Meningioma anaplásico

O endotelioma aracnóide ou meningioma anaplásico é uma patologia tumoral originada do tecido endotelial aracnóide. O tumor pertence à categoria de relativamente maligno e, de acordo com a classificação da OMS, recebe o terceiro grau de malignidade.

O meningioma anaplásico é caracterizado por rápido crescimento e penetração intensiva nas estruturas saudáveis ​​circundantes, com subsequente destruição. O tumor é considerado de corrente agressiva, podendo aumentar, atingindo grandes volumes, após apenas alguns meses. O processo maligno apresenta atipia celular estrutural bem definida.[1]

Epidemiologia

O meningioma anaplásico origina-se das células da medula aracnóide. É o tumor primário mais comum do sistema nervoso central. Está mais frequentemente localizado na área da abóbada craniana (meningioma convexital), no seio sagital superior (meningioma parassagital) e nas asas do osso principal.

Não é tão comum encontrar o tumor em outras partes da base do crânio:

• na fossa craniana anterior ou posterior;
• da tuberosidade da sela turca;
• da tenda cerebelar;
• ventrículos laterais;
• da bainha do nervo óptico.

Cerca de 6% dos meningiomas estão localizados no canal espinhal.

O meningioma anaplásico afeta principalmente pacientes idosos e de meia-idade. Nas crianças, a doença ocorre apenas em casos isolados. As mulheres têm a doença com um pouco mais de frequência do que os homens, o que se deve a alterações hormonais frequentes.[2]

Causas Meningioma anaplásico

Os cientistas não conseguem fornecer uma causa clara do meningioma anaplásico. Presumivelmente, alguns fatores provocadores estão associados ao aparecimento da doença, por exemplo:

• Exposição à radiação (nuclear, exposição à radiação).
• Predisposição hereditária.
• Efeitos negativos de intoxicações, produtos químicos que podem entrar no corpo através do sistema respiratório, membranas mucosas, produtos alimentares.
• Lesões traumáticas na cabeça, lesões craniocerebrais (principalmente na forma de consequências remotas).

Os riscos potenciais podem ser tabagismo, doenças infecciosas crônicas, viver próximo a linhas de energia, alimentação inadequada com predominância de alimentos não naturais, estresse frequente e humor psicoemocional negativo.

Um dos temas de reflexão são os carcinógenos alimentares. Estamos falando de margarinas e óleos hidrogenados, embutidos e produtos semiacabados, salgadinhos e salgadinhos, refrigerantes doces, etc. Todos esses produtos causam danos irreparáveis, principalmente num contexto de baixo consumo de alimentos de origem vegetal. Todos esses produtos causam danos irreparáveis, principalmente no contexto do baixo consumo de alimentos vegetais.

Fatores exógenos sempre incluíram o meio ambiente, incluindo radiação ionizante, umidade e poluição do ar. A relação com a incidência de oncologia neste caso é direta. As células atípicas começam a crescer, dividem-se incontrolavelmente, formando meningioma anaplásico.[3]

Fatores de risco

É importante estar atento aos fatores de risco que aumentam a probabilidade de desenvolver meningioma anaplásico:

• idade avançada;
• patologias oncológicas na anamnese (mesmo tratadas com sucesso);
• patologias cancerígenas em parentes consangüíneos;
• tabagismo, abuso de álcool;
• distúrbios metabólicos, traumatismo cranioencefálico;
• certos processos infecciosos - por exemplo, papilomavírus humano;
• exposição a agentes químicos e tóxicos;
• efeitos ionizantes (incluindo raios ultravioleta).

Os riscos de neoplasias do SNC, incluindo meningioma anaplásico, aumentam repetidamente no contexto da imunossupressão, provocada pela terapia medicamentosa no transplante de tecidos e órgãos, bem como em outros casos de enfraquecimento grave ou estresse do sistema imunológico.[4]

Patogênese

Em alguns pacientes, o desenvolvimento de meningioma anaplásico pode ser devido à presença de uma das patologias hereditárias, em particular, neurofibromatose tipos I e II, e assim por diante. A maioria dessas síndromes é transmitida por herança autossômica dominante. No entanto, a proporção de doenças hereditárias não passa de 5-6%. A restante percentagem de casos de meningiomas anaplásicos primários ocorre esporadicamente - isto é, sem qualquer causa claramente definida.

O tipo difuso de crescimento com penetração (brotação) no tecido cerebral saudável próximo é típico desse processo tumoral.

A questão dos fatores desencadeantes do desenvolvimento do meningioma anaplásico ainda é relevante. Existe uma grande probabilidade de doenças determinadas geneticamente, mas a hereditariedade não prevalece em todos os casos. Possíveis mutações são expressas por violação do número de cromossomos, danos ao DNA. Essas alterações não afetam todo o organismo, mas apenas os tecidos de uma determinada localização. Mutações adquiridas ou generativas baseiam-se no conceito de “fatores de câncer”, mas nem sempre são transmitidas “por herança”.

Assim, o mecanismo patogenético do desenvolvimento do meningioma deve ser considerado individualmente. À ocorrência do processo patológico estão mais predispostas aquelas pessoas que tiveram casos da doença entre os parentes mais próximos. Se houvesse tumores do sistema nervoso central na linhagem familiar, o risco de meningioma anaplásico na verdade dobraria.

Sintomas Meningioma anaplásico

A sintomatologia do meningioma anaplásico é diversa e depende principalmente da localização e prevalência do processo patológico. O lugar de destaque na determinação do quadro clínico é ocupado pela avaliação dos sinais neurológicos.

• Sintomas cerebrais gerais:
  • Dor de cabeça;
  • aumento da pressão arterial, hidrocefalia.
• Sintomas neurológicos focais:
  • Comprometimento ou perda de algumas funções – particularmente comprometimento motor e sensorial, disfunção de nervos cranianos, distúrbios mentais e de fala, comprometimento da memória, etc.;
  • convulsões.
• Distúrbios endócrinos (quando a glândula pituitária está envolvida).

Dependendo do curso, os meningiomas aplásticos podem ser evidentes e assintomáticos. Os primeiros sinais geralmente aparecem abruptamente - por exemplo, na forma de uma convulsão epileptiforme ou hidrocefalia oclusiva ou hemorragia.

As manifestações iniciais mais comuns da doença:

• dor de cabeça (incômoda, constante, com tendência a piorar);
• vômitos, náuseas não relacionadas à ingestão de alimentos;
• tontura, distúrbios vestibulares;
• deficiência visual, deficiência de fala;
• convulsões;
• diminuição da sensibilidade, enfraquecimento dos membros, paresia ou paralisia (mais frequentemente unilateral).

Estágios

Classificação de graus de meningiomas:

1. Neoplasias benignas, sem brotar nos tecidos circundantes.
2. Focos malignos com alta taxa de recorrência, crescimento relativamente agressivo e rápido.
3. Focos malignos com alta taxa de recorrência, rápido crescimento e envolvimento do tecido cerebral circundante.

Classificação Chang:

• T1 - neoplasia de até 30 cm de diâmetro, com localização no vermis cerebelar e no teto do 4º ventrículo.
• T2 - neoplasia com diâmetro superior a 30 mm, com brotamento em tecidos adjacentes ou com preenchimento parcial do 4º ventrículo.
• T3A - nicho com mais de 30 mm de diâmetro crescendo na área do conduto cerebral ou no forame de Luschka e Majandie, provocando hidrocefalia.
• T3B - focos acima de 30 mm, crescendo no tronco cerebral.
• T4 - massa maior que 30 mm com hidrocefalia causada por obstrução da via de saída do líquido cefalorraquidiano e com brotamento no tronco encefálico.
• M0 - sem metástases.
• M1 - a microscopia revela células tumorais no líquido cefalorraquidiano.
• M2 - metástase no espaço subpautino do 3º e 4º ventrículos.
• M3 - metástase para o espaço subpautino da medula espinhal.
• M4 - metástase além do sistema nervoso central.

Formulários

Os meningiomas possuem diferentes afiliações de espécies histológicas. De acordo com este princípio, distinguem-se os seguintes tipos de patologia:

• O meningioma meningoteliomatoso inclui células com aspecto de mosaico, núcleo redondo ou oval e número moderado de cromatina. O estroma tumoral possui uma pequena vasculatura e finas fibras de tecido conjuntivo circundando os campos celulares. A estrutura é típica, constituída por camadas de células tumorais escamosas, com parte central calcificada do foco.
• O meningioma fibroso é representado por estruturas semelhantes a fibroblastos dispostas paralelamente e entrelaçadas na forma de feixes contendo fibras de tecido conjuntivo. A forma dos núcleos é alongada.
• A neoplasia transicional consiste em elementos de meningioma fibroso e meningoteliomatoso.
• Uma neoplasia psamomatosa inclui muitos psamomas.
• O meningioma angiomatoso apresenta uma rede vascular bem desenvolvida.
• O meningioma microcístico é representado por múltiplos cistos microscópicos circundados por células tumorais em configuração estrelada.
• O meningioma secretor é um tumor raro que tende a secretar componentes que formam inclusões hialinas.
• O meningioma metaplásico é acompanhado pela transformação de estruturas meningoteliais em estruturas de outros tipos.

Complicações e consequências

A probabilidade de recorrência do meningioma anaplásico após o tratamento é estimada em 60-80%. A taxa de sobrevivência geralmente não excede 2 anos.

Na fase pós-operatória, é possível desenvolver complicações de natureza infeccioso-inflamatória, incluindo supuração de feridas, meningite, processos purulentos nos ossos cranianos, etc. Tais complicações requerem antibioticoterapia intensiva, às vezes - intervenção cirúrgica repetida.[5]

Em pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea ou tendência à hipertensão no pós-operatório inicial, é possível desenvolver hemorragia interna no local da operação.[6]

Outras complicações possíveis incluem:

• recorrência de meningioma anaplásico (recidiva);
• disseminação de focos tumorais filhos para outros tecidos e órgãos (metástase).

Diagnósticos Meningioma anaplásico

A ressonância magnética do cérebro é considerada o padrão diagnóstico para suspeita de tumor primário do sistema nervoso central. São utilizados injeção de agente de contraste, modos T1 sem realce de contraste, modos T2, T2 FLAIR, T1 com realce de contraste ou em três projeções ou no modo SPGR. Esses métodos fornecem as informações mais completas sobre a localização, escala, estrutura da neoplasia, sua penetração nos tecidos vizinhos, brotando nos vasos.

O critério básico para o diagnóstico final do meningioma anaplásico é o resultado da análise histológica. As principais características de um processo tumoral altamente maligno são consideradas atipia celular, polimorfismo, pequeno volume citoplasmático, alta atividade mitótica, localização densa de elementos celulares, proliferação de endotélio vascular, áreas de hemorragias pontuais e necrose tecidual e matriz intercelular alterada.

Em casos graves com risco acentuado de mortalidade, o diagnóstico de meningioma anaplásico pode ser feito com base em informações clínicas e radiológicas.[7]

Os exames de sangue - gerais e bioquímicos - são prescritos como parte das medidas diagnósticas padrão. São avaliadas a qualidade da coagulação sanguínea, a probabilidade de anemia e processos inflamatórios.

• Exame de sangue clínico estendido.
• Bioquímica sanguínea (uréia, creatinina, proteína total, albumina, bilirrubina total, lactato desidrogenase, alanina aminotransferase, níveis de aspartato aminotransferase).
• Estudo do sistema de coagulação sanguínea, indicadores de hemostasia.
• Exames de sangue para marcadores tumorais (AFP plasmático, gonadotrofina coriônica, atividade da lactato desidrogenase).

Recomenda-se a análise genética molecular das mutações do gene IDH1-IDH2 no biomaterial, bem como a avaliação da metilação do gene MGMT.

O diagnóstico instrumental é apresentado na maioria dos casos:

• com tomografia computadorizada com contraste;
• RM com contraste.

O benefício das medidas diagnósticas precoces não deve ser subestimado, porque o meningioma anaplásico cresce mais rapidamente ao longo do tempo e torna-se mais agressivo para os tecidos e estruturas vizinhas, o que pode representar uma ameaça direta à vida do paciente.[8]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com patologias não oncológicas - por exemplo, com hemorragia em pacientes com malformações arteriais ou arteriovenosas, com processo desmielinizante do tipo pseudotumorose, doenças inflamatórias do cérebro (abscessos, toxoplasmose, etc.).

Além disso, distinguem-se processos tumorais primários do sistema nervoso central e metástases. Para tanto, é realizada ressonância magnética, que identifica meningiomas anaplásicos com bastante precisão e indica os pontos distintivos de outras patologias semelhantes.

Quando indicado, o médico assistente pode solicitar tomografia computadorizada com ou sem contraste, angio-TC ou angio-RM, tractografia por ressonância magnética, ressonância magnética funcional com avaliação de áreas motoras e centros de fala, perfusão por TC ou perfusão por RM.

Tratamento Meningioma anaplásico

O meningioma nem sempre se localiza de forma conveniente para sua remoção. A cirurgia só é indicada quando não há risco ou há risco minimizado de danos a áreas funcionais importantes do cérebro.

O meningioma anaplásico é considerado uma neoplasia maligna, embora tenha propriedades de tumores malignos e benignos. O processo patológico pode destruir o tecido cerebral, comprimi-lo e espalhar metástases. Para interromper a doença, são utilizadas principalmente táticas cirúrgicas (idealmente) e radiocirúrgicas.

Uma contra-indicação para a realização de cirurgia é considerada:

• a idade avançada do paciente;
• Falta de acesso adequado ao nicho (por exemplo, seu crescimento no seio cavernoso).

A radioterapia clássica praticamente não é utilizada devido à sua ineficácia e alta probabilidade de danos a áreas saudáveis ​​​​do cérebro e da medula espinhal. Em alguns casos, a radiação é prescrita em combinação com a ressecção cirúrgica para destruir o foco patológico em áreas inoperáveis ​​ou para reduzir o risco de reforma do meningioma.

A radioterapia com o aparelho CyberKnife é considerada uma das formas mais modernas e minimamente traumáticas de eliminação de meningiomas com diâmetros de até 35-40 mm. Um fluxo de radiação ionizante é direcionado ao foco. O risco de danos às estruturas circundantes é minimizado.

Graças ao CyberKnife, os meningiomas anaplásicos podem ser removidos com segurança. O procedimento é realizado em regime ambulatorial e não requer internação.[9]

Medicamentos

É possível administrar quimioterapia em regimes individualizados, [10]por exemplo:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristina 1,5 mg/m², Procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomida como parte do tratamento de quimiorradiação 75-100 mg/m²;
• Temozolomida 150-200 mg/m², Cisplatina ou Carboplatina 80 mg/m².

Os seguintes regimes são indicados para meningioma anaplásico recorrente:

• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15) e Irinotecano 125-200 mg/m² (dia 1, 15) a cada 28 dias;
• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15, 29) e Lomustina 90 mg/m² (dia 1) a cada 6 semanas;
• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15) e Lomustina 40 mg/m² (dia 1, 8, 15, 22) a cada seis semanas;
• Bevacizumabe 5-10 mg/kg (dia 1, 15) a cada 28 dias.

A terapia complementar também é prescrita individualmente:

• Medicamentos corticosteróides Dexametasona, Prednisolona em doses dependendo da gravidade dos sintomas (é prescrita a dosagem mínima eficaz). Após regressão dos sintomas, a dose é reduzida gradativamente até a retirada completa. Simultaneamente aos corticosteróides, recomenda-se o uso de gastroprotetores (bloqueadores da bomba de prótons). Em caso de edema grave, prescrever adicionalmente saluréticos (Furosemida) ou diuréticos osmóticos (Manitol).
• Na presença de convulsões ou manifestações epileptiformes, são utilizados anticonvulsivantes. Ácido valpróico, Levetiracetam, Lamotrigina são preferidos. O uso de carbamazepina, fenobarbital e fenitoína no contexto da quimioterapia é altamente indesejável. Para prevenir convulsões, não são utilizados anticonvulsivantes. Os regimes de terapia são individualizados.
• Os analgésicos são prescritos para pacientes com lesões na medula espinhal ou na coluna vertebral. São principalmente analgésicos narcóticos como Fentanil, Trimeperidina em doses individuais.
• A correção da hemostasia envolve a administração perioperatória de heparinas de baixo peso molecular, como nadroparina cálcica, dalteparina sódica, etc., para prevenir embolia pulmonar. Pacientes que fazem uso constante de anticoagulantes (Aspirina, Clopidogrel), substituem-nos por heparinas de baixo peso molecular no máximo uma semana antes da intervenção, com nova retirada um dia antes da cirurgia e retomada 48 horas após a cirurgia.

Tratamento cirúrgico

A operação é realizada para reduzir ao máximo o tamanho do meningioma anaplásico, bem como para normalizar a pressão intracraniana, reduzir a insuficiência neurológica e remover o material morfológico necessário.

Para realizar a ressecção e biópsia, o paciente é internado em um serviço ou clínica neurocirúrgica especial, cujos especialistas têm experiência na realização de intervenções neuro-oncológicas. Técnicas microcirúrgicas e um microscópio cirúrgico devem ser utilizados durante a operação.

O acesso operatório é realizado por trepanação osteoplástica na projeção das manipulações cirúrgicas pretendidas.

Se a operação for planejada para ser realizada anatomicamente perto das áreas motoras do córtex ou das vias motoras, ou perto dos núcleos dos nervos cranianos, o monitoramento eletrofisiológico intraoperatório está incluído adicionalmente.

É ideal intervir dentro de duas semanas após o diagnóstico. O não cumprimento desta recomendação pode resultar no rápido agravamento do quadro neurológico e no desenvolvimento de uma condição potencialmente fatal.

Suítes de neuronavegação e navegação intraoperatória por fluorescência com ácido 5-aminolevulênico são utilizadas para tornar a cirurgia o mais completa e radical possível.

No pós-operatório, os pacientes com ressecção de meningioma anaplásico são submetidos a tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética.

Prevenção

Fatores provocadores de desenvolvimento e métodos de prevenção do desenvolvimento do câncer do sistema nervoso central são constantemente estudados por cientistas de todo o mundo. Infelizmente, milhares de pessoas são diagnosticadas com meningiomas todos os anos, e a maioria desses pacientes não pode ser curada da doença devido à detecção tardia.

É importante que absolutamente todos os fatores de risco sejam percebidos no âmbito da responsabilidade individual pela sua própria saúde. As recomendações sobre nutrição, eliminação de maus hábitos, necessidade de proteção contra a radiação ultravioleta são muitas vezes ignoradas pela maioria das pessoas. Apesar da presença de causas profundas comprovadas e lógicas, as pessoas continuam a abusar do álcool, a fumar e a consumir produtos que contêm muitos agentes cancerígenos.

A prevenção mais simples e acessível envolve, antes de mais nada, levar um estilo de vida saudável. Isto reduz significativamente os riscos de meningioma anaplásico e outras neoplasias malignas e aumenta as chances de sobrevivência de muitos pacientes que já lutam contra a doença.

Previsão

O resultado da patologia depende da localização e prevalência do meningioma anaplásico. Em muitos casos, as neoplasias recorrem, metastatizam, o que piora significativamente o prognóstico da doença. Nem sempre é possível remover completamente esses processos tumorais - por exemplo, há dificuldades com a ressecção de meningiomas da foice do ângulo tentorial, base do crânio e seio cavernoso, focos petroclivais, massas múltiplas.

Devido à sintomatologia diversa e pouco clara, o diagnóstico oportuno é muitas vezes difícil. Em pacientes idosos, o quadro do processo tumoral às vezes é confundido com alterações cerebrais relacionadas à idade, o que agrava ainda mais a situação. É muito importante suspeitar a tempo do problema e encaminhar o paciente para medidas diagnósticas - ressonância magnética e tomografia computadorizada, bem como para consulta com oncologista, neurocirurgião, radioterapeuta.

Em média, o meningioma anaplásico recorre em 70% dos casos. A sobrevivência é limitada a 1-2 anos.