Tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto

O objetivo do monitoramento de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto é manter ou melhorar a condição. O médico e o paciente estão interessados na preservação funcional do órgão visual do paciente ao longo de sua vida. Para iniciar ou alterar o tratamento, é necessário comprovar a presença ou ausência da possibilidade de desenvolvimento de distúrbios funcionais devido ao glaucoma em um determinado paciente. Para isso, o médico deve conhecer o estágio do glaucoma, a gravidade das alterações nesse estágio e a duração esperada do glaucoma. Para isso, recomenda-se o uso de um diagrama de glaucoma.

O estágio do glaucoma é determinado por meio de um nomograma de disco. O grau de comprometimento é determinado por avaliações seriadas do histórico, do campo visual e do disco óptico. A duração do dano do glaucoma primário de ângulo aberto é determinada por uma suposição razoável sobre a expectativa de vida do paciente.

Diagrama de Glaucoma e Explicação do Diagrama de Glaucoma pelo Dr. George Spech. O diagrama de glaucoma ajuda a identificar e compreender o curso clínico do glaucoma em cada paciente.

O eixo y do diagrama representa o estágio do glaucoma, e o eixo x representa a expectativa de vida. Cada linha tem uma inclinação e curvatura específicas, e elas são exibidas de maneiras diferentes:

• linhas pontilhadas representam a inclinação e a curvatura de gráficos obtidos de estudos seriais, como fotografia anual repetida do disco óptico ou perimetria repetida;
• as linhas contínuas refletem o curso clínico da doença de acordo com os dados da anamnese;
• As linhas pontilhadas mostram mudanças esperadas no futuro.

Esses cursos de tratamento futuros extrapolados hipotéticos são baseados na natureza dos cursos anteriores e no conhecimento do que aconteceu com o paciente desde certo ponto no processo de tratamento.

O gráfico mostra os cursos de tratamento de 7 pacientes com diferentes manifestações de glaucoma.

• O paciente no ponto “A” apresentou alterações de glaucoma pouco expressas e provavelmente ainda tem um terço de sua vida pela frente.
• O paciente no ponto "B" tem glaucoma grave, com aproximadamente um terço de sua vida pela frente.
• O paciente no ponto “C” apresenta alterações de glaucoma pouco expressas e tem poucos anos de vida restantes.
• O paciente tem glaucoma grave no ponto "D" e ainda tem vários anos de vida pela frente.

O paciente nº 1 tem um terço de sua vida pela frente no ponto "A" e está no estágio inicial do glaucoma. Há aproximadamente um terço de sua vida, o paciente apresentou um aumento na pressão intraocular e foi prescrito tratamento. Após a interrupção do tratamento, não foi observado dano ao disco óptico nem deterioração dos campos visuais. É lógico supor que, se a pressão intraocular permanecer no nível normal, o gráfico continuará de acordo com a linha nº 1. Ao final de sua vida, o paciente não desenvolverá nenhum dano ao glaucoma.

Paciente nº 2 no ponto "A". Alterações mínimas do glaucoma, restando um terço de vida. Este paciente apresentava um aumento constante da pressão intraocular. Desenvolveram-se danos precoces ao disco óptico e comprometimento do campo visual. Se a doença continuar ao longo da linha pontilhada nº 2 sem tratamento, desenvolver-se-ão danos assintomáticos óbvios. No entanto, o paciente não ficará cego para o resto da vida.

Pacientes nº 3 e nº 4 no ponto "B". Glaucoma grave, aproximadamente um terço da vida pela frente. O paciente nº 3 apresenta rápida progressão das alterações, e a cegueira ocorrerá muito antes do fim da vida. O paciente nº 4, que sofreu uma lesão ocular na infância e que, ao mesmo tempo, teve a visão reduzida devido ao glaucoma induzido por esteroides, teve visão estável durante a maior parte da vida, portanto, é lógico esperar que a condição permaneça estável.

Pacientes nos pontos "C" e "D" têm alguns anos de vida, mas pacientes no ponto "C" (como os pacientes nº 1 e nº 2 no ponto "A") têm alterações glaucomatosas mínimas, enquanto pacientes no ponto "D" (como o paciente nº 4 no ponto "B") têm glaucoma grave.

O paciente nº 5 apresenta um curso clínico semelhante ao do paciente nº 3 (glaucoma pronunciado com rápida progressão das alterações), mas aproximadamente na metade da vida, o curso do processo de glaucoma tornou-se menos grave. No entanto, sem uma intervenção eficaz, a cegueira ocorrerá antes do fim da vida do paciente. Vamos comparar os pacientes nº 4 e nº 5, que apresentam o mesmo grau de alterações do glaucoma no ponto "D" e a mesma expectativa de vida (glaucoma pronunciado e vários anos antes do fim da vida). O paciente nº 4 apresenta um curso clínico estável da doença, portanto, não há necessidade de alterar o tratamento. E o paciente nº 5 precisa urgentemente reduzir a pressão intraocular.

O paciente nº 6 também tem alguns anos de vida restantes em torno do ponto "C", mas a progressão do glaucoma é um pouco mais lenta do que nos pacientes nº 2 e nº 5. O paciente nº 6 apresenta alterações mínimas no glaucoma e não necessita de tratamento, apesar da progressão da doença. Danos significativos ao glaucoma ou perda de visão não se desenvolverão mesmo sem tratamento, portanto, o paciente não apresentará nenhum comprometimento funcional ao longo da vida.

A expectativa de vida do paciente nº 7 no ponto "C" é de vários anos, mas o glaucoma está progredindo tão rapidamente que, apesar da curta expectativa de vida, a cegueira ocorrerá muito antes da morte.

Usar um gráfico de glaucoma para definir e descrever o curso clínico da doença permite que o inimigo e o paciente entendam que:

Os pacientes nº 1, nº 4 e nº 6 não necessitam de tratamento. O paciente nº 1 nunca desenvolverá danos, o paciente nº 4 apresentará danos significativos, mas sem deterioração, e o paciente nº 6 terá uma progressão da doença tão lenta que não a sentirá pelo resto da vida.

Os pacientes n.º 3, 5 e 7 necessitam urgentemente de tratamento para prevenir a cegueira muito antes do fim de suas vidas.

A necessidade de tratamento no paciente nº 2 é ambígua. Como este paciente não apresentará nenhuma manifestação de glaucoma, o tratamento pode não ser necessário. No entanto, alguns danos se desenvolverão, portanto, se o dano for indesejado, a terapia é recomendada.

O tratamento adequado de um paciente com glaucoma primário de ângulo aberto envolve equilibrar o risco de dor ou perda de função sem intervenção, o benefício potencial da intervenção (retardar ou estabilizar a deficiência visual e melhora significativa) e os riscos potenciais da intervenção.

O único tratamento comprovadamente eficaz para o glaucoma primário de ângulo aberto é a redução da pressão intraocular. Diretrizes foram desenvolvidas para determinar a quantidade em que a pressão intraocular deve ser reduzida em cada caso para prevenir a deterioração, estabilizar a condição ou melhorá-la.

Riscos e benefícios do tratamento

Risco de nenhuma intervenção	Risco associado à intervenção	Benefícios da intervenção
Dor	Efeitos colaterais locais: dor; vermelhidão; catarata; infecção; sangramento; reações alérgicas; flashes; aumento da pigmentação, etc.	Melhorando as funções visuais
Perda de funções visuais: mínimo; moderado; completo	Efeitos colaterais sistêmicos: Fadiga; Mal-estar; Alterações cardiovasculares; Alterações neurológicas; Alterações psicológicas; Alterações pulmonares, etc.	Estabilização do curso da doença
-	-	Retardar o desenvolvimento de processos patológicos

Risco de perda de função sem intervenção

Curto

• Sem alterações no nervo óptico
• Não há histórico de cegueira por glaucoma na família
• Capacidade de autocuidado
• Atendimento de qualidade disponível
• A expectativa de vida estimada é inferior a 10 anos
• A pressão intraocular está abaixo de 15 mmHg.
• Falta de esfoliação e alterações características da síndrome de dispersão pigmentar
• Ausência de doenças cardiovasculares

Alto

• Alterações no nervo óptico
• Histórico familiar de cegueira devido ao glaucoma ou identificação de um "gene" do glaucoma
• Incapacidade de cuidar de si mesmo
• Falta de cuidados de qualidade acessíveis
• A expectativa de vida estimada é de mais de 10 anos
• A pressão intraocular está acima de 30 mmHg.
• Síndrome esfoliativa
• Presença de doenças cardiovasculares

Benefício estimado do tratamento*

• O benefício esperado é maior quando a pressão intraocular é reduzida em mais de 30%
• O benefício esperado é possível com uma redução da pressão intraocular em 15-30%
• Nenhum benefício esperado com redução da pressão intraocular inferior a 15%

* Em alguns casos, apenas a estabilização da pressão intraocular é considerada benéfica.

Eficiência na redução da pressão intraocular e do risco de desenvolvimento de efeitos colaterais

Diminuição típica da pressão intraocular
Em resposta à terapia medicamentosa	cerca de 15% (intervalo 0-50%)
Em resposta à trabeculoplastia com laser de argônio	cerca de 20% (intervalo de 0 a 50%)
Em resposta a uma operação que visa aumentar a filtragem	cerca de 40% (intervalo de 0 a 80%)
A probabilidade de desenvolver efeitos colaterais como resultado do tratamento
Terapia medicamentosa	30%
Trabeculoplastia a laser de argônio	quase ausente
Uma operação que visa aumentar a filtragem	60%*

* Quanto menor a pressão intraocular final, maior a probabilidade de desenvolver efeitos colaterais da cirurgia.

Alguns médicos recomendam o manejo da pressão intraocular (PIO) alvo, que é o nível de pressão intraocular no qual não ocorrem danos adicionais. É importante lembrar que a pressão intraocular alvo é apenas um guia aproximado para o tratamento. A única maneira eficaz de monitorar um paciente com glaucoma primário de ângulo aberto é avaliar a estabilidade da cabeça do nervo óptico, dos campos visuais ou de ambos. Portanto, se o nervo óptico e o campo visual estiverem estáveis, apesar de uma PIO maior do que o alvo calculado, é inadequado reduzir a pressão para a PIO alvo. Por outro lado, se a pressão alvo for atingida e o nervo óptico e o campo visual continuarem a se deteriorar, a pressão alvo estiver muito alta, houver outra causa para a deterioração não relacionada ao glaucoma ou o dano neuronal já for tão grave que a progressão continua independentemente do nível da PIO.

Assim, o glaucoma primário de ângulo aberto é uma das principais causas de cegueira irreversível em todo o mundo. O diagnóstico envolve principalmente a identificação de danos ao nervo óptico. O objetivo do tratamento é manter a saúde do paciente por meio de intervenções mínimas necessárias para retardar a deterioração das funções visuais e mantê-las em um nível adequado ao longo da vida. Para isso, o médico assistente deve conhecer o estágio do glaucoma, o grau de alterações do glaucoma e a expectativa de vida do paciente.