Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

Endoscópica endoscopia colangiopancreatografia é uma combinação (para detecção e ampolas de canulação Vater mamilo) e agente de contraste de raios-X após administração, na bílis e ductos pancreáticos. Além imagiologia zholchevyvodyaschih trato e pâncreas, endoscópica colangiopancreatografia (CPER), permite inspeccionar o tracto gastrointestinal superior e periampulyarnuyu região, e executar uma biópsia ou realizar a cirurgia (por exemplo, esfincterotomia, a remoção de cálculos biliares ou colocação de stent na conduta biliar).

Para realizar com sucesso a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e obter radiografias qualitativas, além de endoscópios e um conjunto de cateteres, é necessária uma televisão de raios-X e preparações de radioconstrastos. Na maioria dos casos, os CPREs são realizados usando endoscópios com uma disposição lateral de ótica. Em pacientes submetidos a ressecção gástrica de acordo com o método de Bilrot-II, os endoscópios com ótica final ou oblíqua devem ser utilizados para realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Os requisitos para equipamentos de raios-X são bastante elevados. Deve fornecer controle visual ao longo do estudo, o recebimento de colangiopancreatogramas de qualidade em vários estágios do mesmo, o nível admissível de exposição ao paciente durante o estudo. Para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, são utilizadas várias preparações radiocontrast solúveis em água: veroes, urografina, angiografia, triombrastros, etc.

Indicações para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica:

1. Doenças crônicas da bile e ductos pancreáticos.
2. Suspeita da presença de concrementos nos dutos.
3. Pancreatite crônica.
4. Icterícia mecânica de origem desconhecida.
5. Suspeita de um tumor pancreatoduodenal.

Preparação de pacientes para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Na véspera, nomear sedativos. Na parte da manhã, o paciente fica com o estômago vazio. 30 minutos antes do teste, realiza-se a pré-medicação: intramuscularmente 0,5-1 ml de uma solução a 0,1% de sulfato de atropina, metacina ou solução a 0,2% de platifilina, 1 ml de uma solução a 2% de promedol, 2-3 ml de uma solução a 1% de dimedrol. Como analgésico narcótico, o uso de drogas contendo morfina (morfina, omnopon), que causa espasmos do esfíncter de Oddi, é inaceitável. A chave para pesquisas bem-sucedidas é um bom relaxamento do duodeno. Se não for alcançado e preservado o peristaltismo, a canulação da grande papila duodenal (BDS) não deve ser iniciada. Neste caso, é necessário também introduzir medicamentos que deprimen a função motora do intestino (buscopan, benzohexonium).

Métodos de realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica inclui os seguintes estágios:

1. Revisão do duodeno e grande papila duodenal.
2. Cannulação da grande papila duodenal e introdução experimental da preparação radiopaca.
3. Contrastando um ou ambos os sistemas de fluxo.
4. Radiografia.
5. Controle sobre a evacuação do meio de contraste.
6. Execução de ações para manutenção preventiva de complicações.

Qualificação papilar (forma, tamanho, alterações morfológicas, do tipo e número de orifícios) é importante para o diagnóstico da doença de úlcera duodenal (tumor, papilite, estenose papila), e para avaliar o relacionamento intestino anatómica e topográfico, papilar e ductal sistemas. Para identificar sistema patologia zholchevyvodyaschey é carácter muito importante de descarga a partir do bocal: pus, sangue, cimento, grãos de areia, parasitas.

No exame endoscópico do duodeno, a papila é detectada na parede interna da parte descendente do intestino quando vista de cima. A auditoria detalhada da papila é difícil com peristaltismo pronunciado e estreitamento deste departamento causado por câncer de cabeça pancreática, câncer duodenal primário, pâncreas aumentada na pancreatite crônica. De grande importância prática é a detecção de duas papilas do duodeno - grandes e pequenas. Diferencie-os pela localização, tamanho e natureza dos separados. A papila grande é distal, a altura e o diâmetro da sua base variam de 5 a 10 mm, a bile é vista através da abertura no ápice. A pequena papila instala aproximadamente 2 cm proximalmente e está mais próxima da frente, suas dimensões não excedem 5 mm, o furo não está contornado e o destacável não é visível. Ocasionalmente, ambas as papilas estão localizadas lado a lado. A pancreatografia em tais casos é mais segura e, com mais freqüência, é bem sucedida, porque com o fracasso de contrastar através da grande papila pode ser realizada através de uma pequena.

No início do estudo, uma revisão do duodeno e da grande papila duodenal é realizada na posição do paciente no lado esquerdo. No entanto, nesta posição, a papila é vista mais frequentemente na projeção lateral e não apenas na canulação, mas o exame detalhado é difícil, especialmente em pacientes submetidos a cirurgia na via biliar. Conveniente para canulação e roentgenografia, a posição facial da grande papila duodenal geralmente pode ser obtida apenas na posição de pacientes no estômago. Em alguns casos (na presença de um divertículo, em pacientes após cirurgia em ductos biliar extra-hepáticos), a remoção da grande papila duodenal em uma posição conveniente para canulação é possível somente na posição do lado direito.

Canalização da grande papila duodenal e introdução experimental de um agente de contraste. O sucesso da canulação da ampola da grande papila duodenal e o contraste seletivo do sistema de duto correspondente dependem de muitos fatores: o bom relaxamento duodenal, a experiência do pesquisador, a natureza das mudanças morfológicas na papila, etc. Um fator importante é a posição da grande papila duodenal. A canalização só pode ser realizada se estiver localizada no plano frontal e a extremidade do endoscópio estiver inserida abaixo da papila para que seja vista de baixo para cima e a abertura da ampola seja claramente visível. Nesta posição, a direção do ducto biliar comum será de baixo para cima em um ângulo de 90 °, e o ducto pancreático de baixo para cima e para a frente em um ângulo de 45 °. As ações do pesquisador e a eficácia da canulação seletiva são determinadas pela natureza da fusão dos sistemas de duto e pela profundidade de administração da cânula. O cateter é pré-preenchido com um agente de contraste para evitar erros de diagnóstico. Para entrar não deve estar apressado, definindo precisamente uma abertura de uma ampola em seu tipo característico e a saída de uma bile. A canulação precipitada pode ser mal sucedida devido a uma lesão de papila e um espasmo de seu esfíncter.

Quando os ductos biliar e pancreático são localizados separadamente na papila para contrastar o primeiro deles, o cateter é inserido no canto superior do siphole e enche o segundo no canto inferior, dando ao cateter a direção acima. Na versão ampullar do OBD, para alcançar a boca do ducto biliar, é necessário inserir o cateter de baixo para cima, dobrando a extremidade distal do endoscópio e o movimento do elevador. Ele desliza ao longo da superfície interna do "telhado da grande papila duodenal" e levante-a ligeiramente, o que é notável, especialmente com a fusão do ducto biliar e do duodeno em um ângulo agudo e a presença de uma longa seção intramural da via biliar comum. Para atingir a boca do ducto pancreático, o cateter inserido na abertura da ampola é avançado para a frente, injetando um agente de contraste. Usando esses métodos, é possível, seletivamente ou simultaneamente, contrastar os ductos biliar e pancreático.

Em pacientes submetidos à intervenção cirúrgica (em particular, coledocoduodenostomia), muitas vezes é necessário contrastar seletivamente os ductos não apenas através da boca da grande papila duodenal, mas também através da abertura da anastomose. Apenas um estudo tão complexo pode identificar a causa dos estados patológicos.

O monitoramento de raios-X da posição do cateter é possível mesmo com a administração de 0,5-1 ml de meio de contraste. Com insuficiente profundidade de canulação (menos de 5 mm) e um bloco baixo (perto da ampola) do sistema de duto com uma pedra ou tumor, a colangiografia pode falhar. Com a colocação da cânula na ampola da grande papila duodenal, ambos os sistemas de duto podem ser contrastados, e com uma introdução profunda (10-20 mm), pode-se contrastar.

Se apenas o ducto pancreático for contrastado, então você deve tentar obter uma imagem dos canais biliares injetando um agente de contraste ao remover o cateter e realizando uma canulação superficial repetida (3-5 mm) da ampola da grande papila duodenal, direcionando o cateter para cima e para a esquerda. Se a cânula é inserida em 10-20 mm, e não há visibilidade no meio de contraste nas condutas, isso significa que ela se encaixa na parede do duto.

A quantidade de meio de contraste requerido para a colangiografia é diferente e depende do tamanho dos canais biliares, da natureza da patologia, das operações realizadas, etc. Geralmente é suficiente introduzir 20-40 ml de meio de contraste. É retirado devagar, e essa circunstância permite que você faça raios-X nas projeções mais convenientes, que o médico escolhe visualmente. A concentração das primeiras porções de meio de contraste administrado durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica não deve exceder 25-30%. Isso permite evitar erros no diagnóstico de coledocolitíase como resultado de "bloquear" os concrementos com preparações de contraste altamente concentradas.

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