Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): tratamento conservador

O sucesso da terapia não é apenas na correção de medicamentos adequadamente conduzida, mas também na mudança do estilo de vida e dos hábitos alimentares do paciente.

Recomendações para um paciente de certo estilo de vida:

• mudanças na posição do corpo durante o sono;
• mudanças na nutrição;
• abstenção de fumar;
• abstendo-se do abuso de álcool;
• se necessário, perda de peso;
• recusa de medicamentos que induzem o início da DRGE;
• exclusão de cargas que aumentam a pressão intra-abdominal, uso de espartilhos, ligaduras e correias apertadas, elevando pesos de mais de 8-10 kg em ambas as mãos, trabalho envolvendo torso em flexão para a frente, exercícios físicos associados a sobretração de músculos abdominais.

Para restaurar o tônus muscular do diafragma, recomenda-se exercícios especiais que não estão relacionados ao tronco do tronco.

A exclusão de uma posição estritamente horizontal durante o sono pode reduzir o número de episódios de refluxo e sua duração, uma vez que a limpeza esofágica aumenta devido à ação da gravidade. É aconselhável ao paciente levantar a cabeça da cama15 centímetros.

As seguintes mudanças na dieta são recomendadas:

• é necessário excluir comer em excesso, "lanchar" à noite;
• deitar-se depois de comer;
• depois de comer, evite inclinar-se para a frente e posição horizontal;
• Alimentos ricos em gordura (leite integral, creme, peixe gordo, ganso, pato, carne de porco, carne gorda, cordeiro, bolos, bolos), bebidas com cafeína (café, chá forte ou cola), produtos de chocolate, menta e menta. Pimenta (todos reduzem o tom do esfíncter esofágico inferior);
• citrinos e tomates, frito, cebola e alho, pois têm um efeito irritante direto na mucosa esofágica sensível;
• consumo limitado de manteiga, margarina;
• recomenda-se 3-4 refeições por dia, uma dieta com alto teor de proteína, uma vez que o alimento protéico aumenta o tom do esfíncter esofágico inferior;
• a última refeição - pelo menos 3 horas antes da hora de dormir, após as refeições, passeios de 30 minutos.
• para dormir com a cabeça levantada da cama; Elimine os estresses que aumentam a pressão intra-abdominal: não use roupas apertadas e cintos apertados, espartilhos, não levante pesos acima dos 8-10 kg em ambas as mãos, evite o estresse físico associado ao sobretrainto da prensa abdominal; recusa a fumar; mantendo o peso corporal normal;

Com um objetivo profilático, é necessário 2-3 semanas para nomear cocktails, proposto pela G.V. Dibizhevoy: creme ou leite fermentado 0,5 litros + clara de ovo chicoteado + 75 ml. 3% de tanino. Aplique 8-10 vezes por dia para alguns sorvetes através da palha antes e depois de comer.

Evitar tomar medicamentos redutores inferior tom do esfíncter esofágico (anticolinérgicos, anti-depressivos tricíclicos, sedativos, ansiolíticos, bloqueadores dos canais de cálcio, beta-agonistas, os medicamentos que contêm L-dopamina, as drogas, a prostaglandina, progesterona, teofilina).

O tratamento na maioria dos casos deve ser realizado de forma ambulatorial. O tratamento deve incluir intervenções gerais e terapia de drogas específicas.

Indicações para hospitalização

Tratamento anti-refluxo em caso de curso complicado da doença, bem como em caso de ineficácia de medicação adequada. Realização de intervenção endoscópica ou cirúrgica (fundoplicatura) em caso de ineficácia da terapia medicamentosa, na presença de complicações da esofagite: estenose do esôfago de Barrett, hemorragia.

Terapia de drogas

Inclui a nomeação de prokinetics, antisecretor drogas e antiácidos.

Breve descrição dos medicamentos utilizados no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico:

1. Preparações anti-ácido

Mecanismo de acção: neutralizado com ácido clorídrico, inactivam pepsina, adsorver ácidos biliares e lizolitsetin estimular a secreção de bicarbonato, têm um efeito citoprotector, melhorar a purificação esofágico e gástrico alcalinização, aumentando assim o tom do esfíncter esofágico inferior.

Para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, é melhor usar formas líquidas de preparações antiácidos. Melhor utilização convencionalmente insolúveis (não sistémicas), tais como antiácidos contendo alumínio aqueles não absorvível e antiácidos de magnésio (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), bem como antiácidos, que contêm substâncias que removem Si flatulência mptomy (Protab, Daydzhin, Gestid).

Do vasto número de preparações antiácidos, um dos mais efetivos é o Maalox. Caracteriza-se por uma variedade de formas, a capacidade neutralizante de ácido mais elevada, bem como a presença de acção citoprotectora por ligação de ácidos biliares, citotoxinas, lisolecitina e activação da síntese das prostaglandinas e glicoproteínas, estimulação da secreção de bicarbonatos e muco mucopolissacarídeos protecção quase total ausência de eventos adversos e sabor agradável.

Deve ser dada preferência às preparações antiácidas da terceira geração, como Topalcan, Gaviscon. Eles incluem: alumina coloidal, hidrogenocarbonato de magnésio, anidrita silícica hidratada e ácido algínico. Quando dissolvido forma Topalkan suspensão espumosa antiácido que não só adsorve HCl, mas acumulando camada sobre a comida e fluido de entrar o caso e o refluxo gastro-esofágico no esófago, tem um efeito terapêutico, evitando mucosa esofágica a partir dos conteúdos gástricos agressivos. Topalcane nomeia 2 comprimidos 3 vezes ao dia 40 minutos após as refeições e à noite.

2. Prokinetics

A acção farmacológica dessas drogas é aumentar a antropiloricheskoy motilidade, que conduz a uma evacuação acelerada do conteúdo gástrico e aumentando inferior tom do esfíncter esofágico, a redução na quantidade de refluxo gastroesofágico e de tempo de contacto com a mucosa gástrica do esófago, purificação melhoria esofágica e eliminação do esvaziamento gástrico retardado.

Uma das primeiras drogas deste grupo é o bloqueador dos receptores da dopamina central Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Aumenta a liberação de acetilcolina no trato gastrointestinal (estimula a motilidade do estômago, intestino delgado e esôfago), bloqueia os receptores dopaminérgicos centrais (efeitos no centro emético e no centro de regulação da motilidade gastrointestinal). A metoclopramida aumenta o tom do esfíncter esofágico inferior, acelera a evacuação do estômago, tem um efeito positivo na depuração esofágica e reduz o refluxo gastroesofágico.

A desvantagem da Metoclopramida é o seu efeito central indesejável (dor de cabeça, insônia, fraqueza, impotência, ginecomastia, exacerbação de distúrbios extrapiramidais). Portanto, não pode ser usado por um longo período de tempo.

Uma droga mais bem-sucedida deste grupo é Motilium (Domperidone), que é um antagonista de receptores de dopamina periféricos. A eficácia do Motilium como agente procinético não excede a da Metoclopramida, mas a droga não penetra na barreira hematoencefálica e praticamente não possui efeitos colaterais. Motilium é prescrito 1 comprimido (10 mg) 3 vezes por dia durante 15-20 minutos antes das refeições. Como monoterapia, pode ser usado em pacientes com DRGE de grau I-II. É importante notar que o uso de Motilium não pode ser combinado no tempo com o uso de antiácidos, uma vez que requer um meio ácido para sua absorção e com fármacos anticolinérgicos que neutralizam o efeito de Motilium. O tratamento mais eficaz para GERD é Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). É uma procinética gastrointestinal, desprovida de propriedades antidopaminérgicas. No coração de seu mecanismo de ação é um efeito colinérgico indireto no aparelho neuromuscular do trato gastrointestinal. Prepulsado aumenta o tom do NPS, aumenta a amplitude do esôfago e acelera a evacuação do conteúdo do estômago. Ao mesmo tempo, o fármaco não afeta a secreção gástrica, portanto, é melhor combinar Prepulcida com esofagite de refluxo com drogas anti-secretoras.

Estudadas, o número potencial de outras drogas pró-cinéticos: Sandostatina, leuprolida, Botox e fármacos que actuam via receptores da serotonina 5-HT ₃ e 5-HT ₄.

3. Medicamentos anticoncepcionais

O objetivo da terapia anti-secreção da DRGE é reduzir o efeito prejudicial do conteúdo gástrico ácido na mucosa do esôfago. No tratamento da DRGE, utilizam-se bloqueadores de receptores H2 de histamina e inibidores da bomba de protões.

4. Bloqueadores do receptor de H ₂ da histamina

Atualmente, estão disponíveis 5 classes de bloqueadores H ₂ : cimetidina (1ª geração), Ranitidina (2ª geração), famotidina (3ª geração), Nizatidina (axida) (geração IV) e Roxatidina (geração V).

As drogas mais utilizadas dos grupos Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) e Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidina). Essas drogas efetivamente reduzem a secreção basal, noturna, induzida por alimentos e induzida por drogas de ácido clorídrico no estômago, inibe a secreção de pepsins. Se uma escolha é possível, a Famotidina deve ser dada preferência, o que, devido à sua maior seletividade e menor dosagem, atua mais e não tem os efeitos colaterais inerentes à Ranitidina. A famotidina é mais eficaz do que a tsimitidina 40 vezes e a ranitidina 8 vezes. Em uma dose única de 40 mg, ele reduz a secreção noturna em 94%, basal em 95%. Além disso, a famotidina estimula as propriedades protetoras da mucosa, aumentando o fluxo sanguíneo, a produção de bicarbonatos, a síntese de prostaglandinas, o reforço do reparo epitelial. A duração da ação de 20 mg de famotidina é de 12 horas, 40 mg é de 18 horas. A dose recomendada para o tratamento da DRGE é de 40 a 80 mg por dia.

5. Bloqueadores de bomba de protões

Os bloqueadores de bombas de protões são atualmente considerados os medicamentos antisecretores mais fortes. As preparações deste grupo são praticamente desprovidas de efeitos colaterais, pois, na forma ativa, existem apenas na célula parietal. O efeito desses fármacos é a inibição da Na ⁺ / K ⁺ -ATPase nas células parietais do estômago e bloqueio do estágio final da secreção de HCI, com quase 100% de inibição da produção de ácido clorídrico no estômago. Atualmente, quatro espécies químicas deste grupo de drogas são conhecidas: omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazol. O progenitor dos inibidores da bomba de protões é Omeprazole, primeiro registrado como medicamento Losek pela empresa "Astra" (Suécia). Uma dose única de 40 mg de omeprazole bloqueia completamente a formação de HCl durante 24 horas. Pantoprazole e Lansoprazole são utilizados em uma dosagem de 30 e 40 mg, respectivamente. A droga do grupo Rabiprazole Pariet em nosso país ainda não foi registrada, os ensaios clínicos estão em andamento.

Omeprazole (Losek, Losek-Maps, Mopral, Zoltum, etc.) em uma dose de 40 mg permite a cicatrização das erosões do esôfago em 85-90% dos pacientes, incluindo pacientes que não respondem à terapia com bloqueadores de receptores de histamina H ₂. Especialmente o Omeprazole é indicado em pacientes com DRGE II-IV. Em estudos de controlo, o omeprazole foi observado anteriormente sintomas de GERD stihanie e curar mais frequente do que as doses tradicionais ou duplicando de H ₂ bloqueadores, que está associado com um maior grau de supressão de produção de ácido.

Recentemente, uma nova forma melhorada da droga "Losek", produzida pela empresa "Astra", "Losek-maps" apareceu no mercado de medicamentos. Sua vantagem reside no fato de não conter cargas alergênicas (lactose e gelatina), de tamanho menor que a cápsula, cobertas com um revestimento especial para facilitar a deglutição. Esta preparação pode ser dissolvida em água e, se necessário, utilizada em pacientes com sonda nasofaríngea.

Atualmente, está sendo desenvolvida uma nova classe de drogas antisecretoras que não inibem a operação da bomba de prótons, mas apenas interferem no movimento de Na ⁺ / K ⁺ -ATPase. Representante deste novo grupo de drogas é ME - 3407.

6. Citoprotetores.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) é um análogo sintético de PG E2. Tem um efeito protetor amplo contra a mucosa do trato gastrointestinal:

• reduz a acidez do suco gástrico (suprime a liberação de ácido clorídrico e pepsina, reduz a difusão reversa de íons de hidrogênio através da mucosa gástrica;
• aumenta a liberação de muco e bicarbonato;
• aumenta as propriedades protetoras do muco;
• melhorar o fluxo sanguíneo do esôfago.

Misoprostol é prescrito 0,2 mg 4 vezes ao dia, geralmente com refluxo gastroesofágico grau III.

Venter (Sucralfate) é um sal de amônia de sacarose sulfatada (disacárido). Acelera a cicatrização de defeitos erosivos e ulcerativos da mucosa esofagogastroduodenal formando um complexo químico - uma barreira protetora na superfície da erosão e úlceras e evita a ação da pepsina, ácido e bile. Tem uma propriedade adstringente. Atribua 1 g 4 vezes ao dia entre as refeições. A administração de preparações de sucralfato e antiácidos deve ser dividida no tempo.

Quando a doença do refluxo gastroesofágico, causada por atirado para o conteúdo duodenal esófago (alcalino, fel refluxo forma de realização) observados tipicamente em colelitíase, um bom efeito é obtido quando recebe um não-tóxico ácidos biliares ursodesoxicólico (Ursofalk) em 250 mg dia para o outro, o que, neste caso, pode ser combinada com koordinaks. Além disso, o uso de colestiramina é justificado (resina de troca de aniões de amônio, um polímero não absorvível, liga-se a ácidos biliares, formando um complexo sólido com eles, excretado com fezes). É tomado em 12-16 g / dia.

A observação dinâmica de secreções secretadas, morfológicas e microcirculatórias reveladas na DRGE confirma os vários regimes propostos atualmente para a correção da doença do refluxo gastroesofágico.

Os mais comuns são (AA Sheptulin):

• um esquema de terapia "faseada", que envolve a nomeação em diferentes estágios da doença de diferentes drogas e combinações de força. Assim, na primeira etapa, o principal lugar no tratamento é dado às mudanças de estilo de vida e, se necessário, tomar antiácidos. Se os sintomas clínicos persistirem, os bloqueadores procinéticos ou H ₂ dos receptores de histamina são prescritos na segunda fase do tratamento . Se essa terapia for ineficaz, então, na terceira etapa, são utilizados inibidores da bomba de prótons ou uma combinação de bloqueadores H ₂ e prokinetics (em casos particularmente graves, uma combinação de bloqueadores de bombas de prótons e prokinetics);
• regime de terapia "diminuindo gradualmente" assume a partir da atribuição de início de inibidores da bomba de protões com transição subsequente após o efeito clínico na recepção de H ₂ bloqueadores ou pró-cinéticos. O uso de tal esquema é justificado em pacientes com doença grave e alterações erosivas e ulcerativas pronunciadas na mucosa do esôfago.

Variantes da terapia medicamentosa tendo em consideração o estágio de desenvolvimento da DRGE (P.Ya.Grigoriev):

1. Se o refluxo gastroesofágico sem esofagite durante 10 dias for prescrito dentro de Motilium ou Cisaprida 10 mg 3 vezes ao dia em combinação com antiácidos de 15 ml 1 hora após as refeições, 3 vezes ao dia e 4ª vez antes da hora de dormir.
2. Quando a esofagite de refluxo I-st grade - prescrita dentro de _2- bloqueadores: durante 6 semanas - Ranitidina 150 mg duas vezes por dia ou famotidina 20 mg duas vezes ao dia (por cada droga tomada pela manhã e à noite a intervalos de 12 horas). Após 6 semanas, se houver uma remissão, o tratamento medicamentoso é interrompido.
3. Com o esofagite de refluxo II graus de gravidade - durante 6 semanas nomeam Ranitidina 300 mg 2 vezes por dia ou famotidina 40 mg 2 vezes por dia ou Omeprazol 20 mg após o almoço (14-15 horas). Após 6 semanas, o tratamento da droga pára se houver uma remissão.
4. Quando o refluxo-esofagite III grau de gravidade - durante 4 semanas é prescrito no Omeprazole 20 mg 2 vezes por dia, de manhã e à noite com um intervalo obrigatório de 12 horas e, na ausência de sintomas, continua a tomar omeprazol 20 mg por dia ou outro inibidor da bomba de prótons 30 mg duas vezes ao dia por até 8 semanas, e depois receba bloqueadores de receptores H ₂ para histamina em meia dose de manutenção por um ano.
5. Com esofagite de refluxo grau IV - durante 8 semanas, prescreva omeprazol 20 mg 2 vezes por dia, manhã e noite com um intervalo obrigatório de 12 horas ou outro inibidor da bomba de prótons a 30 mg 2 vezes ao dia e quando a remissão vai para permanente aceitação H ₂ -bloqueadores histamina. Medicamentos adicionais para o tratamento de formas refratárias de DRGE incluem Sucralfato (Venter, Sukratgel) 1 g 4 vezes ao dia durante 30 minutos antes das refeições durante 1 mês.

G. Tytgat recomendou aderir às seguintes regras no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico:

• fracamente expresso doença (esofagite de refluxo, 0-1 graus) requer um modo especial de vida e, se necessário, antiácidos, ou bloqueadores de H ₂ receptores;
• a gravidade média (esofagite de refluxo grau II) em conjunto com o cumprimento do regime constante especial de dieta e vida requer o uso prolongado de bloqueadores de H ₂ receptores em combinação com um inibidor da bomba de protões ou procinéticos;
• em doença grave (grau III esofagite de refluxo) combinação prescrito bloqueadores de H ₂ receptores e inibidores da bomba de protões ou antagonistas H doses elevadas de ₂ receptores e pró-cinético;
• a ausência do efeito do tratamento conservador ou formas complicadas de esofagite de refluxo são indicações para o tratamento cirúrgico.

Dado que uma das principais causas de freqüentes relaxamentos esfíncter esofágico inferior espontâneas é aumentar o nível de neuroticismo em pacientes com DRGE, parece teste relevante para avaliar o perfil de personalidade e correção de violações. Para avaliar o perfil da personalidade em pacientes com detectada a pH medição doença do refluxo gastroesofágico patológico conduzimos testes psicológicos usando modificações de computador questionário EYSENCK, Shmisheka, o MMPI, Spielberger, teste da cor Luscher que revela a dependência da natureza e gravidade do refluxo gastroesofágico, das características individuais da pessoa e, consequentemente, levando isso em consideração, desenvolva regimes de tratamento eficazes. Assim, é possível alcançar não apenas um encurtamento do tempo de tratamento, mas também melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Juntamente com a terapia convencional de acordo com o tipo identificado de pacientes de ansiedade ou depressivos atribuído identidade Eglonil 50 mg 3 vezes por dia ou Grandaxinum 50 mg 2 vezes por dia, teralen 25 mg 2 vezes por dia, o que melhora o prognóstico da doença.

Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico em mulheres grávidas

Verificou-se que o principal sintoma da RGE - azia - ocorre em 30-50% das mulheres grávidas. A maioria (52%) das mulheres grávidas experimentam azia no primeiro trimestre. A patogênese da DRGE está associada à hipotensão de NPS em condições basais, aumento da pressão intra-abdominal e função de evacuação tardia do estômago. O diagnóstico da doença baseia-se em dados clínicos. O exame endoscópico (se necessário) é considerado seguro. No tratamento de particular importância é a mudança no estilo de vida. Na fase seguinte, são adicionadas preparações antiácidos "não absorvíveis" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.). Dado que Sucralfate (Venter) pode causar constipação, o uso de Maalox é mais justificado. No caso do tratamento refractário, podem ser utilizados tais bloqueadores H ₂ como Ranitidine ou Famotidine.

O uso de Nizatidina durante a gravidez não é mostrado, como no experimento o medicamento exibiu propriedades teratogênicas. Em vista dos dados experimentais, o uso de omeprazole, metoclopramida e cisaprida também não é desejável, embora existam relatos isolados de seu uso bem sucedido durante a gravidez.

Tratamento anti-retroviral da doença do refluxo gastroesofágico

Atualmente, existem várias opções para o tratamento anti-recaída da DRGE (terapia permanente):

• H ₂ -bloqueadores em uma dose diária completa de dois tempos (Ranitidina 150 mg duas vezes ao dia, Famotidina 20 mg duas vezes ao dia, Nizatidina 150 mg 2 vezes ao dia).
• Tratamento com inibidores da bomba de protões: Omeprazole (Losek) 20 mg pela manhã com o estômago vazio.
• Prokinetics de admissão: Cisapride (Coordix) ou Motilium em meia dose em comparação com a dose utilizada no período de exacerbação.
• Tratamento a longo prazo com antiácidos não absorvíveis (Maalox, Fosfalugel, etc.).

O medicamento anti-retroviral mais eficaz é omeprazol 20 mg na manhã com o estômago vazio (88% dos pacientes permanecem em remissão por 6 meses de tratamento). Ao comparar Ranitidina e placebo, esse indicador é, respectivamente, 13 e 11%, o que causa dúvidas sobre a conveniência de uso prolongado de Ranitidina para o tratamento anti-recaída da DRGE.

Uma análise retrospectiva da aplicação permanente prolongada de pequenas doses de suspensão de Maalox em 10 ml 4 vezes ao dia (capacidade neutralizante de ácido de 108 meq) em 196 pacientes com DRGE do estádio II mostrou um efeito antirecorrente bastante elevado desse regime. Após 6 meses de terapia permanente, a remissão persistiu em 82% dos pacientes. Nenhum dos pacientes teve efeitos colaterais que causaram o tratamento prolongado para parar. Não são obtidos dados sobre a presença de deficiência de fósforo no organismo.

Os especialistas americanos estimaram que uma terapia anti-refluxo completa de cinco anos custa aos pacientes mais de US $ 6.000. Ao mesmo tempo, quando se detecta a ingestão de medicamentos mais eficazes e suas combinações, não há remissão a longo prazo. De acordo com autores estrangeiros, a recaída de sintomas de DRGE ocorre em 50% dos pacientes após 6 meses, após o término da terapia anti-refluxo e em 87-90% em 12 meses. Existe uma opinião entre os cirurgiões de que o tratamento cirúrgico adequado da DRGE é efetivo e economicamente viável.

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