Eritema migratório

Os últimos meses da primavera, verão e outono quente são a estação de atividade de muitos insetos, incluindo os carrapatos ixodídeos. Conseqüentemente, este é também o momento de pico de incidência de infecções transmitidas por esses carrapatos. A infecção mais comum é considerada borreliose de Lyme, ou borreliose transmitida por carrapatos, ou doença de Lyme . Um sinal típico dessa patologia é o eritema migratório, manifestação cutânea da doença que ocorre na área da picada de um carrapato infectado. O patógeno penetra na pele humana com o fluido salivar do inseto. A infecção é diagnosticada e tratada em um departamento de doenças infecciosas com antibióticos e terapia sintomática.[1]

Epidemiologia

O eritema migrans é uma lesão cutânea infecciosa que ocorre principalmente após a picada de um inseto transmissor da borreliose. A infecção se espalha muito rapidamente, então o eritema tende a aumentar rapidamente.

A doença se desenvolve independentemente da idade, raça ou sexo da pessoa. A maioria dos casos ocorre em pessoas entre 21 e 60 anos.

O local mais comum de desenvolvimento do eritema migratório é a parte superior e inferior do tronco, a cabeça e as extremidades superiores.

O eritema migratório é o estágio inicial da borreliose, endêmica nos Estados Unidos, Austrália, países europeus e Sibéria. Na grande maioria dos casos, a doença é registrada durante a estação quente.

A primeira descrição do eritema migratório foi feita há mais de um século pelo médico Afzelius e, um pouco mais tarde, pelo Dr. Lipschutz. No entanto, a essência da doença só foi esclarecida há relativamente pouco tempo - nos anos 70-80 do século XX, quando o agente causador foi isolado e a infecção borreliose foi descrita. Até o momento, o eritema migratório está praticamente associado a essa infecção e é considerado uma espécie de indicador da doença de Lyme (segundo nome da borreliose).

Causas Eritema migratório

O agente causador mais comum do eritema migratório é uma espiroqueta do gênero Borrelia, que está diretamente relacionada aos carrapatos ixodes. Juntamente com a secreção salivar do inseto durante uma picada, a espiroqueta entra nos tecidos humanos. Sinais característicos se desenvolvem na pele da área afetada.

Da zona de penetração da linfa e do fluxo sanguíneo, a infecção se espalha para órgãos internos, articulações, gânglios linfáticos e sistema nervoso. As espiroquetas mortas liberam uma substância endotóxica nos tecidos, o que acarreta uma série de processos imunopatológicos.

Em geral, podemos citar duas causas básicas (mais comuns) para o desenvolvimento do eritema migratório, e todas elas se devem ao ataque do ácaro:

• picada de um carrapato Ixodes dammini ou pacificus infectado;
• Picada de carrapato em estrela solitária, ou Amblyomma americanum.

Um carrapato pode “chupar” a pele de uma pessoa enquanto caminha em um parque ou floresta. Esses insetos podem viver na grama, em arbustos e árvores, bem como ser transportados por pássaros, roedores e outros animais. Os portadores da infecção são bastante difundidos: em nosso país podem ser encontrados em quase todos os lugares, principalmente no verão.[2]

Fatores de risco

O principal grupo de risco para o desenvolvimento do eritema migratório pode ser descrito como trabalhadores de organizações florestais, caçadores e pescadores, pessoas que trabalham em casas de veraneio, em jardins e hortas, bem como aqueles que visitam regularmente as plantações florestais para coletar frutas silvestres e silvestres. Ervas.

Tanto os turistas quanto os veranistas comuns que gostam de passar o tempo livre perto da natureza podem sofrer picadas de carrapatos e o desenvolvimento de eritema migratório. Os especialistas não aconselham visitar áreas de possível habitat de insetos sem necessidade especial, principalmente no período de maio a julho. Se ainda tiver que ir para a floresta, é aconselhável escolher os caminhos mais conhecidos, sem mergulhar nos matagais. Aliás, os carrapatos são mais perceptíveis em peças de roupas de cores claras.

A defesa imunológica de uma pessoa é de grande importância no desenvolvimento do eritema migratório. Num contexto de forte imunidade, o eritema muitas vezes não se manifesta: no entanto, isso não significa que a entrada do agente causador da borreliose nos tecidos não implique infecção e posterior desenvolvimento do processo infeccioso-inflamatório.[3]

Patogênese

O agente infeccioso do eritema migratório é mais frequentemente a bactéria gram-negativa Borrelia espiroqueta, que é transmitida por carrapatos infectados.

Geralmente na natureza, esses insetos vivem em parques florestais, nas margens de rios e lagos, perto de plantações de grama e flores. Uma pessoa pode ser infectada através de uma mordida: é a partir deste local da pele que começa o desenvolvimento do eritema migratório. Não importa a rapidez com que o carrapato é retirado do corpo: a infecção entra no corpo imediatamente no momento da picada, junto com a secreção salivar do inseto.

Durante o ataque, o ácaro pica a pele, quebrando sua integridade. Parte do patógeno se instala diretamente na ferida, o restante se espalha pela corrente sanguínea e pelo fluxo linfático por todo o corpo, permanecendo nos gânglios linfáticos.

O eritema migratório é considerado um sinal inequívoco e típico do aparecimento de borreliose ou doença de Lyme. O alargamento do quadro clínico com início do envolvimento de múltiplos órgãos é observado aproximadamente quatro semanas após o início do eritema. No entanto, aproximadamente 30% dos pacientes com borreliose não apresentam eritema migratório. Os especialistas atribuem isso às peculiaridades individuais da imunidade humana, bem como ao volume de infecção infiltrada e à virulência das bactérias.

O agente infeccioso penetra nos tecidos e nas camadas mais profundas - graças aos vasos linfáticos. Desenvolve-se um processo inflamatório com componente alérgico. Processos exsudativos e proliferativos ocorrem com a participação de células do sistema protetor e retículo-endotelial, linfócitos e macrófagos. O patógeno está vinculado, pois é percebido pelas estruturas como um agente estranho. Ao mesmo tempo, a proliferação celular é estimulada e o dano tecidual na área da picada cicatriza.

O eritema migratório direto é consequência da reação excessiva da rede vascular cutânea, inibição da circulação sanguínea e aumento da pressão plasmática nos vasos capilares. Como resultado, uma certa quantidade de plasma é liberada na derme, começa o edema e se desenvolve uma mancha saliente acima da pele saudável. Além da derme, ocorre uma migração de linfócitos T do sistema vascular: eles exercem controle sobre os "convidados indesejados" e destroem o patógeno remanescente. O eritema origina-se na zona central da picada. Na área da lesão original, a resposta inflamatória diminui e as bordas continuam a aumentar às custas dos linfócitos T e das estruturas celulares da derme. O eritema migratório tende a aumentar centrifugamente.

Sintomas Eritema migratório

Uma pápula avermelhada se forma na pele no local da picada e aumenta de diâmetro ("espalha-se") diariamente. Este alargamento pode durar de uma a várias semanas. O tamanho diamétrico da mancha geralmente excede 50 mm. À medida que a pápula aumenta, a parte central do eritema torna-se pálida.

Uma reação semelhante ocorre na área da picada: na maioria das vezes a parte superior do tronco, as nádegas e as extremidades são afetadas. As bordas da mancha costumam ser achatadas, sem sinais de descamação. A patologia quase nunca é encontrada nas superfícies plantares e palmares.

O eritema migratório crônico é um tipo de dermatose infecciosa causada por borrelia que entrou nos tecidos após uma picada de carrapato. Algumas vítimas, além do eritema migratório, apresentam manifestações mais graves da doença, em especial a meningite.

O local da picada costuma ser uma mancha arroxeada-avermelhada, que se manifesta após certo período de tempo após a lesão. O elemento patológico se expande rapidamente e adquire forma oval, semicircular ou anular. O tamanho médio da mancha é de 50 a 150 mm. Via de regra, uma pessoa é picada por apenas um inseto, então a mancha costuma ser única.

As sensações subjetivas estão quase sempre ausentes, não há queixas no contexto da vermelhidão da pele. Depois de algum tempo, o eritema migratório desaparece gradativamente, muitas vezes deixando um traço peculiar na forma de uma mancha pigmentada, que também fica achatada e clareada com o tempo.

Pacientes individuais podem queixar-se de formigamento, coceira leve e desconforto geral. Se houver complicações, o quadro clínico se expande e é complementado com novos sintomas relevantes.[4]

Primeiros sinais

O eritema migratório transmitido por carrapato geralmente aparece 3 a 30 dias após a picada do carrapato. Porém, em alguns casos, o período de incubação pode durar até 90 dias.

A área eritematosa tem aspecto de uma mancha rosada ou avermelhada com pápula na área da picada do inseto. A formação tem uma pequena convexidade, o contorno aumenta e muda constantemente. Ao tocá-lo, você pode sentir um leve calor. À medida que aumenta, a zona central fica mais clara, o eritema adquire o aspecto de um anel. O estágio inicial em pacientes individuais pode ser acompanhado por uma leve coceira e desconforto doloroso.

Outros sintomas de fundo podem incluir:

• distúrbios do sono;
• um ligeiro aumento de temperatura;
• fraqueza, sensação constante de fadiga;
• dor de cabeça, tontura.

Estágios

O eritema migratório na doença de Lyme tem 3 estágios:

• localizado precocemente;
• divulgado precocemente;
• tarde.

Entre os estágios inicial e tardio, geralmente ocorre um lapso de tempo sem manifestações sintomáticas óbvias.

Vamos analisar cada uma das etapas separadamente.

1. O eritema migratório na borreliose é um sintoma inicial básico e é encontrado na maioria dos pacientes. O início do seu desenvolvimento é o aparecimento de uma mancha avermelhada semelhante a uma pápula na área da pele picada pelo carrapato. O sinal aparece cerca de um mês após a picada, mas pode aparecer mais cedo – até mesmo no terceiro ou quarto dia. É importante que nem todos os pacientes saibam que foram atacados por um inseto: muitos não percebem e por isso a princípio não prestam atenção à vermelhidão. Com o tempo, a área avermelhada “se espalha”, uma zona de transparência se forma entre as partes central e periférica. O centro às vezes fica mais espesso. Se não for tratado, o eritema migratório geralmente desaparece em cerca de um mês.
2. O estágio inicial disseminado mostra sinais de disseminação do patógeno por todo o corpo. Após o término da primeira etapa e desaparecimento do eritema migratório, não tratado adequadamente, surgem na pele numerosos elementos secundários em forma de anel, sem parte central compactada. Além disso, aparecem neuromialgia e sinais semelhantes aos da gripe (desconforto geral, rigidez dos músculos occipitais e febre). Esses sintomas às vezes duram várias semanas. Devido à inespecificidade do quadro clínico, a doença muitas vezes é mal diagnosticada, por isso o tratamento é prescrito incorretamente. Em alguns pacientes, além dos sintomas acima, ocorrem dores lombares, dispepsia, dor de garganta, aumento do baço e dos gânglios linfáticos. O quadro clínico do segundo estágio do eritema migratório costuma ser instável e muda rapidamente, mas os sinais constantes são problemas de saúde geral e perda de força, que duram bastante tempo - mais de um mês. Em alguns pacientes há uma síndrome fibromiálgica caracterizada por dor generalizada e fadiga. Imediatamente os sinais de eritema migratório na pele podem reaparecer, mas em uma variação mais leve. Os distúrbios neurológicos se juntam (cerca de 15% dos casos), precedendo o desenvolvimento da artrite. Na maioria das vezes, esses distúrbios são representados por meningite linfocítica, neurite craniana e radiculoneuropatias. Distúrbios miocárdicos (miopericardite, bloqueios atrioventriculares) são observados em menos de 10% dos casos.
3. Se não houver tratamento adicional, o eritema migratório e as lesões infecciosas progridem para o estágio seguinte, tardio, que se desenvolve vários meses ou mesmo anos após a lesão transmitida pelo carrapato. A maioria dos pacientes desenvolve artrite e as articulações ficam inchadas e doloridas. É possível a formação e até ruptura de cistos de Baker. Entre os sinais comuns da doença estão desconforto geral, fraqueza, ligeiro aumento de temperatura. Na ausência adicional de terapia, a atrofia se desenvolve na forma de acrodermatite crônica, polineuropatia, encefalopatia.

Formulários

O eritema é uma vermelhidão anormal da pele, ou erupções cutâneas avermelhadas causadas pelo aumento do fluxo sanguíneo para os capilares – e nem em todos os casos o problema se deve à entrada de espiroquetas de Borrelia nos tecidos. O eritema migrans é classificado em diversas variedades e cada uma tem seus próprios sinais e causas específicas.

• O eritema migratório de Darier é uma doença rara e pouco compreendida. Manifesta-se no contexto de sintomas de exacerbação de uma infecção viral latente provocada pelo vírus Epstein-Barr. A patogênese desse tipo de eritema ainda não está clara.
• O eritema nodoso migratório é um tipo específico de processo inflamatório no tecido adiposo (paniculite), que se caracteriza pelo aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos palpáveis, de tonalidade avermelhada ou vermelho-púrpura, mais frequentemente na parte inferior das pernas. A patologia ocorre como resultado da provocação de doença sistêmica com infecção estreptocócica, enterocolite e sarcoidose.
• O eritema migratório necrolítico é provocado pelo desenvolvimento de glucagonoma, que surge das células α do pâncreas em pacientes com diabetes mellitus. A patologia se manifesta por erupção cutânea eritematosa cíclica com bolhas superficiais nas bordas, acompanhada de sensação de coceira ou queimação. O exame histológico determina necrose das camadas epidérmicas superiores com inchaço e queratinócitos necrosados.
• O eritema migrans Afzelius Lipschutz é o tipo mais comum de patologia, que é o estágio inicial no desenvolvimento da borreliose do carrapato (doença de Lyme).
• O eritema migratório de Gammel é uma erupção cutânea específica, com coceira, listras e semelhante a uma guirlanda, que ocorre no contexto de processos oncológicos no corpo. O eritema tem a aparência de centenas de elementos em forma de anel que lembram a urticária, mas espalhados por todo o tronco. Freqüentemente, a mancha é semelhante a um corte de árvore ou pele de tigre. A principal característica da doença é uma rápida mudança de contorno, o que justifica plenamente o nome de vermelhidão migratória (mutável).

Complicações e consequências

O eritema migratório geralmente desaparece cerca de um mês após o início (às vezes após vários meses). Descamação transitória e manchas pigmentadas permanecem na pele. Por algum tempo, o paciente sentirá coceira leve, dormência e diminuição da sensibilidade à dor.

Se o eritema migratório não for tratado ou tratado incorretamente, a patologia se transforma em forma crônica: o crescente processo inflamatório contribui para o desenvolvimento de distúrbios atróficos e degenerativos - principalmente no sistema nervoso. Os pacientes começam a ter problemas de sono, a atenção e a memória pioram, há labilidade emocional, um sentimento constante de ansiedade. Como tais reações são consequência da desmielinização das fibras nervosas, o paciente progride com encefalomielite, desenvolve-se encefalopatia com crises epilépticas. Os nervos cranianos (óptico, vestibulococlear) podem ser afetados. Sintomas patológicos como zumbido, tontura, diminuição da acuidade visual, distorção da percepção visual. Com mais danos à medula espinhal, a sensibilidade é perturbada e ocorre dormência em qualquer um dos compartimentos vertebrais.

Diagnósticos Eritema migratório

O diagnóstico do eritema migratório é feito pelo médico infectologista, levando em consideração as informações obtidas no exame e entrevista do paciente. Na maioria dos casos, o exame visual é suficiente para fazer o diagnóstico, especialmente no caso de picada comprovada de carrapato. Numa fase inicial, o diagnóstico laboratorial não é tão informativo, uma vez que o eritema migratório é detectado antes do aparecimento de resultados positivos dos testes serológicos.[5]

Para confirmar a natureza infecciosa da doença, são realizados exames de sangue (anticorpos para Borrelia, ensaio imunoenzimático ou ELISA). O estudo é considerado positivo se forem detectados os seguintes indicadores:

• IgM para Borrelia é 1:64 ou mais;
• IgG para Borrelia é 1:128 ou mais.

Tais estudos nem sempre são indicativos, por isso são realizados diversas vezes, com determinado intervalo de tempo.

Em áreas endêmicas para a doença de Lyme, muitos pacientes procuram médicos com sintomas semelhantes da doença, mas sem evidência de eritema migratório. Nesses indivíduos, um título elevado de IgG contra um título normal de IgM pode indicar uma infecção passada, mas não uma infecção aguda ou crônica. Tais casos podem levar a terapia antibiótica prolongada e desnecessária se forem mal interpretados.

O diagnóstico instrumental inclui microscopia de vários biomateriais: sangue, líquido cefalorraquidiano, linfa, líquido intra-articular, amostras de biópsia de tecido, etc. Os testes de cultura são relativamente raros, uma vez que a germinação de culturas de borreliose é um processo bastante trabalhoso e demorado.

Se não houver erupção cutânea na forma de eritema migratório, fica mais difícil fazer um diagnóstico correto.

Diagnóstico diferencial

Dependendo das manifestações clínicas, o eritema migratório muitas vezes precisa ser diferenciado de outras doenças:

• infecção respiratória aguda;
• telhas rosa ;
• inchaço do tipo eritematoso ;
• processo alérgico em resposta a uma picada de inseto .

Nos estados da América do Sul e na costa atlântica, as picadas do inseto Amblyomma americanum podem causar erupção cutânea semelhante ao eritema migratório acompanhada de sinais sistêmicos inespecíficos. No entanto, o desenvolvimento de borreliose nesta situação está fora de questão.

Tratamento Eritema migratório

Pacientes com curso moderado ou complicado de eritema migratório são internados no Departamento de Doenças Infecciosas para tratamento hospitalar. Os casos leves podem ser tratados ambulatorialmente.

Para neutralizar o agente infeccioso da doença, são utilizados antibióticos do grupo das tetraciclinas ou penicilinas semissintéticas (injeções e administração interna de medicamentos). No eritema migratório crônico, é apropriado o uso de cefalosporinas de última geração (em particular, Ceftriaxona ).[6]

É obrigatória a realização de terapia sintomática:

• tratamento de desintoxicação, correção do equilíbrio ácido-base (administração de soluções salinas de glicose);
• Tratamento antiedema (administração de diuréticos na forma de Furosemida, Reogluman).

Para otimizar a circulação sanguínea capilar nos tecidos, prescrever:

• Drogas cardiovasculares ( Cavinton, Trental, Instenon);
• antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, Actovegin );
• drogas nootrópicas, vitaminas do grupo B;
• analgésicos e antiinflamatórios ( indometacina, Paracetamol, Meloxicam);
• agentes que otimizam os processos neuromusculares (Proserin, Distigmine).

O tratamento é prolongado, prescrito individualmente pelo médico.

Prevenção

Os métodos básicos de prevenção do eritema migratório são os mesmos da prevenção da infecção por borreliose.

É preciso estar atento à escolha adequada da roupa ao ir trabalhar ou descansar ao ar livre, passear no parque ou no cinturão florestal. É obrigatório o uso de chapelaria, seja chapéu, panamá ou lenço. É melhor escolher roupas de cores claras, com mangas compridas. É ideal que os punhos na região dos braços e canelas sejam densos, em um elástico. Os sapatos devem estar fechados.

Nas roupas e partes expostas do corpo (excluindo o rosto) recomenda-se a aplicação de repelentes especiais - preparações externas que repelem insetos, inclusive carrapatos.

Ao voltar para casa - após uma caminhada, descanso ou após um turno de trabalho - você deve inspecionar cuidadosamente suas roupas, corpo e cabelo em busca de carrapatos.

Também é necessário conhecer as regras básicas para retirar o inseto, caso ele penetre no corpo. O carrapato deve ser agarrado firmemente no nível de sua penetração na pele, usando uma pinça limpa ou apenas dedos limpos para segurar o inseto em ângulo reto, torcê-lo e puxá-lo para fora. A área da picada deve ser tratada com uma solução anti-séptica (por exemplo, qualquer loção alcoólica, vodka, etc.). É aconselhável colocar o carrapato em um frasco limpo e levá-lo ao Posto Sanitário-Epidemiológico (SES) mais próximo para avaliar a probabilidade de infecção. Se não for possível examinar o inseto, ele será queimado.

A ferida resultante é inspecionada regularmente e a temperatura corporal é medida durante quatro semanas. Isto é necessário para detectar atempadamente os primeiros sinais de patologia. O apelo a um médico deve tornar-se obrigatório se a área afetada apresentar os seguintes sintomas:

• vermelhidão com contornos bem marcados, com diâmetro igual ou superior a 30 mm;
• dor de cabeça, tontura de origem desconhecida;
• dor lombar;
• um aumento da temperatura superior a 37,4°C.

Alguns especialistas recomendam a administração profilática de antibióticos (penicilina, séries de tetraciclinas, cefalosporinas) após uma picada de carrapato:

• dentro de cinco dias se a antibioticoterapia foi iniciada desde o primeiro dia da picada;
• dentro de 14 dias se já se passaram três dias ou mais desde a mordida.

A autoadministração de antibióticos é inaceitável: a medicação é prescrita por um médico infectologista com base em suspeitas e sintomas.

Previsão

O prognóstico para a vida é favorável. Porém, se não for tratada, a doença pode se tornar crônica, com maiores danos ao sistema nervoso, às articulações, com prejuízo na capacidade de trabalho e incapacidade. Em muitos casos, os pacientes têm que limitar a sua atividade profissional, se esta for acompanhada de cargas excessivas nos órgãos afetados.

A abordagem moderna do tratamento do eritema migratório pressupõe sempre um efeito complexo: é nessas condições que podemos falar de maior eficácia e prognóstico favorável para os pacientes.