Princípios gerais do exame clínico de um paciente com dor

A chave para um verdadeiro diagnóstico é uma história completa e exame detalhado. Os dados da pesquisa, em conjunto com uma revisão de registros de pacientes anteriores e exames diagnósticos, fornecem a chave para diagnóstico e tratamento diferencial. Na medicina da dor, a maioria dos pacientes viu uma variedade de especialistas, foram submetidos a vários exames diagnósticos e, eventualmente, apelaram para a clínica de dor como o último meio de salvação. Com o avanço da pesquisa científica e a melhora no treinamento de primeiros socorros, essa tendência está começando a mudar e mais pacientes estão sendo encaminhados para especialistas em departamentos de dor em estágios iniciais da doença, com resultado mais favorável como resultado

• Pesquisa de pacientes

Anamnese da dor: localização da dor, tempo de início do ataque, intensidade, natureza, sintomas concomitantes, fatores agravantes e redução da dor.

É importante saber quando e como a dor ocorreu. O ataque de dor deve ser descrito com precisão (por exemplo, repentino, gradual ou impetuoso). Se o fator provocador for conhecido, o tempo e as circunstâncias do início de um ataque de dor, então a causa é mais fácil de estabelecer. Em caso de lesões no trabalho e em acidentes de carro, a condição dos pacientes antes e após a lesão deve ser interpretada corretamente e documentada.

A duração da dor é muito importante. Se o episódio de dor não dura muito, como dor aguda, o tratamento deve ser direcionado para eliminar a causa. Em caso de dor crônica, a causa da raiz geralmente é eliminada e o tratamento deve se concentrar na terapia ótima.

Para determinar a intensidade da dor usa uma variedade de métodos. Porque as queixas de dor são completamente subjetivas, elas só podem ser comparadas à dor da pessoa que já experimentou; Isso não pode ser comparado com a descrição da dor de outra pessoa. Várias escalas são usadas para descrever o nível de dor que é necessário. A escala mais utilizada é a escala visual analógica (VAS) da intensidade da dor. Usando esta escala, os pacientes devem colocar um marcador em uma linha contínua de 100 mm entre o significado "sem dor" e "dor máxima imaginável". A marca é avaliada usando uma régua padrão e registrada como um valor digital entre 0 e 100. Um "método de estimação da dor" alternativo é o uso de uma escala de avaliação digital verbal. O paciente determina imediatamente o número de 0 (sem função) para 100 (a dor mais imaginável). A escala de avaliação digital verbal é freqüentemente usada na prática clínica. Outro método freqüentemente usado é a escala de classificação verbal, onde a intensidade está em ordem da ausência de dor a leve, moderada e forte ao máximo tolerável.

A descrição do paciente sobre a natureza da dor é bastante útil ao considerar vários tipos de dor. Por exemplo, a queima ou filmagem geralmente descreve a dor neuropática, enquanto as cólicas são comumente chamadas de dor visceral nociceptiva (por exemplo, espasmo, estenose ou bloqueio). A dor, descrita como pulsante ou batendo, assume a presença de um componente vascular.

Também deve notar a evolução da dor desde o início de um ataque. Alguns tipos de mudança de dor se localizam ou se espalham além do foco principal de lesão ou trauma. A direção da propagação da dor fornece pistas importantes para a etiologia e, finalmente, [diagnóstico e tratamento desta condição. Como raspador, você pode citar uma síndrome de dor regional complexa (CRPS), que pode começar em uma área restrita. Como seções do membro distai e depois se espalham proximalmente e, em alguns casos, até ao lado contralateral.

É necessário perguntar ao paciente sobre a presença de sintomas concomitantes, incluindo entorpecimento, fraqueza, distúrbios intestinais e / ou genitourinários, edema, sensibilidade ao frio e / ou diminuição da capacidade motora do membro por dor.

É necessário identificar fatores que aumentam a dor, uma vez que às vezes revelam o mecanismo fisiopatológico da dor. Fatores mecânicos irritantes, como várias posturas ou atividades como sentar, ficar em pé, andar, flexionar, levantar podem ajudar a diferenciar uma causa da dor de outra. Os desvios bioquímicos (por exemplo, níveis de glicose e eletrólitos ou desequilíbrios hormonais), fatores psicológicos (por exemplo, depressão, estresse e outros problemas emocionais) e fatores ambientais (o efeito de dietas e mudanças climáticas, incluindo mudanças de pressão atmosférica) podem ser chaves de diagnóstico importantes. Também é necessário estabelecer fatores que aliviem a dor. Certas posições do corpo podem aliviar a dor mais do que outras (por exemplo, na maioria dos casos de claudicação neurogênica, a posição sentada é um fator alívio, enquanto a posição ou caminhada aumentam a dor). A ação farmacológica e o "bloqueio do nervo" ajudam o clínico a diagnosticar e escolher o tratamento adequado

O paciente deve ser perguntado sobre o tratamento anterior. As informações sobre a eficácia analgésica, a duração do tratamento, as doses e os efeitos colaterais dos medicamentos ajudam a evitar a recorrência de métodos ou o uso de drogas que se revelaram ineficazes na última vez. A lista deve incluir todas as terapias, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, terapia manual, acupuntura, tratamento psicológico e visitas a outras clínicas de dor.

Anamnese da vida

• Avaliação de sistemas.

A avaliação dos sistemas é parte integrante da avaliação completa dos pacientes com dor crônica e aguda. Alguns sistemas, direta ou indiretamente, podem ser relevantes para os sintomas do paciente, outros podem ser importantes para táticas de gerenciamento ou tratamento de uma condição mórbida. Um exemplo é um paciente com coagulabilidade sanguínea reduzida, que não pode ser injetado; ou alguém com insuficiência renal ou hepática, que precisa ajustar a dosagem de medicamentos.

• Doenças previamente transmitidas.

Devem ser descritos problemas de saúde anteriores, incluindo condições já resolvidas. É necessário registrar lesões anteriores e distúrbios psicológicos ou comportamentais passados ou presentes.

• Anamnese de intervenções cirúrgicas.

É necessário fazer uma lista de operações e complicações, de preferência em ordem cronológica, pois alguns casos de dor crônica são o resultado de procedimentos cirúrgicos. Esta informação é necessária para diagnosticar e determinar as táticas de tratamento.

História médica

O Bpac deve limitar e corrigir a admissão dos medicamentos pelo paciente, pois é necessário levar em conta as complicações, interações e efeitos colaterais desses medicamentos. A pesquisa deve incluir analgésicos, medicamentos sem receita médica e drogas mutuamente exclusivas (por exemplo, acetaminofeno, aspirina, ibuprofeno e vitaminas). Deve notar-se alergia e medicamentos e outros (por exemplo, sobre látex, alimentos, fatores ambientais). É necessário descrever em detalhes a natureza de uma reação alérgica específica a cada droga ou agente.

Anamnese social

• Anamnese social geral.

Na análise de fatores psicológicos, é necessário compreender o status social do paciente, o suporte material e a motivação do comportamento. É importante saber se o paciente é casado, quer tenha filhos e trabalhe. O nível de educação, satisfação no trabalho e atitude em relação à vida em geral são importantes. Fumar e uma história de dependência de álcool ou drogas é importante na avaliação e no desenvolvimento de uma estratégia de tratamento. Perguntas sobre o modo de vida, quanto tempo demora para chegar ao trabalho ou quanto tempo é gasto em frente à TV, atividades de lazer e passatempos favoritos, esportes e sono dão ao praticante uma imagem mais completa do paciente.

• História familiar

Uma história familiar detalhada, incluindo a saúde dos pais, irmãos e descendentes do paciente, fornece pistas importantes para a compreensão do perfil biológico e genético do paciente. Deve notar-se a presença de doenças raras. Deve ser estabelecida uma história de dor crônica, abuso de álcool ou drogas e deficiência de membros da família (incluindo um cônjuge). As chaves que não possuem uma base genética ou biológica direta podem ajudar a detectar mecanismos hereditários e comportamentos co-dependentes.

• Anamnesis profissional

É necessário determinar se o paciente concluiu o ensino superior e obteve diplomas científicos. Preste atenção aos detalhes deste trabalho e da profissão anterior. A quantidade de tempo gasto em cada trabalho, os motivos da demissão, qualquer história sobre o julgamento, a satisfação no trabalho, mas a informação sobre se o paciente está trabalhando em tempo integral ou a tempo parcial é importante para avaliação profissional. É importante estabelecer se o paciente tinha um grupo de deficiência, deficiência, seja treinamento vocacional para pessoas com deficiência

Exame de paciente

O exame clínico é a ferramenta de diagnóstico principal e valiosa. Ao longo das últimas décadas, os avanços em medicina e tecnologia e uma melhor compreensão da fisiopatologia da dor melhoraram muito os métodos de avaliação do estado de vários sistemas, mas as deficiências no diagnóstico preciso na maioria dos pacientes encaminhados à clínica de dor enfatizam a necessidade de pesquisas focadas em detalhes e detalhes.

Os tipos de pesquisas incluem estudos sistêmicos gerais (dez sistemas de órgãos: músculo-esquelético, nervoso, cardiovascular, respiratório, orelha / garganta / nariz, visual, genitourinário, circulatório / linfático / imune, mental e cutâneo) e um sistema. Na medicina da dor, os sistemas mais freqüentemente examinados são musculoesqueléticos e nervosos.

Se parte dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos forem invasivos, o estudo deve mostrar se o paciente não possui fatores de risco para essas manipulações que precisam ser levados em consideração. A coagulopatia, uma infecção não tratada e uma disfunção neurológica constitucional devem ser observadas antes da introdução da agulha ou do cateter, ou antes da implantação de qualquer dispositivo. Deve ter especial cuidado quando os anestésicos locais são prescritos para pacientes com paroxismos de etiologia inexplicável, anestesia condutora para pacientes com baixa tolerância à vasodilatação ou administração de glicocorticóides a pacientes com diabetes.

A inspeção começa com a avaliação dos sistemas individuais e geralmente se move da cabeça aos pés.

Inspeção geral

• Fatores constitucionais.

O peso, o peso e os principais indicadores da condição do corpo (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura corporal e intensidade da dor) devem ser medidos e registrados. Preste atenção à aparência, desenvolvimento, deformação, nutrição e cuidado da superfície do corpo. É necessário estudar cuidadosamente os dispositivos trazidos pelo paciente. Dos pacientes que abusam de álcool ou fumantes, pode surgir um cheiro específico. Observando um paciente que não sabe que está olhando para ele, você pode encontrar inconsistências, despercebidas durante a pesquisa.

• Comportamento doloroso.

Preste atenção às expressões faciais, cores e caretas. As características do discurso mostram a presença de fatores emocionais, bem como a intoxicação por álcool ou drogas. Alguns pacientes tentam convencer o médico de que eles sofrem de dor muito severa, confirmando suas queixas orais com gemidos, lamentos, movimentos convulsivos, agarrando-se na área dolorosa, estressando indevidamente a marcha ou a postura antalgicida, ou forçando os grupos musculares. Infelizmente, isso complica o exame objetivo.

• Coberturas de pele.

Avalie a cor, a temperatura, a erupção cutânea e o inchaço dos tecidos moles. Alterações na pele trófica, unhas e cabelo são freqüentemente observadas na síndrome de dor regional complexa. Em pacientes com diabetes, patologia vascular e neuropatia periférica, deve procurar lesões que possam ser a causa de bactérias crônicas que necessitem de tratamento antes da implantação de estruturas metálicas (por exemplo, estimulador da medula espinhal ou aparelho de bomba de infusão).

Inspeção do sistema

• Sistema cardiovascular.

Proliferação ruído indica estenose aórtica sistólica, e o paciente pode ter uma tolerância reduzida à hipovolemia e taquicardia que acompanha a vasodilatação rápida (por exemplo, após a aplicação de anestésicos locais e bloqueio simpático espinhal ou do plexo solar). Um paciente com arritmia pode ter fibrilação atrial e pode tomar anticoagulantes. É necessário verificar a pulsação das artérias (diabetes, síndrome de dor regional complexa e síndrome da abertura do tórax), enchimento de veias, presença de extensões varicosas e malhas capilares. A claudula vascular deve ser distinguida da claudicação neurogênica nos pacientes. Que foram diagnosticados com estenose do canal espinhal na região lombar. O aumento do número de procedimentos cardíacos invasivos, como a revascularização do miocárdio, aumentou o número de pacientes jovens que receberam agentes antiplaquetários.

• Sistema pulmonar.

O exame do pulmão pode detectar ruídos respiratórios, como a sibilância úmida, que pode servir de sinal de insuficiência cardíaca congestiva e diminuição da reserva cardíaca. Sibilância seca sibilante alta pode indicar doença pulmonar obstrutiva crônica. Deve-se ter cuidado com bloqueios na área do tórax devido ao risco de pneumotórax.

• Sistema músculo-esquelético.

A inspeção do sistema músculo-esquelético inclui avaliação de caminhada e postura. As deformações e as assimetrias são estimadas. Depois de colecionar uma anamnese, o médico geralmente já tem uma idéia da parte do corpo em que surgiram os sintomas da lesão. Caso contrário, é necessário um breve exame da área clinicamente relevante. Os testes positivos são a base para um exame mais aprofundado do segmento afetado. A palpação de tecidos moles, estruturas ósseas, articulações inativas e móveis pode revelar a diferença de temperatura, a presença de inveja, acumulação de fluido, fendas, crepitação, cliques e dor. A comparação funcional dos lados direito e esquerdo, a medição das curvas espinhais normais e a provocação de sintomas típicos pela manipulação podem ajudar na determinação do mecanismo e localização do processo patológico. A medição da amplitude dos movimentos ajuda a identificar a hiper e a hipo-mobilidade das articulações. Verificar os movimentos ativos determina a flexibilidade, força dos músculos e a disposição do paciente para cooperar. Os movimentos passivos, por outro lado, em caso de execução correta, permitem revelar a presença de dor, para determinar a amplitude e o volume. A maioria das dificuldades surge quando se examina pacientes com dor persistente, porque eles tendem a responder a maioria das manipulações positivamente, tornando a especificidade do teste baixa.

• Testes especiais.

Aumento do membro inferior endireitado (sintoma Laceg): determina a mobilidade da dura-máter e do saco dural ao nível de L4-S2. Sensibilidade deste teste no diagnóstico de hérnia de discos 0,6-0,97, especificidade 0,1-0,6.

Esticar a tensão do nervo, a partir de 15 a 30 graus, é avaliada em posição supina. Isso leva à tensão das raízes dos nervos de L4 a S2 e a dura-máter. Normalmente, a amplitude é limitada pela tensão dos isquiotibiais a um nível de 60 a 120 graus. Um aumento de mais de 60 graus causa movimento na articulação sacroilíaca e, portanto, pode ser doloroso na presença de disfunção dessa articulação.

Os principais testes da articulação sacroilíaca, causando dor na região glútea: (estes testes são realizados para descobrir quando ocorre a dor na nádega):

• na posição do paciente, o manguito nas costas com os braços cruzados, empurre os ossos ilícos para fora e para baixo. Se houver dor e nádegas, repita o teste com o antebraço do paciente sob a coluna lombar para estabilizar a vértebra lombar.
• o paciente está no lado doente, o investigador pressiona vigorosamente o osso ilíaco na direção da linha mediana, esticando os ligamentos sacros.
• o paciente fica deitada no estômago, pressione o centro do sacro na direção central.
• Patrick teste (dor provocada por cordões de tensão) - flexão, abdução e rotação para o exterior do fémur na articulação do quadril com a prensagem simultea da espinha ilíaca superior da parte dianteira dos lados contralateral, o que conduz à tensão do ligamento sacro-ilíaca frontal.
• Rotação lateral forçada do quadril dobrada na articulação do joelho em 90 ° na posição do paciente deitada nas costas.

A avaliação da flexibilidade da coluna vertebral: flexão, extensão, inclinação para o lado e rotação pode ser limitada e / ou dolorosa devido à patologia das articulações arqueadas, discos, músculos e ligamentos.

Recepção de Adson: a recepção de Adson é usada para confirmar a síndrome da abertura superior do baú. O médico determina a alteração no enchimento de pulso na artéria radial em um paciente de pé com os braços separados. Girar a cabeça ipsilateral durante a inspiração pode causar compressão dos vasos com uma escada anterior. Ao longo da administração modificada de Adson, a cabeça do paciente gira na direção contralateral. Alterar o pulso envolve a compressão pelo músculo da escada do meio. Alguns especialistas consideram que ambos os métodos não são confiáveis, pois podem ser positivos em 50% das pessoas saudáveis.

O teste de Tynel consiste em percussão do túnel do carpo. Em caso de resultado positivo, as parestesias aparecem distal ao local da percussão. Pode ser realizada em qualquer outro local (por exemplo, o canal dos nervos ulnar ou tarss), onde é assumido que o nervo é contraído. O teste de Fahlen é positivo no caso da síndrome do túnel do carpo em caso de sensação de dormência em menos de 1 minuto após a flexão do pulso passivo

Exame neurológico

• A avaliação do sistema motor começa com a avaliação da massa muscular, tônus muscular, presença de espasmo.

A força muscular é medida nos membros superiores e inferiores. A fraqueza pode ser devido à relutância do paciente em cooperar, ao medo da dor, ao esforço insuficiente, à supressão reflexa dos impulsos motores no membro afetado por dor ou danos orgânicos. Informações adicionais podem ser obtidas examinando os reflexos do tendão profundo, o clonus e os reflexos patológicos, como o reflexo de Babinsky. A avaliação da coordenação e habilidades motoras mais elevadas pode ajudar na identificação de disfunções associadas.

As funções de segurança dos nervos cranianos é testado estudo de campos visuais, os movimentos dos olhos, pupilas, shtsa sensibilidade, a simetria e a força dos músculos da face, orelhas (por exemplo, usando um diapasão, uma voz sussurrou, ou esfregando os dedos), espontânea e reflexo (velum visão, e saliente idioma.

A sensibilidade é determinada por toque leve (ab-fibra), pinça de agulha (fibra A8) e estímulo a quente e a frio (fibras A8 e C). A sensibilidade tátil pode ser medida quantitativamente com o cabelo de Frey. Com dor neuropática, freqüentemente são observados os seguintes sintomas: hiperestesia, disestesia, alodinia, hiperpatía, soma temporária (aumento gradual da sensação de dor com exposição repetida à extremidade afiada da agulha em um intervalo de mais de 3 segundos).

A avaliação do estado da inteligência faz parte do exame neuropsicológico. Você deve avaliar o nível de habilidades mentais, orientação no espaço e tempo, fala, humor, afeto, atenção, pensamento. Um método útil de avaliação é uma escala breve para avaliação do estado mental (exame de estado minista). A orientação no local e no tempo, práxis, atenção, conta, memória e fala são testadas. Cada resposta correta é dada 1 ponto. O número máximo de pontos é 30. Os distúrbios cognitivos podem ser assumidos com uma pontuação inferior a 24 pontos.

A anamnese eo exame objetivo são a base para avaliar a dor e o tratamento, são pré-requisitos para a terapia eficaz da dor. Eles são individuais para cada paciente, o que é devido à complexidade do problema da dor e da condição do paciente.

[1], [2], [3]