Pielectasia em crianças

A pielectasia é definida quando a pelve renal, as cavidades que coletam a urina dos cálices renais, está anormalmente aumentada. A pielectasia em crianças é principalmente congênita e nem sempre representa riscos à saúde. O tratamento cirúrgico é relativamente raro, pois em muitos casos o problema desaparece à medida que os órgãos do bebê amadurecem.

Se os cálices também estiverem dilatados no contexto da dilatação pélvica, é feito o diagnóstico de pielocalicectasia ou transformação renal hidronefrótica. Se o ureter também estiver dilatado no contexto da dilatação pélvica, esse distúrbio é chamado de ureteropieloectasia (outros nomes possíveis são megoureter, ureterohidronefrose). [1],[2]

Epidemiologia

A pielectasia em crianças geralmente é secundária - ou seja, o distúrbio ocorre como resultado de processos patológicos concomitantes que causam estase e refluxo de urina. O problema é detectado com mais frequência em recém-nascidos e crianças pequenas, às vezes no feto na fase de desenvolvimento intrauterino.

Segundo as estatísticas, os meninos têm cerca de seis vezes mais probabilidade de sofrer de pielectasia do que as meninas.

O código da doença de acordo com a Classificação Internacional de Doenças da Décima Revisão é Q62. Outros nomes possíveis da patologia: calicopieloectasia, hidrocalicose, calicoectasia, pielocalicoectasia.

A prevalência de pielectasia em crianças de acordo com o diagnóstico ultrassonográfico pré-natal é de 2,5 casos por 1 mil. Todos os recém-nascidos com pielectasia detectada no pré-natal são monitorados dinamicamente: as uropatias obstrutivas são encontradas predominantemente entre as patologias urológicas detectadas.

Na maioria das situações, o curso pediátrico da doença é favorável. Em cerca de um quarto das crianças, o problema se resolve no momento do primeiro ultrassom. Num outro trimestre, o problema desaparece por si só durante o primeiro ano de vida. A correção cirúrgica é necessária em cerca de 8% dos casos.[3]

Causas Pielectasia em crianças

Os médicos falam sobre a variedade de causas que podem levar ao desenvolvimento de pielectasia em crianças. Se levarmos em conta que o primeiro e principal fator no aparecimento do aumento é a estagnação do líquido urinário nos lóbulos e problemas com seu escoamento, então as causas da patologia podem ser as seguintes doenças e condições:

• defeitos anatômicos do sistema ureteropélvico-locânico;
• pressão excessiva nos ureteres - por exemplo, como resultado de tumores, aumento de órgãos internos ou vasos sanguíneos;
• enfraquecimento muscular;
• ureteres malformados ou torcidos;
• impulsos urinários infrequentes;
• lesões renais traumáticas;
• Doenças infeccioso-inflamatórias (nefrite e pielonefrite), processos autoimunes (glomerulonefrite).

Às vezes, a pielectasia em crianças é detectada na fase intrauterina: tal distúrbio pode ser hereditário ou provocado por várias patologias ou intoxicações durante a gravidez. Assim, a pielectasia hereditária no feto pode ser detectada por ultrassom já na 16ª a 20ª semana de gestação.

A pielectasia em crianças mais velhas é formada como consequência de processos inflamatórios que afetam o aparelho urogenital ou quando os ureteres estão bloqueados - por exemplo, quando tamponados com tampões mucosos ou purulentos, partículas de tecido necrosado. Se a criança sofre de urolitíase, os ureteres podem estar bloqueados por areia ou pedras.

Às vezes, os bebês apresentam uma condição chamada bexiga neurogênica, na qual há compressão espástica constante dos órgãos urinários.

Os especialistas observam que a causa raiz mais comum da pielectasia em crianças é a criação de refluxo urinário, quando a urina retorna da bexiga para os rins. Um sistema urinário normal envolve um sistema de válvula que impede o refluxo de fluido. Se o sistema valvular por algum motivo não funcionar, a urina no contexto da atividade contrátil da bexiga é direcionada não para baixo, mas para cima - ao longo do ureter até a pelve. Tal violação é chamada de refluxo vesico-ureteral (vesico-ureteral). É causada principalmente por defeitos congênitos no desenvolvimento da junção uretero-vesicoureteral. Com o desenvolvimento inadequado do ducto intramural, o sistema valvar não funciona totalmente, fazendo com que a urina seja lançada na direção oposta. O refluxo vesico-ureteral é perigoso para o desenvolvimento de complicações infecciosas do trato urinário e sua recorrência frequente.[4]

Fatores de risco

Os rins são órgãos que desempenham um papel vital na manutenção de um ambiente interno estável. Durante o desenvolvimento intrauterino do feto, os rins iniciam seu trabalho já em 3-4 semanas, e a excreção de urina é observada a partir da nona semana. Imediatamente após o aparecimento da criança no mundo, o sistema urinário passa a ser o principal mecanismo de excreção de produtos metabólicos do organismo. Ao mesmo tempo, a parcela de defeitos no desenvolvimento do sistema urinário chega a 50% de todas as anomalias congênitas em crianças.

Através dos rins, o sangue é bombeado repetidamente ao longo do dia. Os órgãos estão ativamente envolvidos na remoção de metabólitos, toxinas e componentes estranhos do corpo, na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido, bem como na imunidade.

A pielectasia em crianças pode ser congênita, hereditária ou adquirida.

Atenção especial deve ser dada à saúde da gestante, desde o momento da concepção. O sistema urinário mal formado no futuro bebê acarreta uma violação da função renal e o início de processos patológicos. Os distúrbios do desenvolvimento do aparelho urinário ocorrem frequentemente durante o período neonatal, bem como na infância, na pré-escola e na primeira idade escolar, o que está associado ao impacto de vários fatores prejudiciais.

O desenvolvimento de pielectasia em crianças pode estar associado a diversas patologias virais. É importante realizar a vacinação oportuna, detectar e tratar essas doenças.[5]

Nos últimos anos, aumentou o número de problemas renais causados ​​​​por fatores ambientais desfavoráveis, exposição a metais pesados, radionuclídeos e agentes químicos. As crianças que vivem em regiões ecologicamente poluídas devem fazer cursos preventivos - principalmente, aumentar o regime de consumo, adicionar mais alimentos vegetais à dieta, além de tomar vitaminas e antioxidantes (conforme recomendação do pediatra).

Na presença de crianças com imunidade enfraquecida, a disbacteriose sugere terapia adequada, uma vez que tais condições muitas vezes provocam o aparecimento de diversos processos patológicos, incluindo doenças do aparelho urinário.

A maioria dos casos de pieectasia ocorre em crianças nascidas de pais que usam álcool ou drogas.[6]

Patogênese

A pielectasia congênita em crianças tem origem genética ou surge devido a efeitos adversos no corpo materno e no feto durante a gestação.

As cavidades pélvicas renais são cavidades que armazenam líquido urinário dos cálices renais. Da pélvis, a urina flui para os ureteres e depois para a bexiga.

O fator mais significativo no desenvolvimento de pielectasia é o fluxo inadequado de urina da pelve renal ou o fluxo reverso de urina - refluxo ureteropélvico. Se o sistema urinário estiver saudável, esse refluxo é evitado pelas válvulas presentes na área onde o ureter entra na bexiga. Nas pessoas com refluxo, o sistema de válvulas funciona mal: quando a bexiga se contrai, o líquido urinário é direcionado para cima, e não para baixo, em direção aos rins.

Freqüentemente, o fluxo normal de urina é obstruído por espasmo ou estreitamento do ureter na área onde o ureter se junta à pelve ou na área onde o ureter entra na bexiga. O problema pode estar relacionado ao subdesenvolvimento ou anormalidade do ureter, ou à compressão externa do ureter por estruturas ou tumores adjacentes. Em algumas crianças, a violação é causada pela formação de uma válvula na zona de transição da pelve para o ureter - estamos falando da chamada saída ureteral alta. A pressão uretral excessivamente elevada resultante da inervação nervosa anormal da bexiga (bexiga neurogênica) ou anormalidades valvulares na uretra também pode afetar o fluxo de urina da pelve renal.

A pielectasia em crianças é um indicador de um estado desfavorável do sistema urinário. Os problemas com o fluxo urinário podem piorar, provocar compressão e atrofia das estruturas renais, deterioração da função dos órgãos. Além disso, o distúrbio está frequentemente associado ao desenvolvimento de pielonefrite - um processo inflamatório nos rins, que piora significativamente a condição e muitas vezes leva à formação de esclerose renal.[7]

Sintomas Pielectasia em crianças

Em muitas crianças, a pielectasia é detectada acidentalmente durante exames ultrassonográficos de rotina. No curso leve do distúrbio, os primeiros sinais são observados apenas alguns meses ou até anos após o nascimento, mas muitas vezes o problema desaparece por si só, a sintomatologia não se manifesta.

Um aumento pronunciado da pelve, independentemente da idade, pode ser acompanhado por estes sintomas:

• aumento dos rins e aumento abdominal visível associado;
• Distúrbios urinários, incluindo produção dolorosa de urina;
• sintoma de Pasternatsky positivo (aparecimento de dor ao bater na área de projeção renal);
• sinais de inflamação (detectados laboratorialmente);
• sintomas iniciais de insuficiência renal crônica (apatia, fraqueza geral, sede, gosto ruim na boca, comprometimento da memória, distúrbios do sono, náuseas, etc.).

Pode haver pielectasia do rim esquerdo e direito da criança, o que praticamente não se reflete no quadro clínico geral. Um papel importante na sintomatologia é desempenhado apenas pela intensidade do processo patológico e pelo tamanho do aumento, bem como pela presença de doenças e complicações concomitantes. Por exemplo, é possível juntar o quadro de urolitíase (cólica renal, dor lombar), processos tumorais nos rins (dores nas costas, sangue na urina, etc.), processo inflamatório crônico (sinais de intoxicação, turbidez urinária, etc..).

A pielectasia do rim esquerdo em uma criança é um pouco menos comum que a do direito, devido às características anatomofisiológicas do aparelho excretor urinário.

Se a dilatação pélvica infeccionar, os sintomas tornam-se intensos e vívidos:

• a temperatura sobe para 38-40°C;
• você fica com calafrios;
• dor de cabeça, possível tontura;
• aparecem náuseas, às vezes até vômitos (sem alívio posterior);
• perda de apetite;
• fraqueza, fadiga desmotivada, quebrantamento.

Se a doença progredir rapidamente, o médico poderá diagnosticar hidronefrose e, com o aumento simultâneo da pelve e do cálice, a probabilidade de desenvolver insuficiência renal aumenta significativamente.

A principal diferença entre o aumento patológico dos ductos pélvicos em um adulto e uma criança é que a pielectasia em crianças menores de um ano de idade costuma ser indetectável e assintomática. Quanto à pielectasia em adultos, neste caso quase sempre há ligação com outras doenças renais, o que provoca um curso mais grave e progressão constante da doença com desenvolvimento de complicações.[8]

Critérios para pielectasia em crianças

A pielectasia é categorizada de acordo com vários critérios:

• distribuição e localização;
• gravidade;
• hora de aparecimento;
• a presença de patologias concomitantes.

A distribuição da pielectasia permite distinguir os seguintes tipos de violação:

• sistema coletor dilatado do rim à esquerda;
• dilatação da pelve renal direita;
• pielectasia bilateral.

De acordo com o tempo de ocorrência, distinguem-se pielectasias congênitas e adquiridas.

Existe uma classificação de acordo com o grau de pielectasia em crianças:

• grau leve de dilatação (até 7 mm inclusive, sem sintomas, a função renal não está prejudicada);
• Pielectasia moderada em criança (dilatação de até 10 mm, sintomatologia fraca, condições patológicas concomitantes estão presentes);
• pielectasia grave (dilatação é pronunciada, é observada disfunção urinária).

Se os lóbulos estiverem dilatados em mais de 10 mm, costuma-se dizer que desenvolve hidronefrose.

A pielectasia leve em fenda em crianças requer monitoramento regular por urologistas ou nefrologistas e, em graus moderados ou graves, a medicação é necessariamente prescrita para prevenir o desenvolvimento de complicações graves.

Existem pielectasias unilaterais (rim esquerdo ou direito) e bilaterais em uma criança (afetando ambos os rins). À medida que progride, existem variantes leves, moderadas e graves do curso.[9]

Complicações e consequências

A pielectasia em crianças, independente da idade, pode provocar outras patologias renais, bem como distúrbios de toda a esfera geniturinária. A congestão nos lóbulos pode levar ao desenvolvimento das seguintes complicações:

• Megaureter – dilatação anormal do ureter devido ao aumento da pressão na bexiga;
• Ureterocele – estreitamento do orifício ureteral ao nível da bexiga;
• Hidronefrose - aumento crescente da pelve renal com novas alterações atróficas no parênquima;
• ectopia uretral - alterações patológicas na uretra devido a distúrbio crônico do fluxo urinário;
• microlitíase - acúmulo de micrólitos - cristais, conglomerados de sedimentos salinos nos rins;
• A pielonefrite crônica é uma doença inflamatória dos rins, acompanhada de danos ao sistema tubular;
• Refluxo vesicoureteral - refluxo de urina.

Esses processos patológicos complicam significativamente a função renal já prejudicada e muitas vezes levam ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica. As formas agudas de complicações, juntamente com uma resposta inflamatória ativa, a presença de infecção no líquido urinário contribuem para a disseminação de agentes infecciosos no organismo, até o processo séptico.

Deve ser entendido: nem todos os casos de pielectasia em crianças apresentam complicações graves. Em muitos casos, a dilatação pélvica normaliza sozinha depois de algum tempo.

A probabilidade de consequências adversas aumenta significativamente se durante a observação surgirem dinâmicas anuais negativas, alterações na estrutura da pelve e sintomas patológicos adicionais. Todas as crianças com pieectasia devem ser registradas em um nefrologista ou urologista.[10]

Diagnósticos Pielectasia em crianças

Se a pielectasia na criança não é pronunciada e é assintomática, basta realizar sistematicamente estudos ultrassonográficos, que são determinantes no diagnóstico.

Se ocorrer um processo infeccioso-inflamatório ou se o grau de aumento aumentar, é realizado um diagnóstico instrumental completo, incluindo estudos radiológicos, como:

• cistografia;
• urografia intravenosa (excretora);
• estudo renal com radioisótopos.

Esses procedimentos ajudam a determinar o diagnóstico, esclarecer o grau e a causa raiz do fluxo urinário anormal e prescrever as medidas terapêuticas corretas nesta situação.

Os sinais de eco de pielectasia em uma criança são o aumento da pelve renal além do normal:

• Feto de 31 a 32 semanas - a cavidade pélvica não deve exceder 4-5 mm;
• Feto de 33 a 35 semanas - dilatação não superior a 6 mm;
• Feto de 35 a 37 semanas - cavidade não maior que 6,5 a 7 mm;
• recém-nascido - até 7 mm;
• Bebê de 1 a 12 meses - até 7 mm;
• criança com 1 ano ou mais - 7-10 mm.

Estas normas não são universalmente aceitas e podem diferir de acordo com os diferentes autores, portanto não se guie apenas pelas figuras. Todas as crianças são diferentes e até os rins podem ter tamanhos diferentes.

Os testes nas formas leves de pielectasia geralmente não apresentam desvios da norma. Em casos mais complicados, o exame de urina revela leucocitúria, proteinúria, bacteriúria – sinais de reação inflamatória. A urolitíase e a nefropatia metabólica são caracterizadas pela precipitação de sais na urina.

Na pielectasia bilateral, o médico pode recomendar um exame de sangue para creatinina e uréia: níveis elevados desses parâmetros indicam o desenvolvimento de insuficiência renal.

Se houver bacteriúria, o biomaterial é retirado para identificar a microflora e determinar sua sensibilidade aos antibióticos.

O diagnóstico diferencial é realizado entre formas fisiológicas e patológicas de pielectasia. Nesta situação, a principal tarefa do médico é determinar a causa subjacente do aumento.

Tratamento Pielectasia em crianças

As medidas terapêuticas não são prescritas em todos os casos desta patologia em crianças. Por exemplo, a pielectasia renal fisiológica geralmente desaparece espontaneamente após cerca de 7 meses de idade. Com dinâmica positiva e ausência constante de sintomas e agravamentos, é necessário apenas controle e supervisão por especialistas. Além disso, muitas vezes por volta de um ano e meio de idade, o distúrbio é completamente autocorrigido, o que está associado ao crescimento ativo das crianças.

Um curso leve de pielectasia requer observação dinâmica sistemática, sem o uso de medidas terapêuticas urgentes. Em todos os outros casos, é possível prescrever intervenções conservadoras e cirúrgicas. O esquema de tratamento da pielectasia em crianças é sempre individual, pois depende de pontos como:

• a causa raiz da patologia;
• a gravidade do seu curso, a presença de sintomas e sinais de disfunção renal;
• comorbidades;
• a idade da criança.

Na maioria dos casos, o tratamento conservador inclui a prescrição dos seguintes medicamentos:

• diuréticos;
• agentes antibacterianos;
• medicamentos antiinflamatórios;
• ativadores circulatórios;
• imunomoduladores;
• litolíticos;
• analgésicos;
• multivitaminas.

Mudanças na dieta são obrigatórias. Recomenda-se uma dieta pobre em proteínas e sem sal.

A cirurgia envolve a correção do tamanho da pelve. Raramente é realizado em lactentes, apenas em casos de patologia grave. A prática de tais intervenções é possível:

• intervenção paliativa para restaurar a função renal (epicistostomia, nefrostomia, cateterismo ureteral, etc.);
• plástica pélvica;
• remoção de cálculos e outras obstruções da pelve, ureteres, etc;
• ressecção renal parcial;
• nefrectomia (se forem detectadas alterações irreversíveis no órgão e perda completa de sua função).

Os métodos cirúrgicos geralmente envolvem o uso de laparoscopia ou procedimentos transuretrais sob anestesia geral.[11]

Prevenção

Não existe prevenção específica de pielectasia em crianças. Mas é possível reduzir os riscos de desenvolver esse distúrbio ainda na fase da gestação. As gestantes devem evitar a possível influência de fatores desfavoráveis, controlar o estado geral de saúde. Os médicos enfatizam as seguintes recomendações particularmente importantes:

• melhorar a nutrição da mulher durante todo o período de planejamento e gravidez, para garantir a ingestão adequada de vitaminas e micronutrientes (é dada especial atenção à ingestão suficiente de iodo e ácido fólico);
• eliminar a exposição ao álcool e aos produtos do tabaco;
• eliminar os efeitos de substâncias teratogênicas, incluindo pesticidas, metais pesados, certos medicamentos, etc;
• Melhorar os indicadores de saúde somática (normalizar o peso, controlar os níveis de açúcar no sangue, tomar medidas para prevenir a diabetes gestacional);
• prevenir o desenvolvimento de infecções intrauterinas;
• visite médicos regularmente, monitore sua própria saúde e o curso de sua gravidez.

É importante fornecer ao corpo da gestante uma quantidade adequada de vitamina A. É um fator de crescimento lipossolúvel que influencia a transcrição genética. A vitamina A participa na formação do sistema esquelético, sustenta as células do epitélio da pele e das mucosas oculares, garante o estado normal e o funcionamento dos aparelhos respiratório, urinário e digestivo. O embrião não é capaz de produzir retinol de forma independente, por isso a ingestão da vitamina pela mãe é extremamente necessária. Aliás, o álcool etílico bloqueia a retinaldeído desidrogenase durante a formação do embrião e, assim, danifica diversas estruturas embrionárias, causando malformações.

A deficiência progressiva de retinol acarreta encolhimento dose-dependente do rombencéfalo embrionário, subdesenvolvimento da laringe, ataxia e cegueira graves e anomalias renais congênitas.

No entanto, não apenas a deficiência, mas também o excesso de vitamina A é perigoso para o feto. Portanto, é importante não praticar autotratamento e autoprofilaxia sem consulta prévia ao médico.

Os pediatras observam estes destaques de prevenção:

• diagnóstico precoce da condição renal do feto;
• terapia oportuna de patologias infecciosas;
• Evitar contato com pessoas que tenham doenças virais;
• prevenção da hipotermia;
• Acompanhamento especial da saúde de crianças com história agravada de doença renal hereditária;
• organização adequada da alimentação, consumo de álcool e atividade física;
• Educação das crianças em prioridades nutricionais corretas (predominância de alimentos vegetais, baixo teor de sal, exclusão de alimentos não saudáveis);
• profilaxia vacinal oportuna.

Previsão

O prognóstico da pielectasia em crianças não pode ser inequívoco, uma vez que o desfecho do distúrbio depende de uma série de fatores, como a causa da dilatação pélvica, a presença de outras doenças e complicações, a presença ou ausência de sintomatologia.

Se houver disfunções renais persistentes, a criança receberá terapia adequada. Se ocorrer insuficiência renal crônica, o tratamento torna-se mais complicado e é prescrito um curso terapêutico complexo de longo prazo. Na fase terminal da insuficiência renal, pode ser necessária assistência cirúrgica.

Quando crianças com pielectasia grave não são tratadas, muitas vezes se desenvolve insuficiência renal crônica.

Em geral, a pielectasia em crianças geralmente tem um curso favorável: o aumento desaparece gradativamente, a função do órgão não é prejudicada. Mas é importante entender que na infância existem vários estágios ativos de crescimento - seis meses, 6 anos e puberdade. Durante esses períodos, a pieectasia pode reaparecer, embora geralmente isso, se acontecer, seja de forma relativamente leve. Portanto, as crianças, mesmo aquelas que já enfrentaram o transtorno, devem ser examinadas regularmente.