Angiografia por TC

As imagens angiográficas por TC devem ser analisadas em diferentes projeções: MIP (projeção de máxima intensidade), MPR (reconstrução multiplanar) ou VRT (método de renderização de volume) 3D. Esses modos de processamento utilizam uma resolução com comprimento de pixel na secção transversal de 0,5 mm (plano XY) e uma resolução maior ao longo do eixo do corpo (eixo Z). Isso resulta na formação de voxels anisotrópicos de diferentes comprimentos. A introdução de tomógrafos computadorizados multidetectores com tecnologia de 16 cortes em 2001 tornou possível examinar um volume maior do comprimento do corpo do paciente com voxels quase isotrópicos de até 1 mm e tempos de varredura aceitáveis. As páginas a seguir apresentam protocolos recomendados para exames de vários territórios vasculares com exemplos ilustrativos de imagens de TC.

Artérias intracranianas

Após o exame dos cortes axiais, é necessário utilizar adicionalmente MIP, MPR sagital e VRT. Para uma melhor avaliação das artérias cerebrais, o estudo é realizado utilizando cortes finos com sobreposição parcial - espessura de 1,0 a 1,25 mm, intervalo de reconstrução de 0,6 a 0,8 mm. Para obter um alto grau de realce do contraste dos vasos, a varredura deve ser iniciada imediatamente após as primeiras porções do CB entrarem no polígono de Willis, ou seja, com um atraso após a injeção de aproximadamente 20 s, até que os seios venosos sejam preenchidos com o agente de contraste. Se o modo automático de rastreamento de bolus não for utilizado, uma injeção de teste do agente de contraste deve ser realizada para determinar o tempo de circulação individual do CB. Os protocolos apresentados a seguir podem ser usados como base para a visualização do polígono de Willis:

A reconstrução subsequente dos cortes pode exibir os vasos em uma vista ventral no MIP transversal ou em uma vista anterior no MIP coronal. Nesses cortes, os principais ramos das artérias cerebrais anterior e média são claramente visíveis.

Seios venosos

Para visualizar o sistema venoso, a região de interesse deve ser expandida para incluir a abóbada craniana. O atraso no início do exame é aumentado para 100 segundos. Tanto para a fase arterial quanto para a venosa, o exame é realizado na direção craniocaudal. A reconstrução sagital mediana é ideal para examinar a veia de Galeno contrastada e o trato de saída venoso cerebral.

Trombose do seio venoso

Com fluxo sanguíneo venoso normal através dos seios cerebrais, você encontrará lúmens hiperdensos em ambos os seios transversos e sigmoides, sem quaisquer defeitos de preenchimento com realce por contraste. Reconstruções tridimensionais e reconstruções na projeção MIP podem ser difíceis de realizar devido à presença de ossos cranianos de alta densidade nas proximidades. Frequentemente, essas reconstruções não fornecem informações adicionais.

Artérias carótidas

A condição mais importante para a identificação do processo estenótico das artérias carótidas é a determinação precisa do grau de estenose. Para tanto, o estudo é realizado com cortes finos, por exemplo, 4 x 1 mm ou 16 x 0,75 mm, que permitem avaliar planimetricamente a estenose com precisão suficiente para cortes axiais específicos. Além disso, na construção de MIP sagital ou coronal (intervalo de reconstrução de 0,7 a 1,0 mm, sobreposição de cortes de 50%), o contorno escalonado das estruturas não é expresso.

Para obter a mais alta qualidade na reconstrução das artérias carótidas, o contraste da veia jugular deve ser mantido no mínimo. Portanto, é essencial utilizar o programa de rastreamento automático de bolo alimentar para o exame de SC. Se houver suspeita de patologia na área da bifurcação carotídea durante o exame Doppler preliminar, a varredura deve ser realizada na direção caudocranial; em caso de patologia na base do crânio, na direção craniocaudal. Frequentemente, é útil utilizar a VRT para melhor orientação na localização das estruturas anatômicas.

Aorta

Como mencionado acima, a angiotomografia da aorta é realizada para excluir aneurismas, estenose e possível dissecção, bem como para determinar a extensão da lesão. É aconselhável usar o rastreamento automático do bolo alimentar, especialmente em pacientes com patologia cardíaca e alterações no tempo de circulação do agente de contraste na circulação pulmonar. A janela para determinar o valor da densidade limiar está localizada na aorta logo acima da seção a ser examinada. Para reduzir artefatos respiratórios que afetam as seções peridiafragmáticas da aorta, a varredura da aorta torácica é realizada na direção caudocranial, uma vez que movimentos respiratórios involuntários são mais prováveis no final do exame. Além disso, ao examinar na direção caudocranial, o influxo venoso inicial do agente de contraste através das veias subclávia e braquiocefálica e sua imposição nas artérias do arco aórtico são mascarados.

Tanto as reconstruções MIP quanto MPR, assim como a MOB, permitem uma avaliação completa da patologia vascular. Isso é claramente observado no exemplo de um aneurisma infrarrenal da aorta abdominal. A expansão aneurismática inicia-se imediatamente distal às artérias renais, sem afetar as artérias mesentérica superior e ilíaca.

Ao planejar o tratamento cirúrgico, é importante ter em mente o envolvimento das artérias viscerais e periféricas, bem como a possibilidade de dissecção. Além disso, em caso de aneurisma da aorta torácica descendente, é necessário levar em consideração o envolvimento da artéria de Adamkiewicz, localizada neste nível e que irriga a medula espinhal na junção toracolombar.

Frequentemente, o exame em camadas de RPM coronais ou sagitais pode determinar de forma rápida e precisa a extensão das alterações patológicas, como no caso do aneurisma trombosado da aorta abdominal mostrado aqui. Cortes axiais individuais permitem uma avaliação planimétrica precisa do grau de estenose, e a RPM sagital visualiza claramente o tronco da artéria mesentérica superior.

É claro que a utilidade da imagem 3D VRT depende do ângulo de visão. Quando vista deste ângulo, a extensão da trombose pode ser subestimada e, na presença de placas sem calcificação, é fácil cometer erros. É muito melhor avaliar a extensão do processo de diferentes ângulos. A última imagem ilustra o resultado da remoção visual das estruturas ósseas sobrepostas que interferem no exame. A alta densidade da coluna lombar dificulta a avaliação das alterações vasculares na imagem original. Isso só é possível após a remoção visual das vértebras lombares.

Angiografia por TC (coração)

Artérias coronárias

A visualização das artérias coronárias é desafiadora devido à contração do coração. Este exame requer tempos de varredura curtos e tempo preciso. Se a frequência cardíaca do paciente exceder 70 bpm, deve-se administrar pré-medicação com betabloqueadores, a menos que haja contraindicação. Mesmo o tempo de rotação reduzido (0,42 s para um dispositivo de 16 cortes no momento da publicação deste livro) requer acoplamento adicional de ECG. Para garantir a qualidade da imagem diagnóstica, o volume de imagem é reduzido ao tamanho do coração, e a varredura na direção craniocaudal deve começar na bifurcação traqueal e continuar até o diafragma. MIPs oblíquos paralelos à artéria coronária principal esquerda são projeções especiais para examinar a DA, a CD e estudar a reconstrução 3D. O agente de contraste deve ser administrado bifasicamente, primeiro um bolus de 40 ml a uma taxa de 4 ml/s e, após uma pausa de 10 s, um segundo bolus de 80 ml a uma taxa de 2 ml/s. É necessário utilizar o modo de rastreamento automático de bolus KB com a janela de controle de densidade posicionada na aorta ascendente.

Pesquisa de calcificações nas artérias coronárias

Uma comparação com a angiografia coronária convencional é ilustrada na página anterior. A busca por calcificações nas artérias coronárias é realizada sem a introdução de contraste e com algum aumento na espessura dos cortes. A varredura sem amplificação é realizada na direção craniocaudal.

A determinação da quantidade de calcificação nas artérias coronárias é melhor realizada em uma estação de trabalho dedicada, mas também pode ser realizada em uma estação de trabalho comum após o processamento preliminar da imagem. Imagens sem contraste são usadas, por exemplo, para a escala de Agatston, que determina o risco de patologia coronária.

Escala de Agatston
0	Áreas de calcificação
	Não determinado
1-10	Áreas mínimas de calcificação são determinadas
11-100	Áreas claramente expressas de calcificação solta
101-400	Áreas moderadas de calcificação são claramente visíveis
> 400	Áreas comuns de calcificação

Significado clínico

• Não há risco de patologia coronária em 90-95%
• Estenose é improvável
• Sinais de insuficiência coronária são possíveis
• Sinais de insuficiência coronária devido a possível estenose
• Alta probabilidade de insuficiência coronária devido a possível estenose

Embolia pulmonar

A área de interesse e o volume de varredura são determinados com base no topograma, que começa ligeiramente acima do arco aórtico com visualização dos vasos das raízes pulmonares e do coração com o átrio direito (uma possível fonte de embolia). Não é necessário examinar as partes lateral e apical dos pulmões. O tempo total de varredura não deve exceder 15 s, para que todo o exame possa ser realizado durante uma única pausa respiratória do paciente e para evitar o aparecimento de artefatos. A direção do exame é caudocranial, com as zonas mais móveis próximas ao diafragma já completamente escaneadas na última etapa, e os artefatos do influxo venoso do agente de contraste através das veias braquiocefálicas e da veia cava superior são reduzidos. É necessário respeitar rigorosamente o tempo de rastreamento do bolo alimentar (a janela de controle de densidade é instalada acima do tronco pulmonar). Os cortes reconstruídos devem ter pelo menos 3 mm de largura e os cortes para MIP - cerca de 1 mm, para não perder nem mesmo pequenos PEs pouco visíveis.

No contexto do tecido pulmonar, o contraste no lúmen dos vasos é claramente visível, sendo bem visualizado até a periferia.

Vasos da cavidade abdominal

A maioria das alterações patológicas em grandes vasos localiza-se na área de suas bocas. Portanto, a área em estudo no topograma pode ser limitada a dois terços do espaço central da cavidade abdominal. As bocas das principais artérias da aorta abdominal são bem visualizadas em cortes axiais, bem como em imagens MIP e MPR. Se for necessário um grande comprimento de cortes ao longo do eixo Z, uma colimação de 4 x 2,5 mm é definida para um tomógrafo de quatro cortes, o que garante um tempo de varredura aceitável para uma apneia do paciente. No entanto, se houver suspeita de estenose da artéria renal, é necessário reduzir o volume do exame para a área do rim. Para garantir a visualização adequada de possível estenose em artérias renais finas, o exame deve ser realizado com uma espessura de corte pequena, por exemplo, 4 x 1 mm, e um índice de reconstrução de apenas 0,5 mm.

Como o tempo de fluxo sanguíneo é individual e frequentemente variável, um atraso fixo na injeção de contraste não pode ser recomendado. Em vez disso, é melhor usar uma injeção de teste de contraste ou o rastreamento automático de bolus. A janela de controle de densidade (entrada de contraste = início do exame) é melhor posicionada ao nível do lúmen da aorta descendente superior.

Quando a artéria mesentérica superior é ocluída, o lúmen do vaso é interrompido e uma rede de vasos colaterais é identificada , claramente visível nas imagens VRT e MIP.

Vasos ilíacos e femorais

Para a angiotomografia dos vasos do segmento iliofemoral, o paciente é posicionado com os pés primeiro. O comprimento necessário da área a ser examinada ao longo do eixo Z é determinado. Para acelerar o avanço da mesa, utiliza-se uma colimação de 4 x 2,5 mm ou 16 x 1,5 mm (em vez de 4 x 1 mm ou 16 x 0,75 mm). A sobreposição mínima dos cortes garante uma reconstrução de alta qualidade das imagens resultantes.

O tempo de atraso do exame após a injeção de contraste pode ser problemático, especialmente em casos de estenose unilateral grave, devido à diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo através dos vasos afetados. Se o rastreamento automático do bolo for utilizado, a janela de controle de densidade para contraste de alta concentração é posicionada na aorta descendente torácica ou na aorta abdominal. Em muitos casos, a RTV proporciona boa visualização dos vasos desde a bifurcação aórtica até os tornozelos.

Na doença arterial periférica obliterante, tanto as placas ateroscleróticas quanto o estreitamento do lúmen do vaso são detectados com uma clara redução do fluxo sanguíneo distal em comparação com a velocidade normal nos vasos tibiais. Em pacientes com alto grau de doença vascular periférica oclusiva, o exame é realizado com uma velocidade de avanço da mesa de no máximo 3 cm/s. Além disso, durante a varredura craniocaudal, a velocidade pode ser ainda mais reduzida, levando-se em consideração o atraso na chegada do bolus de contraste.

Visualização de próteses vasculares

A angiotomografia também é usada para monitorar stents implantados ou próteses vasculares. Na ultrassonografia duplex colorida, a sombra acústica da calcificação das paredes dos vasos interfere na avaliação das alterações existentes.

Perspectivas da angiografia por TC

A angiografia por TC está sujeita a rápidas mudanças devido aos avanços tecnológicos, especialmente detectores e computadores. Já é possível prever o surgimento de estações de trabalho de visualização com programas totalmente automatizados para reconstrução acelerada por VRT. As imagens reconstruídas da aorta descendente ou de grandes vasos torácicos, mostradas aqui por VRT e MIP, se tornarão ainda mais comuns. Tudo isso forçará os usuários de sistemas de TC a acompanhar o progresso tecnológico e a elevar seus protocolos clínicos de ATC ao nível dos requisitos modernos.

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