Nebroblastoma

O nefroblastoma é um tumor maligno embrionário congênito do rim.

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Epidemiologia

Incidência de nefroblastoma. Em comparação com outros tumores sólidos malignos da infância, relativamente altos - 7-8 casos por 1 milhão de crianças menores de 14 anos por ano. O risco de contrair nefroblastoma tem 1 em 8000-10 000 crianças. O tumor é detectado principalmente com a idade de 1-6 anos. Pacientes com mais de 6 anos representam cerca de 15%.

Em 5-10% dos casos, o nefroblastoma bilateral é diagnosticado. A derrota do segundo rim não é o resultado da metástase, mas a manifestação de um tumor primário múltiplo. Os nefroblastomas bilaterais se manifestam antes do unilateral: a idade média do diagnóstico é de 15 meses e 3 anos, respectivamente.

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Causas nefroblastoma

O nefroblastoma ocorre durante a embriogênese como resultado de violações do marcador e diferenciação do tecido renal. Até um terço dos pacientes com nefroblastoma também possui defeitos de desenvolvimento associados a outros distúrbios da embriogênese, enquanto o nefroblastoma pode atuar como parte integrante de algumas síndromes hereditárias. O surgimento de nefroblastoma e defeitos de desenvolvimento está associado ao efeito durante a embriogênese de um fator em que os tecidos fetais reagem com vários distúrbios.

Nefroblastoma e síndromes hereditárias

Malformações congénitas foram registados em 12-15% dos casos de nefroblastoma. Na maioria das vezes revelar anormalidades como aniridia, hemihypertrophy, síndrome de Beckwith-Wiedemann, malformações do sistema urogenital (WAGR-síndrome, síndrome de Denys-Drash), malformações do sistema músculo-esquelético, hamartomas (hemangiomas, múltiplos nevos, "mancha de café" em pele), etc.

A aniridia congênita é registrada em 1 dos 70 pacientes com nefroblastoma. Neste caso, um terço das crianças com aniridia espontânea subsequentemente desenvolve nefroblastoma. Com nefroblastoma, catarata, glaucoma congênito, microcefalia, desenvolvimento psicomotor tardio, dismorfismo craniofacial também podem ser detectados. Anormalidades das aurículas, retardo de crescimento, criptorquida, hipospadias, rim em ferradura. As anormalidades cromossômicas em tais casos são manifestadas por exclusão no braço curto do gene do cromossomo 11 (Pr13) - WT-1.

A hemipertrofia congênita é mais frequentemente combinada com nefroblastoma, mas também pode ser combinada com tumores do córtex adrenal, tumores hepáticos, hamartomas, neurofibromatose, síndrome de Russell Silver (nanismo).

Síndrome de Beckwith-Wiedemann manifesta fetal rim hiperplásico vistseromegaliey, córtex supra-renal, pâncreas, gónadas, e fígado, macroglossia, malformações da parede anterior abdominal (omphalocele, hérnia umbilical, diastase recti) hemihypertrophy, microcefalia, retardamento psicomotor,  hipoglicemia, pós-natal gigantismo somático, malformações da aurícula. Este síndrome é combinada não somente com nefroblastoma, mas também com outros tumores embrionários: neuroblastoma, rabdomiossarcoma, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Cerca de 20% dos pacientes com síndrome de Beckwith-Wiedemann desenvolver nephroblastoma bilateral com o crescimento do tumor síncrono ou metacrônico. O locus do gene responsável pela síndroma de Beckwith-Wiedemann, localizado no cromossoma 11r5 (gene WT-2).

Crianças que estão predispostas ao nefroblastoma (aniridia congênita, hemiípertrofia congênita, síndrome de Beckwtth-Wiedetnann) devem ser rastreadas a cada 3 meses até atingir a idade de seis anos.

Anomalias do sistema urogenital (rim ferradura, displasia renal, hypospadias, criptorquidismo, dobrando o sistema de recolha renal, doença renal cística) também estão associados com mutações no cromossoma 11 e pode ser combinado com nefroblastoma.

A síndrome WAGR (nefroblastoma, aniridia, malformações do sistema genitourinário, desenvolvimento psicomotor tardio) está associada à deleção do cromossomo 11p13 (gene WT-1). Uma característica da síndrome WAGR é o desenvolvimento de insuficiência renal.

A síndrome de Denys-Drash (nefroblastoma, glomerulopatia, malformações do sistema genitourinário) também está associada a uma mutação pontual no locus 11p13 (gene WT-1).

As malformações do sistema músculo-esquelético (pés do pé, luxação congênita do quadril, patologia congênita das costelas, etc.) são detectadas em 3% dos pacientes com nefroblastoma.

Syndromes Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - as chamadas síndromes de crescimento excessivo, manifestam desenvolvimento pré-natal e pós-natal acelerado, sob a forma de macroglossia, nefromgalia, macrosomia. Com estas síndromes, nefroblastoma e nefroblastomatose podem desenvolver - a persistência do tecido renal embrionário (blastema), que é mais frequentemente bilateral. A freqüência de nefroblastomatose é aproximadamente 20-30 vezes maior do que a incidência de nefroblastoma. A nefroblasmosis pode desenvolver-se potencialmente num nefroblastoma, é necessária uma triagem de ultra-sons dinâmica.

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Sintomas nefroblastoma

Nephroblastoma pode ser escondido por um longo tempo. Durante meses ou anos, não há anormalidades no desenvolvimento da criança - durante este período, o tumor cresce lentamente. Em seguida, a taxa de progressão tumoral aumenta - a partir desse momento começa o rápido crescimento do nefroblastoma. O sintoma principal é a presença de uma formação palpável na cavidade abdominal.

Em regra, o bem-estar subjetivo da criança continua satisfatório. Uma vez que antes de atingir um certo tamanho, o nefroblastoma não causa desconforto, a criança pode não prestar atenção ao tumor ou ocultá-lo dos pais. Normalmente, os próprios pais, em regra, durante o banho e a mudança de roupa, descobrem a assimetria do abdômen e o tumor palpável na criança. No entanto, mesmo um grande tumor, até provocar assimetria e aumentar o abdômen, pode passar despercebido.

A intoxicação marcada é notada, como regra, apenas em casos negligenciados. Não mais de 25% dos pacientes observam sintomas como macrogematúria causada pela ruptura subcapsular do nefroblastoma e hipertensão associada à hiperenenemia.

O nefroblastoma é caracterizado por metástases hematógenas e linfáticas. Enquanto a metástase linfática é precoce. Os linfonodos são danificados nos portões dos rins, nós para-aórticos e linfonodos dos portões do fígado. Com nefroblastoma, você pode ver um trombo tumoral na veia cava inferior.

Formulários

Estrutura histológica e classificação histológica

O nefroblastoma é originário de um blastema metanefálico primitivo e é caracterizado por heterogeneidade histológica. Cerca de 80% de todos os casos de nefroblastoma constituem a chamada variação clássica ou trifásica do tumor, constituída por células de três tipos: epitelial, blastema e estromal. Além disso, o tipo epitelial é predominantemente predominante, predominantemente o tipo blastema e predominantemente estromatico deste tumor, enquanto o conteúdo de um dos componentes deve ser de pelo menos 65%. Alguns tumores podem ser bifásicos e até monofásicos.

O estadiamento histológico para Smldr / Harms envolve a alocação de três graus de malignidade de tumores renais em crianças associadas ao prognóstico da doença (Tabela 66-1).

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Estágio clínico

Atualmente, os grupos SIOP (Europa) e NWTS (América do Norte) usam um único sistema para encenação do nefroblastoma.

• Eu passo - o tumor está localizado dentro do rim, possivelmente remoção completa.
• Estágio II - o tumor se espalha além dos rins, possivelmente remoção completa;
  • germinação da cápsula do rim com espalhamento para a celulose pericárdica e / ou para os rins:
  • derrota de linfonodos regionais (fase IIN +);
  • derrota dos vasos adrenais;
  • envolvimento ureteral.
• III estágio - o tumor se espalha para além do rim, possivelmente incompleto
  • apagar:
  • em caso de biópsia incisional ou de aspiração;
  • ruptura pré ou intra-operatória;
  • metástases por peritoneu:
  • lesão de linfonodos intra-abdominais, com exceção de regional (estágio III N +):
  • derrame tumoral na cavidade abdominal;
  • remoção não radical.
• Estágio IV - presença de metástases à distância.
• V estágio - nefroblastoma bilateral.

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Diagnósticos nefroblastoma

A palpação do abdômen no caso de uma formação semelhante a um tumor revelada deve ser realizada com cautela, porque como resultado da traumatização excessiva, uma pseudocápsula tumoral pode romper com o desenvolvimento de sangramento intra-abdominal e semeadura total da cavidade abdominal pelas células tumorais. Pelo mesmo motivo, uma criança com nefroblastoma precisa observar um regime protetor (descanso, prevenção de quedas e hematomas).

A nefroblasgomia de máscara mais comum - raquitismo. Os sintomas comuns de raquitismo e nefroblastoma são um aumento no abdômen e o desdobramento da abertura inferior do tórax. Sintomas de intoxicação tumoral (palidez, capricho, falta de apetite, perda de peso) também podem ser confundidos com sinais de raquitismo.

Tal como acontece com todos os outros tumores malignos, o diagnóstico de nefroblastoma é baseado em achados morfológicos. No entanto, no que diz respeito ao nefroblastoma, pode ser feita uma exceção à regra da biópsia antes do início da quimiorradioterapia. Durante uma integridade biópsia violação ocorre pseudocápsula, e encerrado num detrito tumor pseudocápsula tendo carácter mole espalhados por todo o abdómen, o que aumenta a prevalência de tumores, estágio clínico das alterações da doença (traduz automaticamente no passo III), e piora o prognóstico. Portanto, em pacientes com idade até aos 16 anos, o diagnóstico de nefroblastoma é estabelecido com um exame conservador que exclui aspiração e biópsia incisional. Isso é facilitado pela presença de sinais diagnósticos claros de nefroblastoma, reduzindo erros de diagnóstico a um mínimo insignificante.

Ao mesmo tempo, os protocolos americanos de NWTS sugerem uma remoção inicial do rim do tumor ou uma biópsia, mesmo com uma ressecabilidade questionável do tumor. De acordo com a estratégia NWTS, esta abordagem evita erros de diagnóstico conservador e para conduzir uma auditoria completa da cavidade abdominal, eliminando ou encontrar os nós afectados metastáticos linfáticos e tumor do rim oposto (para dados NWTS, 30% do tumor nefroblastoma bilateral segunda rins não podem ser visualizadas por métodos diagnóstico conservador).

O diagnóstico do foco primário do tumor baseia-se na busca de sinais típicos de nefroblastoma e na exclusão de outras doenças. O círculo de diagnósticos diferenciais inclui malformações do rim, hidronefrose, tumores neurogênicos e outros tumores do espaço retroperitoneal, tumores hepáticos.

Pesquisa laboratorial e instrumental

Ultra-som da cavidade abdominal. Quando o ultra-som é detectado, a formação não uniforme proveniente do rim está intimamente relacionada com os restos do rim destruído. Um trombo de tumor na veia cava inferior pode ser visualizado. Com tumores originários de outros órgãos, o rim será misturado, deformado. Quando a hidronefrose com ultra-som revelou expansão do sistema de coleta do rim, desbaste do parênquima.

A urografia excretora revela na pesquisa uma sombra de formação de tumor, empurrando os loops intestinais. Nas imagens subseqüentes, um rim "mudo" ou uma deformidade, um deslocamento do cálice e do sistema pélvico do rim e um atraso na evacuação do meio de contraste são detectados. No caso de um tumor que não sai do rim, a urografia excretora tem um rim "mudo"

Não detecta, o contraste do meio de contraste não é típico, mas tipicamente a mistura do cálice e do sistema pélvico do rim e do ureter. Com a hidronefrose, a expansão do sistema copo e pelve e a deformação "semelhante a uma moeda" dos copos são muitas vezes observadas, muitas vezes combinadas com um refluxo megaureter e vesicoureteral.

O computador ou ressonância magnética revela a presença de formação de tumor proveniente do rim e fornece informações adicionais sobre a prevalência e associação do tumor com os órgãos circundantes.

A angiografia é realizada em caso de dúvida no diagnóstico. Os angiogramas revelam uma rede patológica de vasos sanguíneos, revelam a fonte de suprimento de sangue - a artéria renal (com o principal tipo de suprimento de sangue).

Angiograficamente e com angioscanning Doppler duplex colorido, um trombo tumoral pode ser visualizado na veia cava inferior.

Estudo de radioisótopos de rins - renoscintigrafia - permite avaliar a função renal total e separadamente as funções de cada uma delas.

Especialmente importante é o diagnóstico diferencial entre nefroblastoma e neuroblastoma. Uma vez que a imagem clínica e diagnóstica desses tumores pode ser muito similar em alguns casos. Portanto, em todos os pacientes com diagnóstico primário, um mieloograma é examinado para excluir metástases de neuroblastoma na medula óssea e também examinar a excreção de catecolaminas na urina.

Finding de possível metástase incluem radiografia de tórax (se necessário - de raios-X a tomografia computadorizada (CT)], ultra-som abdominal e retroperitônio também serve para avaliar possíveis metástases em linfonodos regionais, fígado e outros órgãos e tecidos, bem como exsudato de diagnóstico na cavidade abdominal .

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Estudos obrigatórios e adicionais em pacientes com suspeita de nefroblastoma

Estudos obrigatórios

• Inquérito fiscal completo com avaliação do estado local
• Teste de sangue clínico
• Análise clínica da urina
• Análise de sangue bioquímica (eletrólitos, proteínas totais, testes de fígado, creatinina, ureia, latdehidrogenerase, fosfato alcalino, troca fosfórico-cálcio) Coagulograma
• UEI da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal
• RCC (MRI) da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal com contraste intravenoso
• Radiografia da cavidade torácica em cinco projeções (retas, duas laterais, duas oblíquas)
• Punção óssea de dois pontos
• Exame de renoscintigrafia de catecolaminas de ECG de urina
• EkoKG

Testes de diagnóstico adicionais

• Se houver uma suspeita de metástase nos pulmões e prolapso do tumor através do diafragma - PKT da cavidade torácica
• Se houver suspeita de metástases no cérebro, bem como no caso de um sarcoma de células leves e um tumor de riabe do rim - EchoEG e PKT do cérebro
• Cores ultra-sonicas varreduras venosas duplex da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal
• Angiografia
• Com a dificuldade de diagnóstico diferencial com tumores neurogênicos - MIBG-cintilografia.
• Com um sarcoma celular transparente do rim - esclerografia do esqueleto

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Tratamento nefroblastoma

O nefroblastoma foi o primeiro tumor maligno sólido em crianças, cujo tratamento em oncologia pediátrica recebeu resultados encorajadores. Atualmente, o tratamento complexo do nefroblastoma está sendo usado. O plano de tratamento inclui quimioterapia, uma operação radical no volume de nefroureterectomia tumoral e radioterapia.

O tumor é removido do acesso à laparotomia medial. A escolha de qualquer outro acesso é um grande erro, uma vez que apenas a laparotomia média fornece oportunidades suficientes para a revisão da cavidade abdominal, neuroneuretectomia tumoral e remoção de linfonodos afetados por metástases. Quando um tumor de grande porte, brotando em órgãos vizinhos (diafragma, fígado), requer toracofrenicoparotomia. O tumor é removido com um único bloco. Devemos prestar especial atenção à prevenção da ruptura intraoperatória do tumor, a ligadura precoce dos vasos renais. Bandagem (costura) e cruzamento do ureter deve ser realizada após a mobilização o mais distante possível. É necessário auditar o rim contralateral para excluir sua lesão tumoral. Se os sinais de ganglios linfáticos alargados no espaço retroperitoneal, para-aórtico, mesentérico, no portal do fígado, nós ilíacos, devem ser biópsia.

As abordagens modernas do programa de tratamento do nefroblastoma na Europa e na América do Norte são semelhantes na parte da realização de neuronefrectectomia tumoral e quimioterapia adjuvante e radioterapia. As diferenças entre eles consistem na realização de quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) (a combinação básica de drogas citotóxicas é uma combinação de vincristia e dactinomicina). A quimioterapia pré-operatória é administrada a pacientes com idade superior a 6 meses.

Nos EUA e no Canadá, o tratamento do nefroblastoma é tradicionalmente iniciado com cirurgia, sem quimioterapia pré-operatória. Uma exceção é um tumor não resecável e um trombo tumoral na veia cava inferior. Nestes casos, realiza-se uma biópsia transcutânea de incisão ou aspiração.

Tratamento do nefroblastoma do estágio V

Tradicionalmente, com nefroblastoma bilateral, a indicação para a cirurgia é a possibilidade de ressecção do rim menos afetado. O tratamento cirúrgico é realizado em duas etapas. Inicialmente, a ressecção é realizada dentro dos tecidos saudáveis do rim menos afetado com o tumor e, após algumas semanas, o segundo rim mais afetado é removido. A condição necessária para a realização do segundo estágio de tratamento cirúrgico é a confirmação de funções suficientes do rim menos afetado após a ressecção.

Tratamento do nefroblastoma com metástases à distância

As mais comuns são as metástases nos pulmões. Com a ressecabilidade após a quimiorradioterapia, é realizada esterno ou toracotomia com remoção de metástases pulmonares. No caso de sinais radiológicos e RCT de regressão completa de metástases pulmonares, uma operação é realizada com uma biópsia pulmonar em locais suspeitos.

Previsão

O prognóstico para nefroblastoma depende da variante histológica (alocar formas morfológicas favoráveis e desfavoráveis), idade (quanto mais jovem a criança, melhor o prognóstico) e a fase da doença. Com variáveis histológicas favoráveis, até 95% dos pacientes sobrevivem no estágio I, em II - até 90%, em III - até 60%. Na IV - até 20%. O prognóstico com variáveis histológicas desfavoráveis é muito pior. O prognóstico para o estágio V depende da possibilidade de ressecção de um dos rins afetados.

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