Tratamento de glaucoma de ângulo fechado

A irradiação da íris eo fechamento do ângulo da câmara anterior devido ao bloqueio pupilar levam a um aumento acentuado da pressão intraocular e ao desenvolvimento de glaucoma secundário em pacientes com uveíte. Se houver uma violação da saída de fluido intraocular devido ao bloqueio pupilar, é possível restaurar a comunicação entre as câmaras anterior e posterior por meio de iridotomia a laser de argônio ou neodímio IAG ou iridectomia cirúrgica. Com o comportamento da iridotomia a laser, pode haver aumento ou agravamento da inflamação na câmara anterior. Para reduzir a probabilidade dessa complicação, antes e após o procedimento, deve ser realizado um tratamento ativo com glicocorticóides. Em contraste com o laser de argônio, quando o uso de neodímio IAG laser usa menos energia e, portanto, a inflamação pós-operatória é menos pronunciada. Uma vez que com o processo inflamatório ativo, a oclusão de furos iridotômicos é possível, então, para uma recuperação estável da corrente do fluido intraocular, várias iridotomias devem ser realizadas. Aproximadamente 40% dos casos requerem procedimentos repetidos. Para reduzir o risco de danos ao endotélio da córnea, a iridectomia laser não deve ser realizada com uveíte grave na fase ativa e edema da córnea e nos locais de localização da sínceria anterior periférica.

Com iridotomia laser sem sucesso ou contra-indicações para o tratamento a laser, a iridectomia cirúrgica é indicada. Mostra-se que, com uveíte, a iridectomia cirúrgica é efetiva se a sínceria anterior periférica captar menos de 75% do ângulo da câmara anterior. Apesar da maior eficácia do procedimento em comparação com a iridotomia a laser, após uma iridectomia cirúrgica, pode desenvolver-se inflamação pós-operatória grave, que é suprimida pela consulta de terapia anti-inflamatória pré e pós-operatória intensiva. Ao realizar uma grande iridectomia cirúrgica, observa-se progressão mais lenta da catarata do que a iridotomia a laser.

Quando o ângulo da câmara anterior é fechado devido à rotação do corpo ciliar anterior na ausência do bloqueio pupilar, é sem sentido realizar iridotomia laser ou iridectomia cirúrgica. Ao fechar o ângulo da câmara anterior do olho e aumentar a pressão intra-ocular por esta rara razão, é realizada terapia imunossupressora e tratamento com preparações que reduzem a produção de fluido intraocular. Se não for possível controlar clinicamente a pressão intra-ocular e manter o ângulo fechado devido à formação da sínceria anterior periférica, pode ser necessária uma operação destinada a melhorar o fluxo de saída.

Mostra-se que, em conexão com o fechamento agudo do ângulo com a formação do seio anterior periférico extenso no decurso da goniosinechiólise, a pressão intra-ocular diminui e a estrutura normal do ângulo da câmara anterior do olho é restaurada. Em crianças e pacientes jovens com glaucoma secundário não controlado, a trabeculodialysis é usada para separar as trabéculas do esporão escleral com uma faca de goniotomia, o que permite que o fluido intraocular flua diretamente no canal do capacete.

Devido à influência da temperatura e ao desenvolvimento de inflamações induzidas por laser capazes de infligir danos adicionais à rede trabecular, não é recomendável realizar trabeculoplastia com argônio em pacientes com glaucoma secundário ou hipertensão ocular por uveíte.

O principal mecanismo patológico para o glaucoma inflamatório secundário é a hipertensão ocular. Os pacientes que sofrem de uveíte são relativamente jovens e, geralmente, não possuem a patologia primária do disco do nervo óptico, de modo que observam uma maior resistência à hipertensão ocular, bem como a resistência a níveis mais altos de pressão intra-ocular sem intervenção cirúrgica. No entanto, se não for possível controlar a pressão intraocular no modo máximo, se o nervo óptico estiver danificado ou se aparecerem defeitos do campo visual, é necessária uma intervenção cirúrgica para normalizar a pressão intra-ocular.

As intervenções cirúrgicas realizadas em pacientes com glaucoma inflamatório incluem trabeculectomia com ou sem o uso de antimetabolitos e a implantação da drenagem tubular de Ahmed, Baerveldt e Molteno. A melhor maneira de tratar cirurgicamente pacientes com glaucoma secundário ainda não foi encontrada.

Na realização de operações cirúrgicas em pacientes com uveíte, há um risco de desenvolver após uma semana de inflamação pós-operatória. Estima-se que em 5.2-31.1% dos casos de tratamento cirúrgico do glaucoma associado à uveíte, a inflamação pós-operatória se desenvolve ou a uveíte piora. O risco de inflamação pós-operatória é reduzido se o olho antes da cirurgia for calmo. Em alguns casos, não deve haver exacerbação de uveíte por pelo menos 3 meses antes da operação. Para reduzir o risco de inflamação pós-operatória, uma semana antes da operação planejada, a terapia imunossupressora local e / ou sistêmica é reforçada, que é gradualmente reduzida no pós-operatório de acordo com a resposta inflamatória. A administração perioperativa de glucocorticóides é realizada intraoperatoriamente. Quando as intervenções urgentes contra o glaucoma são realizadas com um processo inflamatório ativo, a doença deve se exacerbar, portanto, doses locais intensivas de doses altas de glicocorticóide (0,5-1,5 mg / kg) ou mesmo administração intravenosa podem ser necessárias no pós-operatório.

Um bom efeito é alcançado com o uso de trabeculectomia em pacientes com glaucoma inflamatório (73-81%). No entanto, a confiabilidade desses dados é desconhecida. Quando a trabeculectomia é realizada em pacientes com uveíte como resultado da inflamação pós-operatória, o crescimento excessivo da abertura operativa acelera, levando à ausência do efeito da operação de filtragem. A eficácia da trabeculectomia em pacientes com uveíte pode ser aumentada através de terapia anti-inflamatória pré-operatória intensiva e terapia antimetabolite, por exemplo mitomicina, que é mais eficaz do que o 5-fluorouracilo. Além de aumentar a eficácia das operações de filtragem, o uso dessas drogas aumenta o risco de hipotensão pós-operatória, filtração externa e endoftalmite, cuja freqüência após a trabecuectomia atinge 9,4%. Muitas vezes também, a progressão da catarata é observada após as operações destinadas a melhorar a filtração no glaucoma inflamatório.

Se as operações destinadas a melhorar a filtração no tratamento de pacientes com glaucoma secundário são ineficazes, a implantação de drenagem é realizada. Foi demonstrado que, em pacientes com uveíte, essas operações são mais efetivas do que a trabeculectomia repetida. Complicações pós-operatórias, por exemplo, desprendimento coroideo. Hemorragia coroidal e uma câmara anterior em forma de fenda, com glaucoma inflamatório é mais comum do que com glaucoma primário de ângulo aberto.

Com o tratamento médico e cirúrgico infrutífero como a última possibilidade de normalização da pressão intra-ocular, a destruição do corpo ciliar é realizada. Ciclocryotherapy. A cicloablação com laser de contato e sem contato também efetivamente reduz a pressão intraocular. A principal desvantagem dessas terapias é a indução de uma resposta inflamatória pronunciada e o desenvolvimento da subatrofia ocular em cerca de 10% dos casos.