Distúrbios da fala em alalia

Na alalia, a fala fica prejudicada quando a audição e a inteligência estão inicialmente normais. A patologia é causada por lesão cerebral orgânica no período intrauterino ou antes do terceiro ano de vida. Os distúrbios da fala na alalia são caracterizados por um distúrbio da estrutura fonético-fonêmica, lexical e gramatical. Além disso, podem estar presentes patologias não fonoaudiológicas: distúrbios de coordenação e motores, distúrbios de percepção e sensoriais, psicopatologias. Os distúrbios da fala se manifestam de diferentes maneiras, dependendo do tipo e grau da alalia.[1]

Sintomatologia de fala e não fala de alalia

É feita uma distinção entre alalia motora, sensorial e combinada (sensório-motora).

A alalia motora é caracterizada por comprometimento da formação da atividade expressiva da fala, da praxia da fala, da articulação, da fluência, mas a criança compreende a fala que lhe é dirigida. Do lado neurológico, a alalia motora é frequentemente combinada com sintomatologia focal, e muitas crianças alálicas são canhotas. A encefalografia pode detectar inibição regional ou atividade epileptiforme.

A compreensão da fala é prejudicada na alalia sensorial, enquanto a audição elementar é preservada, há um desenvolvimento secundário insuficiente da própria fala. Em maior medida, a área da gnose da fala é afetada: a análise sonora é prejudicada, o que se aplica à fala percebida. Não há relação entre a imagem do som e o objeto. Assim, o bebê ouve, mas não compreende os enunciados que lhe são dirigidos, o que é denotado pelo termo agnosia auditiva.

A identificação e o diagnóstico da alalia são difíceis. É importante excluir perda auditiva e psicopatologia. Muitas vezes, os especialistas precisam observar a criança por vários meses, para registrar todos os distúrbios de fala existentes e outras características.

Outros sinais de alalia incluem:

• Alalia motora: movimento subdesenvolvido dos membros superiores, má coordenação, eficiência reduzida, surgimento da fala somente após 3-4 anos, falta de capacidade de expressar os próprios pensamentos em palavras, substituições verbais, construção incorreta de frases, falta de desejo de expressar-se, capricho, ressentimento, tendência ao isolamento, irritabilidade.
• Alalia sensorial: percepção prejudicada da fala, repetição verbal (ecolalia), reticência geral; substituição de letras dentro de palavras, combinação de duas palavras em uma, excitabilidade excessiva, impulsividade, depressão frequente; falta de compreensão da relação entre uma palavra e seu objeto.

A alalia sensomotora combina distúrbios motores e da fala, portanto a sintomatologia dessa patologia é mais ampla e o tratamento é mais complicado.

Sintomatologia da fala em alalia

Na alalia motora, há um pronunciado subdesenvolvimento de todos os aspectos da fala: fonético, fonêmico, lexical, estrutura silábica da palavra, sintático, morfológico, bem como todos os tipos de função da fala, fala oral e escrita. É difícil para as crianças atualizar até mesmo palavras familiares.

O design fonético é caracterizado por:

• preservação máxima de andamento, ritmo, entonação, volume e outros componentes prosódicos;
• a presença de múltiplas substituições sonoras periódicas (principalmente sons consonantais);
• uma discrepância acentuada entre a repetição relativamente normal de certos sons e seu uso na fala.

A estrutura silábica é deliberadamente simplificada, sons e sílabas individuais (difíceis para a criança) são omitidos, são anotadas substituições de sons, sílabas, letras ou palavras, são observadas permutações. As distorções são instáveis ​​e variadas.

Em termos de distúrbios sintáticos e morfológicos da fala, são detectadas dificuldades na formação dos enunciados. As frases são encurtadas, estruturalmente simplificadas, com numerosas omissões (as preposições são em sua maioria omitidas). As terminações casuais são selecionadas incorretamente, as sentenças sonoras pertencem a sentenças simples não faladas.

Crianças em idade pré-escolar conseguem pronunciar apenas frases sintaticamente banais. Os escolares identificam apenas o sujeito e raramente o predicado de todos os membros propostos de uma frase comum, não podendo determinar de forma independente os elementos da estrutura gramatical.

No contexto dos distúrbios da fala na alalia, não há automação do processo, o estereótipo dinâmico da função da fala não está suficientemente desenvolvido e um tipo especial incorreto de comportamento linguístico é formado.

O principal elo estrutural no distúrbio da fala é uma função de fala arbitrária não formada. O elo secundário é a atividade comunicativa prejudicada com sinais regulares de fala e negativismo comportamental.[2]

Estrutura e mobilidade do aparelho de fala na alalia

O aparelho da fala humana consiste em uma seção central e uma periférica. A seção central é representada diretamente pelo cérebro e córtex, nódulos subcorticais, canais condutores e núcleos nervosos. Os componentes do departamento periférico são os órgãos executivos da fala, incluindo elementos ósseos e cartilaginosos, musculatura e aparelho ligamentar, bem como nervos sensoriais e motores que controlam a função dos órgãos acima mencionados.

Uma criança normal tem uma prontidão inata para o desenvolvimento da fala, inteligência e estímulos suficientes para estimular o amadurecimento do aparelho cerebral. É importante que os analisadores individuais e as modalidades sobrepostas sejam unidos por vias de fios adequadamente "funcionais" que transmitam informações entre as diversas áreas do cérebro. Sem essa conexão, a capacidade de fala não pode se desenvolver, o que acontece em pacientes com alalia.

A lateralização do hemisfério esquerdo da função da fala é de grande importância nos processos de desenvolvimento inicial da fala. Em primeiro lugar, os ruídos não falados (ambientes, naturais) são assimilados. Com base nisso, são selecionadas as características necessárias para a posterior reprodução dos próprios sons e é formada a gnose auditivo-verbal.

Nas variantes graves de alalia, a identificação de ruídos não relacionados à fala é prejudicada, embora as crianças tenham senso de ritmo, desenhem bem e usem gestos ativamente. No entanto, os sons produzidos pela voz humana muitas vezes permanecem inacessíveis para eles, a menos que sejam tomadas medidas adequadas.

A gnose auditiva da fala no cérebro está localizada principalmente no lobo temporal esquerdo. Sua ativação oportuna ocorre à medida que uma certa base auditiva se acumula no contexto de vias inter-hemisféricas preservadas. Se tais condições não forem fornecidas, o bebê não desenvolve a capacidade de perceber ruídos acústicos na forma de sons da fala.

Na alalia sensorial, simplesmente não existem tais conexões entre os hemisférios cerebrais. Na alalia motora, o problema geralmente está localizado no hemisfério esquerdo.

Por exemplo, um bebê pode distinguir sons até certo ponto e compreender seu significado. Mas para que comece a reproduzir a sua própria fala, precisa da capacidade de transformar esses sons em movimentos de fala. Ou seja, o produto percebido pela audição deve ser “reescrito” em articulação. Tal desenvolvimento só é possível quando existem circuitos completos conectando as áreas motoras e sensoriais do cérebro.[3]

Para que surja a fala oral adequada, as seguintes conexões devem ser feitas:

• entre o lobo parietal esquerdo e o lobo temporal direito (função de imitação de som);
• entre a zona pós-central e o lobo temporal hemisférico esquerdo (função de reproduzir padrões motores individuais);
• entre a área pré-motora e o lobo temporal (função de reproduzir uma série de padrões motores).

Atraso no desenvolvimento da fala por tipo de alalia motora

A alalia motora não é apenas um distúrbio da fala. Estamos falando de uma patologia polissindrômica, atraso no desenvolvimento da fala, que inclui os seguintes distúrbios:

• Tipo de dispraxia de articulação dinâmica. A criança não tem a capacidade de alternar rapidamente entre as ações da fala, o que leva a uma violação da estrutura silábica da palavra. Durante muito tempo, o bebê repete apenas as mesmas sílabas (mo-mo, pee-pee, bo-bo), ou fala apenas a primeira sílaba. Mesmo com o surgimento da possibilidade de verbalizar frases, o balbucio ainda está muito atrasado na conversa. São anotadas substituições sonoras, repetições de sílabas, omissões e permutações. O aparecimento de erros é caracterizado pela irregularidade: o bebê pode pronunciar a mesma palavra de maneira diferente a cada vez. Com a complexidade da atividade da fala, o número de erros aumenta.
• Tipo verbal de dispraxia. O esquema significado-som de uma palavra não é automatizado há muito tempo. Há violações da organização fonológica, cada vez que a criança tenta “construir” a palavra novamente, não aplicando o padrão que já conhece.
• Tipo cinestésico articulatório de dispraxia. A criança apresenta pronúncia prejudicada de sons, mas não isoladamente, mas como parte do fluxo da fala.
• Tipo oral de dispraxia. Há um distúrbio da praxia oral dinâmica: a criança tem dificuldade em tentar reproduzir uma série de movimentos com a língua.
• Distúrbios de sintaxe. O início da fala do bebê começa por volta dos 3 anos e por muito tempo existem apenas frases simples, com omissão de preposições, embora haja uma compreensão bastante boa das relações de causa e efeito. Sinal semelhante está presente nos anos escolares.
• Disgramatismo morfológico. As crianças muitas vezes cometem erros nos finais dos casos, o que é especialmente perceptível durante o diálogo, em vez do monólogo.

Esse tipo de distúrbio de fala, mesmo no contexto de medidas corretivas intensivas, tem alta probabilidade de formar disgrafia agramatical.[4]

Fala em alalia sensorial

Pacientes com alalia sensorial são dominados por distúrbio de gnose da fala. Há análise sonora incorreta, a fala ouvida não é percebida, não há conexão entre a imagem sonora e o objeto correspondente. Assim, a criança ouve, mas não entende, não percebe o que lhe é dito (está presente a chamada agnosia auditiva).

A fala multissilábica (também conhecida como logorréia) é característica da alalia sensorial. Trata-se de uma intensa atividade de fala, enriquecida com combinações de sons, mas incompreensíveis para os demais. Muitas crianças fazem repetições descontroladas – ecolalia. Se você pedir a uma criança que repita propositalmente uma determinada palavra, ela não conseguirá fazê-lo.

O processo de relacionar um fenômeno ou coisa a uma palavra denotativa é perturbado em crianças pequenas. Como resultado, há substituição de letras ou sua omissão, escolha incorreta da vogal tônica, etc. Com o tempo, a pronúncia incorreta leva à falta de uma fala expressiva formada e ocorre um subdesenvolvimento geral da fala.

Negativismo de fala em alalia

O negativismo da fala é dito quando uma criança simplesmente se recusa a falar, o que torna muito mais difícil a realização de medidas corretivas.

Dois tipos de negativismo de fala são distinguidos na alalia:

• Com negativismo ativo as crianças reagem violentamente aos pedidos para dizer algo: demonstram abertamente seu descontentamento, pisam, fazem barulho, fogem, fazem birra, brigam, mordem.
• No negativismo passivo, as crianças permanecem persistentemente caladas, escondem-se, às vezes “respondem” com silêncio e gestos, ou tentam fazer tudo sozinhas, tanto quanto possível, para não pedir ajuda aos adultos.

Qualquer uma das formas de negativismo nos distúrbios da fala aparece principalmente na fase inicial da alalia, embora haja exceções às regras. Muito depende do ambiente do bebê: quanto mais pressão for exercida sobre a criança, maior será o risco de negativismo. O problema é detectado com mais frequência em pacientes com alalia motora.

O risco de negativismo no contexto de distúrbios da fala aumenta significativamente:

• com abordagens excessivamente exigentes à fala infantil, sem levar em conta as capacidades limitadas da criança;
• com superproteção e pena dos entes queridos.

Os negativismos são mais fáceis de eliminar nos estágios iniciais de seu aparecimento. Com o passar dos anos, a situação piora, a patologia se instala e fica cada vez mais difícil livrar-se dela.

Correção

A correção fonoaudiológica dos distúrbios da fala na alalia deve começar o mais cedo possível, nas primeiras manifestações de atraso na fala do bebê. A correção não deve se limitar a ensinar a pronúncia correta. É preciso estar atento à formação do vocabulário, ao desenvolvimento das habilidades gramaticais, ao estabelecimento de fala e entonação coerentes e assim por diante. A essência das aulas deve visar a inclusão dos canais de fala preservados, em substituição aos danificados. Em particular, métodos que envolvem a reestruturação do mecanismo de realização da função de fala tornam-se eficazes.

Recomenda-se ensinar leitura e escrita aos pacientes com alalia antes mesmo de começarem a falar "de ouvido", mudando a lógica natural do desenvolvimento da fala - ou seja, como se ultrapassassem a fase da ontogênese da fala. Muitas vezes, essa abordagem ajuda a alcançar a recuperação total da fala, bem como a adaptar a criança a outras atividades.

As características articulatórias necessárias são extraídas não da acústica, mas de imagens gráficas da fala e dos sons das palavras (leitura), ou seja, "ligando" o córtex normalmente desenvolvido dos grandes hemisférios localizados atrás dos lobos parietal e temporal (o chamado visual córtex). Da mesma forma, a conexão entre os lobos temporais dos hemisférios esquerdo e direito, que é básica no desenvolvimento normal da fala, é “contornada”. [5],[6]

Desenvolvimento inicial da fala na alalia motora

Os “primeiros sinais” de alalia motora podem ser detectados já no primeiro ano de vida, mas poucos pais prestam atenção a isso. A criança em geral não se desenvolve pior do que as outras crianças. A única diferença é que ele praticamente não balbucia e, se o faz, usa-o monotonamente.

Na maioria das vezes, as suspeitas surgem apenas a partir dos 2 anos de idade. Mas mesmo nesse caso, a maioria dos pais fica esperando que o bebê fale. Porém, na presença de distúrbios de fala na forma de alalia, a criança não domina a fala aos 3, 4 e até 5 anos.

O que é característico das crianças com alalia motora?

• A voz geralmente é sonora e clara.
• As palavras não são formadas, ou são pronunciadas como balbucios, não têm final nem meio; às vezes, apenas a sílaba em que recai o acento é pronunciada.
• Se forem faladas frases leves, elas consistem exclusivamente em palavras acentuadas que possuem a carga semântica principal.
• Sem necessidade especial, a criança não fala nada, mas mostra gestos ou expressões faciais.

Não se pode dizer que tal distúrbio de fala na alalia seja exclusivamente desfavorável. Se forem criadas certas condições educacionais, forem ministradas aulas regulares e a própria correção começar a tempo, o mais cedo possível, é mais provável que se obtenha um resultado positivo. Além disso, as primeiras aulas muitas vezes levam ao fato de que após 1-2 meses o bebê começa a falar de forma coerente, embora suas afirmações ainda apresentem algumas deficiências que requerem correção. O papel principal nesta melhoria dinâmica é desempenhado pelos pais e pessoas próximas que devem ser compreensivos e pacientes com uma criança “especial”. Ajuda adicional é necessariamente fornecida por fonoaudiólogos, fonoaudiólogos, neurologistas.[7]

Gráfico de fala para crianças que não falam com alalia

Após confirmar a presença de alalia na criança, o fonoaudiólogo a inscreve no cadastro e confecciona uma ficha de fala individual especial. O documento é uma lista de perguntas, resultados de diagnósticos e indicadores. O médico insere regularmente todos os dados no cartão, o que ajuda a traçar a dinâmica de correção dos distúrbios da fala, para saber as melhores formas de tratamento.

Os gráficos de fala podem ser gerais (resumidos) ou detalhados. No primeiro caso, via de regra, apenas são descritas a anamnese e outras informações gerais. A versão detalhada contém todas as informações sobre o resultado dos exames, o estado atual do problema, o vocabulário do bebê, as tarefas realizadas por ele. Na maioria das vezes, o documento é guardado até a criança entrar na escola.

O que está necessariamente incluído em um gráfico de fala?

• Informações gerais (resumo da criança e dos pais, breve perfil do paciente).
• Anamnese (dados de nascimento, estágio do recém-nascido, doenças, desenvolvimento inicial da fala, estado geral de saúde do bebê).
• Indicadores de estudo de atividade não verbal (imagem de observação visual do paciente, dados de motricidade fina e grossa, atenção auditiva, percepção visual, sensações de ritmo).
• Indicadores obtidos durante o diagnóstico de distúrbios da fala (demonstrando o estado do mecanismo de pronúncia dos sons e do aparelho articulatório, a qualidade da produção sonora e a motricidade da fala).
• Qualidade da atividade respiratória e vocal (frequência, tipo de identidade e duração dos movimentos respiratórios, avaliação vocal).
• Indicadores da esfera e percepção da fala fonêmica, compreensão da fala, vocabulário e estrutura gramatical, estado da fala coerente (se houver).

Na parte final do quadro fonoaudiológico, o especialista elabora um relatório fonoaudiológico, no qual indica o diagnóstico e traça um esquema de correção recomendado. O documento é complementado com conclusões de médicos de outras especialidades: neurologista, otorrinolaringologista, psicoterapeuta e outros.[8]

Estágios e níveis de desenvolvimento da fala em alalia

O período que vai do recém-nascido ao primeiro ano de vida é muito importante para o desenvolvimento da fala do bebê, pois nesse período as áreas cerebrais responsáveis ​​pela fala estão se formando ativamente. Os primeiros 12 meses de vida são chamados de período pré-fala, preparatório, que se torna a base para a posterior recuperação da fala. Este termo é condicionalmente subdividido nas seguintes etapas:

1. Do recém-nascido aos 3 meses de idade - desenvolvem-se respostas emocionais-expressivas.
2. De 3 a seis meses - aparecem reações vocais (cantarolas, balbucios).
3. Dos seis aos 10 meses de idade - a compreensão das afirmações dirigidas começa a se desenvolver, notando-se balbucio ativo.
4. De 10 meses a um ano - aparecem as primeiras palavras.

O aparecimento da alalia já é notado nos primeiros estágios, quando algumas habilidades de fala - cantarolar, balbuciar - são formadas com atraso ou completamente ausentes. Além do prolongamento dos prazos de formação da função, é típico que a fase de fala já ultrapassada seja retida por muito tempo.[9]

O grau de comprometimento da fala pode variar. Com base nisso, distinguem-se três níveis de tais patologias:

• O nível 1 de desenvolvimento da fala na alalia é caracterizado pela ausência da fala comumente utilizada.
• O nível 2 de desenvolvimento da fala na alalia é a presença dos rudimentos da fala comumente usada. O bebê tem um certo estoque de palavras, mas é muito pequeno, tem uma estrutura som-sílaba distorcida e é caracterizado pelo agrammatismo. Os sons são pronunciados com defeitos.
• O nível 3 é caracterizado por um discurso extenso com elementos de subdesenvolvimento. A criança pronuncia palavras fáceis e até constrói frases a partir delas. Mas palavras estruturalmente complexas são pronunciadas com distorção, a fala é cheia de agramatismos e defeitos na pronúncia de sons individuais.

Os níveis indicados de desenvolvimento da fala na alalia não se correlacionam com os limites de idade. Assim, uma criança mesmo aos seis anos pode estar no nível 1.

Eles vão trazer e trazer outros

A alalia motora aferente está associada a um distúrbio localizado na zona pós-central do córtex cerebral (zona parietal inferior do hemisfério esquerdo), responsável pela avaliação cinestésica e produção de estímulos e sensações que chegam ao cérebro no processo de fala, bem como para padrões cinestésicos de fala. Se este departamento for afetado, desenvolve-se apraxia articulatória cinestésica. É difícil para o bebê encontrar articulações separadas, na fala há substituições de sons de esporos articulatórios. Aparecem dificuldades ao reproduzir, repetir uma palavra ou frase. Consertar a articulação correta é difícil.

O aparecimento de alalia motora eferente está associado a danos no córtex cerebral pré-motor (terço posterior do giro frontal inferior - o chamado centro de Broca). Esta área geralmente é responsável por sequenciar e formar combinações complexas de padrões motores. Pacientes com alalia motora eferente podem apresentar apraxia cinética articulatória: a transição entre as coarticulações é perturbada, a criança tem dificuldade de se incorporar ao movimento, tem dificuldade em fazer uma série de movimentos sequenciais. Há uma distorção da estrutura silábica da palavra, observam-se perseverações.

Análise comparativa da alalia motora aferente e eferente na tabela

Uma variação da alalia motora	Área de lesão do córtex cerebral	Manifestação do defeito
Alalia aferente (cinestésica)	Área escura perto do giro pós-central (áreas inferiores perto do giro pós-central).	O principal defeito é um distúrbio da aferentação cinestésica proprioceptiva do ato motor.
Alalia eferente (cinética)	Zonas inferiores do departamento pré-motor (a automação de várias funções mentais é perturbada).	O distúrbio da organização temporal sequencial do motor atua como resultado de uma falha na práxis dinâmica no processo de lembrar e executar um padrão motor (pode ser observado bloqueio ou queda do motor).

Tais distúrbios da fala na alalia são representados por apraxia - lesões do córtex cerebral, causando falha na capacidade de realizar ações e movimentos direcionados e precisos.