Tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto

O objetivo do monitoramento de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto é manter ou melhorar a condição. O médico e o paciente estão interessados na preservação funcional do órgão de visão do paciente ao longo de sua vida. Para iniciar ou mudar o tratamento, deve-se provar a presença ou ausência da possibilidade de desenvolver distúrbios funcionais devido ao glaucoma nesse paciente. Para isso, o médico deve conhecer o estágio do glaucoma, a gravidade das alterações nesse estágio do glaucoma e a duração estimada do glaucoma. Para este fim, recomenda-se a utilização de um diagrama de glaucoma.

O estágio do glaucoma é determinado com o nomograma do estado do disco. O grau de interrupção é determinado pela realização de estimativas em série da história, campo visual e condição do disco do nervo óptico. A duração do efeito prejudicial do glaucoma primário de ângulo aberto é determinada por uma suposição razoável sobre o tempo de vida do paciente.

Um diagrama do glaucoma e uma explicação do diagrama do glaucoma pelo Dr. George Spefe. O diagrama de glaucoma permite definir e compreender o curso clínico do glaucoma em cada paciente.

No eixo y, os diagramas adiarão o estágio do glaucoma, ao longo do eixo dos x - a expectativa de vida útil. Cada linha tem uma certa inclinação e dobra, elas são exibidas de diferentes maneiras:

• as linhas pontilhadas refletem a inclinação e a flexão dos gráficos obtidos como resultado de estudos em série, como o registro fotográfico anual repetido do disco do nervo óptico ou a perimetria repetida;
• linhas sólidas refletem o curso clínico da doença de acordo com a anamnese;
• as linhas pontilhadas mostram os mudanças esperadas no futuro.

Esses hipotéticos cursos extrapolados no futuro são baseados na natureza dos cursos anteriores e no conhecimento do que aconteceu com o paciente em um determinado ponto do processo de tratamento.

O gráfico mostra os cursos de tratamento para 7 pacientes com diferentes manifestações de glaucoma.

• O paciente no ponto "A" mudanças glaucomatosas são fracos, na frente de supostamente outro terço da vida.
• O paciente no ponto "B" expressou glaucoma, cerca de um terço da vida à frente.
• O paciente no ponto "C" alterações glaucomatosas são mal expressas, há vários anos de vida.
• O paciente no ponto "D" expressou glaucoma, deixou alguns anos de vida.

Paciente número 1 no ponto "A" antes de um terço da vida, há um estágio inicial do glaucoma. Aproximadamente um terço da vida no paciente, houve aumento na pressão intra-ocular, o tratamento foi prescrito. Após a retirada do tratamento, não foram observados danos ao disco óptico ou à deterioração do campo visual. É lógico assumir que, se a pressão intra-ocular for mantida no nível nasal, o cronograma continuará de acordo com a linha nº 1. Ao final da vida, o paciente não desenvolverá lesões glaucomatosas.

Paciente número 2 no ponto "A". Mudanças mínimas no glaucoma, ainda há um terço da vida à frente. Observou-se um aumento constante da pressão intraocular nesse paciente. Lesão inicial do disco do nervo óptico e distúrbios do campo visual desenvolvidos. Com a continuação do curso da doença, de acordo com a linha pontilhada nº 2, nenhum dano assintomático aparente se desenvolve sem tratamento. No entanto, até o final da vida, o paciente não ficará cego.

Pacientes # 3 e # 4 no ponto "B". Um glaucoma marcado, cerca de um terço da vida à frente. No paciente número 3, a progressão rápida das mudanças, a cegueira virá muito antes do final da vida. Paciente №4. Que recebeu um trauma no olho na infância e que teve uma diminuição da visão como resultado do glaucoma induzido por esteróides, tem visão estável durante a maior parte de sua vida, então é lógico esperar que a condição continue a permanecer estável.

Os pacientes nos pontos "C" e "D" para o resto de suas vidas permaneceram vários anos, mas os pacientes no "C" (como nos pacientes número 1 e número 2 na "A") observaram mudanças mínimas no glaucoma e em pacientes no ponto "D" (como no paciente número 4 no "B") existe um glaucoma pronunciado.

O paciente # 5 tem um curso clínico consistente com o curso da doença no paciente # 3 (glaucoma grave com progressão rápida de alterações), mas aproximadamente a meio da vida do processo de glaucoma, o curso do processo de glaucoma tornou-se menos grave. No entanto, sem intervenção efetiva, a cegueira chegará ao fim da vida do paciente. Compare os pacientes número 4 e número 5, que têm o mesmo grau de alterações do glaucoma no ponto "D" e a mesma expectativa de vida (glaucoma expresso e vários anos antes do final da vida). Paciente # 4 tem um curso clínico da doença estável, portanto, não há necessidade de mudar o tratamento. E o paciente # 5 precisa urgentemente reduzir a pressão intra-ocular.

Paciente número 6 perto do ponto "C" também deixou alguns anos de vida, mas a progressão do glaucoma é um pouco mais lenta, heme nos pacientes número 2 e número 5. Paciente # 6 tem pouca mudança de nudez, o tratamento não é necessário, apesar da progressão da doença. O dano grave no glaucoma ou a perda de visão não se desenvolverão mesmo que não haja tratamento, pelo que o paciente não sentirá nenhum distúrbio funcional ao longo de sua vida.

A expectativa de vida esperada do paciente número 7 no ponto "C" é de vários anos, mas o glaucoma progride tão rapidamente que. Apesar da expectativa de vida esperada baixa, a cegueira virá muito antes da morte.

O uso de um gráfico de glaucoma para identificar e descrever o tipo de curso clínico da doença permite ao inimigo e ao paciente perceber que:

O tratamento dos pacientes №1,4 e 6 não é necessário. O paciente # 1 nunca desenvolverá nenhum dano, o paciente # 4 apresentou dano marcado, mas sem deterioração, e o paciente # 6 está experimentando uma progressão lenta da doença. Que ao longo de sua vida o paciente não sentirá isso.

Os pacientes 3, 5 e 7 necessitam urgentemente de tratamento para prevenir o aparecimento da cegueira muito antes do final da vida.

A necessidade de tratamento do paciente número 2 é ambígua. Como este paciente não possui glaucoma, é possível que o tratamento não seja necessário. No entanto, alguns danos serão desenvolvidos, portanto, se o dano for indesejável, recomenda-se que preste terapia.

O gerenciamento adequado do paciente com glaucoma primário de ângulo aberto é manter um equilíbrio entre os fatores de risco para o início da dor ou perda de função na ausência de intervenção, os possíveis benefícios da intervenção (diminuição ou estabilização da deficiência visual e melhora significativa) e possíveis riscos de intervenção.

A única maneira eficaz comprovada de tratar o glaucoma primário de ângulo aberto é diminuir a pressão intra-ocular. Recomendações foram desenvolvidas para determinar o valor pelo qual a pressão intra-ocular deve ser reduzida em cada caso para evitar deterioração, estabilização ou melhoria.

Risco e benefício do tratamento

Risco associado à falta de intervenção	O risco associado à intervenção	Benefícios da Intervenção
Dor	Efeitos secundários locais: dor; vermelhidão; cataratas; infecção; sangramento; reações alérgicas; surtos; pigmentação aumentada, etc.	Função visual melhorada
Perda de função visual: o mínimo; moderado; completo	Efeitos secundários sistêmicos: Fadiga; Miséria; Mudanças cardiovasculares; Mudanças neurológicas; Mudanças psicológicas; Mudanças pulmonares, etc.	Estabilização do curso da doença
-	-	Desaceleração no desenvolvimento de processos patológicos

Risco de perda de função na ausência de intervenção

Baixo

• A ausência de alterações no nervo óptico
• Não há casos de cegueira por glaucoma na família
• Capacidade de auto-atendimento
• Cuidados de alta qualidade estão disponíveis
• A expectativa de vida estimada é inferior a 10 anos
• A pressão intraocular é inferior a 15 mm Hg.
• A ausência de esfoliação e alterações características da síndrome de dispersão de pigmento
• Ausência de doenças cardiovasculares

Alto

• Mudanças no nervo óptico
• A presença de casos de cegueira por glaucoma na família ou a identificação de um "gene" do glaucoma
• Incapacidade ao autoatendimento
• Falta de cuidados de qualidade acessíveis
• Estimativa de vida estimada em 10 anos
• A pressão intraocular é superior a 30 mm Hg.
• Síndrome Exfoliativa
• Presença de doenças cardiovasculares

Benefício esperado do tratamento *

• O benefício estimado é alto com uma diminuição da pressão intraocular em mais de 30%
• O benefício presumido é possível com uma diminuição da pressão intraocular em 15-30%
• A ausência do benefício pretendido com a redução da pressão intraocular em menos de 15%

* Em alguns casos, apenas a estabilização da pressão intraocular é considerada benéfica.

A eficácia da redução da pressão intraocular e do risco de efeitos colaterais

Uma diminuição típica da pressão intra-ocular
Em resposta à terapia medicamentosa	cerca de 15% (intervalo de 0 a 50%)
Em resposta à trabeculoplastia com argônio-laser	cerca de 20% (intervalo de 0-50%)
Em resposta a uma operação destinada a aumentar a filtração	cerca de 40% (intervalo 0-80%)
A probabilidade de efeitos colaterais resultantes do tratamento
Terapia de medicação	30%
Trabeculoplastia com laser de argônio	quase ausente
Operação visando aumentar a filtração	60% *

* Quanto menor a pressão intra-ocular final, maior a probabilidade de efeitos colaterais da operação.

Alguns médicos recomendam a realização da pressão intraocular alvo - um nível de pressão intra-ocular, em que não ocorre nenhum dano adicional. Deve-se lembrar que a pressão intraocular alvo é apenas um guia aproximado para o tratamento. A única maneira eficaz de monitorar a condição do paciente com glaucoma primário de ângulo aberto é avaliar a estabilidade da condição do disco óptico, dos campos visuais ou de ambos. Assim, se a condição do nervo óptico e do campo de visão é estável, apesar de um maior nível de pressão intraocular do que o alvo calculado, é incorreto reduzir a pressão para a pressão intraocular alvo. Por outro lado, se a pressão do alvo é alcançada e a deterioração do nervo óptico e do campo visual continua, a pressão do alvo é muito alta, há outra causa de comprometimento não relacionada ao glaucoma, ou o dano neuronal já é tão forte que a progressão do processo continua independentemente do nível de intraocular pressão.

Assim, o glaucoma primário de ângulo aberto é uma das principais causas de cegueira irreversível em todo o mundo. O diagnóstico, em primeiro lugar, é identificar a lesão do nervo óptico. O objetivo do tratamento é manter a saúde do paciente por meio de intervenções mínimas necessárias para retardar a deterioração das funções visuais e mantê-las em um nível suficiente ao longo da vida do paciente. Para isso, o médico assistente deve conhecer o estágio do glaucoma, o nível de alterações do glaucoma e a expectativa de vida esperada do paciente.