Diagnóstico de anemia megaloblástica

Ao colecionar um paciente com anamnese, preste atenção a:

• uso prolongado de antibióticos e anticonvulsivantes;
• tipo de dieta / nutrição;
• a presença ea duração da diarréia;
• intervenções cirúrgicas no trato digestivo.

Um exame de sangue geral revela:

• anemia;
• Índices de eritrócitos aumentados (MCV - podem ser até 110-140 fl, RDW);
• macrocitose dos eritrócitos;
• muitos macro-ovalócitos;
• pronta anisopoquilocitose de eritrócitos;
• a presença dos corpos de Jolly e dos anéis Keboat;
• leucopenia (até 1,5x10 ⁹ / l);
• hiper segmentação de núcleos de neutrófilos (5 ou mais segmentos);
• trombocitopenia (até 50x10 ⁹ / l).

Ao examinar a medula óssea, há sinais de um tipo megaloblástico de hematopoiese:

• as células são grandes;
• os núcleos são granulares, estriados;
• o citoplasma celular é mais maduro do que o núcleo;
• a dissociação do núcleo e do citoplasma é mais pronunciada em células mais maduras;
• existem células contendo núcleos com cromatina fracamente condensada;
• mitoses múltiplas, às vezes patológicas;
• restos de núcleos, corpo de Jolly;
• células contendo 2 ou 3 núcleos;
• distúrbios qualitativos da eritropoiese;
• enormes (gigantes) metamilócitos com núcleos em forma de ferradura;
• hiper segmentação de neutrófilos;
• megacariócitos multinucleares.

Os resultados do teste de urina revelam proteinúria persistente (um sinal de comprometimento específico da absorção de vitamina B ₁₂ no íleo). Determine:

• o nível de vitamina B ₁₂ no soro sanguíneo: valores normais - 200-300 pg / ml;
• nível sérico de folato: valor normal - mais de 5-6 ng / ml (baixo - menos de 3 ng / ml, borderline - 3-5 ng / ml);
• o nível de folato em eritrócitos: o valor normal é 74-640 ng / ml;
• o nível de excreção de ácido orótico para o diagnóstico de orotúria.

O teste de desoxiuridina é realizado para diferenciar a deficiência de vitamina B ₁₂ e ácido fólico.

O teste de Schilling é realizado para determinar a atividade de IF e a absorção de vitamina B ₁₂ no intestino.

O teste de Schilling usando IF comercial é conduzido no caso de um teste Schilling simples prejudicado para a diferenciação entre patologias de IF e um comprometimento específico da absorção de vitamina B ₁₂ na síndrome de íleo (síndrome de Imerslund-Gresbek) ou transcobalamina II. Em caso de estratificação de infecção bacteriana, o teste deve ser repetido após um curso de terapia antibacteriana (após um tratamento com tetraciclina, o teste geralmente chega ao normal).

Conduzir um estudo sobre a acidez gástrica (linha de base e após a estimulação da histamina), o conteúdo de IF no suco gástrico (incluindo após a adição de ácido clorídrico para detectar anticorpos contra IF no suco gástrico), uma biópsia da mucosa gástrica.

Anticorpos para IF e células parietais em soro são determinados.

Além disso, o nível de holotranscobalamina II no soro sanguíneo é determinado: quando a deficiência de vitamina B é _{12, a} concentração de holotranscobalam II (cobalamina ligada à transcobalamina II) é significativamente menor do que os valores normais, que precede a diminuição do nível de cobalamina total do soro sanguíneo.

No soro e na urina, a concentração de ácido metilmalônico e homocisteína é determinada: com deficiência de folato, o ácido metilmalônico está dentro dos limites normais, a homocisteína é aumentada.

Para o diagnóstico de acidúria metilmalônica congênita é possível determinar o metilmalonato no líquido amniótico ou na urina de uma mulher grávida.

Testes de malabsorção são realizados.

Para o diagnóstico diferencial entre o défice de vitamina B ₁₂ e ácido fólico são utilizados alizerin vermelho. Ao pintar os esfregaços da medula óssea, megaloblastos corados, formados devido a uma deficiência de vitamina B ₁₂ e não ácido fólico.

A absorção de vitamina B _{12 é} avaliada utilizando o teste de Schilling, que utiliza uma vitamina radioativa. O paciente recebe uma pequena quantidade de vitamina B ₁₂ com ⁵⁷ Co; no corpo, combina com o fator interno da secreção gástrica e entra na parte terminal do íleo, na qual é absorvida. Uma vez que a vitamina absorvida passa para o estado associado com proteínas do sangue e tecidos, não é normalmente excretado pela urina. Em seguida, a administração parentérica de uma dose grande (1000 ug por via intramuscular) para saturar as proteínas não-radioactivos vitamina kobalaminsvyazyvayuschih circulante (transcobalamina I e II) e para maximizar a excreção absorvido a partir do intestino de vitamina radioactivos urina. Normalmente, em uma porção diária de urina aparece 10 a 35% da vitamina previamente absorvida, em pacientes com déficit de cobalamina excretada com menos de 3% da dose administrada. A relação entre a absorção de deficiência de vitamina e a ausência de um fator interno pode ser confirmada por um teste de Schilling modificado: a vitamina radioativa é administrada em conjunto com 30 mg de fator interno. Se uma violação da absorção de vitamina B _{12 é} causada pela ausência de um fator interno, a vitamina radioativa é absorvida em quantidades adequadas, excretadas na urina. Por outro lado, se a violação da absorção de vitaminas se deve à anomalia das zonas receptoras no íleo ou a outras causas associadas ao intestino, então após a introdução do fator interno, a absorção da vitamina não é normalizada. Se o comprometimento da absorção não for compensado, a amostra pode ser repetida após a nomeação de um curso de antibióticos de amplo espectro (supressão do excesso de crescimento bacteriano) e posterior aplicação de enzimas pancreáticas (eliminação da insuficiência pancreática). O teste de Schilling é apenas indicativo com uma coleta cuidadosa de urina. O teste Schilling para detectar má absorção de vitamina B ₁₂, em crianças, não é aplicado, pois está associado à introdução de uma preparação radioativa no corpo.

Para excluir a má absorção de folatos, o seguinte teste é realizado: o paciente recebe 5 mg de ácido pteroilglutâmico no interior, o que leva a um aumento do nível de ácido fólico para 100 ng / ml por uma hora. Se o nível de ácido fólico no soro sanguíneo não aumentar, a má absorção de folato é considerada comprovada.

Plano de exame de pacientes para anemia megaloblástica

1. Análises confirmando a presença de anemia megaloblástica.
   1. Análise clínica do sangue com determinação do número de reticulócitos e características morfológicas dos eritrócitos.
   2. Teste de sangue bioquímico, incluindo determinação da bilirrubina e suas frações, ferro sérico.
   3. Mielogramma.
2. Analises especificando opções para anemia megaloblástica.
   1. Exame morfológico do esfregaço da medula óssea quando pintado com aliserina vermelha.
   2. Métodos especiais:
      1. determinação da concentração de vitamina B ₁₂ no soro sanguíneo;
      2. determinação da concentração de ácido fólico no soro sanguíneo e eritrócitos;
      3. nível de excreção urinária de ácido metilmalónico;
      4. nível de excreção urinária do ácido formminglutamico.
3. Exame clínico geral para esclarecer a causa da anemia: exames de urina, fezes, exame endoscópico, secreção de suco gástrico, radiografia e estudo morfológico (de acordo com indicações) do trato gastrointestinal, exames de especialistas, todos exames para indícios individuais.

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