Pericardite purulenta

Os processos inflamatórios no pericárdio - bolsa pericárdica - podem ter diferentes mecanismos de origem e desenvolvimento, diferir nas abordagens de tratamento e no prognóstico. Porém, a pericardite purulenta tem o curso mais desfavorável: muitos casos desta doença terminam em morte. Os especialistas consideram extremamente importante realizar medidas diagnósticas operatórias oportunas com terapia adicional bem pensada.[1]

Epidemiologia

A pericardite purulenta é uma condição rara que ocorre em menos de 1% dos pacientes com problemas cardíacos. Segundo estimativas da Europa Ocidental, a patologia é mais frequentemente provocada por estafilococos, estreptococos e pneumococos. Dentre as lesões associadas, são comuns o empiema e a pneumonia.

Em pacientes imunodeficientes ou após intervenções cirúrgicas torácicas, na maioria dos casos, são isolados Staphylococcus aureus (30%) e infecção fúngica (20%). Patógenos anaeróbicos podem ser isolados da região orofaríngea.

Os agentes infecciosos se espalham por via hematogênica, seja através da área retrofaríngea, das válvulas cardíacas ou do subdiafragma.

Neisseria meninghitidis é capaz de afetar o pericárdio iniciando um derrame estéril imuno-associado ou por infecção direta e desenvolvimento de uma resposta purulenta.

O padrão microscópico em pacientes com supressão imunológica iatrogênica e associada ao HIV pode ser mais diversificado e exótico.

Em geral, a pericardite purulenta é entendida como uma inflamação exsudativa infecciosa (mais frequentemente microbiana) do pericárdio, durante o desenvolvimento da qual ocorre acúmulo de pus exsudativo na bolsa pericárdica. A pericardite purulenta na maioria dos casos é uma doença secundária, que atua como complicação de outras patologias cardiovasculares, respiratórias (pulmonológicas), gastroenterológicas e traumáticas.

Entre outros tipos de pericardite, a variante purulenta ocorre em cerca de 8% dos casos.

Até o momento, houve algum aumento no número total de pericardites e, ao mesmo tempo, uma diminuição no número de inflamações pericárdicas purulentas.

A doença é caracterizada por um mau prognóstico em caso de falha na prestação de cuidados médicos oportunos e um prognóstico bastante bom em caso de tratamento adequado e oportuno.

A pericardite purulenta é acompanhada pelo acúmulo de pus exsudativo, tanto em um seio separado quanto em toda a cavidade pericárdica. Neste caso, o volume de exsudado pode ser diferente - de 100 a 1000 ml. Pacientes de qualquer idade e sexo podem ficar doentes.[2]

Causas Pericardite purulenta

A pericardite purulenta é uma doença predominantemente secundária que se desenvolve quando algum agente infeccioso - de outros focos de infecção do corpo - entra na cavidade pericárdica.

Numerosos microrganismos encontrados no ambiente podem atuar como agentes infecciosos. Podem ser bactérias, espiroquetas, riquétsias, fungos patogênicos, protozoários e vírus. Os agentes infecciosos podem ter um efeito prejudicial direto no pericárdio ou causar alterações adversas no sistema imunológico, o que leva a uma falha no sistema de defesa do organismo.

A funcionalidade do sistema imunológico é regulada por mecanismos endócrinos e nervosos. Numerosos estresses e outros fatores patogenéticos provocam distúrbios imunológicos, enfraquecendo assim a defesa contra a influência da infecção. Portanto, muitas vezes a pericardite purulenta se desenvolve num contexto de sobrecarga psicoemocional e estresse severo.

A defesa antipatogênica do organismo contra invasões infecciosas é realizada por dois tipos de imunidade:

• a imunidade inata é determinada por um fator genético (hereditário);
• a imunidade adquirida é formada durante o processo de vida.

Na maioria dos pacientes, o processo purulento no pericárdio ocorre num contexto de inflamação pulmonar, empiema pleural, mediastinite, abscesso pulmonar ou subdiafragmático, endo e miocardite. Nessa situação, o patógeno entra na bursa pericárdica a partir de estruturas anatômicas próximas.

Às vezes, a infecção se espalha a partir de focos distantes com fluxo sanguíneo ou linfático. Isso pode ser observado na peritonite ou osteomielite, centeio e sepse, difteria e amigdalite, doença periodontal e flegmão odontogênico, abscesso periamigdaliano ou de tecidos moles. Em alguns casos, a infecção microbiana ocorre no contexto de uma queda na imunidade devido a patologias virais (catapora, gripe, sarampo, etc.): desenvolve-se pericardite purulenta cócica.[3], [4]

O desenvolvimento de processo purulento pode atuar como complicação de punção pericárdica, manipulações cirúrgicas cardíacas e torácicas, trauma mecânico do coração. São conhecidos casos de inflamação microbiana causada pela presença de aneurisma de aorta, tumor maligno de esôfago, doenças fúngicas.[5]

Patógenos infecciosos que provocam a maioria dos casos de pericardite purulenta:

• flora cócica, microrganismos gram (-) (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (em pacientes com meningite);
• flora fúngica e protozoários (muito menos comuns que bactérias).

Os agentes causadores da pericardite purulenta são particularmente raros:

• patógenos microbianos (legionelas, actinobacilos, hemophilus influenzae, histoplasmose e patógenos de tularemia);
• patógenos não microbianos de blastomicose, amebíase, aspergilose, nocardiose, coccidiose, candidíase, toxoplasmose.

Fatores de risco

A pericardite purulenta é uma doença rara que afeta principalmente pessoas que já sofreram de patologias pericárdicas ou que têm imunidade enfraquecida - por exemplo, após passarem por cursos de quimioterapia.

Fatores de risco adicionais podem incluir:

• história de intervenções coronárias;
• hemodiálise;
• supressão severa das defesas imunológicas;
• alcoolismo crônico, dependência de drogas, estresse severo;
• automedicação com antibióticos;
• trauma torácico, doenças pneumológicas.

Anteriormente, antes da introdução da terapia antibiótica na medicina, a pericardite purulenta frequentemente complicava doenças como pneumonia, endocardite, meningite e outras patologias infecciosas e inflamatórias, incluindo osteomielite, dermatite e otite média.

É importante perceber que os fatores por si só não causam pericardite purulenta, mas contribuem significativamente para ela. É importante estar atento a esses fatores, pois muitos deles levam ao desenvolvimento de efeitos adversos que ameaçam a saúde e a vida do paciente.

A gravidade da pericardite, seus sintomas e o resultado final dependem do estado geral de saúde, do estado de defesa imunológica e das peculiaridades da fisiologia de uma determinada pessoa. Pessoas que levam um estilo de vida saudável, se alimentam bem e observam as normas de higiene têm muito menos probabilidade de enfrentar problemas como a pericardite purulenta.

Não é segredo que o estresse frequente, o uso de álcool e drogas, a alimentação inadequada e a presença de doenças crônicas enfraquecem ao máximo a imunidade humana, impedindo o organismo de resistir suficientemente à introdução de infecções. O álcool e as drogas perturbam o funcionamento normal do sistema nervoso, reduzem sua atividade e bloqueiam o fluxo dos processos básicos da vida. Como resultado, os órgãos internos são danificados, a intoxicação aumenta e o corpo perde a capacidade de se defender.

Outro ponto comum é o uso descontrolado, injustificado e incorreto de antibióticos, causando “habituação” de microrganismos patogênicos e destruição da flora benéfica. Como resultado do autotratamento com medicamentos antibacterianos, o sistema imunológico perde a capacidade de combater de forma independente e eficaz a invasão infecciosa, e os riscos de desenvolver processos purulentos no corpo aumentam várias vezes.

Para prevenir a ocorrência de patologias, é necessário observar atentamente as regras e normas de higiene pessoal e geral, abandonar os maus hábitos, evitar situações estressantes e lesões, tratar oportunamente quaisquer processos infecciosos e inflamatórios no corpo, não se automedicar.

Fatores de risco comuns a serem observados:

• níveis elevados de colesterol e triglicerídeos no sangue;
• pressão alta;
• fumar;
• baixa atividade física;
• sobrepeso;
• diabetes.

Risco adicional está sempre presente em pessoas com doença coronariana, especialmente no contexto de tabagismo, aterosclerose, hipertensão, hipodinamia, obesidade, imunidade acentuada ou permanentemente enfraquecida.[6]

Patogênese

O desenvolvimento de pericardite purulenta é causado pela entrada de um agente infeccioso no espaço pericárdico. A infecção ativa os processos de produção de exsudato purulento - derrame na bolsa pericárdica. A patologia é mais frequentemente secundária - isto é, desenvolve-se devido a outros processos infecciosos no corpo. A doença primária é muito rara.

Os especialistas indicam a presença de cinco mecanismos patogenéticos principais da pericardite purulenta:

1. Os patógenos infecciosos se espalham de áreas próximas - por exemplo, localizados no peito.
2. A infecção se espalha por via hematogênica - com a corrente sanguínea chega ao pericárdio.
3. A infecção se infiltra no músculo cardíaco - por exemplo, a miocardite pode levar ao desenvolvimento de pericardite purulenta.
4. Intervenções cirúrgicas no coração e vasos, traumas penetrantes (feridas) contribuem para a entrada de agentes infecciosos diretamente no pericárdio ou em estruturas próximas.
5. A infecção do diafragma viaja para o subdiafragma e pericárdio.

A disseminação da flora pneumocócica geralmente ocorre a partir dos órgãos respiratórios, mas o Staphylococcus aureus migra mais frequentemente pela via hematogênica.

A patomorfologia na pericardite purulenta inclui estágios fibrinosos, serosos e inflamatórios purulentos. O derrame moderado não interfere na capacidade de sucção das lâminas pericárdicas, portanto, nesta fase, observa-se apenas vermelhidão, edema e descamação do mesotélio, bem como deposição de fibrina entre as lâminas pericárdicas. Entre o epicárdio e o pericárdio, a presença de fios de fibrina cria o efeito do chamado coração “peludo”.

Os processos intensos de derrame na bolsa pericárdica são inicialmente acompanhados por um acúmulo de exsudato, no qual existem fibras fibrinosas, mesotélio esfoliado e células sanguíneas. Com a entrada da infecção na bolsa pericárdica, o exsudato torna-se purulento: aparecem na composição patógenos, protozoários, infecção fúngica, etc.

Na fase de formação de pus e posterior cicatrização, pode ocorrer calcificação e ossificação das cicatrizes, o que prejudica significativamente a função cardíaca. Os processos cicatriciais podem se espalhar não apenas para as camadas do epicárdio e pericárdio, mas também envolver o endocárdio. A força e a amplitude das contrações cardíacas sofrem, e o septo interventricular assume a carga principal: desenvolve-se pericardite constritiva.[7]

Sintomas Pericardite purulenta

A pericardite purulenta começa de forma aguda, com febre e calafrios, falta de ar. A doença é frequentemente precedida por amigdalite, inflamação dos pulmões, bem como alterações destrutivas nos pulmões, sepse e assim por diante. Muitas vezes há dores no coração e ouvem-se sopros pericárdicos. Complicações desenvolvem-se rapidamente (é importante não perdê-las): mediastinite purulenta, empiema pleural. A adesão de complicações aumenta dramaticamente a probabilidade de morte, mesmo com terapia antibiótica. A causa da morte do paciente geralmente é:

• tamponamento cardíaco;
• mudanças constritivas;
• intoxicação do corpo.

Se a doença subjacente (causa raiz) tiver sido tratada com antibióticos, a pericardite purulenta pode começar de forma borrada e apagada, tornando-a muito mais difícil de detectar.

O principal sinal de pericardite em geral é dor intratorácica intensa e tosse. O quadro não é específico, por isso é necessário estar atento a outros possíveis sintomas - por exemplo, o paciente fica um pouco mais tranquilo se inclinar o tronco para frente. Além disso, pode estar presente:

• falta de ar, inclusive em repouso;
• sensação de desconforto no membro esquerdo, ombro, omoplata, pescoço;
• Aumento da síndrome da dor com inspiração ou expiração profunda.

À medida que o processo inflamatório purulento se desenvolve, a febre aumenta. Importante: a febre no contexto de outro processo infeccioso concomitante pode desviar a atenção e mascarar a pericardite purulenta. Portanto, o diagnóstico deve ser abordado com o maior cuidado possível.

As aparências clínicas básicas são consideradas as seguintes:

• aumento da febre;
• respiração difícil;
• dor intratorácica com possível “recuo” para o lado esquerdo do tronco (principalmente para o membro superior esquerdo ou escápula);
• paradoxalidade do pulso;
• fígado aumentado;
• aumento da pressão venosa central;
• aumentando o acúmulo de líquido na cavidade abdominal;
• ausculta: sopros de fricção pericárdica.

Um número esmagador de pacientes relata febre e estado febril, e muitos têm dificuldade para respirar. A dor torácica está presente em cerca de um em cada dois pacientes, e o pulso paradoxal e o aumento da pressão venosa central são encontrados em três a quatro em cada dez pacientes.

A sintomatologia clínica pode ser complementada por um quadro de patologias infecciosas concomitantes, nomeadamente:

• pneumonia (especialmente pneumonia pneumocócica);
• otite média média;
• infecções dermatológicas;
• meningite (predominantemente meningocócica);
• osteomielite (estafilocócica);
• abscessos subdiafragmáticos.

Primeiros sinais

A pericardite purulenta geralmente tem um curso agudo e grave, acompanhado por intoxicação grave, febre intensa, sinais de tamponamento cardíaco iminente na forma aguda ou subaguda.

A variante purulenta da patologia ocorre frequentemente como consequência de trauma cardíaco, com acúmulo de pus exsudativo na bursa pericárdica. Em tal situação, o paciente só pode sobreviver graças ao diagnóstico oportuno e à intervenção cirúrgica. Quanto mais rapidamente se desenvolver a inflamação purulenta, pior será o prognóstico para o paciente.

A forma aguda da patologia começa com o aumento da temperatura e o aparecimento de dores na região superior do coração ou no terço inferior do esterno. Às vezes, essa dor é aguda, lembrando infarto do miocárdio ou pleurisia. É possível a irradiação para o membro esquerdo, ombro ou pescoço, bem como para a região epigástrial.

Em alguns pacientes, a dor não é muito pronunciada, mas se manifesta na forma de forte desconforto, sensação de peso e pressão no peito. A respiração torna-se muito difícil ao caminhar ou ficar em pé. Algum alívio da falta de ar ocorre se o paciente se sentar e se inclinar ligeiramente para a frente.

À medida que o pus pressiona o sistema respiratório superior, ocorre tosse seca devido à irritação do nervo diafragmático. O vômito reflexo ocorre em alguns pacientes.

Com o aumento do volume de exsudato purulento que se acumula na bursa pericárdica, desenvolve-se tamponamento cardíaco. A complicação é acompanhada por irrigação sanguínea inadequada do ventrículo esquerdo e, como consequência, insuficiência do grande círculo de circulação. O problema se manifesta com o desenvolvimento de edema, inchaço das veias do pescoço, acúmulo de líquido na cavidade abdominal, aumento do fígado.

Ao mesmo tempo ou pouco antes, a temperatura começa a subir. No início é subfebril - cerca de 37,5°C, depois surge febre. O pulso é paradoxal (diminui na inspiração), a pressão arterial diminui.

Sinais característicos da maioria dos pacientes com pericardite purulenta:

• Febre agitada com calafrios terríveis;
• fraqueza severa, perda repentina de energia;
• transpiração intensa;
• perda de apetite.

Com disfunção cardíaca aparece azulado das extremidades, falta de ar, palpitações, peso e dor no coração. A imagem muitas vezes se assemelha a um ataque de angina.

A compressão de estruturas próximas é acompanhada por inchaço dos vasos venosos cervicais, tosse e distúrbios de deglutição.

O exame revela área alargada de embotamento cardíaco em todos os lados, alargamento do feixe vascular no II espaço intercostal, alterações na configuração do coração.

Na ausculta, os batimentos cardíacos são abafados, são possíveis ritmos de "galope" e arritmias, observam-se broncofonia e tons respiratórios brônquicos.

A percussão revela um som embotado, que diminui se o paciente se inclinar para frente.

Se não forem prestados cuidados oportunos, a pericardite purulenta se transforma em uma variante fibrótica ou adesiva, que requer pericardectomia.[8]

Estágios

Na classificação médica moderna, a pericardite progride através dos seguintes estágios:

• estágio fibrótico (o exsudato se acumula em quantidade relativamente pequena, a deposição de fibrina é perceptível entre as camadas pericárdicas e a capacidade de sucção do pericárdio é preservada);
• estágio seroso (o exsudato se acumula mais intensamente, contém elementos mesoteliais, células sanguíneas e flocos de fibrina);
• estágio purulento (no exsudato existem agentes infecciosos, pode haver processos de calcificação, cicatrizes, o que limita a função contrátil cardíaca).

O processo inflamatório começa na parte visceral próxima à base do órgão. Uma pequena quantidade de exsudato é absorvida pelo sistema circulatório, iniciando-se a deposição de fibrina nas lâminas pericárdicas. Gradualmente, a reação inflamatória captura todo o pericárdio, dificultando a reabsorção do líquido. O exsudato começa a se acumular. A infecção se junta, acompanhada de febre e sinais de intoxicação corporal.[9]

Formulários

• O tipo de pericardite efusiva, fluida e exsudativa.

Durante o processo inflamatório, ocorre acúmulo de secreções exsudativas na cavidade pericárdica. Se a norma for considerada de 15 a 50 ml desse líquido, então na patologia esse volume aumenta para 0,5 litros ou mais. Como resultado, o fluido pressiona as estruturas do coração, sua função se deteriora, há dificuldades respiratórias, dor atrás do esterno, a freqüência cardíaca aumenta, a pressão arterial diminui. A probabilidade de morte aumenta.

• Pericardite aguda.

A variante aguda da patologia ocorre devido a um processo infeccioso, incluindo sepse, reumatismo, tuberculose. A reação inflamatória se espalha para as lâminas pericárdicas externas e internas. A princípio a doença evolui do tipo "seca", depois se transforma em pericardite exsudativa.

• Forma crônica.

Na ausência de tratamento oportuno da patologia pericárdica aguda, o processo se transforma em crônico: as lâminas pericárdicas engrossam e, posteriormente, aderem, grudam. Há aumento da temperatura, os pacientes queixam-se de fortes dores intratorácicas.

• Forma constritiva.

A variante constritiva atua como complicação da forma aguda da pericardite exsudativa. A patologia ocorre frequentemente em pacientes com doenças renais ou hematológicas, tuberculose, reumatismo ou após lesões anteriores. O problema está na adesão (colagem) das lâminas da bursa cardíaca, o que afeta negativamente o funcionamento do órgão vital. O pericárdio engrossa, nele se acumulam sais de cálcio, iniciam-se processos de calcificação: forma-se um “coração de concha” específico.

• Forma traumática.

Lesões torácicas na região do coração (contusas, penetrantes, por arma de fogo, etc.) podem levar ao desenvolvimento de uma forma traumática de inflamação. Os sintomas são clássicos: dor no coração, falta de ar.

• Forma purulenta.

Freqüentemente, a pericardite purulenta atua como uma complicação de cirurgia cardíaca ou inflamação pós-traumática, mas na grande maioria dos casos, o "culpado" é uma infecção - em particular, especialmente o Staphylococcus aureus generalizado. A patologia é acompanhada por acúmulo de pus exsudativo na bolsa pericárdica. O paciente desenvolve sinais de intoxicação, aparecem febre e dispneia, dores cardíacas bastante intensas.

• Forma inespecífica.

O processo patológico do tipo seco se desenvolve como resultado de uma reação alérgica ou infecciosa e prossegue na forma de recaídas e remissões alternadas. Durante as recidivas, o paciente apresenta aumento de temperatura, dor cardíaca e sopros de fricção pericárdica.

• Forma fibrinosa.

A forma fibrinosa ou seca da patologia é mais característica da infância e freqüentemente se desenvolve em pacientes que sofrem de reumatismo. A essência da doença é o desaparecimento completo do exsudato da bolsa do coração, o que complica significativamente o seu funcionamento. O problema é acompanhado por fortes pontadas e dores doloridas, dificuldade em respirar.

Pela natureza do derrame exsudativo, a inflamação pericárdica pode ser serosa, fibrinosa, purulenta e mista - por exemplo, purulenta-fibrinosa ou seroso-purulenta.

A pericardite fibrótica purulenta se manifesta pela condensação do exsudato com formação de bolsas purulentas.

Por sua vez, a pericardite serosa purulenta é uma condição transitória na qual o exsudato seroso é gradualmente transformado em líquido purulento e o derrame claro torna-se mais turvo: desenvolve-se uma inflamação purulenta.[10]

Complicações e consequências

Com intervenção oportuna, a pericardite purulenta pode ser tratada com sucesso. Se o tratamento não for adiado, a inflamação purulenta passa sem complicações e não afeta negativamente a funcionalidade do corpo e a qualidade de vida.

Alterações irreversíveis no órgão e diversas complicações ocorrem se o paciente procurar atendimento médico tardiamente, bem como na presença de doenças coronarianas crônicas e outras patologias.

A que a pericardite purulenta pode levar:

• ao tamponamento cardíaco (a bursa pericárdica se enche de pus, o coração é comprimido até a paralisação completa de sua atividade);
• à inflamação de outras camadas – endocárdio, miocárdio;
• ao espessamento fibrótico do pericárdio e subsequente comprometimento da função coronariana;
• à insuficiência cardíaca, acompanhada de intensa insuficiência circulatória que afeta todos os órgãos e sistemas;
• a complicações sépticas.

O tamponamento cardíaco se desenvolve como resultado do acúmulo de grandes quantidades de pus no espaço pericárdico e do aumento da pressão na bursa. Isso resulta em compressão cardíaca e colapso circulatório devido à diminuição do débito cardíaco e à estase venosa sistêmica. O tamponamento se desenvolve rápida ou gradualmente, dependendo da taxa de acúmulo de exsudato. O quadro clínico da complicação varia desde dificuldade respiratória e aparecimento de edema periférico até desenvolvimento de colapso circulatório. Os primeiros sinais incluem palpitações, problemas respiratórios graves, edema, aumento da pressão venosa e veias jugulares salientes e limites alargados de relativa embotamento cardíaco. A pressão arterial pode cair para um estado colaptoide.

Com o início gradual do tamponamento, preste atenção aos sintomas de déficit ventricular direito, aumento do fígado, ascite e derrame pleural, bem como à paradoxalidade do pulso (diminuição acentuada da pressão arterial sistólica - mais de 10 mm Hg. - na inspiração).[11]

Diagnósticos Pericardite purulenta

O diagnóstico padrão inclui exame, entrevista do paciente, escuta e percussão. Entre os métodos laboratoriais, os seguintes são líderes:

• um exame de sangue geral para determinar o nível de glóbulos brancos e sedimentação;
• escore de proteína C reativa;
• avaliação de troponina e creatina quinase (proteínas e enzimas específicas do coração).

Os exames de sangue demonstram aumento da velocidade de hemossedimentação e leucocitose, a fórmula leucocitária é deslocada para a esquerda, α-globulina, fibrinogênio e haptoglobina no plasma estão aumentados.

O diagnóstico instrumental geralmente é representado pelos seguintes procedimentos:

• eletrocardiografia;
• ecocardiografia;
• revisar radiografia dos órgãos torácicos;
• às vezes, uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

As radiografias revelam tais anormalidades:

• dilatação dos contornos cardíacos;
• transformação de ângulo cardiopulmonar agudo em obtuso;
• perda de cintura cardíaca;
• diminuição acentuada da amplitude de pulsação dos contornos cardíacos (até perda completa no contexto da preservação da pulsação de grandes vasos).

O eletrocardiograma mostra diminuição das tensões do complexo QRS e do dente T.

O mais informativo é a ecocardiografia. O estudo ajuda a avaliar a natureza e o volume do exsudato, para detectar depósitos de cálcio.

O caráter do líquido intrapericárdico é purulento, as proteínas estão presentes em grandes quantidades, o nível de leucócitos no derrame ultrapassa 10.000/mL (representado principalmente por macrófagos e granulócitos). O nível de adenosina desaminase não está elevado.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são usadas para determinar o tamanho e a extensão da disseminação exsudativa.

A pericardiocentese é realizada para pericardite purulenta confirmada.

Se houver suspeita de origem tuberculosa de inflamação purulenta no pericárdio, o exsudato pericárdico é examinado diretamente. Mycobacterium tuberculosis pode ser detectado por esfregaços, cultura e histologia.[12]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com diversos tipos de processos inflamatórios pericárdicos, bem como com patologias de etiologia não inflamatória (hidropericárdio, hemopericárdio, quilopericárdio). A diferenciação é realizada por exclusão com base nos resultados de medidas diagnósticas gerais.

É dada atenção à probabilidade de outras cardiomegalias:

• Cardiomiopatias ;
• miocardite isolada;
• de certos defeitos cardíacos congênitos;
• Síndrome da veia cava superior em processos tumorais mediastinais;
• derrame pleural esquerdo (o volume do derrame muda com a respiração, é detectado posteriormente no ventrículo esquerdo e ao mesmo tempo está ausente na frente dele, não se acumula posteriormente no átrio esquerdo);
• Cardiopatia por cirrose hepática .

O diagnóstico diferencial é realizado levando em consideração as características sintomáticas, com envolvimento de procedimentos diagnósticos laboratoriais e exames de imagem.

O início do tamponamento requer diagnóstico adicional.

Se o exsudato não inflamatório se acumular na bursa pericárdica, pode haver pericardite exsudativa. Isso deve ser levado em consideração ao fazer um diagnóstico e prescrever o tratamento. Assim, a probabilidade de desenvolver tais condições é monitorada:

• Hidropericárdio - acúmulo de grande volume de exsudato pericárdico livre de fibrina (o chamado transudato) na bolsa cardíaca. O problema pode ocorrer com insuficiência ventricular direita grave e é acompanhado por edema periférico, ascite e exsudação pleural. Não há dor torácica, sopro de fricção pericárdica ou alterações no ECG típicas de pericardite.
• Hemopericárdio – acúmulo de sangue no espaço pericárdico, por exemplo, em caso de ferimento ou trauma, após cirurgia cardíaca. O distúrbio requer pericardiocentese urgente.
• Quilopericárdio - ocorre quando o espaço pericárdico se combina com o ducto linfático torácico. Pode ocorrer devido a trauma, defeito congênito ou como complicação de linfangioma mediastinal, hamartoma etc.

Tratamento Pericardite purulenta

As medidas terapêuticas para pericardite purulenta incluem:

• adesão ao regime e dieta;
• terapia antiinflamatória, sintomática e etiotrópica;
• redução do volume de pus exsudativo com maior controle de sua dinâmica;
• individualmente e, se indicado, terapia para insuficiência cardíaca.

O repouso no leito é prescrito com a posição semi-reclinada recomendada - especialmente durante a febre, insuficiência circulatória e síndrome dolorosa.

Mudanças na nutrição envolvem dieta fracionada com eliminação de sal e normalização do consumo de álcool.

Está indicada a drenagem emergencial da cavidade pericárdica para prevenir tamponamento cardíaco. Os antibióticos são administrados por via parenteral por pelo menos 14-28 dias, bem como por via intrapericárdica simultaneamente com desintoxicação intensiva, medidas terapêuticas imunotrópicas e sintomáticas.

Quando se desenvolve um quadro séptico, as doses dos medicamentos antibacterianos são semelhantes às prescritas para a meningite.

Se a natureza fúngica da patologia for confirmada, é realizada pericardiectomia.

A pericardite purulenta bacteriana é tratada com penicilinas protegidas em combinação com aminoglicosídeos. Após determinar a etiologia exata do processo inflamatório purulento, é prescrita terapia etiotrópica (dependendo do agente causador).

A duração da antibioticoterapia é de pelo menos 14 a 28 dias.

A antibioticoterapia intravenosa é realizada até que o estado febril seja completamente eliminado e o nível de leucócitos no sangue seja normalizado. Se o paciente estiver em estado crítico ou se a introdução de penicilinas for impossível, então, na ausência de um patógeno confirmado, são prescritas vancomicina, fluoroquinolonas e cefalosporinas de terceira geração.

O tratamento com antibióticos continua sob controle do quadro de diagnóstico bacteriológico e exame de secreção purulenta.[13]

Tratamento cirúrgico

O procedimento cirúrgico mais comum utilizado para a pericardite purulenta é a pericardiocentese, ou punção pericárdica, que pode prevenir e resolver rapidamente o tamponamento cardíaco e até esclarecer a causa do processo inflamatório.

É impossível realizar o procedimento em pacientes com coagulopatias, bem como em terapia anticoagulante ativa. Uma contra-indicação relativa é uma contagem de plaquetas sanguíneas inferior a 50x109/L.

A pericardiocentese não pode ser realizada se o paciente estiver presente:

• aneurisma de aorta;
• ruptura pós-infarto do músculo cardíaco;
• hemopericárdio traumático.

Esses casos são indicações para cirurgia cardíaca.

O cardiologista deve revisar os resultados da radiografia de tórax e da ecocardiografia antes de prosseguir com a punção. O procedimento pode ser realizado no modo padrão ou sob controle eletrocardiográfico.

Para movimentação adequada do pus exsudativo na bolsa pericárdica, o paciente deve assumir uma posição semi-sentada. Além disso, são verificados os valores de pressão arterial e saturação.

Instrumentação necessária para realizar pericardiocentese:

• agulhas intraagulhas;
• uma ferramenta de expansão;
• instrumento condutor;
• cateter radiopaco curvo;
• adaptador de tubo multidirecional.

O ponto de punção pericárdica (se for utilizado o método de Larrey) é o ápice do ângulo do arco costal do lado esquerdo até a base da medula oblonga. Caso seja utilizado o método de Marfan, a punção é realizada na base da medula do lado esquerdo.

A pericardiocentese é uma manipulação bastante complexa com riscos de danos aos tecidos coronários e ao vaso arterial coronário. Entre as complicações mais desfavoráveis ​​estão a perfuração ou ruptura da artéria coronária ou do miocárdio, mas tais problemas são muito raros. Outras complicações possíveis incluem:

• pneumotórax;
• a formação de uma embolia aérea;
• distúrbios do ritmo cardíaco;
• perfuração de órgãos abdominais;
• edema pulmonar;
• formação de fístula da artéria mamária interna.

É importante perceber que a realização de pericardiocentese em pacientes com pericardite purulenta é uma medida necessária, sem a qual há todo risco de morte.

Em alguns casos, há necessidade de pericardiectomia - remoção cirúrgica ou ampla ressecção das lâminas parietal e visceral. O procedimento está indicado em pacientes com grandes volumes de exsudato purulento, com recidivas frequentes, resistência ao tratamento medicamentoso, bem como na ausência de efeito de repetidas pericardiocenteses.

Prevenção

A prevenção da pericardite purulenta consiste num conjunto de medidas de carácter geral, uma vez que não foram desenvolvidas medidas preventivas específicas.

Em primeiro lugar, é necessário tratar oportunamente quaisquer processos infecciosos e inflamatórios do organismo, sem esperar o agravamento do problema e a disseminação de agentes infecciosos por todo o organismo.

Recomenda-se praticar exercícios moderados, levar um estilo de vida ativo, fazer longas caminhadas ao ar livre, nadar e andar de bicicleta, fazer caminhadas. Quase qualquer atividade física que traga prazer e alivie a tensão nervosa é bem-vinda.

É apropriado acostumar-se aos procedimentos de endurecimento: um excelente efeito restaurador é proporcionado por um banho ou encharcamento de contraste, andar descalço na grama, água ou neve, esfregar e embrulhar com água.

Não se deve esquecer do descanso adequado. A duração adequada do sono para uma pessoa saudável é de pelo menos 8 horas (idealmente 9 horas) por dia. Algumas pessoas particularmente ativas não devem negligenciar a oportunidade de descansar durante o dia.

A nutrição desempenha um papel importante na formação de muitas doenças, incluindo a pericardite. Há muito se sabe que o consumo regular de alimentos gordurosos, salgados e condimentados afeta negativamente o sistema cardiovascular: uma pessoa desenvolve obesidade, a elasticidade vascular se deteriora, a circulação sanguínea é prejudicada, há problemas de pressão arterial. Além disso, uma grande quantidade de sal na dieta afeta negativamente a função renal, resultando em edema, e o coração sofre uma carga desnecessária. O consumo regular de chá e café forte e bebidas alcoólicas também é indesejável.

Medidas preventivas específicas na presença de processos infeccioso-inflamatórios e imunossupressão devem ser discutidas com o médico assistente - cardiologista, internista, infectologista, reumatologista, imunologista. Ignorar as medidas preventivas não deve ser ignorado, pois qualquer problema é mais fácil de prevenir. Em nenhum caso você deve tomar antibióticos "para profilaxia". Qualquer prescrição de antibioticoterapia deve ser realizada por um médico especialista com base nas indicações existentes.

Previsão

A pericardite purulenta requer intervenção médica urgente e monitoramento constante do paciente. Sem tratamento adequado e oportuno, há um resultado letal. Se a patologia for reconhecida a tempo e todas as manipulações terapêuticas necessárias forem realizadas, 85% dos pacientes se recuperam sem o desenvolvimento de consequências adversas a longo prazo. A antibioticoterapia intravenosa deve ser iniciada empiricamente antes mesmo do momento da obtenção da informação bacteriológica diagnóstica. Outra etapa particularmente importante, além da antibioticoterapia, é a utilização de drenagem. O pus exsudativo drena e muitas vezes se acumula rapidamente. A trombólise intrapericárdica é utilizada para prevenir a drenagem do exsudato: esta terapia medicamentosa é utilizada até a decisão final sobre a intervenção cirúrgica. Em alguns casos, a pericardiostomia subclávia e a lavagem pericárdica cavitária são apropriadas. Esses procedimentos permitem uma drenagem mais completa do pus.

A falta de tratamento competente é garantia de resultado letal para um paciente com forma purulenta da doença: a morte do paciente ocorre em decorrência do aumento da intoxicação e do desenvolvimento de tamponamento cardíaco. Com tratamento medicamentoso adequado e oportuno, as chances de um resultado favorável aumentam dramaticamente. A terapia complexa, realizada por especialistas qualificados em um departamento ou clínica especializada em cardiologia, ajuda a reduzir a mortalidade para 10-15%.

A pericardite purulenta transportada e até tratada com sucesso é uma indicação para posterior registro com especialista em cardiologia ou cirurgia cardíaca.