Escolhendo um medicamento para tratar osteoartrite

A farmacoeconomia é uma ciência cujo objetivo é avaliar economicamente a eficácia dos custos e os resultados associados ao uso de medicamentos. Na Europa Ocidental, vem se desenvolvendo desde os anos 60-70 do século XX.

O tema do estudo da farmacoeconomia é:

1. resultados da farmacoterapia, se possível, uma análise comparativa de pelo menos dois regimes de tratamento (tecnologias) diferentes
2. segurança e eficácia de novos medicamentos,
3. custos econômicos de farmacoterapia e diagnóstico,
4. estatísticas farmacoepidemiológicas que refletem a relação entre a exposição ao medicamento e seu indicador benefício / risco durante o tratamento de uma determinada doença em uma população específica após a introdução do medicamento no mercado,
5. dados de ensaios clínicos randomizados de um medicamento em um grupo de pacientes (populações),
6. dados sobre o fornecimento farmacêutico de pacientes, análise de consumo e previsão da necessidade de um medicamento,
7. necessidade de drogas (calculadas em absoluto e relativo, bem como em indicadores econômicos).

Objetos de estudo de farmacoeconomia são:

1. custos (em parâmetros de custo) para farmacoterapia efetiva com várias tecnologias, uma das tecnologias associadas à farmacoterapia e outra pode incluir medidas terapêuticas adicionais,
2. ef eficiência farmacoterapia, expressa em parâmetros biológicos de saúde (por exemplo, mudança de níveis de glucose no sangue em doentes com diabetes mellitus, hiperlipidemia nível, a extensão da vida)
3. a eficácia dos regimes de tratamento (determinada com a ajuda de estudos farmacoepidemiológicos, quando observada, tanto a eficácia do fármaco quanto todos os efeitos colaterais observados na população estão registados).

A estrutura geral dos custos econômicos da doença é dividida em direta, indireta e adicional.

1. Os custos diretos incluem:
   • Custos para o diagnóstico da doença.
   • O custo da medicação necessária para o curso do tratamento.
   • O custo da pesquisa em laboratório.
   • Custos para eliminar os efeitos colaterais da droga.
   • O custo de uma cama-dia.
   • Salário dos trabalhadores médicos.
   • Custos pela entrega de uma droga, alimentos para o paciente.
   • Custos pelo pagamento de assistência por invalidez (de fundos de seguro social).
2. Custos médicos indiretos ou indiretos - associados com danos econômicos por reduzir o tempo de emprego do paciente, sua morte prematura. Este é o custo associado à impossibilidade de um cidadão no período da doença ser útil para a sociedade, participar do processo de produção. 
3. Os custos intangíveis adicionais associados à doença são devidos às experiências psico-emocionais do paciente e à deterioração da qualidade de sua vida (por estas razões são difíceis de quantificar). 

Os custos econômicos da osteoartrite são de particular interesse devido ao alto fardo socioeconômico e econômico para a sociedade devido a esta doença (juntamente com artrite reumatóide).

Investigação de despesas com doenças do sistema músculo-esquelético (artrite) nos EUA

Ano	Custos para pacientes com artrite
	Total, bilhões de dólares	Direto,% dos custos totais
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Nota: * 59% dos custos diretos foram para atendimento social de pacientes e visitas de enfermeiros; 15,5% dos custos diretos foram despesas com tratamento médico, e a maioria deles é devido ao uso de AINEs.

Nos últimos anos, tem havido um crescimento intensivo na pesquisa farmacoeconômica, que se deve a vários motivos, incluindo: aumento dos custos com os cuidados de saúde, necessidade de abordar o tratamento de várias doenças (HIV, câncer), o surgimento de novas tecnologias, a melhoria da qualidade de vida, e a necessidade urgente de analisar a relação custo / efetividade.

Os principais métodos de farmacoeconomia são os seguintes métodos de análise farmacoeconômica:

1. "Análise de custo-eficácia" (CEA) - avaliar mudanças em qualquer parâmetro que mude no estado fisiopatológico, por exemplo: indicadores de pressão arterial, além de reduzir os custos financeiros. 
2. A análise custo-benefício (CBA) é uma análise custo-benefício econômico em que os benefícios derivados do uso de um medicamento específico são expressos em termos monetários através de custos, se as economias diretas não forem imediatamente evidentes.
3. A análise de custo-utilidade (CUA) é uma análise em que os efeitos são expressos através da sua utilidade para o consumidor e estimam o custo de algum aumento adicional na expectativa de vida (por exemplo, o custo de um ano adicional de vida a tempo inteiro) ou outro indicador que tenha valor para o paciente.
4. "Minimização de custos" (redução de custos) - uma estimativa da redução nos custos financeiros do tratamento. 
5. Análise da relação entre os custos econômicos do tratamento e a qualidade de vida do paciente, que é estimado pelo indicador de anos adicionais de qualidade de vida padrão (índice QALY - anos de vida ajustados pela qualidade).

As avaliações farmacoeconômicas podem ser usadas, em particular, para decidir sobre tecnologias específicas (padrões) para tratamento, registro e compra de um medicamento, preços, avaliação dos resultados de ensaios clínicos, etc. Assim, muitas vezes, o tratamento completo com um medicamento mais caro custa ao paciente muito mais barato do que usar uma medicação barata, devido à manifestação rápida e persistente do efeito terapêutico e ao encurtamento da hospitalização, uma vez que o custo dos medicamentos é de apenas 10-20% dos custos hospitalares totais.

A realização de avaliações de especialistas em drogas inclui a avaliação dos seguintes parâmetros:

• Efeitos clínicos imediatos.
• A frequência das complicações.
• Anos de vida salvos.
• Freqüência de invalidez apresentada pelo WTEC sobre incapacidade para o trabalho.
• Mudança na qualidade de vida.
• Anos salvos de vida de "qualidade".
• Satisfação das expectativas ou preferências do paciente (40% é considerado a norma).
• Indicadores sociodemográficos.
• Custos orçamentários.

Os resultados são interpretados em cálculos que servem de base para o desenvolvimento de uma lista de medicamentos vitais e diretrizes nacionais para médicos sobre o uso de medicamentos, a preparação de registros de pacientes, o desenvolvimento de formulações de medicamentos e a compilação de listas de formulários.

Um exemplo de um estudo farmacoeconômico é a avaliação econômica do Reino Unido do meloxicam em comparação com diclofenaco, piroxicam e rofecoxib, com base em quais estratégias terapêuticas para o tratamento da osteoartrite foram modeladas. A análise custo-eficácia de dois antiinflamatórios tradicionais e mais comumente prescritos (liberação modificada de diclofenax e piroxicam) e dois novos inibidores da COX-2 (meloxicam e rofecoxib), bem como uma avaliação do efeito desses medicamentos no orçamento nacional do sistema de saúde do Reino Unido, mostram o seguinte.

A base para o estudo foram os seguintes pré-requisitos:

• o mercado global de AINEs para o tratamento da artrose e artrite reumatóide é de US $ 12,1 bilhões;
• As doenças reumáticas são uma das causas mais comuns de tratamento para médicos de clínica geral e afetam uma em cada dez pessoas no mundo;
• Em 1998, 33 milhões de prescrições foram emitidas pelo valor de 254 milhões de libras esterlinas para distúrbios músculo-esqueléticos;
• Em 1997, o custo total da artrite (a soma dos custos diretos e indiretos) era de 733 milhões de libras esterlinas;
• A osteoartrose é a principal causa de incapacidade, segundo apenas a doença cardiovascular como causa de incapacidade severa;
• 250 000 pessoas no Reino Unido são diagnosticadas todos os anos com 500-600 novos casos de osteoartrite;
• a prevalência de osteoartrite aumenta de 2% das mulheres - até 45 anos até 30% aos 45-64 anos e 68% - mais de 65 anos;
• Nos homens, esses números são 3,25 e 58%, respectivamente;
• foi estabelecido que cerca de 50% de todos os AINEs prescritos são destinados ao tratamento da dor devido à osteoartrite, 15% para a artrite reumatóide;
• o meloxicam entrou no mercado do Reino Unido em 1996;
• em estudos in vitro e estudos farmacológicos experimentais, foi estabelecido que o meloxicam é um inibidor seletivo da COX-2;
• o meloxicam causa menos efeitos colaterais do aparelho digestivo em comparação com os AINEs tradicionais, como o diclofenaco;
• a eficácia do meloxicam e rofecoxib é equivalente à dos antiinflamatórios convencionais;
• o uso de AINEs está associado a efeitos colaterais que variam de dispepsia leve a efeito ulcerogênico e suas complicações na forma de perfuração e sangramento, bem como complicações de rins, fígado e sistema cardiovascular em pacientes em risco.

Uma vez que os dados sobre os 4 AINEs não puderam ser coletados no mesmo período de tempo, foram examinados dois períodos de teste, 4 semanas e 6 meses.

Período de teste de 4 semanas. Os dados para o meloxicam, piroxicam e diclofenac (incidência de efeitos secundários e duração de hospitalização por um período de 4 semanas) com base nos resultados de dois randomizado, duplo-cego grande escala envolvendo grupos paralelos ensaios clínicos MELISSA e escolha (em comparação meloxicam 7,5 mg de diclofenaco de NSAID não selectivo MR - 100 mg e piroxicam - 20 mg). Ambos os testes refletiram a análise da designação de AINEs. Em um estudo de 4635 pacientes receberam MELISSA meloxicam e diclofenac-4688, um estudo de 4320 recebeu meloxicam SELECT e 4336 - piroxicam. Incluídos no estudo, os pacientes tinham idade de 18 anos ou mais de idade foram diagnosticados com osteoartrite, afetando principalmente o quadril, joelhos, as articulações das extremidades superiores e da coluna na fase aguda.

Período de teste de 6 meses. Os dados comparáveis sobre rofecoxib foram coletados por um período de 6 meses. Os dados sobre rofecoxib e diclofenaco foram obtidos a partir do relatório dos consultores médicos da FDA (teste 069, n = 2812). Os dados durante 6 meses no meloxicam basearam-se nos resultados de 2 estudos duplo-cego usando um medicamento na dose de 7,5 mg (n = 169) e uma dose de 15 mg (n = 306). Deve ter em mente que o relatório da FDA apenas continha dados sobre os efeitos colaterais do trato digestivo, enquanto dois ensaios clínicos sobre dados de meloxicam em todos os efeitos colaterais adversos.

Dados comparativos sobre a incidência de efeitos colaterais (PE) do trato digestivo durante a ingestão de forte> meloxicam e diclofenaco - (de acordo com o teste MELISSA)

Indicador	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Número de pacientes que tomam AINEs	35	4688
O número de internações devido a efeitos colaterais	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Hospitalização média por efeitos colaterais	1,7 dias	11,3 dias
Número total de dias de internação devido a efeitos colaterais	5	121
O número total de dias gastos no departamento de ressuscitação por PE	0	31

Para modelar o custo do tratamento para cada AINE, um modelo foi usado, também chamado de árvore de decisão, levando em consideração os seguintes fatores:

1. Os fatores de risco para efeitos colaterais do trato digestivo incluem idade, presença de úlcera péptica em anamnese, uso concomitante de GCS e anticoagulantes.
2. Cerca de 25% das pessoas que tomaram AINEs têm úlceras endoscopicamente confirmadas.
3. Embora os efeitos colaterais sérios (úlcera, sangramento, perfuração) sejam relativamente raros, podem ser a causa da morte.
4. Todos os anos nos Estados Unidos, as gastropatias induzidas por AINEs são motivo de mais de 70 mil hospitalizações e causam mais de 7.000 óbitos.

Embora a incidência de sangramento, úlceras e perfurações seja baixa, os custos associados a eles podem ser significativos (laparoscopia - 848-1200 libras esterlinas, endoscopia - 139-200 libras esterlinas, hospitalização na unidade de terapia intensiva - 910- 2500 libras esterlinas).

O custo de vários AINEs para um curso de tratamento com duração de 28 dias

A droga	O custo dos AINEs para tratamento (libras esterlinas)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3.95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofokoksik	21.58

O custo do tratamento com vários AINEs por um paciente

A droga	Custo por paciente (libras esterlinas)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Nota: O custo foi calculado nos preços de 1998.

Os resultados dos estudos de 6 meses mostraram que o custo do tratamento com meloxicam é menor (146 libras esterlinas) em comparação com rofecoxib (166 libras esterlinas), o que leva a uma economia de 3,33 libras esterlinas por paciente por mês. Tendo em conta o consumo anual (o número de prescrições escritas) de meloxicam, diclofenac e piroxicam, a redução total de custos com meloxicam é de mais de 25 milhões de libras esterlinas por ano.

Aquisição anual de vários AINEs (calculado com base no número de prescrições escritas)

A droga	O número de prescrições prescritas para AINEs para OA	A participação do mercado de AINE de acordo com o número de receitas,%
Meloxicam	303,900	7.46
Pyroxycam	109 800	2.70
Diclofenaco	1.184.900	29.09

De grande interesse são os dados generalizados da análise farmacoeconômica comparativa suíça dos custos de tratamento com AINE genéricos e de marca.

Em outro estudo parâmetros farmacoeconômicos analisadas 6 meses de tratamento com os pacientes de celecoxib com osteoartrite e artrite reumatóide quando comparada com a terapia de outros esquemas: os AINEs referência, inibidores de NSAIDs + da bomba de protões, antagonistas AINEs + H ₂ do receptor de antagonistas, os AINEs + misoprostol, diclofenac / misoprostol. Para este fim, desenvolveu um modelo de análise - o celecoxib Resultado Medição ferramenta de avaliação ( COMET), nos permitiu estimar o impacto relativo de uma série de indicadores (risco de desenvolver complicações a partir do tracto digestivo, o efeito da dose sobre o custo do tratamento com celecoxib por dia, o custo de complicações de tratamento, o risco relativo de lado os efeitos do tratamento com celecoxib em comparação com outros AINEs) sobre os custos esperados do tratamento com celecoxib.

As doses médias de AINEs individuais e os custos diários totais de tratamento de AINEs

A droga	A dose média (mg / dia)	Custos médios (francos suíços) por dia
NSAID genéricos
Diclofenaco	116	1.53
Ibuprofeno	1206	1.34
Flurbiprofeno	193	1.60
Todos os AINEs são genéricos		1.49
NSAIDs com marca
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofeno)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1,65
Nitrogênio (larytulida)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naproxeno)	996	2.85
Indocida (indometacina)	116	0,93
Ticolil (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Todos os AINEs de marca		1.87

Custos esperados de tratamento de 6 meses com celecoxib e outros regimes

O esquema de assar	Custos esperados (francos suíços)
	Absoluto	A diferença com celecoxib
Celecoxib	435.06
NFMP	509,94	74,88
Diclofenaco / misoprostol	521.95	86,89
NSAIDs + misoprostol	1033.63	598.57
AINEs + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979.66

Nota: Antagonistas de H ₂ -RA de receptores H2, bloqueadores de BPN da bomba de protões.

Uma análise dos custos esperados, dependendo do risco de efeitos colaterais do trato digestivo, mostrou que o tratamento com celecoxib é o menos dispendioso; os custos máximos esperados foram encontrados usando combinações de AINEs + misoprostol, AINEs + H ₂ -P e NSAIDs + BPN.

Assim, em comparação com outros regimes de tratamento utilizados neste estudo, a relação custo-efetividade ideal foi observada com a terapia com celecoxib.

De 1992 a 1995, os custos totais (diretos e adicionais) aumentaram 27,1%. De 1988 a 1995, os custos totais aumentaram 70,6%.

Assim, os dados apresentados sobre farmacoeconomia com o exemplo de osteoartrite testemunham a necessidade de introdução desta prática na Ucrânia. Uma análise preliminar da atitude dos reumatologistas para este problema indica uma avaliação insuficiente da importância da farmacoeconomia em suas atividades práticas. De acordo com os resultados de uma pesquisa realizada na escola de reumatologistas, 34% dos médicos pela primeira vez escutam um relatório sobre farmacoeconomia, 97% dos entrevistados usam a abordagem farmacoeconômica ao escolher um medicamento para as capacidades financeiras do paciente e considerar a introdução de uma experiência mundialmente conhecida na Ucrânia. No entanto, 53% acreditam que a farmacoeconomia não deve ser levada em consideração na prática de um reumatologista. O desenvolvimento da visão de mundo do médico no uso racional do medicamento deve ter uma abordagem sistemática que inclua atividades administrativas e educacionais, começando com as instituições do Ministério da Saúde e da Academia Médica da Ucrânia e terminando com médicos práticos. Sem dúvida, esse trabalho deve ser realizado levando em consideração os interesses dos pacientes.

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