glicocorticóides. A dexametasona é administrada internamente a uma dose de 8-12-16 mg durante 3 dias ou intramuscularmente a 4 mg a cada 12 horas 4 vezes.

Educação de pacientes

Certifique-se de explicar a uma mulher sobre a necessidade de manter uma dieta racional, dormir e descansar durante a gravidez. O paciente deve ser treinado para controlar o peso corporal, a pressão arterial. Para diagnosticar hipoxia, você deve ensinar a mulher como se mover o feto ao longo do dia e discutir as situações em que ela deve procurar imediatamente ajuda médica.

Gestão adicional da insuficiência placentária e atraso no crescimento intra-uterino

Para insuficiência placentária compensada, os desfechos perinatais favoráveis são característicos. O nascimento espontâneo através do canal de parto natural ocorre em 75,82% dos casos, sem complicações - em 69,57%. Mais frequentemente durante o parto, quando insuficiência placentária compensado complicado período preliminar patológico, a progressão da hipóxia crônica fetal, amniorrhea prematura, fraqueza e trabalho descoordenação. A ocorrência dessas complicações da gravidez é uma indicação para o parto de emergência por cirurgia em 38,1% dos casos. Indicações de cesariana electiva na maioria dos casos: sobrecarregados doenças obstétricas e ginecológicas (incluindo cicatriz no útero após a secção anterior cesariana, infertilidade, síndrome de perda de gravidez) combinado com insuficiência placentária compensada, bem como a gravidez complicado, e a disponibilidade de sinais de insuficiência fetal (grau I, IH, transtornos hemodinâmicos no sistema mãe-placenta-IA ou Istrong, sinais iniciais de hipoxia fetal) em mulheres mais velhas grupo se houver um erro de gravidez. Como gravidade da exacerbação da placenta frequência insuficiência resultado favorável de trabalho de parto espontâneo é reduzido, e, por conseguinte, a insuficiência placentária subcompensated é considerado o método de administração planeada escolha por cesariana em sincronismo perto do termo.

Insuficiência placentária subcompensada

Indicações para entrega planejada por cesariana:

• hipoxia fetal moderadamente pronunciada (diminuição da variabilidade do ritmo basal, número de acelerações, amplitude e duração);
• transtornos hemodinâmicos no sistema mãe-placenta-fetal do 2º grau na presença de alterações bilaterais e escavações dicroticas nas artérias uterinas;
• combinação com outras patologias obstétricas;
• FGRS em combinação com gestosis ou retenção de gravidez. Critérios para prolongar a gravidez:
  • Grau IZD I-II com crescimento adequado de parâmetros fetométricos em ultra-som de controle em intervalos de 7 dias;
  • graus FGR III sem aumento da LAG indicadores fetometricheskih na circulação fundo distúrbios não-progressivos fruto da placenta e / ou sinais precoces de centralização de fluxo sanguíneo (LMS aorta fetal maior do que 8,0 quando o valor em DLS AGR 2,8-9,0 no momento 33-37 semanas );
  • ausência de distúrbios pronunciados do fluxo sanguíneo uteroplacentário (unilateral, sem perturbações do espectro de fluxo sanguíneo nas artérias uterinas, SDO superior a 2,4) com gestosis de severidade moderada;
  • ausência de progressão clínica de gestosis combinada;
  • sinais iniciais de hipóxia de acordo com cardiotocografia na ausência ou centralização inicial da circulação fetal arterial; índices normais de fluxo sanguíneo fetal de órgãos (renal) (DSE não superior a 5,2 em um período de até 32 semanas e não superior a 4,5 no período de 33-37 semanas);
  • tipo hemocinético e hipercinético da hemodinâmica central fetal na ausência de distúrbios hemodinâmicos intracardíacos. Um estudo abrangente sobre a hemodinâmica fetal e a análise dos desfatos perinatais na insuficiência placentária possibilitaram desenvolver indícios de parto por cesariana de urgência nesta patologia. Eles incluem:
• sinais cardiotocográficos de hipoxia fetal grave (des-icerações espontâneas em um contexto de ritmo monótono e baixa variabilidade, desacelerações tardias no teste de oxitocina);
• condição crítica do fluxo sanguíneo da placenta no período de gravidez mais de 34 semanas;
• distúrbios marcantes do fluxo sanguíneo no ducto venoso e veia cava inferior.

Indicações para a entrega de emergência - o início do trabalho em mulheres grávidas com insuficiência placentária subcompensada, bem como a descarga prematura de líquido amniótico. As indicações para a transferência de um recém-nascido para a unidade de terapia intensiva são a prematuridade, lesões hipóxicas-isquêmicas do sistema nervoso central de severidade variável.

Insuficiência placentária descompensada

Indicações para entrega urgente por cesariana:

• FGRS de grau severo com sinais de centralização pronunciada do fluxo sanguíneo fetal com distúrbios intracardíacos do fluxo sanguíneo e com sinais de hipoxia fetal moderada de acordo com os dados de CTG;
• progressão da gestosis no fundo da terapia complexa com distúrbios pronunciados do fluxo sanguíneo uteroplacentário (distúrbios bilaterais com escavações dicroticas no espectro);
• período de gravidez na presença de sinais de insuficiência placentária descompensada de mais de 36 semanas.

Indicações para entrega de emergência:

• distúrbios do fluxo sangüíneo venoso do feto (fluxo sanguíneo retrógrado no ducto venoso, aumento do fluxo reverso de sangue na veia cava inferior do feto), presença de pulsações na veia do cordão umbilical;
• pré-eclâmpsia e eclampsia.

Quando a gravidez pré-termo (32-36 semanas) e a ausência de zero e os valores do fluxo sanguíneo retrógrado no ducto venoso durante a sístole auricular e o índice de pulsação a 0,74, quando a percentagem do fluxo reverso na veia cava inferior para 43,2% até 32 semanas e até 34,1% no período de 32-37 semanas) a gravidez deve ser prolongada. Simultaneamente realizado um tratamento abrangente de insuficiência placentária com aplicabilidade solução intravenosa hexobendina + + etamivin etofillin no controlo diário e Doppler cardiotocográfico. O tratamento complexo inclui glicocorticóides para acelerar a maturação do feto.

O parto é realizado por uma cesariana se houver evidência de progressão de distúrbios do fluxo sangüíneo venoso ou o aparecimento de desacelerações espontâneas, um tipo de hemodinâmica hipocalêmica e um tipo de fluxo sanguíneo fetal pericárdico "adulto". A duração do prolongamento da gravidez foi de 4 (no período de 35-36 semanas) a 16 dias (no período de 32-34 semanas).

Previsão

O diagnóstico oportuno de insuficiência placentária e FGRS, manejo correto e competente de mulheres grávidas permite prolongar a gravidez antes do termo de um feto viável com um desfecho perinatal favorável. A escolha do prazo de entrega deve ser baseada em um conjunto de testes de diagnóstico. Em caso de parto precoce, é necessário levar em consideração a disponibilidade de condições para cuidados intensivos e cuidados intensivos para recém-nascidos.

Crianças com baixo peso ao nascer no futuro apresentam alto risco de doenças físicas, neuropsicológicas e somáticas altas. Na maioria das vezes, o recém nascido é notado:

• distúrbios da adaptação cardiopulmonar com asfixia perinatal, aspiração meconial ou hipertensão pulmonar persistente;
• quando a FVRP é combinada com prematuridade - alto risco de morte neonatal, enterocolite necrotizante, síndrome do desconforto respiratório, hemorragias intraventriculares;
• distúrbios de termorregulação devido ao aumento da transferência de calor (devido a uma diminuição da camada de gordura subcutânea) ou a uma diminuição da produção de calor (depleção de catecolaminas e entrega reduzida de nutrientes);
• hipoglicemia (em 19,1% dos recém-nascidos);
• policitemia e hipercoagulação (diagnosticada em 9,5% no grau I de RGF e em 41,5% no grau III);
• diminuição da imunorreatividade (em 50% dos recém-nascidos com neutrose de FGRS grau III detectada, em 55% - infecções nosocomiais).

Distúrbios do desenvolvimento físico

Os recém-nascidos com baixo peso ao nascer têm diferentes opções para o desenvolvimento físico, dependendo da etiologia e gravidade do retardo do crescimento intra-uterino. Com severidade moderada do VEF, dentro dos 6-12 meses após o nascimento, observa-se altas taxas de crescimento, durante as quais as crianças atingem relações normais de crescimento em massa. No entanto, de acordo com alguns relatórios, os recém-nascidos atingem o peso normal durante 6 meses após o nascimento, mas mantêm um déficit de crescimento de 0,75 desvios padrão durante os primeiros 47 meses de vida em comparação com crianças com peso normal ao nascer. No caso de FGR grave, o atraso na massa e crescimento está abaixo do 10º percentil, não apenas na infância, mas também no período adolescente. Assim, o crescimento médio aos 17 anos de idade com atraso grave no crescimento intra-uterino é de 169 cm em meninos e 159 cm em meninas versus 175 cm e 163 cm em peso normal de nascimento, respectivamente.

Violações do desenvolvimento neuropsicológico

Muitos pesquisadores com um grau severo de FGRS (peso ao nascer inferior a 3 por cento), especialmente com gravidez prematura, observam uma diminuição no QI e dificuldades de aprendizagem significativas. Assim, com a idade de até 5 anos, 2,4 vezes mais do que com o peso corporal normal ao nascer, as crianças apresentam pequenas disfunções cerebrais, distúrbios motores, paralisia cerebral e fracas habilidades cognitivas; 16% das crianças com idade de 9 anos necessitam de treinamento correcional; 32% dos adolescentes com síndrome do desconforto respiratório grave têm dificuldades de aprendizagem significativas que impedem que eles completem o curso completo da escola secundária. Em um estudo realizado por LM McCowan (2002), 44% dos recém-nascidos com FHNP devido a hipertensão de mulheres grávidas têm um baixo índice de desenvolvimento mental. Os distúrbios do desenvolvimento psicomotor são mais freqüentemente observados em recém-nascidos que não foram amamentados durante pelo menos 3 primeiros meses de vida, que estiveram no hospital há muito tempo, que exigiram ventilação artificial.

Adultos nascidos com baixo peso corporal apresentam maior risco de doença arterial coronariana, hipertensão, distúrbios circulatórios cerebrais, diabetes, hipercolesterolemia. Assim, entre os homens, a mortalidade por doença cardiovascular foi de 119 ‰ em uma massa de 2495 g no nascimento versus 74 ‰ com um peso de 3856 g. Estudos em animais mostraram que a interrupção da função trófica da placenta leva a adaptação estrutural e funcional que garante a sobrevivência do recém-nascido. No futuro, o estresse adaptativo transferido leva ao desenvolvimento das doenças acima.

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