Astrocitoma pilóide

O termo médico astrocitoma pilocítico é usado para se referir a neoplasias anteriormente chamadas de astrocitomas cerebrais císticos, sejam gliomas hipotálamo-parietais ou astrocitomas pilocíticos juvenis. O processo tumoral tem origem na neuroglia e afeta mais comumente pacientes pediátricos e adolescentes, embora possa ocorrer em idosos. O tumor pode ser benigno ou maligno. O tratamento é predominantemente cirúrgico.[1]

Epidemiologia

O nome "pilóide" é conhecido desde a década de 1930. Foi usado para descrever astrocitomas com ramos bipolares semelhantes a cabelos em sua estrutura celular. Atualmente, o astrocitoma pilóide é um tumor que anteriormente tinha vários nomes, incluindo “espongioblastoma polar”, “astrocitoma juvenil” e outros. O astrocitoma pilóide pertence à categoria de neoplasias de baixa malignidade: de acordo com a classificação de processos tumorais da OMS - GRAU I.

O astrocitoma pilóide é a neoplasia cerebral mais comum em pediatria. É responsável por mais de 30% de todos os gliomas que se desenvolvem entre as idades do recém-nascido e os 14 anos e mais de 17% de todas as neoplasias cerebrais primárias na infância. Além das crianças, a doença é frequentemente relatada em adultos jovens de 20 a 24 anos de idade. Em pacientes com mais de 50 anos, a patologia é observada com menos frequência.

O astrocitoma pilóide pode se desenvolver em qualquer parte do sistema nervoso central. Freqüentemente, a doença afeta o nervo óptico, hipotálamo/quiasma, hemisférios cerebrais, gânglios da base/tálamo e tronco cerebral. Mas a grande maioria dessas neoplasias são astrocitomas pilóides do cerebelo ou tumores do tronco cerebral.

Causas Astrocitoma pilóide

As causas subjacentes do desenvolvimento do astrocitoma pilóide são atualmente pouco compreendidas. Presumivelmente, alguns tipos de tumores são formados na fase de desenvolvimento embrionário. Mas os cientistas ainda não conseguiram rastrear o mecanismo de origem desta patologia. Também não foi descoberto como prevenir ou bloquear o desenvolvimento da doença.

Em alguns casos, é causada pela exposição à radiação na região da cabeça ou pescoço para tratamento de outra patologia. Os riscos de astrocitoma pilóide são ligeiramente maiores em pacientes com neurofibromatose tipo 2 e tumores da glândula mamária. Pode haver uma influência da base hormonal - ou seja, níveis de progesterona, estrogênios e andrógenos.

Os oncologistas neurocirúrgicos agora têm um pouco mais de informações sobre o astrocitoma pilóide do que há 20-30 anos. No entanto, ainda existem muitas questões não resolvidas no desenvolvimento desta doença. Certamente, entre as possíveis causas do tumor estão os efeitos radiocausais, a influência dos oncovírus, a predisposição genética, os efeitos adversos dos maus hábitos, a ecologia e os riscos ocupacionais.[2]

Fatores de risco

No momento, os especialistas não conseguem nomear um único fator de risco garantido para o desenvolvimento de astrocitoma pilóide. No entanto, informações sobre fatores suspeitos estão disponíveis:

• Idade. O maior número de astrocitomas pilóides é relatado entre 0 e 14 anos de idade.
• Influências ambientais. Os contactos regulares com pesticidas, produtos petrolíferos, solventes, cloreto de polivinilo, etc. Desempenham um papel particularmente desfavorável.
• Patologias genéticas. É conhecida a associação do desenvolvimento de astrocitoma com neurofibromatose, esclerose tuberosa, síndromes de Li-Fraumeni e Hippel-Lindau e síndrome do nevo basocelular.
• Lesões craniocerebrais e síndrome convulsiva, uso de anticonvulsivantes.
• Exposição a radiações ionizantes (radônio, raios X, raios gama, outros tipos de raios de alta energia).

Patogênese

Astrocitoma pilóide é um tipo de tumor glial. A base celular para o seu desenvolvimento são os astrócitos - células semelhantes a estrelas ou aranhas, também chamadas de células neurogliais. O objetivo dos astrócitos é sustentar os neurônios, as estruturas básicas do cérebro. O fornecimento de substâncias necessárias das paredes dos vasos sanguíneos para a membrana neuronal depende dessas células. As estruturas celulares participam da formação do sistema nervoso, mantêm a constância intercelular do fluido.

O astrocitoma pilóide na substância branca do cérebro é formado com base em células fibrosas e fibrosas e na substância cinzenta - a partir de células protoplasmáticas. Tanto a primeira quanto a segunda variante fornecem proteção neuronal contra efeitos agressivos de fatores químicos e outros fatores traumáticos. Estruturas semelhantes a estrelas fornecem nutrição às células nervosas e fluxo sanguíneo adequado no cérebro e na medula espinhal.[3]

O processo tumoral pode afetar mais frequentemente:

• Os hemisférios cerebrais associados aos processos de memória, resolução de problemas, pensamento e sentimento;
• O cerebelo, responsável pela regulação vestibular e de coordenação;
• tronco cerebral, localizado abaixo dos hemisférios e anterior ao cerebelo, responsável pelas funções respiratórias e digestivas, batimentos cardíacos e pressão arterial.

Sintomas Astrocitoma pilóide

A presença de astrocitoma pilóide pode ser suspeitada quando há problemas de coordenação motora. Na maioria dos casos, este sintoma indica distúrbios na função cerebelar, que muitas vezes são devidos ao desenvolvimento do tumor. Em geral, o quadro clínico é formado por uma confluência de fatores como a localização, o tamanho da neoplasia. A presença de astrocitoma em muitos pacientes afeta negativamente a qualidade da fala, alguns pacientes queixam-se de deterioração da memória e da função visual.

O astrocitoma pilóide com localização no lado esquerdo do cérebro pode causar paralisia do lado direito do corpo. Os pacientes apresentam dores de cabeça intensas e constantes, quase todos os tipos de sensibilidade são afetados. A maioria dos pacientes indica o aparecimento de fraqueza grave, distúrbios cardíacos (em particular, arritmias, taquicardia). Os indicadores de pressão arterial são instáveis.

Se o astrocitoma pilóide estiver localizado na região hipofisária e hipotalâmica, a função endócrina será afetada.[4]

Dependendo da localização do astrocitoma pilóide, seu quadro clínico também difere. No entanto, os primeiros sinais de patologia na maioria dos casos são aproximadamente os mesmos. [5]Estamos falando de tais manifestações:

• Dor de cabeça (regular, tipo enxaqueca, intensa, tipo ataque);
• tontura;
• fraqueza geral, quebrantamento;
• náuseas, às vezes até vômitos, muitas vezes com intensificação nas primeiras horas da manhã;
• deficiências de fala, deficiências visuais e/ou auditivas;
• mudanças repentinas de humor desmotivadas, mudanças comportamentais;
• convulsões;
• distúrbios vestibulares;
• flutuações da pressão arterial.

Primeiros sinais, dependendo da localização do astrocitoma pilóide:

• Cerebelo: coordenação e distúrbios vestibulares.
• Hemisférios cerebrais: direito – fraqueza grave nos membros esquerdos, esquerdo – fraqueza no lado direito do corpo.
• Cérebro frontal: transtornos de personalidade e comportamentais.
• Parte escura: distúrbios da motricidade fina, patologias das sensações.
• Parte occipital: aparecimento de alucinações, deterioração da visão.
• Temporais: distúrbios de fala, distúrbios de memória e coordenação.

Astrocitoma pilóide em crianças

A sintomatologia do astrocitoma pilóide na infância é caracterizada pela sua diversidade. Em algumas crianças, as manifestações se intensificam gradativamente, o que é mais característico de pequenos tumores malignos baixos.

Em geral, o quadro clínico pediátrico depende tanto da idade do bebê quanto da localização, tamanho e taxa de aumento do astrocitoma pilóide. [6]Os principais sintomas geralmente são:

• dor de cabeça, com agravamento pela manhã e alívio após crise de vômito;
• nausea e vomito;
• deficiência visual;
• Problemas vestibulares (que são perceptíveis mesmo ao caminhar);
• sensação de fraqueza, dormência em metade do corpo;
• personalidade, distúrbios comportamentais;
• convulsões;
• problemas de fala e audição;
• sensação constante e desmotivada de cansaço, sonolência;
• deterioração do desempenho acadêmico e da capacidade para o trabalho;
• flutuações de peso em uma direção ou outra;
• distúrbios endócrinos;
• em bebês - aumento do volume da cabeça, tamanho da fontanela.

Estágios

O astrocitoma é classificado de acordo com suas características microscópicas. Além disso, a neoplasia é avaliada de acordo com o estágio de malignidade: alterações estruturais mais pronunciadas indicam maior grau de malignidade.

Os astrocitomas pilóides cerebrais de primeiro e segundo graus estão entre as neoplasias menos malignas. As células desses tumores parecem ser pouco agressivas e seu crescimento é relativamente lento. O prognóstico dessas neoplasias é mais favorável.

Os astrocitomas de terceiro e quarto graus são altamente malignos e agressivos. Eles são caracterizados por rápido crescimento e desenvolvimento. O prognóstico geralmente é desfavorável.

Astrocitomas de baixa malignidade incluem:

• astrocitoma pilóide juvenil;
• astrocitoma pilomixóide;
• -xantoastrocitoma pleomórfico;
• -astrocitoma subependimário, difuso (fibrilar) de células gigantes.

As neoplasias altamente malignas incluem:

• astrocitoma anaplásico anaplásico, pleomórfico;
• glioblastoma;
• glioma difuso mediano.

Complicações e consequências

O astrocitoma pilóide é uma neoplasia de baixa malignidade. Sua transformação para um grau mais elevado de malignidade é rara. Em pacientes com astrocitoma pilóide, a taxa de sobrevida em dez anos é estimada em cerca de 10%. No entanto, o prognóstico para crianças pequenas, na maioria dos casos, é muito pior do que para adolescentes e idosos.

A patologia é um tumor de desenvolvimento lento que cresce em estágios. Na infância, a doença afeta mais frequentemente o cerebelo e a via visual. A forma básica de eliminar o processo patológico é considerada a cirurgia. Mas, infelizmente, nem sempre o astrocitoma pilóide pode ser removido cirurgicamente. Isto se deve ao aumento dos riscos de danos às estruturas vitais próximas do cérebro.

Os seguintes fatores têm uma influência particular na probabilidade de desenvolver efeitos adversos e complicações:

• o grau de malignidade do processo tumoral (astrocitomas altamente malignos não respondem bem ao tratamento e podem recorrer);
• localização do processo tumoral (astrocitomas cerebelares e hemisféricos têm maior chance de cura, ao contrário das neoplasias localizadas no meio ou tronco cerebral);
• A idade do paciente (quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento, melhor o prognóstico);
• A prevalência de astrocitoma pilóide (metástase para outras partes do cérebro ou medula espinhal);
• neurofibromatose tipo um.

A recorrência do astrocitoma pilóide é relativamente comum. Além disso, a recorrência do tumor pode ser observada tanto nos primeiros três anos após a remoção cirúrgica quanto posteriormente. Porém, algumas neoplasias, mesmo após a remoção parcial, interrompem seu crescimento, o que pode ser equiparado à cura do paciente.

Metástase para a medula espinhal no astrocitoma pilóide

A base da formação da neoplasia não pertence ao tecido epitelial, pois possui uma organização estrutural complexa. Quando o processo se torna maligno, raramente são observadas metástases fora das estruturas cerebrais. No entanto, numerosos focos de células atípicas podem se formar dentro do cérebro, que se espalham com a corrente sanguínea de outros órgãos e tecidos. O astrocitoma pilóide maligno da medula espinhal nesta situação é difícil de distinguir do benigno. A cirurgia para remoção da neoplasia pode ser difícil devido à falta de contornos claros.

Existe o risco de desenvolver tumores policlonais - as chamadas "neoplasias dentro de uma neoplasia". O tratamento consiste na combinação de medicamentos, pois o primeiro tumor pode responder a alguns medicamentos e o segundo tumor a outros.

Os astrocitomas complexos e metastáticos são mais frequentemente diagnosticados em crianças e jovens com menos de 30 anos de idade. A patologia é menos comum em idosos.

Diagnósticos Astrocitoma pilóide

O astrocitoma pilóide é detectado acidentalmente ou quando o paciente apresenta sintomas neurológicos óbvios. Caso haja suspeita de processo tumoral, o especialista deve revisar o histórico médico do paciente, realizar um exame minucioso, verificar a função visual e auditiva, função vestibular e coordenação de movimentos, força muscular e atividade reflexa. A presença de um problema muitas vezes indica a localização aproximada da neoplasia.

Com base apenas nos resultados do exame, o médico pode encaminhar o paciente a um neurologista ou neurocirurgião para consulta.

Como parte do diagnóstico laboratorial do astrocitoma pilóide, são realizados testes em licor, sangue e outros fluidos biológicos nos quais as células tumorais têm maior probabilidade de serem detectadas. Os antecedentes hormonais e os marcadores tumorais também são examinados.

O licor é obtido por punção raquidiana: sob anestesia local, uma agulha especial é usada para perfurar a pele, o tecido muscular e a bainha da medula espinhal. Em seguida, o volume necessário de fluido é bombeado com uma seringa.

Fluidos biológicos também são frequentemente usados ​​para detectar fragmentos microscópicos específicos de material genético. Estes são biomarcadores e marcadores tumorais. Hoje, o diagnóstico de astrocitoma pilóide por meio de marcadores tumorais é amplamente utilizado na prática clínica.

O diagnóstico instrumental pode ser representado pelos seguintes procedimentos:

• A ressonância magnética e a tomografia computadorizada são técnicas clássicas para examinar estruturas cerebrais. Com base nas imagens obtidas, o especialista não só identifica o processo tumoral, mas também especifica sua localização e tipo de afiliação. Ao mesmo tempo, a ressonância magnética é considerada o estudo mais adequado, mais informativo e menos prejudicial ao organismo, ao contrário da TC.
• PET - tomografia por emissão de pósitrons - é usado para detectar neoplasias cerebrais (especialmente tumores malignos agressivos). Antes do diagnóstico, o paciente recebe uma injeção de um componente radioativo que permanece nas células tumorais.
• Uma biópsia de tecido envolve coletar e examinar a amostra obtida. O procedimento pode ser realizado isoladamente ou como parte de uma cirurgia para remover um astrocitoma pilóide. Uma biópsia autônoma é mais frequentemente praticada se a neoplasia suspeita for de difícil acesso ou estiver localizada em estruturas cerebrais vitais com alto risco de danos durante a intervenção cirúrgica.
• Os testes genéticos ajudam a identificar mutações nas estruturas tumorais.

O diagnóstico de astrocitoma pilóide quase sempre precisa ser esclarecido. Para tanto, é possível utilizar outras técnicas auxiliares de diagnóstico, como estudos de campo visual, potenciais evocados, etc.

Diagnóstico diferencial

Neurinoma, meningioma, colesteatoma, adenoma hipofisário e muitos outros tumores cerebrais são muito bem visualizados com ressonância magnética. Mas a detecção de gliomas, a distinção de astrocitomas de metástases ou focos inflamatórios podem enfrentar algumas dificuldades.

Em particular, os agentes de contraste não se acumulam em quase metade dos astrocitomas benignos, criando problemas na diferenciação de doenças tumorais e não tumorais.

É importante realizar um diagnóstico multifacetado para distinguir o astrocitoma pilóide de neoplasias cerebrais não tumorais, patologias inflamatórias (encefalite focal microbiana, abscesso, lesão vascular) e anormalidades necróticas ou de granulação cicatricial pós-operatórias.

O máximo de informações diagnósticas é fornecido por uma combinação de ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons.

Tratamento Astrocitoma pilóide

A gama de medidas terapêuticas no astrocitoma pilóide é determinada tanto pelo grau de malignidade quanto pela localização do foco patológico. Na grande maioria dos casos, na medida do possível, a cirurgia é preferida. Se a intervenção não puder ser realizada, a ênfase é colocada nas quimiopreparações e na radioterapia.

O astrocitoma pilóide se desenvolve gradualmente na maioria dos pacientes, de modo que o corpo frequentemente aciona mecanismos de adaptação que “suavizam” os sintomas. Os estágios iniciais do desenvolvimento do tumor são melhor corrigidos por quimioterapia e radioterapia. No entanto, o astrocitoma pilóide da região quiasma-selar geralmente assume um caráter agressivamente maligno e pode espalhar metástases regionais ao redor do tumor e ao longo das vias de circulação do líquido cefalorraquidiano.

Em geral, são utilizados os seguintes métodos principais de tratamento:

• cirurgia neurocirúrgica, que consiste na remoção parcial ou completa do foco patológico;
• Radioterapia, que envolve destruir e bloquear o crescimento de células tumorais usando radiação;
• Quimioterapia, que envolve o uso de medicamentos citostáticos que retardam e destroem estruturas malignas;
• Um método radiocirúrgico que combina radiação e cirurgia.

Tratamento medicamentoso

Pacientes com astrocitoma pilóide são especialmente indicados para a chamada terapia direcionada, que é uma terapia direcionada que tem como alvo as células tumorais. Os medicamentos utilizados neste tratamento afetam impulsos e processos a nível molecular, o que resulta no bloqueio do crescimento, multiplicação e interação das células tumorais.

Os astrocitomas de baixa malignidade apresentam uma alteração no gene BRAF, que controla uma proteína responsável pelo crescimento e função celular. Tal distúrbio é uma mutação pontual BRAF V600E ou duplicação BRAF. Para interromper os impulsos que ajudam o crescimento das células tumorais, são utilizados medicamentos apropriados.

• Vemurafenibe e dabrafenibe (inibidores BRAF).
• Trametinib e Selumetinib (inibidores MEK).
• Sirolimus e Everolimus (inibidores mTOR).

Durante o uso de Vemurafenibe, o paciente deve realizar exames de sangue regulares para avaliar os níveis de eletrólitos e monitorar a função hepática e renal. Além disso, o paciente deve realizar exames cutâneos sistemáticos e monitorar alterações na atividade cardíaca. Possíveis efeitos colaterais: dores musculares e articulares, fraqueza geral e fadiga, náuseas, perda de apetite, queda de cabelo, erupções cutâneas, vermelhidão, condilomas. Vemurafenibe é tomado diariamente no mesmo horário. Os comprimidos não são esmagados, beba água. A dosagem e a duração da administração são determinadas individualmente.

Sirolimus é um medicamento que suprime o sistema imunológico (imunossupressor). Os efeitos colaterais mais comuns são: aumento da pressão arterial, distúrbios renais, febre, anemia, náuseas, inchaço das extremidades, dores abdominais e articulares. O efeito adverso mais perigoso de tomar Sirolimus é considerado o desenvolvimento de linfoma ou câncer de pele. Ao longo do tratamento, é importante beber bastante líquido e proteger a pele da exposição ultravioleta. A dosagem do medicamento é individual.

Medicamentos esteroides e anticonvulsivantes podem ser usados ​​como tratamento sintomático.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia permite retirar o máximo de células tumorais, por isso é considerada o principal método de tratamento do astrocitoma pilóide. Nos estágios iniciais do desenvolvimento da neoplasia, a cirurgia é mais eficaz, embora em alguns casos ainda seja impossível devido ao risco de danos às estruturas cerebrais próximas.

A operação não requer nenhum preparo específico. A única exceção é a necessidade de o paciente tomar solução fluorescente - substância que se acumula na neoplasia, o que melhora sua visualização e reduz o risco de afetar vasos e tecidos próximos.

Na maioria das vezes, a anestesia geral é usada durante a cirurgia. Se o astrocitoma pilóide estiver localizado próximo aos centros funcionais mais importantes (como fala, visão), o paciente permanece consciente.

Dois tipos de cirurgia são comumente usados ​​para tratar astrocitoma pilóide do cérebro:

• Trepanação endoscópica do crânio - envolve a remoção do tumor usando um endoscópio inserido através de pequenos orifícios. A intervenção é minimamente invasiva e dura em média 3 horas.
• Intervenção aberta - envolve a remoção de parte do osso craniano seguida de manipulação microcirúrgica. A intervenção dura até 5-6 horas.

Após a operação, o paciente é internado na unidade de terapia intensiva. O paciente permanece lá por aproximadamente uma semana. Para avaliar a qualidade do tratamento, são realizados adicionalmente diagnósticos computadorizados ou por ressonância magnética. Se for confirmado que não há complicações, o paciente é transferido para uma enfermaria ou clínica de reabilitação. O período completo de reabilitação dura cerca de três meses. O programa de reabilitação geralmente inclui exercícios terapêuticos, massagens, consultas psicológicas e fonoaudiológicas, etc.

Prevenção

Como os cientistas não conseguem nomear a causa exata do aparecimento do astrocitoma pilóide, não há prevenção específica da patologia. Todas as medidas preventivas devem ter como objetivo a manutenção de um estilo de vida saudável, a prevenção de lesões na cabeça e nas costas e o fortalecimento geral do corpo.

A base da prevenção é:

• Uma alimentação variada de alimentos naturais saudáveis, com predominância de vegetais, frutas, ervas, nozes, sementes e frutas vermelhas na dieta;
• exclusão total de bebidas alcoólicas, tônicas, gaseificadas, energéticas, reduzindo ao mínimo o consumo de café;
• Estabilização do sistema nervoso, prevenção de estresse, conflitos, escândalos, combate a fobias e neuroses;
• descanso suficiente, sono de qualidade à noite para restaurar o desempenho do cérebro;
• atividade física saudável, caminhadas diárias ao ar livre, evitando sobrecargas - tanto físicas quanto mentais;
• cessação completa do tabagismo e do uso de drogas;
• minimizar influências ocupacionais prejudiciais (impacto negativo de produtos químicos, pesticidas, calor excessivo, etc.).

Previsão

O astrocitoma pilóide não tem um prognóstico inequívoco, pois depende de muitos fatores e circunstâncias. As influências incluem:

• idade do paciente (quanto mais cedo a doença se inicia, mais desfavorável é o prognóstico);
• a localização do processo tumoral;
• suscetibilidade ao tratamento, oportunidade e integralidade das medidas terapêuticas;
• o grau de malignidade.

No grau I de malignidade, o desfecho da doença pode ser condicionalmente favorável, o paciente pode viver cerca de cinco a dez anos. Nos graus III-IV de malignidade, a expectativa de vida é de cerca de 1-2 anos. Se um astrocitoma pilóide menos maligno se transformar em um tumor mais agressivo, então, no contexto da disseminação de metástases, o prognóstico piora significativamente.