Adenotomia

A remoção do tecido linfóide nasofaríngeo hipertrofiado - adenotomia ou adenoidectomia - pertence às operações comuns em cirurgia otorrinolaringológica e é uma das intervenções cirúrgicas mais frequentes realizadas em crianças.

Anatomia

A adenoide é um crescimento excessivo de tecido linfóide que reveste a parede posterior da nasofaringe, formando a parte superior do anel linfático de Waldeyer. [1]Identificado a partir da 6ª semana de gestação, o suprimento sanguíneo é proveniente de ramos das artérias facial e maxilar, bem como do tronco tireoide-colo. As adenóides aumentam rapidamente de tamanho na primeira infância e atingem seu tamanho máximo aos sete anos de idade e depois regridem. [2]A relativa incompatibilidade entre um coxim adenóide aumentado e uma nasofaringe pequena na população pediátrica pode levar à obstrução coanal, resultando em respiração bucal crônica, distúrbios respiratórios do sono e apneia obstrutiva do sono. Acredita-se que a respiração bucal crônica e não tratada afete o crescimento do terço médio da face e a oclusão dentária, levando à fácies adenóide. Isso se manifesta por boca cronicamente aberta, dentes salientes, palato alto e arqueado, lábio superior voltado para cima e perda do sulco nasolabial. [3]Acredita-se que a obstrução da abertura da tuba auditiva combinada com a presença de aumento da carga bacteriana na adenóide leve à formação de biofilme envolvido na patogênese da otite média com efusão. [4],[5]

Indicações para o procedimento

A hipertrofia adenóide nasofaríngea (nasofaríngea) - adenóides - é típica em crianças pequenas (com prevalência de até 3% da população em geral), quando as vegetações adenóides desempenham um papel importante no combate a infecções. Mas à medida que as crianças crescem, o tecido linfático da nasofaringe torna-se menos importante: o corpo forma outras defesas imunitárias.

Mas o crescimento excessivo ou hipertrofia dos tecidos da tonsila faríngea (adenóide) tem consequências negativas para as crianças: desde inflamação crônica dos seios paranasais e congestão nasal até perda auditiva e deformação dos ossos maxilofaciais - com formação de má oclusão. Além disso, a hipertrofia dessa glândula nem sempre é passível de tratamento conservador.

E as indicações para cirurgia de remoção de adenóide incluem:

• Adenóides grau 2 em crianças ;
• Adenóides grau 3 em uma criança ;
• adenoidite recorrente em crianças .

A adenotomia em crianças com adenóides 1º grau está indicada nos casos em que não há efeito do tratamento medicamentoso e fisioterapêutico - na presença de doenças respiratórias frequentes com obstrução progressiva das vias aéreas nasais, inflamação do ouvido médio e/ou seios paranasais (indicando que o adenóides tornaram-se um reservatório de bactérias patogênicas que causam infecções de ouvido).

Devido à involução, as vegetações adenóides geralmente são indetectáveis ​​após os 30 anos de idade, mas a remoção das adenóides em adultos pode ser realizada em caso de congestão nasal persistente (não relacionada a infecções virais respiratórias agudas), sinusite crônica ou otite média, e para eliminar de ronco e apnéia noturna causada por estreitamento das vias aéreas superiores devido à hipertrofia de adenoide.[6]

Indicações menos frequentes para adenoidectomia incluem tratamento complexo de rinossinusite, hiposmia ou anosmia e suspeita de malignidade.

Preparação

Antes da operação planejada, é realizada uma rinoscopia anterior padrão , uma radiografia da nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais. Se for planejada uma cirurgia sob anestesia geral, será necessário um ECG.

A lista de exames para adenotomia inclui: exames de sangue gerais e bioquímicos; coagulograma; exames de sangue para SR, hepatite e HIV; swab nasofaríngeo.

Como a anestesia é necessária para a adenotomia, com base em todos os dados e na idade do paciente, o anestesiologista decide o método de anestesia (anestesia de aplicação local, máscara ou anestesia geral por intubação). Mais detalhes no material - Remoção de adenóides em crianças: qual anestesia é melhor?

A ingestão de alimentos antes da remoção da adenóide é interrompida 10 a 12 horas antes do procedimento.

Técnica Adenotomias

Existe uma ampla gama de técnicas de adenoidectomia, incluindo ablação a laser, coblação, excisão endoscópica e excisão mecânica (microdebridador). Em última análise, a decisão cabe ao cirurgião operador, uma vez que resultados bem sucedidos semelhantes foram bem documentados com todas estas técnicas.[7]

O cirurgião otorrinolaringologista escolhe o melhor método (tipo) desta intervenção cirúrgica para cada caso específico. Diferentes métodos possuem diferentes técnicas de realização, e a duração da operação de adenotomia depende do método de sua remoção.

Assim, na adenotomia clássica, é realizada anestesia local e utilizados instrumentos tradicionais de adenotomia (dilatador rotativo, adenótomo de alça de Beckman, pinça nasal e nasofaríngea, cureta adenoideana).

A ressecção da adenoide sob controle visual de um endoscópio - adenotomia endoscópica (com inserção transnasal ou transfaríngea de um endoscópio) - é realizada sob anestesia geral. O procedimento pode ser realizado com bisturi circular, coagulador eletrocirúrgico (bisturi eletrônico) ou instrumento especial como barbeador rinoscópico ou microdebridador. O bico cortante do barbeador rinoscópico (ponta localizada em um tubo oco) durante a rotação pulveriza tecidos hipertróficos, que são aspirados da nasofaringe pela saída interna da ponta. E esta é uma adenotomia de barbear.

As adenóides são removidas usando ondas de alta frequência (3,5-4,0 MHz) com um bisturi de ondas de rádio (eletrodo de adenotomo) do dispositivo cirúrgico Surgitron (Surgitron). Este é um método de coagulação por radiofrequência - adenotomia por radiofrequência.

Sob anestesia geral por acesso endoscópico, também é realizada coblação de adenóides com plasma frio - adenotomia com plasma frio ou adenotomia de coblação usando um gerador de plasma de radiofrequência. A corrente elétrica por ele gerada na faixa de radiofrequência, passando pela solução fisiológica, cria um campo de plasma (com temperatura não superior a +45-60˚C) ao redor dos eletrodos do coblator. Nesse caso, a destruição do tecido hipertrófico ocorre devido à quebra das ligações moleculares por cátions hidrogênio (H+) e ânions hidróxido (OH-). As vantagens deste método incluem ausência de sangue e dor, enquanto as principais desvantagens incluem cicatrizes.

Como é realizada a adenotomia a laser (por coagulação a laser ou valorização do tecido linfóide hipertrófico), leia na publicação - Cirurgia para retirada de adenóides por laser

Contra-indicações para o procedimento

Embora não existam contraindicações absolutas à adenoidectomia, a insuficiência palatina deve ser cuidadosamente considerada. Indivíduos com fenda palatina conhecida ou fenda palatina submucosa oculta apresentam risco significativamente aumentado de desenvolver insuficiência palatofaríngea após adenoidectomia, o que pode resultar em fala hipernasal persistente e regurgitação nasal. Nesses indivíduos, tem sido proposta a adenoidectomia parcial limitada ao terço inferior das coanas. [8]Outras contraindicações relativas à adenoidectomia incluem diátese hemorrágica significativa e infecção ativa.[9]

As contra-indicações para esta cirurgia são:

• idade da criança menor de dois anos (na ausência de indicações urgentes de obstrução das vias aéreas nasais);
• doenças infecciosas agudas (incluindo febre e tosse) e exacerbação de quaisquer doenças crónicas;
• Anomalias congênitas dos ossos faciais, bem como presença de fenda palatina;
• doenças hemorrágicas com coagulação sanguínea insuficiente;
• patologias cardíacas graves;
• a presença de câncer.

Consequências após o procedimento

Após adenotomia/adenoidectomia, há sempre dor de garganta (principalmente ao engolir) e dor na região nasofaríngea de intensidade variável. Muitas pessoas apresentam dor de cabeça após a adenotomia e a criança pode sentir otalgia (dor nos ouvidos) que aumenta à noite; são dores referidas que geralmente se resolvem espontaneamente. A dor desaparece por si só e um breve período de analgésicos simples, como paracetamol e antiinflamatórios não esteróides, geralmente é suficiente.

Além disso, pode haver consequências como:

• secreção nasal (clara, amarela ou verde) - coriza após adenotomia (por vários dias). Essa secreção pode descer pela garganta e causar tosse;
• Mudança de voz dentro de duas a seis semanas – devido ao desaparecimento da fala hiponasal pré-existente;
• mau hálito após adenotomia por causa da crosta;
• congestão nasal, a respiração nasal fica difícil e a criança ronca após a adenotomia.

Segundo os otorrinolaringologistas, coriza, nariz entupido, mau hálito e ronco após a adenotomia podem durar cerca de duas semanas. Em princípio, isto é normal e estes efeitos são temporários e passarão durante o processo de cicatrização.

A otite média exsudativa após adenotomia com temperatura subfebril pode ser resultado de exacerbação da inflamação crônica da orelha média na presença de derrame ou no caso de infecção secundária. E quando a inflamação se desenvolve, observa-se uma temperatura mais elevada após a adenotomia.

Veja também - Consequências após a remoção da adenóide em crianças

Como acontece com qualquer tipo de intervenção cirúrgica, são possíveis complicações após o procedimento de remoção da adenóide:

• sangramento após adenotomia, bem como sangramento que ocorre durante o procedimento, podendo necessitar de tamponamento pós-nasal e até embolização vascular com diatermia ou eletrocoagulação sob visualização direta ou endoscópica; O sangramento pós-operatório é raro e, com o uso generalizado de diatermia e técnicas de visualização direta, sua incidência diminuiu para 0,07%.[10]
• vômito com sangue e desidratação;
• inchaço dos tecidos moles da nasofaringe (inclusive alérgico);
• Estenose cicatricial pós-operatória da faringe;
• subluxação atlantoaxial (das vértebras cervicais C1-C2);
• danos à trompa de Eustáquio (ouvido).

A subluxação atlantoaxial (síndrome de Grisell) é uma complicação rara, mas grave, após adenoidectomia. A fraqueza preexistente do ligamento espinhal anterior (associada à síndrome de Down) e o uso excessivo de diatermia são fatores de risco reconhecidos. O tratamento inclui analgesia, imobilização e intervenção neurocirúrgica em casos refratários.[11]

A insuficiência palatofaríngea prolongada é rara, ocorrendo em 1 em 1.500 a 1 em 10.000 casos. Isso resulta em fala hipernasal e regurgitação nasal. Os fatores de risco incluem fenda palatina conhecida ou fenda palatina submucosa oculta. Nestes casos, a adenoidectomia parcial com preservação tecidual na junção palatofaríngea deve ser considerada para minimizar o risco. Em casos raros, a cirurgia reconstrutiva é necessária para melhorar distúrbios graves de fala e deglutição.[12]

Em alguns casos, observa-se o recrescimento das adenóides com necessidade de adenoidectomia de revisão. [13]A hipertrofia de outros tecidos linfóides do anel de Waldeyer (do qual faz parte a tonsila nasofaríngea) também é possível.

Cuide após o procedimento

O sucesso e a velocidade da reabilitação após a adenotomia dependem em grande parte dos cuidados adequados.

A maioria dos pais de crianças operadas está interessada em saber se é necessário tomar antibióticos após a adenotomia. Em casos individuais - com febre alta e secreção nasal mais espessa - o médico pode prescrever medicamentos antibacterianos. Gotas de Protargol após adenotomia são usadas topicamente; contêm proteinato de prata, que tem efeitos anti-sépticos, antibacterianos, antiinflamatórios e adstringentes.

Contudo, nem todos os agentes tópicos em forma de gotas ou sprays com ação antimicrobiana são adequados. Em particular, o spray nasal Polydex após adenotomia (contendo o corticosteróide Dexametasona, o vasoconstritor Fenilefrina e os antibióticos Neomicina e Polimixina B) só pode ser usado em crianças com mais de 15 anos para prevenir a inflamação e reduzir a congestão nasal.

Também pode reduzir a congestão nasal spray nasal antiinflamatório Mometasona ou Nazonex após adenotomia, sendo permitido levar crianças maiores de três anos. Mas este medicamento refere-se aos corticosteróides e pode retardar a cicatrização após a cirurgia otorrinolaringológica.

As principais recomendações após a adenotomia são prevenir sangramentos nasais com uso de colírios antiedema e sudoríficos após a adenotomia por três a cinco dias: Naftisin ou Sanorin , além de colírios e sprays para congestão nasal com oximetazolina, por exemplo Nazivin , Nazol ou Rinazolin.

Respondendo à pergunta se você pode andar após a adenotomia, os médicos não recomendam passear com seu filho nos primeiros 7 a 8 dias após a cirurgia. A criança precisa descansar em casa (a mãe ou o pai tem licença médica por 10 a 12 dias após a adenotomia da criança), e durante a semana deve ser excluída a atividade física, o banho em água quente e a exposição ao sol.

Além disso, é necessário monitorar a temperatura corporal e proporcionar à criança uma alimentação suave, ou seja, é necessária dieta após a adenotomia, mais informações - O que comer após a retirada das adenóides em crianças?

Os pais costumam perguntar aos médicos: "A criança ficará doente com vírus respiratórios agudos após a adenotomia?" Deve-se levar em consideração que a remoção das adenóides não está associada à diminuição da probabilidade de infecção por vírus respiratórios, mas resolve problemas mais importantes associados à hipertrofia patológica das vegetações adenóides.

Informações úteis no artigo - Adenóides em criança: tratar ou remover?