Osteoartrite deformante da articulação do joelho

Um processo distrófico crescente acompanhado de alterações nos ossos do joelho, danos na cartilagem e degeneração dos tendões ósseos está deformando a osteoartrite da articulação do joelho. A patologia é caracterizada por dor, função prejudicada do joelho e sua curvatura evidente. O tratamento da doença é complexo e complicado, às vezes cirúrgico, envolvendo endopróteses articulares. Entre as complicações mais frequentes estão a anquilose e a instabilidade progressiva da articulação do joelho.[1], [2]

Epidemiologia

A osteoartrite deformante da articulação do joelho é diagnosticada em cada décima pessoa com 55 anos ou mais. Ao mesmo tempo, um em cada quarto daqueles que contraem a doença ficam posteriormente incapacitados.

Cerca de 80% dos pacientes indicam diminuição da qualidade de vida em maior ou menor grau.

A duração da função normal dos tipos modernos de endopróteses uma década após a intervenção cirúrgica é de até 99%, após quinze anos - até 95%, após vinte anos - até 90%.

Segundo alguns relatos, a osteoartrite deformante da articulação do joelho afeta mais frequentemente as mulheres, embora esta informação não tenha sido oficialmente confirmada.[3]

Causas Osteoartrite do joelho

A principal forma de osteoartrite deformante está associada ao desgaste do tecido cartilaginoso como parte das mudanças naturais relacionadas à idade. Fatores provocadores adicionais podem ser:

• peso corporal excessivo;
• traumas, fraturas.

A forma secundária da doença é devida a:

• atividades esportivas excessivas na região dos joelhos;
• atividade física excessiva geral;
• lesões traumáticas do aparelho cartilaginoso e ligamentar, fraturas ósseas;
• Processos infecciosos-inflamatórios crônicos que afetam negativamente a hemostasia;
• distúrbios metabólicos;
• perturbação endócrina;
• hipodinamia, déficits tróficos;
• obesidade;
• predisposição hereditária (fraqueza congênita das estruturas articulares);
• varicoses, outras patologias vasculares das extremidades inferiores;
• dano ao menisco;
• doenças autoimunes;
• Patologias que afetam negativamente a inervação das extremidades inferiores (lesões na cabeça ou na medula espinhal);
• doenças hereditárias do tecido conjuntivo.

A osteoartrite deformante secundária é frequentemente diagnosticada em atletas profissionais - em particular, corredores, esquiadores, patinadores e ciclistas.[4]

Fatores de risco

• Em muitos pacientes, a osteoartrite deformante da articulação do joelho se desenvolve após um trauma (especialmente traumas repetidos). As lesões traumáticas provocadoras são lesões meniscais, hemorragias, fissuras e fraturas, luxações de joelho.
• Um fator provocador semelhante e bastante comum são os microtraumas repetidos do joelho, por exemplo, durante treinamento esportivo, trabalho constante em "pé", etc.
• O excesso de peso leva ao aumento da carga axial e à destruição gradual da articulação do joelho.
• Patologias inflamatórias, como artrite gotosa e reumatóide, psoríase e espondiloartrite, freqüentemente causam o desenvolvimento de distúrbios intra-articulares distróficos degenerativos.
• Outro "culpado" comum pelo desenvolvimento da osteoartrite deformante são os distúrbios endócrinos, flutuações acentuadas ou pronunciadas no equilíbrio hormonal e distúrbios metabólicos. Tais falhas afetam negativamente o curso dos processos de reparo na articulação do joelho e agravam as alterações patológicas.

Patogênese

A osteoartrite deformante da articulação do joelho é uma patologia comum que é acompanhada por uma falha nos processos regenerativos nas estruturas articulares. Por sua vez, isso acarreta o início precoce do envelhecimento do tecido cartilaginoso, seu enfraquecimento e adelgaçamento. São detectados sinais de osteosclerose do osso subcondral, formam-se cistos e crescimentos osteofíticos.

A osteoartrite deformante primária do joelho afeta inicialmente o tecido cartilaginoso normal que tem uma tendência inata à adaptação funcional reduzida.

A osteoartrite deformante secundária ocorre como resultado de anormalidades da cartilagem já presentes. A principal causa deste desenvolvimento pode ser trauma, alterações inflamatórias nos tecidos ósseos e articulares, processos necróticos assépticos ósseos, distúrbios metabólicos e desequilíbrio hormonal.

O desenvolvimento da osteoartrite deformante começa no contexto de alterações na cartilagem do joelho, que proporcionam deslizamento das superfícies ósseas e articulares. O distúrbio trófico e a perda de elasticidade acarretam alterações distróficas no tecido cartilaginoso, seu adelgaçamento e reabsorção. Como resultado, há uma exposição gradual dos tecidos ósseos e articulares, o deslizamento é prejudicado, as lacunas articulares diminuem e a biomecânica normal da articulação é perturbada. A bainha sinovial carece da nutrição necessária e está sujeita a irritações constantes, desenvolvendo-se sinovite compensatória. À medida que a lacuna articular se estreita, a articulação diminui de volume, a parede posterior da bursa articular incha devido ao acúmulo de líquido nela, formando-se o chamado cisto de Becker. Além disso, há uma substituição do delicado tecido sinovial por tecido conjuntivo grosso, e a própria articulação é curvada. Há um crescimento excessivo das estruturas ósseas periarticulares, a formação de crescimentos marginais, a circulação sanguínea prejudicada na articulação, o acúmulo de produtos metabólicos suboxidados. Como resultado, o sistema sensorial periférico sofre, surgem dores persistentes e intensas. Devido à crescente deformação, a função da musculatura envolvida é perturbada, ocorrem espasmos e distúrbios hipotróficos, aparece claudicação. A articulação do joelho apresenta limitações motoras, até rigidez e anquilose (imobilidade completa do joelho).

Sintomas Osteoartrite do joelho

Absolutamente qualquer tipo de osteoartrite deformante é caracterizada pelo aparecimento de dor na articulação do joelho. A síndrome da dor se manifesta com carga articular e é significativamente aliviada sem ela (por exemplo, durante o descanso noturno). A dor é causada pela formação de microfissuras no osso trabecular, estase venosa, aumento da pressão intra-articular, efeito prejudicial e irritante de crescimentos marginais em estruturas próximas e espasmo da musculatura do joelho.

Os primeiros sinais em forma de dor são inicialmente de curta duração. Eles estão associados ao inchaço dos tecidos, ao acúmulo de líquido na cavidade articular e ao desenvolvimento de uma reação inflamatória na membrana sinovial. Essas sensações de dor de curta duração ocorrem periodicamente, no momento da atividade motora, e ocorrem como um "travamento" no momento de pinçar um elemento de cartilagem danificada entre as superfícies da articulação.

Um sinal característico de osteoartrite deformante é considerado o aparecimento de cliques na articulação do joelho durante seu movimento. Entre outros sintomas:

• Limitação de mobilidade, incapacidade de realizar movimentos de flexão e extensão;
• aumento da dor ao caminhar e subir escadas prolongadas;
• cliques e estalidos na articulação do joelho;
• rigidez de movimento;
• diminuição do espaço articular;
• o aparecimento e crescimento de crescimentos de osteófitos;
• espasmo dos músculos periarticulares;
• distorção articular persistente devido a processos degenerativos em estruturas subcondrais.

Além dos joelhos, a doença pode afetar as articulações do quadril, coluna vertebral e dedos. A osteoartrite deformante do joelho pode ser combinada com outros tipos de patologia. Neste caso, falamos de poliosteoartrite generalizada, na qual ocorrem inúmeras alterações, incluindo osteocondrose, espondilose, periartrite, tendovaginite, etc.[5]

Formulários

Dependendo do quadro clínico e radiológico, a doença é dividida nos seguintes tipos:

• A osteoartrite deformante da articulação do joelho de 1º grau é caracterizada por uma diminuição moderada da capacidade motora, um leve estreitamento implícito da lacuna articular e o aparecimento de crescimentos marginais rudimentares. O paciente pode queixar-se de desconforto e “peso” na parte interna do joelho, que surgem ou pioram após o exercício.
• A osteoartrite deformante da articulação do joelho de 2º grau é acompanhada por restrição de mobilidade, aparecimento de trituração articular durante a atividade motora, leve atrofia da musculatura, estreitamento óbvio da lacuna articular, formações osteófitas significativas e alterações osteoscleróticas subcondrais ósseas. A dor é bastante pronunciada, mas tende a diminuir em repouso.
• A osteoartrite deformante da articulação do joelho de 3º grau se manifesta por deformação articular pronunciada, restrição motora grave, desaparecimento da lacuna articular, curvatura óssea intensa, aparecimento de crescimentos marginais maciços, formações císticas subcondrais e fragmentos de tecido. A dor está quase sempre presente, inclusive em estado de calma.

Alguns autores também distinguem o grau “zero” de osteoartrite, que se caracteriza pela ausência de sinais patológicos radiográficos.

Complicações e consequências

A osteoartrite deformante prolongada e progressiva da articulação do joelho é frequentemente complicada por tais patologias:

• sinovite reativa secundária - inflamação da membrana sinovial, acompanhada por acúmulo de líquido articular;
• Hemartrose espontânea - hemorragia na cavidade articular do joelho;
• Anquilose – imobilidade do joelho por fusão óssea, cartilaginosa ou fibrosa;
• Osteonecrose – necrose óssea focal;
• Subluxação externa da patela (condromalácia e instabilidade da patela).

Os pacientes devem perceber que a osteoartrite deformante não é apenas dor no joelho. Na verdade, a doença é complexa e pode levar à incapacidade ao longo do tempo. A maioria dos pacientes notará, na ausência de tratamento:

• curvatura da perna afetada, encurtamento;
• perda da capacidade de realizar movimentos de flexão e extensão;
• propagação do processo patológico para outras partes do sistema músculo-esquelético (articulações do quadril e tornozelo, coluna vertebral);
• incapacidade;
• dor constante na região do joelho (dia e noite).

Para evitar o agravamento do problema, é necessário ir ao médico a tempo e cumprir todas as suas consultas. No período inicial da patologia, na maioria dos casos, o processo pode ser controlado.

Diagnósticos Osteoartrite do joelho

Tanto os médicos de família quanto os traumatologistas ortopédicos estão envolvidos no diagnóstico e tratamento da osteoartrite deformante. Durante exame e questionamento, o especialista determina os sintomas típicos do processo degenerativo-distrófico: dor palpatória, restrição motora, crepitação, distorção, presença de derrame intra-articular.

O diagnóstico instrumental geralmente é representado pelo exame radiológico da articulação do joelho. Os sinais radiográficos mais comuns de osteoartrite deformante são estreitamento da lacuna articular, presença de crescimentos marginais e esclerose subcondral. A tomografia computadorizada pode ser recomendada quando indicada.

O diagnóstico ultrassonográfico auxilia na detecção de adelgaçamento da cartilagem, distúrbios do aparelho ligamento-muscular, tecidos periarticulares e meniscos, fluido intra-articular inflamatório.

A ressonância magnética é particularmente valiosa em termos diagnósticos, ajudando a detectar alterações cartilaginosas, meniscais, sinoviais e ósseo-ligamentares, para diferenciar a osteoartrite deformante de artrite, tumores e trauma do joelho.

Muitas vezes são necessárias punção diagnóstica e artroscopia da articulação do joelho.

Os exames incluem exames de sangue gerais e bioquímicos e análise do líquido sinovial obtido durante a punção.

Diagnósticos Laboratoriais Recomendados:

• Análise clínica geral do sangue (fórmula leucocitária, velocidade de hemossedimentação, com baciloscopia de sangue);
• Proteína C reativa (um indicador de dano tecidual inflamatório, necrótico ou traumático);
• líquido sinovial quanto à presença de cristais no esfregaço;
• clamídia, gonococo no líquido sinovial.

Diagnóstico diferencial

Todos os casos de osteoartrite deformante da articulação do joelho devem ser diferenciados de outras doenças que apresentam quadro clínico semelhante. Assim, é obrigatória a realização de exame de sangue clínico e bioquímico, para determinação do índice de proteína C reativa.

Além disso, o médico pode encaminhar o paciente para exame de líquido sinovial – para detectar cristais e infecção.

O diagnóstico diferencial é feito com essas doenças:

• artrite reumatoide;
• gota;
• artrite por clamídia, artrite gonorréica, artrite psoriática;
• Espondiloartropatia (artrite reativa, doença de Bechterew, etc.).

Tratamento Osteoartrite do joelho

O tratamento da osteoartrite deformante é feito passo a passo, de forma abrangente. Em primeiro lugar, é necessário aliviar a dor. Para isso, são prescritos ao paciente antiinflamatórios não esteroides e analgésicos. A escolha de um determinado medicamento depende tanto da intensidade da síndrome dolorosa quanto da presença de patologias concomitantes.

Após a eliminação da dor, o médico procede à possível recuperação da articulação do joelho afetada por meio de medicamentos e fisioterapia.[6]

O tratamento fisioterapêutico pode incluir técnicas como:

• A terapia TR - diatermia de contato direcionada - consiste no transporte de energia de radiofrequência para a zona tecidual desejada por meio de um aplicador especial. O procedimento pode ser realizado de diferentes modos, dependendo da profundidade de localização dos tecidos afetados. Graças a este método, elimina-se o inchaço, estimula-se a circulação linfática, normaliza-se a temperatura no foco patológico, melhora-se o trofismo, reduz-se o espasmo muscular, o que contribui para uma recuperação acelerada.
• Estimulação elétrica tecidual - ajuda a restaurar a circulação sanguínea, retardando a destruição da cartilagem. O procedimento é especialmente eficaz no estágio 1-2 da osteoartrite.
• Cinesioterapia - envolve a utilização de simuladores especiais que ajudam a eliminar espasmos musculares, melhorar o metabolismo e a mobilidade articular, restaurar a elasticidade dos tendões e a microcirculação. Durante o curso da cinesioterapia, é importante evitar sobrecarregar o joelho afetado, excluir caminhadas prolongadas, levantar objetos pesados, pular e correr.

Outros métodos populares incluem:

• terapia a laser de alta intensidade;
• magnetoterapia;
• ultrafonoforese (tratamento por ultrassom);
• eletroforese de drogas (com analgésicos, glicocorticóides);
• fonoforese (com corticosteróides);
• banhos terapêuticos;
• terapia por ondas de choque;
• acupuntura;[7]
• crioterapia.

A intervenção cirúrgica pode ser prescrita independentemente do estágio da doença, caso uma abordagem conservadora abrangente não traga o efeito esperado.

Medicamentos

A dor e a reação inflamatória são tratadas com antiinflamatórios não esteróides, como Diclofenaco, Indometacina, Nimesil. Na dor intensa, estão indicadas injeções intra-articulares de corticosteróides. É possível utilizar Meloxicam, Lornoxicam, bem como aplicação tópica de pomadas e géis com efeito antiinflamatório.

Na osteoartrite deformante do grau inicial de desenvolvimento, é apropriado tomar condroprotetores, que incluem sulfato de condroitina, cloridrato de glucosamina, metilsulfonilmetano, ácido hialurônico ou colágeno tipo 2. Os componentes acima inibem processos destrutivos no tecido cartilaginoso e promovem sua regeneração. O tratamento com condroprotetores é de longo prazo, de vários meses ou mais.

Diclofenaco	Agente antiinflamatório, analgésico, antiagregante e antipirético. Geralmente prescrita 1 ampola por dia por via intramuscular ou em comprimidos (dose diária - 100-150 mg). Possíveis efeitos colaterais: dor de cabeça, tontura, dispepsia, aumento dos níveis de transaminases, erupção cutânea. Com o uso prolongado, podem ocorrer complicações tromboembólicas.
Indometacina	Antiinflamatório não esteróide, derivado do ácido indolilacético. É tomado por via oral após as refeições, sem mastigar, com água. A dosagem para adultos é de 25 mg até três vezes ao dia. É permitido aumentar a dosagem diária até 100 mg. A administração do medicamento pode ser acompanhada de náuseas, dores abdominais, distúrbios digestivos, icterícia.
Nimesil (Nimesulida)	É usado para eliminar a dor aguda por meio de 1 pacote (100 mg de nimesulida) duas vezes ao dia após as refeições. O curso de administração deve ser o mais curto possível para evitar o desenvolvimento de complicações do trato gastrointestinal e do fígado.
Meloxicam	Medicamento antiinflamatório não esteróide, analgésico e antipirético. Os comprimidos são tomados por via oral após as refeições, com base numa dose diária de 7,5-15 mg. O curso médio de tratamento é de 5 a 7 dias. Nos primeiros dias também são possíveis injeções intramusculares de Meloxicam, dependendo da intensidade da dor e da gravidade da resposta inflamatória. Entre os possíveis efeitos colaterais: náusea, dor abdominal, distensão abdominal, diarreia.
Artradol	Preparação de sulfato de condroitina de sódio. É administrado por via intramuscular, num curso de 25-35 injeções, na dosagem de 100-200 mg (com aumento gradual da dose). O curso pode ser repetido após um intervalo de 6 meses. Os efeitos colaterais são limitados às manifestações locais na área de administração do medicamento.
Teraflex	Preparado de glucosamina e condroitina, estimulador da reparação tecidual. Tomar 1 cápsula três vezes ao dia. O curso do tratamento dura de 3 a 6 meses. Teraflex é geralmente bem tolerado, raramente são observados distúrbios digestivos.

Tratamento cirúrgico

O método cirúrgico mais comum utilizado para deformar a osteoartrite da articulação do joelho é a endoprótese, que envolve a substituição da articulação afetada por uma prótese metálica - um análogo construtivo-anatômico. A operação é realizada nesses casos:

• se não houver distorção articular grave;
• não há articulações "falsas" formadas;
• sem contraturas ou atrofia muscular.

Pacientes com processos intensos de osteoporose não são submetidos a endopróteses, pois a frágil estrutura óssea pode não suportar a introdução de pinos metálicos, resultando em múltiplas fraturas patológicas.

Para evitar complicações, a necessidade de prótese deve ser decidida o mais precocemente possível. A operação deve ser realizada antes que surjam contra-indicações. As endopróteses são mais eficazes quando realizadas em pacientes com idade entre 45 e 65 anos e peso inferior a 70 kg.

Entre as cirurgias menos comuns, mas que preservam órgãos, a osteotomia corretiva e o bypass artromedular são as mais comentadas.

Durante o bypass artromedular, o canal medular femoral é conectado à cavidade articular do joelho por meio de um shunt especial - um tubo oco feito de metal. Como resultado da intervenção, a substância gordurosa medular do terço inferior do fêmur é transportada para a articulação do joelho, o que proporciona nutrição e lubrificação adicionais.

Se o eixo dos membros inferiores do paciente estiver alterado e os volumes motores não estiverem muito limitados, é realizada uma osteotomia corretiva. A operação consiste em cruzar a tíbia, corrigindo seu eixo e posteriormente fixando-a na posição necessária com o auxílio de placas especiais e parafusos de fixação. Como resultado da intervenção, os processos biomecânicos são normalizados, a circulação sanguínea e o metabolismo na articulação são melhorados.

Prevenção

O cumprimento de certas recomendações reduzirá a carga na articulação do joelho e prevenirá o desenvolvimento de osteoartrite deformante:

• utilizar suporte (bengala), bandagens especiais e outros dispositivos aprovados pelo seu médico para lesões nos joelhos;
• Se necessário, utilizar órtese para fixação ortopédica;
• usar calçados confortáveis, se necessário, usar palmilhas ortopédicas, palmilhas, supinadores, etc.;
• Manter um peso normal e evitar a obesidade;
• Pratique atividade física moderada, evitando extremos como hipodinamia ou exercício excessivo;
• evite lesões, use equipamentos de proteção (principalmente joelheiras);
• consulte o médico em tempo hábil, não se automedique;
• siga um regime de trabalho e descanso, proporcione ao seu corpo um sono saudável.

Mesmo um desconforto pequeno, mas regularmente incômodo, na região do joelho é motivo para consultar um médico (ortopedista, traumatologista, cirurgião). Se uma pessoa já foi diagnosticada com osteoartrite deformante, é importante fazer todo o possível para conter a progressão do processo patológico.

Previsão

O prognóstico é determinado pelo estágio e negligência do processo patológico, bem como pela idade e estado geral de saúde do paciente.

Com a progressão prolongada da doença, podem ocorrer sinovite reativa secundária, hemartrose espontânea, osteonecrose do côndilo femoral, anquilose e subluxação externa da patela.

A osteoartrite deformante da articulação do joelho pode prejudicar seriamente a funcionalidade do membro afetado, levando à incapacidade e incapacidade. Através do tratamento, muitas vezes é possível “conter” a síndrome dolorosa e melhorar a função do joelho. Mas, infelizmente, não é possível restaurar totalmente o tecido cartilaginoso danificado em pacientes adultos. Em alguns casos, o médico pode recomendar a endoprótese.