Hiperoxalúria

A hiperoxalúria é o termo usado para descrever níveis elevados de oxalato na urina. Em geral, a oxalúria é considerada normal se não exceder 40 mg por dia. Caso contrário, é considerado uma patologia - hiperoxalúria.

Os oxalatos são produzidos no corpo e ingeridos com comida. Níveis elevados estão associados a um alto risco de formação de pedra urinária. A condição patológica pode aumentar para o desenvolvimento da oxalose, na qual há deposição maciça de oxalato nos tecidos.

Epidemiologia

As estatísticas mostram que a oxalúria primária afeta pelo menos 1 pessoa para cada 58.000 da população mundial.

A forma mais comum da doença é o tipo 1. Ela representa cerca de 80% dos casos, enquanto os tipos 2 e 3 representam apenas 10% dos casos cada.

Em geral, a cristalúria é uma variação da síndrome urinária, quando o exame da urina revela o aumento da presença de cristais de sal. Os pediatras observam que essa condição é detectada em quase todos os terço bebê. O peso específico dessa violação entre doenças renais pediátricas é superior a 60%. O mais comum é considerado oxalato e cristalúria de oxalato-oxalato (75-80%). A hiperoxalúria prolongada implica alterações na função renal ou alterações estruturais em vários compartimentos nefróticos.

Existem esses estágios diferenciados do processo patológico:

• Estágio pré-clínico (diátese de sal);
• Estágio clínico (nefropatia dismetabólica);
• Urolitíase.

De acordo com a estatística epidemiológica, a nefropatia do oxalato de cálcio é detectada em 14% dos casos de patologias pediátricas do sistema urinário. Ao mesmo tempo, a hiperoxalúria intermitente detectada na infância ou adolescência geralmente causa agravamento de distúrbios tubulointerstitiais em adultos, aumento da frequência de variações combinadas da síndrome urinária, manifestada por proteinúria intensa, hematúria e sintomas da granquise da memante do túbulo renal.

A hiperoxalúria primária tipo 1 é geralmente detectada tardia (em mais de 30% dos casos - no estágio de desenvolvimento da insuficiência renal terminal). Cada quarto paciente com hipóxaluria primária tipo 2 desenvolve insuficiência renal crônica terminal, mas com patologia tipo 3 de tal complicação são bastante raros.

Causas Hiperoxalúria

O oxalato é um sal orgânico produzido no fígado durante processos metabólicos ou ingerido com alimentos e excretado com fluido urinário, pois não possui nenhum benefício comprovado para o corpo.

A quantidade de componentes de sal que são produzidos no corpo e ingeridos com alimentos varia de pessoa para pessoa. Sabe-se que muitas razões causam um aumento no nível de oxalatos. E a primeira razão é o consumo regular de alimentos com alta presença desses sais.

O outro fator mais provável é a absorção excessiva de oxalato no intestino. Isso é possível se o mecanismo do metabolismo de glicolato, pelo qual os oxalatos são formados, for acelerado devido à perda de enzimas que catalisam outros mecanismos. No entanto, em muitos casos, a hiperoxalúria ocorre sem motivo aparente. Em tal situação, diz-se que a condição é idiopática.

No processo de ligação ao cálcio, o oxalato de cálcio é formado, o que aumenta significativamente os riscos de formação de pedra nos rins e no trato urinário. Uma superabundância também pode se acumular no sistema circulatório e tecidos em todo o corpo. Essa condição é chamada de oxalose.

A hiperoxalúria primária é tipificada pela influência de defeitos genéticos herdados no metabolismo devido a deficiências enzimáticas. Como resultado, são engajados mecanismos alternativos, o que implica um aumento nos níveis de oxalato. Vários tipos de patologia primária são conhecidos:

• O tipo 1 ocorre no fundo da deficiência de alanina-glioxilataminotransferase e é o mais comum;
• O tipo 2 se desenvolve devido a uma deficiência de D-glicerol desidrogenase;
• O tipo 3 não se deve a uma deficiência de enzima óbvia, mas o corpo produz quantidades excessivas de oxalato.

A hiperoxalúria intestinal é o resultado da má absorção. O distúrbio está associado a problemas de absorção no intestino delgado. Esta condição se desenvolve:

• Para diarréia crônica;
• Para doença inflamatória intestinal;
• Para patologias pancreáticas;
• Com patologias do sistema biliar;
• Após ressecção cirúrgica do intestino delgado;
• Após cirurgia bariátrica (para perda de peso).

Fatores de risco

Os especialistas identificam vários fatores que criam condições favoráveis para a ocorrência de hiperoxalúria intestinal:

• Diminuição da diarréia induzida pela diarréia;
• Excreção diminuída de íons de magnésio pelos rins devido à absorção intraintestinal prejudicada;
• Um estado de acidose metabólica associada à perda intestinal de bicarbonatos.

A disbacteriose intestinal desempenha um papel patogenético significativo, resultando em uma diminuição no número de colônias bacterianas (oxalobacterium formigenes) que quebram até metade do oxalato exógeno. A deficiência dessas bactérias disponibiliza o oxalato para absorção, o que leva a um aumento de seu conteúdo no sangue e no fluido urinário.

Também desempenha um papel na diminuição da excreção urinária de citratos (inibidores da cristalização de oxalato), _B6Deficiência (inibidor da formação de oxalato).

Entre os fatores de risco para a hiperoxalúria secundária, está a predisposição genética (responsável por até 70% dos casos de hiperoxalúria pediátrica). O problema causa uma violação do metabolismo do oxalato, ou uma tendência à instabilidade da citomembrana. De pouca importância são os processos de desestabilização da membrana: aumento da intensidade da peroxidação lipídica, ativação de fosfolipases endógenas, aumento do metabolismo oxidativo dos granulócitos. À medida que os fosfolipídios ácidos das membranas celulares são destruídos, os "germes" de oxalato são formados. Os oxalatos podem se formar localmente nos rins. Os fatores provocadores são a ingestão prolongada de sulfonamidas, problemas ambientais, baixa nutrição, sobrecarga emocional, mental e física.

A existência de uma relação entre o desenvolvimento de hiperoxalúria e formas indiferenciadas de displasia do tecido conjuntivo foi comprovado, uma vez que muitos aminoácidos (em particular, glicina, serina) são componentes do colágeno.

Patogênese

De acordo com o conhecimento médico, o teor de ácido oxálico no corpo é mantido por fontes externas (alimentos consumidos e vitamina C) e processos internos (metabolismo dos aminoácidos glicina e serina). É normal o oxalato de alimentos para se ligar ao cálcio no intestino e ser excretado nas fezes como oxalato de cálcio insolúvel. Um tipo padrão de dieta geralmente inclui até 1 g de oxalato, com apenas 3-4% sendo absorvido no intestino.

A maioria dos oxalatos que são excretados na urina é formada durante processos metabólicos de aminoácidos como glicina, serina e oxiprolina. O ácido ascórbico também está parcialmente envolvido. Fisiologicamente, 10% dos oxalatos na urina são formados a partir de ácido ascórbico e 40% da glicina. Quantidades excessivas de oxalatos são eliminadas do corpo principalmente pelos rins. Se houver uma concentração excessiva de oxalatos na urina, eles precipitam na forma de cristais. Em pessoas saudáveis, a urina é um tipo de solução de sal em equilíbrio dinâmico devido a agentes inibitórios que fornecem dissolução ou dispersão de seus componentes. Uma diminuição na atividade inibitória aumenta o risco de hiperoxalúria.

O metabolismo do ácido oxálico também é apoiado pelo magnésio, que afeta diretamente sua excreção, aumenta a solubilidade do fosfato de cálcio e evita a cristalização de oxalato.

Duas vias são conhecidas pela etiopatogênese da hiperoxalúria:

• A hiperoxalúria primária é hereditária e envolve três tipos geneticamente determinados de distúrbios metabólicos: aumento da excreção de oxalato, urolitíase recorrente de cálcio-oxalato e/ou nefrocalcinose e aumento da inibição da filtração glomerular com a formação de deficit de função crônica da função crônica.
• A hiperoxalúria secundária (às vezes chamada de "espontânea"), por sua vez, pode ser transitória ou permanente. Ele se desenvolve como resultado de dieta inadequada monótona, infecções virais, patologias intercurrentas. A hiperoxalúria alimentar é mais frequentemente causada pelo consumo excessivo de alimentos ricos em ácidos oxálicos e ascórbicos.

A hiperoxalúria intestinal se desenvolve como resultado do aumento da absorção de oxalato, que é característica de processos inflamatórios intestinais crônicos e alergias alimentares. Além disso, o aumento da absorção pode ser observado em qualquer distúrbio da absorção intestinal gordurosa: isso inclui fibrose cística, insuficiência pancreática, síndrome do intestino curto.

A maioria dos ácidos graxos é absorvida nos compartimentos intestinais proximais. Quando a absorção é prejudicada, uma proporção significativa de cálcio é perdida devido a um relacionamento relacionado. Isso resulta em uma deficiência de cálcio livre necessário para a ligação ao oxalato, levando a um aumento dramático na reabsorção e excreção do oxalato com a urina.

A hiperoxalúria genética é uma forma rara de patologia autossômica recessiva na qual há um distúrbio do metabolismo hepático de glioxilato, resultando em produção excessiva de oxalato. Das três variantes conhecidas da doença, a hiperoxalúria primária tipo 1 é considerada o distúrbio mais comum e grave com base na deficiência da enzima peroxissômica hepática (dependente de admmina) peroxissômica alanina-glicoxilato oxalato aminotransferase. Todos os tipos de hipóxaluria primária são caracterizados pelo aumento da excreção urinária de oxalatos, o que causa o desenvolvimento de urolitíase recorrente e/ou crescente nefrocalcinose e, em seguida, contra o fundo da inibição da filtração glomerular, a deposição de oxalato nos tecidos ocorridos e a oxalose sistêmica desenvolve.

Sintomas Hiperoxalúria

A hiperoxalúria pode se manifestar de maneiras diferentes, dependendo da área de acúmulo de oxalato. Na maioria das vezes, é uma questão de formação de pedra nos rins, com areia e pequenas pedras geralmente não causando nenhuma sintomatologia e excretadas secretamente durante a micção. Pedras maiores causam regularmente dor na lateral da lesão. Muitos pacientes se queixam de uma sensação de queimação ao urinar, às vezes o sangue é detectado na urina. À medida que os sais se acumulam, é formado um estado de nefrocalcinose.

O acúmulo de sal no tecido ósseo no fundo da hiperoxalúria determina a tendência de fraturas e evita o crescimento esquelético na infância.

A circulação do sangue capilar se deteriora, causando dormência ocasional nas mãos e pés. Em casos graves, as úlceras se formam na pele.

A função do sistema nervoso é prejudicado e a nefropatia periférica pode se desenvolver. Frequentemente, há fraqueza muscular intermitente, distúrbios de coordenação, paralisia.

A hiperoxalúria intestinal é manifestada por diarréia resistente ao uso de medicamentos convencionais. Essa diarréia pode causar desidratação, que apenas exacerba os riscos da formação de pedra renal.

Outros sintomas prováveis incluem: anemia, ritmo cardíaco anormal e insuficiência cardíaca.

Hiperoxalúria em crianças

Os primeiros sinais de hiperoxalúria na infância podem ser detectados desde 1 ano de vida, embora na maioria das vezes o distúrbio seja registrado nos anos de desenvolvimento intensivo - ou seja, cerca de 7-8 anos e na adolescência. Em muitos casos, a hiperoxalúria é detectada acidentalmente - por exemplo, durante medidas diagnósticas para infecções virais, patologias intercorrentes. Às vezes, as pessoas próximas da criança suspeitam de algo errado quando percebem uma diminuição na diurese diária, precipitação do sal, o aparecimento de dor abdominal recorrente.

Os sintomas comuns incluem irritação da genitália externa, sensação de queima durante a micção e outras disúria. Podem ocorrer infecções geniturinárias frequentes.

Visualmente, a urina é saturada e sedimentos visíveis podem ser detectados. Sinal suspeito indicando possível hiperóxaluria: hipestenúria contra o fundo da ausência de glucosuria. Depois de algum tempo, há uma pequena microhematúria, proteinúria, leucocitúria, que indica danos nos rins (se desenvolve nefropatia dismetabólica).

Complicações e consequências

A complicação mais perigosa da hiperoxalúria é a insuficiência renal crônica. A progressão do distúrbio na maioria dos casos leva à morte.

Contra o pano de fundo da hiperoxalúria na primeira infância, pode prejudicar o desenvolvimento físico, o crescimento esquelético lento. Freqüentemente, essas crianças são diagnosticadas com dislexia, artrite, miocardite.

A oxalose generalizada é complicada pelo hiperparatireoidismo, que é acompanhado por fragilidade óssea excessiva, distorções articulares.

No desenvolvimento da urolitíase devido à hiperoxalúria, esses efeitos adversos podem ocorrer:

• Inflamação crônica (pielonefrite ou cistite), com possível crônica do processo;
• Paranefrite, pielonefrite apostematosa, carbúnculos e abscessos renais, necrose de papilas renais e, como resultado, sepse;
• Pionefrose (estágio terminal da pielonefrite purulenta-destrutiva).

Com hematúria concomitante crônica, a anemia geralmente se desenvolve.

Diagnósticos Hiperoxalúria

As medidas de diagnóstico são baseadas em manifestações clínicas e testes de laboratório, que incluem, antes de tudo, determinação da excreção diária de oxalatos em termos de creatinina urinária.

Os testes de laboratório são a principal maneira de diagnosticar hiperoxalúria. O exame microscópico do sedimento da urina revela oxalatos, que são cristais neutros em cores que são em forma de envelope. No entanto, a detecção de oxalatos não é uma base suficiente para um diagnóstico definitivo.

A bioquímica da urina diária (transporte de sal) ajuda a descobrir se é hiperoxalúria e hipercalciúria. O indicador de norma do oxalato é inferior a 0,57 mg/quilograma por dia e cálcio - menor que 4 mg/quilograma por dia.

As razões de cálcio/creatinina e oxalato/creatinina também são indicativas em termos de diagnóstico.

Se houver suspeita de hiperoxalúria na infância, é prescrito um estudo da propriedade de urina formadora anticristal em relação ao oxalato de cálcio, que geralmente é reduzido em patologia. O teste de peróxido ajuda a determinar o grau de atividade do processo de oxidação dos lipídios da citomembrana.

Em seguida, o diagnóstico de ultrassom é nomeado: inclusões ecopositivas na pelve e cálice podem ser detectadas.

O diagnóstico instrumental, além do ultrassom, pode ser representado por radiografia, tomografia computadorizada. Além disso e nas indicações, a composição das concreções urinárias é avaliada, o teste genético é realizado (principalmente em suspeita de hiperoxalúria primária).

Diagnóstico diferencial

Ao fazer um diagnóstico de hiperoxalúria, é necessário estabelecer a patologia primária ou secundária, para descobrir a probabilidade de influência de certos fatores externos.

Normalmente, muitos sais entram no corpo por absorção no intestino. Portanto, hiperoxalúria secundária é frequentemente encontrada no fundo de uma dieta predominantemente oxalato, a absorção de gordura prejudicada no intestino, bem como em pacientes que seguem uma dieta com baixa ingestão de cálcio e aumento do uso de ácido ascórbico. Com a inflamação dos tecidos intestinais, foi submetida a cirurgia para ressecção do intestino delgado ou estômago, é observado aumento da absorção de sais orgânicos e, portanto, aumentado a excreção com urina. Às vezes, a hiperoxalúria secundária é detectada em bebês prematuros com deficiência de peso ao nascer, bem como em pacientes alimentados por parenteralmente. Além disso, a intoxicação com etileno glicol, que é um precursor de oxalato, às vezes é um fator causador.

A hiperoxalúria primária requer exclusão no desenvolvimento da urolitíase pediátrica, ou em pacientes com nefrocinose recorrente (ou com predisposição à nefrocalcinose hereditária).

Para diagnóstico diferencial entre hiperóxalúria primária dos primeiros e segundos tipos em prática internacional, são investigados índices de glicolato e oxalato nos plasma, glicolato e excreção de ácido l-glicérico L.

Tratamento Hiperoxalúria

Na hiperoxalúria primária, o tratamento visa prevenir a deposição de sal em tecidos e órgãos, reduzindo a produção e a presença de oxalato na urina. Um papel importante é desempenhado pelas medidas terapêuticas diagnósticas e oportunas precoces, que permitem preservar a função renal. Os métodos conservadores são recorrerados imediatamente após o aparecimento de suspeita de hiperoxalúria:

• Aumentar o volume de ingestão de líquidos para 2-3 litros por dia com uma distribuição uniforme ao longo do dia, o que reduz a concentração de sais na urina e reduz a probabilidade de depósitos de oxalato nos túbulos (em bebês pode ser usado tubo nasogástrico ou gastostomia percutânea).
• Administração de medicamentos baseados no citrato de potássio para inibir a cristalização do oxalato de cálcio e melhorar os valores alcalinos da urina (0,1-0,15 K por quilograma por dia). O pH urinário deve ser mantido na faixa de 6,2-6,8 (o sal de potássio é substituído por citrato de sódio se a insuficiência renal for diagnosticada). Para melhorar a solubilidade do oxalato de cálcio, o fosfato neutro (ortofosfato a 30-40 mg por quilograma de peso por dia com uma dose máxima de 60 mg por quilograma por dia) ou/e óxido de magnésio a 500 mg/m² por dia são administrados adicionalmente por via oral. O tratamento com ortofosfato é descontinuado quando a capacidade de filtração renal se deteriora para impedir o acúmulo de fosfato e piora do hiperparatireoidismo secundário.
• Limite a presença de alimentos contendo oxalato na dieta (sofrimento, espinafre, chocolate, etc.). A presença de cálcio na dieta não é limitada. A ingestão de grandes quantidades de ácido ascórbico e vitamina D é excluída.
• Doses adequadas de vitamina _B6(efetivas em cerca de 20% dos casos), com uma dose inicial de 5 mg por quilograma por dia, aumentando para 20 mg por quilograma por dia. A resposta à piridoxina é determinada após 12 semanas de tratamento: um resultado positivo é dito se a excreção diária de oxalato urinário for reduzido em pelo menos 30%. Se a administração da piridoxina foi ineficaz, o medicamento será cancelado. E com um resultado positivo, o medicamento vitamínico é prescrito para a vida toda, ou até que as mudanças radicais no corpo (por exemplo, até o transplante de fígado). IMPORTANTE: O tratamento é realizado sob a supervisão de um médico, uma vez que altas doses regulares de vitamina _B6Podem levar ao desenvolvimento da neuropatia sensorial.

Até o momento, não há dados comprovados insuficientes sobre o sucesso do uso de probióticos com formigenes oxalobacterium, o que impede a absorção de oxalato no intestino. Embora os resultados desse tratamento sejam reconhecidos por especialistas como encorajadores.

Outros medicamentos potencialmente promissores:

• O cloreto de dequalinium (capaz de restaurar o transporte peroxissômico adequado de AGT e inibir o transporte incorretamente para mitocôndrias;
• A interferência de RNA (indiretamente reduz a produção de oxalato);
• Estiripentol (um medicamento anticonvulsivante que ajuda a reduzir a síntese de oxalato hepático).

O tratamento urológico especial é indicado para pacientes com urolitíase. Em caso de obstrução do sistema urinário, nefrostomia, uretroscopia e stent ureteral pode ser usado. É indesejável realizar uma cirurgia aberta para remoção de pedra, pois aumenta o risco de insuficiência renal aguda, bem como a lititripsia extracorpórea de ondas de choque (devido ao alto risco de dano ao órgão afetado pela nefrocalcinose e microlitíase).

Quando indicado, em casos complicados, os pacientes são submetidos a diálise, o transplante renal na forma de transplante de rim e fígado combinado, transplante de rim ou fígado isolado.

Que vitamina é recomendada para a hiperoxalúria?

Recomenda-se consumir adicionalmente as vitaminas A e E, que têm a capacidade de estabilização da membrana - ou seja, elas melhoram o estado funcional das membranas das células renais. Além disso, essas vitaminas são antioxidantes que impedem os efeitos negativos dos radicais livres em órgãos e tecidos.

Além dos preparativos para farmácias, a vitamina A está presente em fígado de bacalhau, gemas de ovo, fígado de carne de porco e carne, leite e creme, cenoura e abóbora, bagas de espinheiro do mar, manteiga.

A vitamina E pode ser encontrada em muitos óleos vegetais, incluindo óleo de girassol, óleo de milho, óleo de soja e nozes e sementes.

É desejável ter vitamina _B6Na dieta, encontrada em nozes, peixe marinho, fígado de carne, milho, gemas de ovo, germe de trigo, alho. Vitamina _B6Normaliza a diurese, melhora os processos metabólicos, participa do metabolismo do magnésio.

O magnésio é um componente igualmente importante que é recomendado para pacientes com oxalatéria. Sob processos metabólicos normais, o magnésio é capaz de ligar quase metade dos oxalatos urinários, criando assim a concorrência com o cálcio. Pessoas que têm magnésio em sua dieta formam menos oxalatos de cálcio e mais oxalatos de magnésio. Nozes e pistache, amêndoas e amendoins, caju, nozes e avelãs, além de frutas secas, trigo sarraceno e aveia, algas e mostarda, trigo e sementes de girassol devem ser incluídas no menu.

Mas a quantidade de ácido ascórbico deve ser reduzida, pois a vitamina C na oxalatúria promove a formação de pedras. O ácido ascórbico está presente em kiwi, chucrute, groselha, frutas cítricas, quadris de rosas, pimentão.

Dieta para hiperoxalúria

Na hiperoxalúria, excluem alimentos contendo oxalatos naturais - em particular, o ácido oxálico, encontrado em quantidades bastante grandes em cacau e chocolate, ruibarbo e endro, folhas de azeda, aipo e espinafre, bem como em citros, parsa, portulaca, rico em brutas e jellies. Minimize o uso de cenouras, beterraba, couve de Bruxelas, aspargos e chicória.

Abóbora e berinjela, batatas, ervilhas e milho, cereais, repolho branco e brócolis, framboesas e amoras, pepinos e tomates, pimentão, pão, leite e carne podem ser incluídos no menu. Cogumelos, melões, maçãs e damascos também são permitidos.

É importante reduzir a ingestão de sal e alimentos salgados, pois o sódio acelera a excreção de cálcio através dos rins.

Não se esqueça da necessidade de beber água suficiente - pelo menos 30 ml por 1 kg de peso corporal (na ausência de contra-indicações). É especialmente recomendável beber água pura simples e abóbora fresca, abobrinha, pepino, suco de melancia ou chá de limão. É permitido beber água mineral "Truskavetskaya", Borjomi "," Essentuki-4 "," Essentuki-7 "e outras águas mineralizadas com magnésio.

Prevenção

As medidas preventivas são baseadas na normalização dos processos metabólicos, mantendo uma composição saudável de urina e sangue.

É imperativo controlar sua dieta. Deve ser equilibrado, completo, com um mínimo de sal e açúcar, fast food e alimentos de conveniência, com uma grande proporção de alimentos vegetais.

Para evitar o congestionamento no sistema urinário, é necessário consumir fluidos suficientes, otimamente pelo menos 2 litros para um adulto. Estamos conversando apenas sobre água potável: chá, café e primeiros cursos não são levados em consideração. Ao mesmo tempo, os médicos alertam: você não pode beber águas minerais saturadas de forma permanente, que está associada a uma grande porcentagem de composição de sal.

Uma parte integrante de um estilo de vida saudável e a prevenção da hiperoxalúria é o abandono de maus hábitos e descanso adequado, incluindo sono noturno.

A dieta deve incluir cereais, legumes, produtos lácteos, vegetais e frutas, além de outros alimentos que ajudam a alcalalizar a urina.

Um estilo de vida sedentário é fortemente desencorajado. A hipodinamia diminui a saída de fluido urinário, contribuindo para o aparecimento de depósitos no sistema urinário.

A profilaxia de medicamentos e a ingestão de medicamentos em geral devem ser monitorados e ajustados por um médico. A auto-medicação é perigosa e geralmente leva ao desenvolvimento de complicações.

Previsão

A recusa de ajuda médica, a não cumprimento com as recomendações médicas está associada a um prognóstico desfavorável para o paciente. Cada segundo paciente com hiperoxalúria primária, a partir da adolescência, mostra sinais de insuficiência renal. Por cerca de trinta anos de idade, a insuficiência renal crônica é encontrada em quase 80% dos pacientes com hiperoxalúria.

Melhore o prognóstico:

• Detecção precoce da doença;
• Adesão a uma dieta rigorosa e regime de bebida;
• Conformidade com todas as consultas médicas, monitoramento de dispensários.

A hiperoxalúria é uma indicação para análise de urina regular, teste de Zimnitsky, bem como ultrassom renal sistemático com subsequente consulta com um nefrologista.