Método de operações histeroscópicas

Método de operações histeroscópicas

Visando a biópsia do endométrio. Geralmente é realizada com histeroscopia diagnóstica. Após um exame aprofundado da cavidade uterina, a pinça de biópsia é inserida através do canal cirúrgico do corpo do histerossistema e uma biópsia direcionada de partes do endométrio é enviada sob o controle da visão e, em seguida, enviada para exame histológico. Na direção do histologista, é necessário indicar o dia do ciclo menstrual-ovariano (com o ciclo salvo), se o tratamento com preparações hormonais foi realizado e o que, quando o tratamento foi concluído, a presença na anamnese de processos proliferativos no endométrio.

A remoção de pequenos pólipos do endométrio é a operação mais comum. Pólipos individuais na perna são removidos com fórceps ou tesouras inseridas através do canal de operação da histerossese. Sob o controle da visão, as pinças são trazidas para a perna do pólipo e cortadas. Após a remoção do pólipo, uma histeroscopia de controle deve ser realizada para garantir que a perna do pólipo seja excisada completamente.

É mais difícil remover pólipos, localizados na área dos tubos uterinos, onde nem sempre é conveniente trazer ferramentas. Para remover pólipos, você também pode usar um loop de resectoscópio ou um guia de luz laser, com o qual a perna do pólipo é excisada. Um resectoscópio ou laser é necessário para pólipos fibrosos quase muros e densos, pois são difíceis de remover com ferramentas mecânicas.

A remoção de nós miomatosos pequenos (até 2 cm) na perna geralmente é realizada durante a histeroscopia diagnóstica. Após a detecção do nó miomático, determinação de sua localização e dimensões, é possível inserir tesoura através do canal de operação do histerossistema e cortar a perna do nó em seu tamanho pequeno. Com uma perna mais espessa e mais rígida, um rezector, um resectoscópio ou um guia de luz laser são introduzidos, a perna é excisada sob o controle da visão. Em seguida, o site é removido pelo aborto. Depois disso, a histeroscopia de controle é realizada, o leito do nó removido é inspecionado e o sangramento é determinado.

A dissecação de sinecias intrauterinas são realizadas com a ponta da histerossese ou com tesouras inseridas através do canal de operação da histerossese. Gradualmente dissecar a sinéquia até uma profundidade de 1-2 mm, então examine o restante; tão gradualmente dissecar toda a sinecia. Após a dissecação da sinécia macia, não há necessidade de introdução do DIU e a determinação da terapia hormonal.

O pequeno septo intramuscular é dissecado por tesoura, introduzido através do canal de operação da histerossese, sob o controle da visão. O septo é gradualmente dissecado até formar uma única cavidade.

A remoção de um DIU livre na cavidade uterina é uma operação bastante simples. Depois de determinar a localização do DIU através do canal de operação do histerossese, pinças de aperto são inseridas, o DIU é fixado e removido junto com o histerossoproteção da cavidade uterina. Você pode remover a cureta CMC ou crochê de acordo com uma técnica convencional, mas essas manipulações são perigosas e traumáticas.

Remoção da mucosa hiperplasica do útero. Imediatamente depois de revelar a patologia da cureta, a mucosa hiperplasica do útero é removida, seguida de monitoramento (muitas vezes repetidamente) após a remoção completa do foco patológico.

A remoção dos restos do tecido placentário e dos ovos fetais geralmente é realizada pela visão com uma cureta ou aborto com controle visual obrigatório. É importante notar que quase sempre (especialmente com a permanência prolongada no útero dos restos do ovo fetal), o tecido placentário cresce densamente até a parede do útero, de modo que surgem dificuldades quando é removido. Nessas situações, use uma ferramenta auxiliar (fórceps), introduzida através do canal operacional da histerossese.

Realizar operações complexas requer hospitalização obrigatória do paciente. Para a execução bem sucedida de operações histeroscópicos complexos exigem o uso de um monitor de vídeo, uma intensa fonte de luz e endomata como a precisão e exatidão das operações relacionadas com a clareza ea pureza da revisão. Tais operações devem ser realizadas por um endoscopista experiente. Ao remover submucosa Tipo II nó dissecção intra-uterino grau de espessura intrauterino septo dissecção sinéquias II ou mais, a remoção do DIU (fragmentos) ou osso permanece penetrado na parede uterina quando existe um risco de perfuração uterina laparoscópica realizada monitorizar o progresso de uma operação.

Metamorfose histeroscópica

De todas as operações ginecológicas realizadas no útero, a metadopressão histeroscópica (dissecção cirúrgica da partição intra-uterina) é a intervenção cirúrgica mais freqüente desde o início da histeroscopia operatória. No passado, durante esta operação, foi necessário realizar uma histerotomia por laparotomia. A introdução da endoscopia permitiu que esta operação fosse transcervical através do endoscópio, excluindo a dissecção do útero.

O primeiro relatório sobre a dissecção cega do septo intra-uterino por acesso transcervical apareceu em 1884 (Ruge). Mas em breve, devido a um grande número de complicações, esse acesso foi alterado para um acesso direto mais preferível - uma histerotomia com uma laparotomia. Existem várias modificações dessas operações.

Desvantagens desses métodos

• laparotomia e dissecção uterina;
• longo período pós-operatório;
• Muitas mulheres, após essas operações, desenvolvem espinhas na pequena pélvis, o que leva à infertilidade secundária; quando ocorre gravidez, a administração cirúrgica (cesariana) é indicada. A possibilidade de excisão da partição intra-uterina sob controle histeroscópico foi relatada pela Edstrom em 1970. O septo foi gradualmente dissecado com tesoura; Este método foi o mais simples e acessível. É usado e agora com bons resultados para septos de espessura insignificante, com fraco fornecimento de sangue. As vantagens de usar tesoura são a simplicidade; rapidez; disponibilidade; barato;
• não há necessidade de ferramentas e líquidos especiais, portanto, é possível evitar complicações associadas à cirurgia eletro-laser. O septo é dissecado gradualmente ao longo da linha média, quando a parte inferior do útero atinge a hemorragia, que serve de sinal para parar a operação.

Com partições largas, é melhor usar um histeroresectoscópio com uma faca, um eletrodo de rake ou um loop. As vantagens do método de coagulação eletrocirúrgica prevêem o sangramento; A operação ocorre em uma boa revisão, já que as partículas de tecido e o sangue são constantemente removidos da cavidade uterina. Tal operação é melhor realizada sob a supervisão do controle ultra-sonográfico e laparoscópico.

Desvantagens da eletrocirurgia

• uso de fluidos especiais;
• a possibilidade de sobrecarga de líquido do leito vascular e outras complicações associadas à eletrocirurgia.

Com um septo completo na cavidade uterina, muitos autores recomendam a retenção da parte cervical do septo para prevenir insuficiência isquêmico-cervical secundária. A dissecção do septo começa no nível da faringe interna. Para realizar com sucesso esta operação, um cateter Foley é injetado em uma cavidade e inflado, e na segunda cavidade - um histerossistema operacional e a dissecção do septo começa a partir do nível da faringe interna, movendo-se gradualmente para o fundo do útero. A operação é considerada completa se uma cavidade normal for formada.

Possível e o uso de um laser (Neodymium-YAG).

Vantagens

1. sem sangramento;
2. Você pode cortar com mais precisão;
3. É possível usar soluções eletrolíticas para expandir a cavidade uterina (solução salina).

Desvantagens do método

1. alto custo do equipamento;
2. a necessidade de óculos especiais de proteção;
3. possibilidade de danos ao endométrio normal ao lado do septo.

A dissecação do septo com qualquer dessas técnicas é aconselhável realizar na fase inicial da proliferação. Para melhorar as condições da operação, a preparação hormonal pré-operatória é mostrada, especialmente com um septo completo. Por 6-8 semanas, o tratamento com análogos de GnRH ou danoval de 600-800 mg por dia.

Assim, a ressecção histeroscópica da partição intra-uterina é o método de escolha. Esta operação substitui completamente a metroplasty transabdominal. A dissecção histeroscópica da partição intra-uterina é uma operação mais poupadora e menos traumática, reduzindo significativamente o período pós-operatório, que possui um fluxo mais suave. Em vista da ausência de uma cicatriz no útero após tal operação, o nascimento pode ser realizado através do canal natural de parto. Segundo vários autores, a freqüência de parto normal após a dissecção histeroscópica da partição intrauterina é de 70-85%.

O método de remoção de pólipos endometriais de grande porte

Ao usar o método mecânico de remoção de grandes pólipos do endométrio, é necessária uma expansão adicional do canal cervical por dilatadores Gegar para o número 12-13. Em seguida, aborttsangom corrigir com precisão o pólipo e removê-lo pelo método de desenroscar, controlar o processo com a ajuda da histeroscopia, muitas vezes repetidamente (até que o pólipo seja completamente removido). Uma perna de um pólipo com este método às vezes é difícil de remover (se o pólipo for fibroso). Nesses casos, você tem que aplicar a perna do pólip com uma tesoura ou pinça realizada pelo canal de operação da histerossese. Se durante o primeiro exame for possível identificar facilmente a perna do pólipo, e o endoscopista possui um resectoscópio e possui a técnica de uso, é melhor cortá-lo imediatamente com um loop de resectoscópio.

O método mecânico de remoção de pólipos endometriais é simples, não requer equipamentos complicados. A duração da operação, como regra, é de 5-10 minutos.

Remoção do contraceptivo intra-uterino e seus fragmentos

Se houver suspeita de perfuração da parede uterina do DIU, é realizado um estudo combinado: histeroscopia com laparoscopia.

Primeiro, a laparoscopia é realizada, examinando cuidadosamente as paredes do útero e os parâmetros. As manipulações subseqüentes dependem da localização do DIU. Se o BMC estiver parcialmente localizado na cavidade abdominal, ele é removido com um laparoscópio.

No caso de não haver perfuração da cavidade uterina, após a laparoscopia, a histeroscopia é realizada, todas as partes da cavidade uterina são cuidadosamente inspecionadas, dando especial atenção à área dos cantos do tubo. Quando um DIU (ou seus fragmentos) que penetrou na parede uterina é detectado, é agarrado com fórceps de aperto e removido suavemente da cavidade uterina juntamente com a histerossese. Todo este tempo a partir da cavidade abdominal o laparoscópio controla o curso da operação. No final da operação, examine o revestimento do útero com um laparoscópio para confirmar sua integridade e sugue o fluido que entrou na cavidade abdominal com histeroscopia.

Há situações em que, de acordo com o ultra-som na espessura do miométrio, os fragmentos do DIU são determinados e, com histeroscopia e laparoscopia, não podem ser determinados. Nessa situação, você não precisa tentar extrair esses fragmentos da espessura da parede. É necessário deixá-los na espessura do miometrio, e uma mulher para avisá-lo e assisti-lo.

A grande experiência de observação dos autores do livro para esses pacientes mostrou que o DIU na espessura do miométrio se comporta como um corpo estranho indiferente sem complicações adicionais.

Esterilização histeroscópica

Mais de 20 anos atrás, a esterilização histeroscópica foi proposta pela primeira vez, mas até agora a idéia não encontrou ampla aplicação. Aparentemente, isso deve-se ao fato de que nenhum dos métodos existentes de esterilização histeroscópica atualmente atende aos requisitos de um método ideal de contracepção, que tem invasividade mínima, baixo custo, possível reversibilidade, alta porcentagem de eficácia e um mínimo de complicações. Apesar do progresso significativo da cirurgia histeroscópica na última década, o problema da esterilização histeroscópica ainda não está completamente resolvido.

Os métodos existentes de esterilização histeroscópica são divididos em duas categorias principais: destrutiva e oclusiva.

As operações destrutivas hoje em dia não são praticamente realizadas devido à baixa eficiência (57-80%) e possíveis complicações graves, incluindo a perfuração do útero e danos causados pela queimadura no intestino. Os métodos destrutivos incluem a introdução no lúmen do tubo uterino de substâncias esclerosantes, várias colas médicas, eletrocoagulação e criodestrução do departamento de isquemia da trompa de Falópio.

Para obter um efeito suficiente, os agentes esclerosantes tiveram que ser administrados várias vezes, mas mesmo assim, sua porcentagem permaneceu baixa e muitos médicos abandonaram essa técnica. Além disso, a questão das possíveis complicações tóxicas desses produtos químicos, administrada várias vezes para atingir uma eficiência de 80-87%, ainda não foi resolvida. Também não há evidências claras do efeito dessas substâncias após a ingestão através das trompas de Falópio na cavidade abdominal.

As colas médicas (metacanocrilato de metilo) são preferíveis, pois elas se polimerizam rapidamente quando chegam à boca da trompa de Falópio, o que impede que elas fluam pelas trompas de Falópio para dentro da cavidade abdominal. Também não há necessidade de administração repetida do medicamento.

As substâncias destrutivas são introduzidas na boca do tubo uterino através de um cateter especial, conduzido através do canal de operação da histerossese. Na localização da substância destrutiva na mucosa da trompa de Falópio, ocorre um processo inflamatório, em seguida, é substituído por necrose e fibrose irreversível.

Nos últimos anos, estes cateteres foram significativamente melhorados em relação ao seu uso para cateterização de trompas de falópio em tecnologias reprodutivas.

A destruição eletrocirúrgica do departamento de isquemia das trompas de falópio é realizada por um eletrodo especial, conduzido através do canal operacional da histerossese. Existem dificuldades ao determinar a força da corrente e a duração da exposição, uma vez que a manipulação é realizada em um local onde a espessura do miometrio é mínima. Nos primeiros estudos, a eficácia com esta técnica foi de 80%. Ao mesmo tempo, observou-se uma alta porcentagem de falhas (até 35), bem como complicações graves, incluindo queimaduras intestinais e gravidez tubária no departamento de isquemia do tubo.

A criostrução também foi usada para fins de esterilização de tubos e com a mesma eficiência que a destruição eletrocirúrgica. No local de exposição, a necrose coagulativa ocorre com mudanças bioquímicas e biofísicas apropriadas. Os resultados a longo prazo não mostraram regeneração do epitélio no local de exposição e obstrução sem recanalização.

Existem alguns estudos sobre o uso de um laser Nd-YAG para coagulação do óstio das trompas de Falópio.

Assim, a eficácia do uso de métodos com o uso de diferentes tipos de energia depende da quantidade de energia fornecida ao site de impacto. Com quantidade insuficiente de energia, a destruição é inadequada, e com uma quantidade considerável de energia, o dano aos órgãos adjacentes é possível. Apesar de um grande número de estudos, os métodos térmicos de destruição durante a esterilização histeroscópica ainda não podem ser considerados confiáveis, uma vez que a porcentagem de falhas e complicações é alta.

Os métodos de oclusão são mais eficazes (74-98%) e menos prováveis complicações graves. Mas também estão longe de serem ideais, porque a oclusão em muitos casos é incompleta e / ou no futuro uma adaptação oclusal expira.

Existem dois grupos de dispositivos oclusais: espirais no tubo com uma forma preliminar e significa tomar forma no lugar.

Espirais de tubo interno com forma preliminar

Uma das primeiras espirais do tubo foi a bujão de hidrogel (bloco P), que é uma linha de polietileno de 32 mm de comprimento, com ramos subados nas extremidades. Uma tomada de hidrogel é colocada em seu centro, inchaço quando atinge a luz do tubo e, por assim dizer, cresce na parede da trompa de Falópio.

O modelo mais simples da espiral no tubo foi proposto por Hamou em 1986. É representado por um filamento de nylon (Hamou espiral) de 1,2 mm de diâmetro, introduzido através do condutor por cm na seção intersticial do tubo. Nas extremidades da rosca estão os laços para impedir a expulsão da espiral na cavidade uterina ou cavidade abdominal, e também para removê-la, se necessário.

Hosseinian et al. Em 1976, eles propuseram um modelo mais complexo de uma espiral no tubo consistindo em um bujão de polietileno com 4 pontas de metal que o fixavam na parede do tubo.

Meios que ocorrem no local

O polímero de silicone é introduzido na lâmpada do tubo através da boca, após o que um obturador de borracha é inserido na boca do tubo (Ovablock). Esta técnica foi proposta por Erb em 1970. Este procedimento apresenta uma certa complexidade, mas o silicone é mais seguro do que outras preparações químicas, além de não penetrar nos tecidos, e uma vez que a destruição do epitélio é mínima, essa esterilização é reversível. Os resultados a longo prazo mostraram a eficácia de tal ferramenta em 74,3-82% dos casos.

Além das características individuais de cada um dos métodos descritos de esterilização histeroscópica, há dificuldades associadas à própria histeroscopia:

• espasmo do orifício do tubo uterino;
• exame inadequado da cavidade uterina devido ao muco, coágulos sanguíneos, restos de endométrio;
• vários tipos de patologia intra-uterina, interferindo no acesso à área dos cantos uterinos;
• escolha inadequada de um útero em expansão.

Assim, nenhum dos métodos existentes de esterilização histeroscópica encontrou ampla aplicação. Estudos nesta área continuam.

Cateterização de trompas de falópio e faloscopia

As tentativas de cateterizar as trompas de Falópio em pacientes com infertilidade começaram a ser feitas cegamente no século XIX, mas muitas vezes não tiveram sucesso e foram acompanhadas de complicações. Com o advento da histeroscopia, tornou-se possível monitorar visualmente o processo de cateterização das trompas de Falópio. Inicialmente, o procedimento foi realizado para a oclusão do tubo intramural para esterilizar. Posteriormente, o cateterismo das trompas de falópio foi utilizado para avaliar a permeabilidade do departamento intersticial das trompas de Falópio e, em seguida, no programa de fertilização extracorpórea: transferência do zigoto ou embrião para o lúmen da trompa de Falópio.

A maioria dos pesquisadores observa que em mulheres com um fator tubérculo de infertilidade, a obstrução dos tubos uterinos na parte proximal é revelada em 20% dos casos. Donnez e Casanas-Roux (1988) no estudo da parte proximal das trompas de Falópio após cirurgia reconstrutiva ou histerectomia revelaram os seguintes tipos de patologia do departamento intersticial das trompas de Falópio:

• salpingite istmica nodal;
• fibrose;
• endometriose;
• pólipos;
• pseudocutos (fragmentos do endométrio, tecidos, muco e espasmo).

Sabe-se que, na histerosalpingografia, os resultados falso-positivos são de 20-30%, enquanto a pseudocclusão da parte proximal da trompa de Falópio é freqüentemente diagnosticada. A cateterização da trompa de Falópio foi proposta para excluir ou confirmar esta patologia.

Vários modelos de cateter foram utilizados para o cateterismo das trompas de Falópio, o mais ideal foi um cateto emprestado da prática angiográfica. Este cateter flexível com um balão inflado no final é injetado no departamento de istoma da trompa de Falópio, o balão é inflado. Esta técnica é chamada tuboplasty de balão transcervical.

cateteres actualmente, para a cateterização das trompas de Falópio são utilizados principalmente seguinte: Katayama histeroscópicas conjuntos catéter, cozinheiro conjuntos histeroscópico inseminação catéter (Cook OB / GYN, Spencer, IN).

O cateter é inserido através do canal de operação de uma histerossese rígida ou flexível, alimentada ao útero do tubo uterino e, em seguida, sob o controle do laparoscópio é realizada no lúmen do tubo uterino. Se necessário, a indigocarmina pode ser administrada através deste cateter para confirmar a permeabilidade do tubo uterino.

A operação é realizada sob anestesia endotraqueal; A inspeção visual com laparoscopia simultânea permite não só controlar a conduta do cateter, mas também avaliar a condição dos órgãos pélvicos.

Os resultados obtidos com cateterismo tubular confirmam a opinião de vários pesquisadores de que esse método deve ser o primeiro a obstruir a parte proximal das trompas de falópio para atender à necessidade de fertilização in vitro. Os melhores resultados foram obtidos por Thurmond et al. (1992): a eficiência do cateterismo das trompas de Falópio foi de 17 a 19%, a gravidez uterina ocorreu em 45-50% dos casos, gravidez ectópica - em 8%. Assim, em vários casos, o cateterismo das trompas de Falópio pode servir como uma alternativa para uma operação microcirúrgica para restaurar a permeabilidade do departamento de isquemia da trompa de Falópio.

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