Aneurisma de aorta rompido

Mesmo com o monitoramento regular da dinâmica do desenvolvimento do aneurisma da aórtica, é impossível prever o curso do processo patológico com antecedência. Infelizmente, as complicações ocorrem com bastante frequência, e o problema pode ser completamente eliminado apenas pela cirurgia. A conseqüência mais grave e desfavorável pode ser a ruptura do aneurisma da aórtica. Se o segmento alterado da artéria aumentar a uma taxa de 5 mm por ano e o tamanho do diâmetro da embarcação exceder 45 mm, o risco de desenvolver essa complicação aumenta drasticamente, o que serve como uma indicação para a intervenção cirúrgica.

Epidemiologia

Ruptura do aneurisma aórtico ocorre em cerca de um dos dez mil pacientes hospitalizados (de acordo com outros dados-a ruptura do aneurisma ocorre em 6 casos por 100 mil pessoas por ano). Mas devemos levar em consideração o fato de que mais pacientes morrem antes da hospitalização.

O prognóstico é mais desfavorável em idosos e mulheres, devido a manifestações atípicas frequentes e diagnóstico tardio.

O fator de risco mais comum para a ruptura do aneurisma é a hipertensão arterial, que é diagnosticada em 70% dos pacientes. A idade média dos admitidos com rupturas de aneurisma é de 62 a 64 anos, dos quais os homens representam cerca de 65%.

Aproximadamente dois casos de estratificação são encontrados por 800 exames médicos post-mortem (autópsias), dez casos por 1.000 pessoas com morte súbita e até 4% das mortes por anormalidades cardiovasculares.

Na ausência de assistência médica, a taxa de mortalidade precoce para pacientes com estratificação é estimada em 1% ao tempo - ou seja, um paciente em cem morre a cada hora - nas primeiras 24 horas, até 75% morrem em 14 dias e mais de 90% morrem em vários meses.

A ruptura do aneurisma da aorta ocorre com mais frequência entre 60 e 70 anos, na população masculina com mais frequência do que nas mulheres. [1]

Causas De um aneurisma de aorta roto.

O fator causador mais comum de ruptura do aneurisma da aórtica é a pressão alta, o que é observado em 75-85% dos pacientes com essa patologia. As doenças congênitas que podem levar à ruptura são Marfan, Ehlers-Danlos, síndromes de Turner, bem como válvula aórtica bicúspide congênita, coarctação aórtica, aortite celular gigante, policondrite recorrente.

Houve casos de ruptura do aneurisma em mulheres grávidas, principalmente em pacientes com menos de 40 anos de idade, principalmente no terceiro trimestre de gestação. Como o infarto do miocárdio agudo e a síndrome da morte súbita, a ruptura aórtica segue uma ritmicidade sazonal e circadiana, com o maior número de casos ocorrendo no inverno e nas horas da manhã (4-5 da manhã). Essa relação é explicada por alterações fisiológicas nos índices de pressão arterial. [2]

Um aneurisma aórtico rompido complica tais anormalidades congênitas:

• Coarctação do vaso aórtico;
• Doença de Marfan, etc.

Pode atuar como complicações das patologias adquiridas:

• Aortite;
• Aterosclerose aórtica, hipertensão;
• Contusão fechada no peito;
• Toxemia da gravidez, etc.

Existem descrições de dissecção arterial com uma ruptura arterial adicional após manipulações médicas, em particular, após a canulação do vaso principal ou de seus ramos, a inserção de um dispositivo de contrapulsões. A dissecção iatrogênica com ruptura é mais característica de pacientes idosos e é mais frequentemente detectada contra os antecedentes de alterações ateroscleróticas acentuadas.

Na maioria dos casos, os resultados da ruptura da dissecção aórtica, que, por sua vez, são causados pela degeneração da mídia. Os aneurismas surgem como resultado de processos degenerativos associados à aterosclerose ou como uma reação aos distúrbios estruturais da parede arterial com alterações nos níveis de metaloproteinases teciduais.

Fatores de risco

Principais fatores de risco:

• Genética (se parentes próximos do sexo masculino tiveram aneurismas com ou sem ruptura);
• Patologias cardiovasculares (hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, defeitos cardíacos, infarto do miocárdio, estenoses arteriais);
• Violação dos níveis de lipoproteínas no sangue, aterosclerose progressiva.

Outros fatores de risco incluem:

• História de distúrbios da válvula aórtica ou aórtica;
• História hereditária desfavorável em termos de patologias aórticas;
• Passou por intervenções cirúrgicas coronárias;
• Tabagismo, uso de drogas (particularmente anfetamina, cocaína);
• Contusões no peito;
• Acidentes de trânsito.

De acordo com dados anatômicos patológicos, a ruptura da aórtica estava presente em 20% dos casos em pessoas que morreram como resultado de acidentes com veículos automotores. [3]

Patogênese

Quando a camada interna da artéria é rasgada, uma dissecção de aneurisma se forma. O sangue, empurrado pela pressão, penetra nessa ruptura e retira a bainha da aorta média. A hemorragia pode ser direcionada ao longo do curso: nessa situação, o hematoma oclusões de um dos ramos - do arco aórtico aos vasos arteriais intestinais. O desapego retrógrado afeta negativamente a força das abas da válvula aórtica e ao seu funcionamento insuficiente. A formação do canal falso ocorre na parte externa da bainha da aorta média. A parede externa é apenas ¼ da espessura original da parede aórtica. Esse desenvolvimento é o mecanismo mais frequente de ruptura do vaso em pacientes com um aneurisma de dissecação.

A ruptura na região do arco aórtico é transportada principalmente para a cavidade mediastinal, ruptura da aorta descendente - na cavidade pleural esquerda e ruptura da aorta abdominal - na região retroperitoneal.

Como o pericárdio parietal se conecta à aorta ascendente, proximal à saída do tronco braquial, a ruptura de qualquer um dos segmentos ascendentes pode provocar tamponamento pericárdico.

Aproximadamente 70% dos casos de ruptura ocorrem na aorta ascendente, 10% dos casos envolvem o arco e 20% dos casos envolvem a aorta descendente. A aorta abdominal é a mais raramente rompida.

Um aneurisma de dissecação é formado predominantemente após ruptura ou alongamento da camada aórtica interna, contra o fundo da hemorragia intramural. A ruptura da camada interna é mais frequentemente causada pelo aumento da pressão e/ou alongamento do vaso. Sob a influência da pulsação constante do fluxo sanguíneo, as camadas vasculares se separam.

A aorta ascendente pode se romper em diferentes locais:

• Em 60% dos casos, há uma ruptura da superfície convexa;
• Em 30% dos casos - ruptura do segmento distal da artéria subclávia esquerda;
• 10% dos casos, ruptura do arco aórtico.

Menos de 10% dos pacientes têm rupturas espontâneas.

Na patologia, as seguintes variantes do curso da patologia são classificadas:

1. A ruptura aórtica ocorre sem dissecção.
2. As camadas aórticas internas são rasgadas, as camadas são separadas pelo fluxo de sangue e, em seguida, a hemorragia intra-parede explode nos tecidos ao redor da aorta.
3. O hematoma se ruptura no lúmen da aórtica, e um aneurisma crônico de dissecação é formado.
4. Um hematoma intra-parede se forma com risco de ruptura.

A complexidade do distúrbio está no fato de que o próprio aneurisma da aórtica pode existir por muitos anos sem qualquer sintomatologia óbvia. Ao mesmo tempo, os riscos de desenvolver uma complicação estão presentes quase a cada minuto. Uma ruptura de um aneurisma causa sangramento grave, que, na maioria das vezes, termina na morte. Mesmo em países com as maiores capacidades médicas, a taxa de mortalidade pré-hospitalar é de até 40%e no estágio pós-operatório - até 60%.

Sintomas De um aneurisma de aorta roto.

A apresentação clínica de um aneurisma aorta rompido geralmente inclui os seguintes sinais:

• Dor repentina acentuada no peito ou abdômen (dependendo da parte da aorta danificada);
• Uma queda acentuada nas leituras de pressão arterial;
• Palpitações cardíacas graves;
• Início repentino de falta de ar;
• Lividity of the Skin;
• Estupor motor e fala;
• Aumento da transpiração (suor frio e úmido);
• Náusea, vômito;
• Tontura severa;
• Embaçado e perda de consciência.

A ruptura de um aneurisma de dissecação aórtica é o estágio final da separação gradual do vaso em camadas, com ruptura da última camada externa pelo fluxo sanguíneo. Os especialistas observam que a abordagem iminente de ruptura em muitos casos pode ser detectada muito antes do desenvolvimento da complicação. Assim, alguns pacientes se queixam do aumento da dor persistente (no peito, abdômen, costas - dependendo da localização do desapego), um aumento da pressão arterial, ataques de angina falsos que não são passíveis de correção de medicamentos. Se esses problemas forem abordados a tempo de um cardiologista competente, é possível salvar não apenas a saúde, mas também a vida do paciente com um aneurisma.

Aneurisma aorta abdominal rompido, aneurisma aórtica abdominal rompido são conceitos idênticos, indicando a violação da integridade de uma grande seção do vaso aórtico descendente abaixo da área de sua interseção com o diafragma. Se houver um risco de complicação, o paciente sente uma dor maçante, mas crescente, no abdômen ou sob as costelas. Freqüentemente, uma dor latejante ou pulsante é sentida. No momento da ruptura, todos os sinais de sangramento interno grave são observados. Ao mesmo tempo, mesmo alguns segundos de atraso reduzem significativamente as chances de vida do paciente.

A ruptura de um aneurisma da aorta torácica segue o mesmo princípio:

• Dor afiado, "rasgando" no peito;
• Sintomatologia do choque hemorrágico (fraqueza repentina, tontura, náusea, boca seca, olhos escuros, turva e perda de consciência).

A dor aguda pode ir para as costas, ombros e abdômen. Em muitos casos, a patologia funciona como um infarto agudo, trombose mesentérica, embolia pulmonar, que requer cuidadosa e ao mesmo tempo diferenciação rápida.

Um aneurisma rompido da aorta torácica ascendente também se revela com sinais de sangramento interno:

• Fraqueza abrupta (colapsada);
• Desmaio (colapso);
• Pele pálida e azul;
• Cair nas leituras da pressão arterial (literalmente "diante de seus olhos");
• Aumento da frequência cardíaca.

A intensidade dos sinais de ruptura aumenta quase imediatamente: a perda fatal de sangue está longe de sempre reabastecida no tempo ou o sangramento pode ser interrompido. Portanto, o problema geralmente termina com um resultado fatal.

A ruptura do arco aórtico é acompanhada por uma liberação maciça de sangue na cavidade pleural ou pericárdica. Há uma dor intensa por trás do esterno, irradiando para o pescoço, ombros, braços, costas, omoplatas. Possível vômito sangrento, tossindo sangue. O paciente perde a consciência e morre rapidamente se nenhuma ajuda for prestada.

Complicações e consequências

A ruptura do aneurisma da aorta está associada a uma alta taxa de mortalidade e uma incidência igualmente alta de efeitos e complicações adversas, mesmo com intervenção cirúrgica oportuna. A taxa de mortalidade, de acordo com informações diferentes, atinge 60-80%.

O perigo adicional é colocado por tais complicações que representam uma ameaça direta à vida do paciente - essas são complicações cardiovasculares e respiratórias, isquemia do trato digestivo e extremidades inferiores, tromboembolismo, síndrome do compartimento. Esses distúrbios são típicos para o hospital e o período pós-operatório.

Apesar de a qualidade das medidas terapêuticas em condições de emergência e condições críticas ser melhoradas e aperfeiçoadas, os resultados do tratamento da ruptura aguda do aneurisma continuam permanecendo em um nível insatisfatório. Este ponto é especialmente verdadeiro para regiões que não possuem centros vasculares especializados e hospitais especializados com equipamentos apropriados e funcionários cirúrgicos e anestesiológicos qualificados.

As complicações pós-operatórias mais comuns são colite isquêmica e embolia vascular. Os distúrbios mais perigosos da vida são insuficiência renal aguda, pneumonia e infecção por feridas.

Diagnósticos De um aneurisma de aorta roto.

A manipulação diagnóstica é realizada imediatamente em uma instalação com capacidades cirúrgicas. Diferencie-se com outras causas prováveis de dor interna e perda maciça de sangue. As seguintes descobertas são necessárias:

• Testes de laboratório:
  • Determinação do grupo sanguíneo, fator Rh;
  • Avaliação do nível de plaquetas;
  • Avaliação da função de agregação plaquetária;
  • Estudo da hemostasia plasmática;
  • Estudo da fibrinólise.
• O diagnóstico instrumental é representado por estudos de imagem (tomografia angio-computada, ecocardiografia transesofágica, radiografia de tórax, ressonância magnética).

Diagnóstico diferencial

A ruptura limitada de um aneurisma aórtico pode ser suspeita se o diagnóstico identificar a dilatação patológica da artéria com uma parede preservada, e o paciente observa o aparecimento de dor aguda. Nesta situação, há um alto risco de ruptura adicional, que geralmente é indicada por recorrência ou persistência da síndrome da dor, acúmulo de fluidos na cavidade abdominal ou pleural.

Durante a visualização, é difícil distinguir um aneurisma aórtico rompido de uma ruptura limitada. It differs from the violation of the integrity of the free wall, in which all wall layers are destroyed and a massive hematoma is formed: a limited rupture with or without the formation of a false aneurysm is characterized by the formation of perivascular hematoma, which "hides" behind the periaortic structures - in particular, pleura, pericardium, mediastinum, retroperitoneal space, or nearby organs. Pacientes com ruptura aórtica limitada são caracterizados por hemodinâmica estável.

Tratamento De um aneurisma de aorta roto.

Um aneurisma aórtico rompido é uma indicação absoluta para cirurgia de emergência. Se houver suspeita de ruptura, é necessário ligar imediatamente para uma equipe de emergência: qualquer atraso custará a vida útil do paciente.

Antes da chegada dos paramédicos, essas etapas devem ser seguidas:

• O paciente deve ser colocado em posição horizontal com o apoio de cabeça elevado;
• Precisamos de descanso completo, sem absolutamente nenhum movimento;
• Antes da chegada da ambulância, é necessário conversar constantemente com o paciente, se possível, para tranquilizá-lo, impedindo o aparecimento de ataques de pânico e choque;
• Sob nenhuma circunstância, a comida ou a bebida deve ser oferecida à vítima;
• Para reduzir a dor, é permitido dar ao paciente um comprimido de nitroglicerina.

A primeira assistência médica é realizada contra os antecedentes da hospitalização pela equipe de ressuscitação cardíaca no departamento cirúrgico e inclui:

• Controle da dor (administrar analgésicos não narcóticos e narcóticos (Promedol, morfina, Omnopon);
• Controle de choque (ressuscitação cardiopulmonar);
• Normalizando a pressão arterial.

Medicamentos

O atendimento de emergência para a ruptura do aneurisma envolve a entrega de emergência do paciente a uma instalação cirúrgica especializada para cirurgia de emergência. Ao mesmo tempo, forneça uma administração vigorosa de soluções cristalóides (aproximadamente 3 ml por 1 ml de perda de sangue) ou soluções colóides (aproximadamente 1 ml por 1 ml de perda de sangue), mas apenas até que seja possível administrar a preparação de glóbulos vermelhos. Determine o grupo sanguíneo, transfundiu a massa de glóbulos vermelhos, o sangue de um doador universal ou a preparação do grupo apropriado. Observe o hematócrito, não permitindo que ele caia abaixo de 30%. Além do plasma congelado fresco transfundido por massa de glóbulos vermelhos, concentrado de plaquetas e crioprecipitado. O trombocontato é usado quando a contagem de plaquetas é inferior a 50 mil / μl e crioprecipitar na quantidade de 1 unidade / 10 kg m. T. Em uma concentração de fibrinogênio menor que 1,5 g / L. transfusa 1 unidade de plasma congelado fresco e 1 unidade de tromboconcentro para cada unidade de massa de glóbulos vermelhos transfundida.

Controle a temperatura corporal, acidose correta e hipocalcemia. É possível usar ácido tranexâmico (por via intravenosa, em uma dose de carga de 1 g por 10 minutos, mais adiante, conforme indicado), transfusão de componentes sanguíneos, o uso do fator ativado recombinante VII.

Tratamento cirúrgico

A peculiaridade das intervenções cirúrgicas para o aneurisma da aorta rompido é que eles são realizados o mais urgentemente possível, pois cada minuto de atraso aumenta significativamente a probabilidade de um resultado letal. A preparação do paciente para a cirurgia está praticamente ausente e não deve atrasar o início da manipulação, independentemente das condições. É importante fornecer acesso venoso (qualquer tipo - periférico, venoso central) e iniciar a terapia de infusão e transfusão. Se a pressão sistólica inicial for inferior a 70 mm Hg, antes da anestesia de indução, é realizada a infusão de noradrenalina em uma pressão sistólica de 80-90 mm Hg. A profilaxia antibiótica é representada por 2-3 cefalosporinas de geração.

No processo, a pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, eletrocardiograma, diurese, nível de hemoglobina, INR, APTV, fibrinogênio e contagem de plaquetas são monitoradas.

As seguintes operações podem ser executadas:

• Cirurgia de excisão da válvula aórtica com prótese da válvula aórtica e aorta ascendente com um único implante combinado.
• Prótese aórtica supracoronária.

A cirurgia para a ruptura do aneurisma da aórtica é longa, muito trabalhosa e é realizada no fundo da grande perda de sangue. É realizado sob condições de circulação artificial. Com cuidados especiais durante a intervenção, fornecem proteção do músculo cardíaco, usando soluções cardioplégicas e alternativas salinas. O paciente é hipotérmico, que, contra o fundo de alta perda de sangue e a circulação artificial prolongada, leva a um grande número de complicações pós-operatórias, incluindo o desenvolvimento do DIC.

Nas próteses com reimplante de vasos de pescoço e cabeça, a circulação sanguínea é completamente interrompida e a perfusão retrógrada do cérebro é realizada através das veias jugulares internas. Nesse caso, o cérebro é protegido, fornecendo hipotermia profunda até 12-14 ° C e administrando medicamentos como Sduxen, propofol (reduz o consumo de oxigênio do cérebro). Perfusão prolongada e retrógrada, a inibição da circulação sanguínea não pode afetar favoravelmente a funcionalidade do sistema nervoso central; portanto, a porcentagem de complicações pós-operatórias é bastante alta.

Durante a intervenção para a ruptura da aorta torácica descendente, é realizada uma prótese com reimplante dos vasos intercostais no implante. Uma das peculiaridades da operação está ignorando a área de instalação da prótese com parada completa do fluxo sanguíneo e perfusão cerebral retrógrada. São realizadas intubação de um pulmão e proteção cerebral.

Prevenção

A ruptura do aneurisma pode ser evitada se o problema for detectado e tratado a tempo, sem esperar que a complicação se desenvolva. Os aneurismas só podem ser curados pela cirurgia: a terapia conservadora é sintomática e só pode melhorar levemente a qualidade de vida do paciente sem eliminar a patologia. A cirurgia pode ser realizada de maneira clássica - como uma intervenção de cavidade ou por endoprótese.

O tratamento cirúrgico qualificado de pacientes com aneurisma da aórtica é seguro na maioria dos casos, especialmente para pacientes jovens. Durante a intervenção cirúrgica, o vaso aórtico é fixado abaixo e acima da área patologicamente alterada, substituindo a área do aneurisma por uma seção de poliéster.

Os riscos de complicações perioperatórias (complicações cardíacas e respiratórias, hérnias pós-operatórias, paralisia dos membros e morte) são mais altas em pacientes idosos. O tratamento endovascular com um stent implantável é considerado um procedimento mais seguro para esses pacientes.

Outras medidas preventivas obrigatórias para impedir a ruptura do aneurisma incluem:

• Cessação do tabagismo;
• Monitoramento regular das leituras de pressão arterial;
• Check-ups regulares;
• Controle do peso corporal, níveis de colesterol no sangue;
• Adesão a uma dieta saudável de baixo colesterol.

Um aneurisma detectado e operado no início de seu desenvolvimento é a melhor maneira de impedir a ruptura aórtica.

Previsão

A ruptura aórtica é uma complicação formidável da doença já insidiosa e imprevisível - aneurisma. A aorta é o principal vaso sanguíneo que fornece sangue a todos os órgãos e sistemas. Essa artéria principal vem do coração e corre na parte média do peito e da cavidade abdominal, passando por si um enorme volume de sangue sob alta pressão. Qualquer violação da integridade (ruptura) desta embarcação pode provocar uma hemorragia com risco de vida. O próprio aneurisma geralmente não tem consciência de si mesmo e é detectado incidentalmente durante os exames preventivos de rotina.

Os riscos de ruptura são particularmente altos em aneurismas grandes e amplamente ampliados: em tais situações, a cirurgia deve ser seriamente considerada, mesmo com urgência. A cirurgia de emergência para ruptura aórtica traz um risco muito maior de mortalidade. Além disso, a maioria dos pacientes com aneurismas rompidos morre antes que os médicos cheguem.

Causa de morte em um aneurisma aórtico rompido

Quando um aneurisma se rompe, a ajuda deve ser fornecida não apenas rapidamente, mas com urgência, e é uma intervenção exclusivamente cirúrgica. Sem cirurgia imediata, há uma perda maciça de sangue e, como conseqüência, a morte. A maioria dos pacientes morre antes de atingir um centro médico. No entanto, as chances de sobrevivência após o tratamento cirúrgico também não são cem por cento.

A perda maciça de sangue é acompanhada por uma diminuição acentuada no volume sanguíneo circulante, o subsequente desenvolvimento de estado hipóxico e hipóxico, hipotensão, um déficit acentuado de suprimento sanguíneo para órgãos internos e crescente acidose metabólica. DIC também pode ocorrer.

Já a uma taxa de perda de sangue de 150 ml por minuto, o resultado letal ocorre dentro de 15 a 20 minutos. A ruptura do aneurisma da aorta é acompanhada pela falta de suprimento sanguíneo aos órgãos por seu trabalho normal, o desenvolvimento de choque hemorrágico, perda de consciência, parada cardíaca.