Esquizofrenia progressiva

Existem muitas teorias sobre essa doença mental, e há uma discussão em andamento entre psiquiatras de diferentes escolas e direções. No entanto, a progressão da verdadeira esquizofrenia é vista por representantes das escolas de psiquiatria americana e européia como inquestionáveis. A sintomatologia esquizofreniforme sem enfraquecimento progressivo da atividade mental, na opinião da maioria dos psiquiatras, lança dúvidas sobre o diagnóstico de esquizofrenia e é interpretada como distúrbios do espectro esquizofrênico. Portanto, o próprio nome "esquizofrenia progredida" se assemelha a "manteiga no óleo", uma vez que os manuais de psiquiatria na própria definição da doença a tratam como uma patologia psiquiátrica endógena progrediente. Na última edição do manual do DSM-5 para o diagnóstico de transtornos mentais e, presumivelmente, no futuro CID-11, a esquizofrenia refere-se às formas mais graves da doença, e a duração da sintomatologia correspondente deve ser observada no paciente por pelo menos seis meses. [1]

Provavelmente já ficou claro que a progressão é um aumento na sintomatologia, progressão da doença. Pode ser contínuo (tipo I) e aumentar de ataque ao ataque (tipo II) na circular, isto é, tipo periódico do curso da doença. A progressão da esquizofrenia diz respeito a não tanto a gravidade e a frequência dos ataques afetivos, mas a personalidade muda. Autização aumenta - o paciente se torna cada vez mais apático, sua fala e reações emocionais se tornam mais pobres, seu interesse na realidade circundante é perdido. Embora o tratamento adequado prescrito oportuno possa estabilizar a condição do paciente e recuar o último estágio da doença o suficiente. É possível obter remissão, equivalente à recuperação. Depois que a esquizofrenia começou a ser tratada com neurolépticos nos anos 50 do século passado, a proporção dos casos mais graves de esquizofrenia progressiva diminuiu de 15 para 6%. [2]

Epidemiologia

As estatísticas sobre a prevalência da doença não são inequívocas, a diferença na abordagem diagnóstica e os registros do paciente tem um impacto. Em geral, cerca de 1% dos habitantes do mundo são diagnosticados com esquizofrenia, entre eles um equilíbrio aproximado de gênero. O maior número de estréia da doença ocorre entre 20 e 29 anos. Quanto às formas, as mais comuns são progressivas de ataque, que afeta 3-4 pessoas em 1000 e baixa progressiva-uma em cada três em 1000. A esquizofrenia contínua mais grave e maligna afeta muito menos pessoas-cerca de uma pessoa em 2.000 da população. Pacientes do sexo masculino são mais caracterizados por um curso contínuo da doença, enquanto as pacientes do sexo feminino são mais caracterizadas por um curso de crise. [3], [4], [5]

Causas Esquizofrenia progressiva

Mais de cem anos de estudo do distúrbio geraram muitas hipóteses sobre a natureza da esquizofrenia e as causas que a desencadeiam. No entanto, o boletim da OMS afirma que a pesquisa ainda não identificou um único fator que provoca de maneira confiável o desenvolvimento da doença. No entanto, os fatores de risco para a esquizofrenia são bastante óbvios, embora nenhum deles seja certo. O significado etiológico comprovado tem uma predisposição hereditária à doença, mas a transmissão de informações genéticas é complexa. A interação de vários genes foi sugerida e seu resultado hipotético pode ser um buquê de neuropatologias que causam sintomas que se encaixam na imagem clínica da esquizofrenia. No entanto, até agora, ambos os genes encontrados em estudos de esquizofrênicos e anormalidades estruturais do cérebro, bem como distúrbios dos processos neurobiológicos são não específicos e podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento, não apenas a esquizofrenia, mas também outros efeitos psicóticos. Métodos modernos de neuroimagem não foram capazes de detectar mudanças específicas inerentes apenas ao cérebro dos esquizofrênicos. Os geneticistas também não identificaram um único mecanismo geneticamente mediado para o desenvolvimento da doença. [6], [7]

Influências ambientais, como condições de vida na primeira infância, interações psicológicas e sociais, são estressores ambientais e, quando combinados com uma predisposição inata, aumentam o risco de desenvolver a doença para um nível crítico.

A esquizofrenia é atualmente considerada um distúrbio psiquiátrico polietiológico, cuja patogênese pode ser desencadeada por fatores pré-natais: infecções pré-natais, uso de substâncias tóxicas pela mãe durante a gravidez, desastres ambientais.

Os fatores de risco psicossociais para o desenvolvimento da doença são muito diversos. Pessoas que sofriam de esquizofrenia eram frequentemente submetidas na infância a abuso mental e/ou físico, tratamento inadequado, falta de apoio dos entes queridos. O risco de desenvolver a doença é maior em residentes de grandes cidades, pessoas com baixo status social, vivendo em condições desconfortáveis, não comunicativas. Situação psicotraumática repetida, semelhante ao que aconteceu na primeira infância, pode provocar o desenvolvimento da doença. E não é necessariamente um estresse tão grave como batimento ou estupro, às vezes um movimento ou hospitalização é suficiente para começar a desenvolver sintomas esquizofreniformes. [8]

O uso de substâncias está intimamente associado à esquizofrenia, mas nem sempre é possível rastrear a causa principal: a doença ou o vício destrutivo. Álcool e drogas podem provocar a manifestação ou outro ataque de esquizofrenia, exacerbar seu curso, contribuir para o desenvolvimento da resistência à terapia. Ao mesmo tempo, os esquizofrênicos são propensos ao uso de psicodélicos, o mais disponível é o álcool. Eles rapidamente se tornam psicologicamente dependentes (os especialistas acreditam que isso é causado pela fome dopamina), mas se não se sabe que uma pessoa tinha esquizofrenia antes de usar substâncias tóxicas, ele é diagnosticado com psicose de álcool/droga.

A presença de certos traços de personalidade também é um fator que aumenta a probabilidade de desenvolver a doença. Isso inclui uma tendência a tirar conclusões e a ansiedade prolongada sobre ações negativas ou declarações sobre si mesmo, maior atenção às ameaças percebidas, alta sensibilidade a eventos estressantes, externalidades de personalidade (internalidades) etc. A presença de certos traços de personalidade também é um fator que aumenta a probabilidade de desenvolver a doença. [9]

Patogênese

O complexo do exposto acima causa desencadeia a patogênese da esquizofrenia. Os métodos modernos de hardware possibilitam rastrear diferenças funcionais na natureza da ativação dos processos cerebrais no cérebro dos esquizofrênicos, bem como para identificar certas características das unidades estruturais do cérebro. Eles dizem respeito à redução de seu volume total, em particular a substância cinzenta nos lobos frontal e temporal, bem como no hipocampo, espessamento dos lobos occipitais do córtex cerebral e aumento dos ventrículos. Em pacientes esquizofrênicos, o suprimento sanguíneo para os lobos pré-frontais e frontais do córtex cerebral é reduzido. As mudanças estruturais estão presentes no início da doença e podem progredir ao longo do tempo. Terapia antipsicótica, flutuações hormonais, uso de álcool e drogas, ganho de peso ou perda também contribuem para alterações estruturais e funcionais, e ainda não é possível separar os efeitos de qualquer fator específico. [10]

A primeira e mais conhecida é a hipótese da dopamina da origem da esquizofrenia (em várias variantes), que surgiram após a introdução bem-sucedida de neurolépticos típicos na prática terapêutica. Essencialmente, esses foram os primeiros medicamentos eficazes a controlar a sintomatologia produtiva da psicose e, presumivelmente, foi causada pelo aumento da atividade do sistema dopaminérgico. Especialmente porque muitos esquizofrênicos aumentaram a neurotransmissão de dopamina. Agora, essa hipótese parece insustentável para a maioria dos especialistas; As teorias neuroquímicas subsequentes (serotonina, quinurenina etc.) também não explicaram suficientemente a variedade de manifestações clínicas da esquizofrenia. [11]

Sintomas Esquizofrenia progressiva

A manifestação mais notável está na forma de psicose aguda, antes da aparência que muitas vezes ninguém notou anormalidades comportamentais especiais. Essa manifestação aguda da doença é considerada prognóstica favorável, porque promove o diagnóstico ativo e o rápido início do tratamento. No entanto, esse nem sempre é o caso. A doença pode se desenvolver lentamente, gradualmente, sem componentes psicóticos pronunciados.

A estréia de muitos casos da doença, especialmente nos homens, coincide com a adolescência e a idade adulta jovem, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os primeiros sinais de esquizofrenia podem se parecer com o comportamento de muitos adolescentes, que no período da idade adulta diminui no desempenho acadêmico, mudanças no círculo de amigos e interesses, sinais de neurose - irritabilidade, ansiedade, problemas de sono. A criança fica mais retraída, menos franca com os pais, reage agressivamente a aconselhamento e rejeita opiniões autorizadas, pode mudar de penteado, inserir um brinco na orelha, mudar o estilo de vestido, tornar-se menos arrumado. No entanto, nada disso é uma indicação direta de que a doença está se desenvolvendo. Na maioria das crianças, as aventuras adolescentes passam sem deixar rasto. Até que haja sinais de desintegração do pensamento, é muito cedo para falar sobre esquizofrenia.

Violação da unidade do processo de pensamento, seu desapego da realidade, a paralogia geralmente ocorre no paciente desde o início. E isso já é um sintoma. Essa patologia se manifesta na produção da fala do esquizofrênico. Os estágios iniciais são caracterizados por fenômenos como Sperrung e Mentism, o surgimento do chamado pensamento simbólico, que se manifesta como a substituição de conceitos reais por símbolos entendidos apenas pelo paciente, reanerismo - detalhado, vazio, que não significa que não se raciocine com a perda do tema original.

Além disso, o próprio pensamento de uma pessoa doente não tem clareza, seu propósito e motivação não são rastreáveis. Os pensamentos do esquizofrênico são desprovidos de subjetivismo, são incontroláveis, alienígenas, inseridos do lado de fora, que é disso que os pacientes reclamam. Eles também estão confiantes na disponibilidade de seus pensamentos à força inseridos para os outros - eles podem ser roubados, lidos, substituídos por outros (o fenômeno da "abertura dos pensamentos"). Os esquizofrênicos também são caracterizados pelo pensamento ambivalente - eles são capazes de pensar em coisas mutuamente exclusivas ao mesmo tempo. O pensamento e o comportamento desorganizados de uma forma leve podem já se manifestar no período prodrômico.

O curso progressivo da esquizofrenia significa o progresso da doença. Em algumas pessoas, vem de maneira grosseira e rápida (em formas malignas juvenis), em outras lenta e não muito visivelmente. O progresso se manifesta, por exemplo, na esquizofasia (pensamento "desconectado") - verbalmente é a aparência na fala verbal "Okroshka", combinação sem sentido de associações completamente não relacionadas. É impossível capturar o significado de tais declarações de fora: as declarações dos pacientes perdem completamente seu significado, embora as sentenças sejam geralmente gramaticalmente corretas e os pacientes estejam em consciência clara, preservando totalmente todos os tipos de orientação.

Além do pensamento desorganizado, os grandes sintomas da esquizofrenia também incluem delírios (crenças falsas) e alucinações (falsas sensações).

O tema principal do distúrbio ilusório é que o paciente é influenciado por forças externas a agir, sentir e/ou pensar de uma certa maneira, fazer coisas que não são dele ou dela. O paciente está convencido de que o cumprimento dos pedidos é controlado e ele não pode desobedê-los. Os esquizofrênicos também são caracterizados por delírios de atitude, perseguição, pode haver delírios persistentes de outro tipo, não aceitáveis nesta sociedade. Os delírios são geralmente bizarros e irrealistas.

Também um sintoma da esquizofrenia é a presença de idéias de supervalorização patológica, afetivamente carregadas, absorvendo todas as manifestações pessoais do paciente, percebidas como as únicas. Tais idéias acabam se tornando a base dos ilusões.

Um esquizofrênico é caracterizado pela percepção ilusória - quaisquer sinais de fora: comentários, zombetos, artigos de jornais, linhas de músicas e outros são levados às suas próprias custas e de maneira negativa.

O aparecimento de delirium pode ser notado pelas seguintes mudanças no comportamento do paciente: ele foi retirado, secreto, começou a tratar parentes e bons conhecidos com hostilidade inexplicável, suspeita; Periodicamente, deixa claro que ele está sendo perseguido, discriminado, ameaçado; Mostra medo irracional, expressa preocupações, verifica a comida, pendura bloqueios extras em portas e janelas, pluga furos de ventilação. O paciente pode fazer sugere pithy sobre sua grande missão, sobre algum conhecimento secreto, sobre méritos antes da humanidade. Ele pode ser atormentado por uma sensação de culpa inventada. Existem muitas manifestações, a maioria implausível e misteriosa, mas acontece que as declarações e ações do paciente são bastante reais - ele reclama de vizinhos, suspeita de sua esposa de trapaça, funcionários - em suborno.

Outro sintoma "grande" da esquizofrenia é as alucinações, mais frequentemente alucinações auditivas. O paciente ouve vozes. Eles comentam suas ações, insultam-o, dão ordens, se envolvem em diálogo. Vozes soam na cabeça, às vezes sua fonte é diferente de partes do corpo. Pode haver outros tipos de alucinações persistentes - táteis, olfativos, visuais.

Os sinais de alucinações podem ser diálogos com um interlocutor invisível, quando o paciente joga linhas como se em resposta a comentários, discussões ou responda perguntas, de repente ri ou fique chateado sem motivo, tenha um olhar ansioso, não pode se concentrar durante a conversa, como se alguém o distraia. Um observador externo geralmente tem a impressão de que a pessoa em questão está sentindo algo que só está disponível para ele.

As manifestações da esquizofrenia são diversas. Pode haver distúrbios de afeto - episódios depressivos ou maníacos, fenômenos de despersonalização/desrealização, catatonia, hebefrenia. A esquizofrenia é caracterizada, como regra, por complexos complexos de sintomas de transtornos do humor, incluindo não apenas humor deprimido ou anormalmente elevado, mas também experiências ilusórias alucinatórias, pensamento e comportamento desorganizados e em casos graves - distúrbios de movimento pronunciados (catatônicos).

A esquizofrenia progressiva prossegue com a aparência e o aumento do comprometimento cognitivo e da sintomatologia negativa - perda gradual de motivação, manifestações volitivas e componente emocional.

O nível de intelecto formalmente prejudicado é preservado nos esquizofrênicos por um longo tempo, mas novos conhecimentos e habilidades são dominadas com dificuldade.

Para resumir a seção, o conceito moderno de esquizofrenia coloca os sintomas desta doença nas seguintes categorias:

• Desorganização - Pensamento dividido e fala bizarra associada (incoerente, falta de fala e atividade proposital, incoerente, escorregando para completar a incoerência) e o comportamento (infantilismo, agitação, aparência bizarra/sem remeleção);
• Positivo (produtivo), que inclui superprodução de funções naturais do corpo, sua distorção (delírios e alucinações);
• Perda negativa - parcial ou completa de funções mentais normais e reações emocionais a eventos (rosto inexpressivo, discurso escasso, falta de interesse em qualquer tipo de atividade e no relacionamento com as pessoas, pode haver um aumento na atividade, sem sentido, desordenado, inquieto);
• Receptividade cognitiva - diminuída, capacidade de analisar e resolver as tarefas da vida (atenção dispersa, diminuição da memória e velocidade do processamento de informações).

Não é necessário que todas as categorias de sintomas estejam presentes em um único paciente. [12]

Formulários

Os sintomas da doença diferem um pouco entre os diferentes tipos de doença. A sintomatologia predominante em países que usam a CID-10 é atualmente a base para a classificação da esquizofrenia.

Além disso, o curso da doença é um importante critério de diagnóstico. Pode ser contínuo, quando manifestações dolorosas são constantemente observadas aproximadamente no mesmo nível. Eles também são chamados de "pisca" - os sintomas podem aumentar e diminuir ligeiramente, mas não há períodos de completa ausência.

A esquizofrenia também pode ocorrer circularmente, ou seja, com ataques periódicos de psicose afetiva. Essa forma do curso da doença também é chamada de esquizofrenia recorrente. Contra o pano de fundo do tratamento, as fases afetivas na maioria dos pacientes são rápidas o suficiente e surgem um longo período de vida habitual. É verdade que, após cada ataque, os pacientes sofrem perdas no plano emocional-volítico. É assim que o progresso da doença se manifesta, que é um critério para diferenciar a verdadeira esquizofrenia do transtorno esquizoafetivo.

O terceiro tipo do curso da doença é a esquizofrenia com uma progressão semelhante a uma convulsão. Possui características de um curso contínuo e recorrente e costumava ser chamado de esquizofrenia com um curso misto ou como um schub (da palavra alemã Schub - ataque, ataque). A esquizofrenia com um percurso de progresso (semelhante a Schub, misto) é o mais comum entre toda a população de relatórios.

O curso contínuo da esquizofrenia é característico dos tipos de doença que se manifestam na puberdade. São a esquizofrenia maligna juvenil, que estreia com idade média de 10 a 15 anos, e a esquizofrenia lenta, que tem um curso contínuo; No entanto, a progressão dessa forma da doença é muito lenta, e é por isso que também é chamada de baixa progressiva. Ele pode se manifestar em qualquer idade e quanto posterior o início da doença, menos devastador seus efeitos. Até 40% dos casos de início precoce são classificados como esquizofrenia baixa progressiva (a CID-10 o define como transtorno esquizotípico).

A esquizofrenia progressiva em adolescentes, no passado - a demência precoce, por sua vez é subdividida em simples, catatônico e hebefrênico. Esses são os tipos de doença mais prognósticos, caracterizados pelo desenvolvimento de uma síndrome psicótica polimórfica aguda, progresso rápido e aumento dos sintomas negativos.

Até 80% das manifestações precoces agudas da esquizofrenia começam, de acordo com alguns relatos, precisamente com psicose polimórfica ("revestimento polimórfico"). O início é geralmente repentino, não há período prodrômico ou retrospectivamente lembra a presença de algum desconforto mental, mau humor, irritabilidade, lágrima, distúrbios no processo de adormecer. Às vezes, havia queixas de dor de cabeça.

A imagem completa da psicose se desenrola ao longo de dois ou três dias. O paciente está inquieto, acordado, com medo de alguma coisa, mas é incapaz de explicar a causa do medo. Em seguida, ataques incontroláveis de medo podem ser substituídos por euforia e hiperexcitment, ou lamentações lamentáveis, choro, depressão, periodicamente, há episódios de exaustão extrema - o paciente é apático, incapaz de conversar ou mover.

Geralmente, o paciente é orientado no tempo e no espaço, sabe onde está, responde corretamente à pergunta sobre sua idade, mês e ano atuais, mas pode estar confuso sobre a sequência de eventos anteriores, não pode nomear vizinhos na sala do hospital. Às vezes, a orientação é ambivalente - o paciente pode responder a uma pergunta sobre sua localização corretamente, mas alguns minutos depois - incorretamente. O senso de tempo do paciente pode ser perturbado - eventos recentes parecem distantes, enquanto eventos antigos, pelo contrário, parecem ter ocorrido ontem.

Os sintomas psicóticos são diversos: várias delírios, pseudo e verdadeiras alucinações, ilusões, vozes peremptorias, automatismos, fantasias semelhantes a sonhos que não se encaixam em um determinado padrão, uma manifestação alternando com outra. Mas ainda assim o tema mais frequente é a ideia de que o paciente quer prejudicar as pessoas ao seu redor, pelo qual elas fazem vários esforços, tentando distraí-lo e enganá-lo. Delusões de grandeza ou auto-recriminação podem ocorrer.

O delirium é fragmentário e frequentemente provocado pela situação: a visão de uma grade de ventilação leva o paciente a pensar em espiar, um rádio - de exposição a ondas de rádio, sangue tomado para análise - de ser bombeado tudo isso e, portanto, morto.

Os adolescentes com psicose polimórfica geralmente têm uma síndrome de desrealização, manifestada pelo desenvolvimento de delírios de estadiamento. Ele acredita que uma peça está sendo encenada para ele. Médicos e enfermeiros são atores, o hospital é um campo de concentração, etc.

Episódios de despersonalização, episódios Oneiróides, algumas manifestações catatônicas e hebefrênicas, ações impulsivas ridículas são características. A agressão impulsiva aos outros e a si mesmo é bastante provável; As tentativas repentinas de suicídio são possíveis, cuja causa não pode explicar.

O estado agitado é intercalado com breves episódios quando o paciente cai de repente em silêncio, endurece em uma postura incomum e não responde a estímulos.

Tipos de esquizofrenia maligna juvenil - Simples, catatônicos e hebefrênicos são distinguidos pelas manifestações no máximo presentes no paciente.

Na forma simples de esquizofrenia, a doença geralmente se desenvolve repentinamente, geralmente em adolescentes bastante gerenciáveis, de temperamento uniforme e não viciado. Eles mudam dramaticamente: pare de aprender, tornam-se irritados e rudes, frios e insensíveis, abandonam suas atividades favoritas, mentem ou sentam por horas, durmam por longos períodos de tempo ou passem pelas ruas. Eles não podem ser alterados para atividades produtivas, o abuso sexual desse tipo pode causar raiva acentuada. Os pacientes praticamente não têm ilusões e alucinações. Ocasionalmente, existem episódios de manifestações alucinatórias rudimentares ou alerta ilusório. Sem o tratamento com rapidez suficiente, leva de três a cinco anos, a sintomatologia negativa aumenta - comprometimento emocional e uma diminuição na atividade produtiva, perda de foco e iniciativa. O defeito cognitivo específico para os esquizofrênicos aumenta, e o estágio final da doença vem, como E. bleuler chamou de - "a calma do túmulo".

A esquizofrenia catatônica (distúrbios motores predominam) com um curso contínuo é caracterizado por alternar estupor e agitação sem confusão mental.

Hebefrênico - caracterizado por tolos hipertrofiados. Com um curso contínuo e sem tratamento, a doença rapidamente (até dois anos) entra no estágio final.

A esquizofrenia catatônica e hebefrênica pode ser progressiva da convulsão (curso misto). Nesse caso, apesar de toda a gravidade dessas formas da doença, o quadro clínico no período pós-ataque é um pouco mais ameno. Embora a doença progrida, o defeito esquizofrênico nos pacientes é menos pronunciado do que na forma contínua do curso.

A esquizofrenia recorrente ocorre com o desenvolvimento de episódios afetivos maníacos ou depressivos, durante o período interictal o paciente retorna à sua vida normal. Esta é a chamada esquizofrenia periódica. Possui um prognóstico bastante favorável, há casos em que os pacientes sofreram apenas um ataque em toda a sua vida.

As convulsões maníacas ocorrem com sintomas pronunciados de agitação. O paciente tem um humor elevado, uma sensação de elevação e vigor. Pode haver uma onda de idéias, é impossível ter uma conversa coerente com o paciente. Os pensamentos do paciente tomam um caráter violento (alienígena, incorporado), a excitação motora também aumenta. Muito rapidamente, delírios de impacto, perseguição, significado especial, "abertura dos pensamentos" e outros sintomas característicos da esquizofrenia se juntam. Em alguns casos, o ataque assume o caráter da Catatonia Oneiróide.

Os ataques depressivos começam com desânimo, anedonia, apatia, perturbação do sono, ansiedade, medos. O paciente está preocupado, esperando algum tipo de infortúnio. Mais tarde, ele desenvolve delirium, característico da esquizofrenia. Uma imagem clínica da parafrenia melancólica com auto-acusação e tenta resolver pontuações com a vida, ou umanióides com experiências ilusórias-fantasáticas de "catástrofes mundiais" pode se desenvolver. O paciente pode cair em estupor com fascínio, confusão.

No contexto do tratamento, esses ataques geralmente passam com rapidez suficiente, antes de tudo, as experiências alucinatórias e ilusórias são reduzidas e, finalmente, a depressão desaparece.

O paciente sai da fase afetiva com alguma perda de suas qualidades mentais e empobrecimento do componente emocional-volítico. Ele se torna mais reservado, frio, menos sociável e proativo.

A esquizofrenia lenta geralmente tem um curso contínuo, mas é tão lento e gradual que o progresso dificilmente é perceptível. No estágio inicial, assemelha-se a uma neurose. Posteriormente, as obsessões se desenvolvem, mais obscuras, intransponíveis do que em neuróticos comuns. Os rituais de defesa bizarros aparecem rapidamente. Os medos geralmente são ridículos demais - os pacientes têm medo de objetos de uma certa forma ou cor, algumas palavras, obsessões também são inexplicáveis e não associadas a nenhum evento. Com o tempo, esses pacientes têm uma diminuição na atividade mental, às vezes se tornam incapazes de trabalhar, porque o desempenho das ações rituais toma o dia todo. Eles têm um círculo de interesses muito estreito, aumentando a letargia e a fadiga. Com o tratamento oportuno, esses pacientes podem obter uma remissão bastante rápida e prolongada.

A esquizofrenia paranóica pode ser do tipo, contínua ou episódica, ou pode ser episódica-progressiva. É o último tipo de curso que é mais comum e melhor descrito. A manifestação da esquizofrenia paranóica ocorre entre 20 e 30 anos de idade. O desenvolvimento é lento, a estrutura da personalidade muda gradualmente - o paciente se torna desconfiado, suspeito, secreto. A princípio, uma ilusão interpretativa paranóica aparece - o paciente pensa que todos estão falando sobre ele, ele está sendo vigiado, está sendo prejudicado e certas organizações estão por trás disso. Em seguida, alucinações auditivas se juntam - vozes dando ordens, comentando, julgando. Outros sintomas inerentes à esquizofrenia (catatonia secundária, despersonalização ilusória), os automatismos psíquicos aparecem (síndrome de Kandinsky-Clerambault). Muitas vezes, é nesse estágio paranóico que fica claro que não são excentricidades, mas uma doença. Quanto mais fantástica a ilusão, mais significativo é o defeito da personalidade.

O curso de esquizofrenia paranóica e progressivo do ataque se desenvolve a princípio, como no tipo contínuo. As mudanças de personalidade ocorrem; então, a imagem do distúrbio ilusório com sintomas inerentes à esquizofrenia se desenrola, o delirium paranóico com componentes do distúrbio afetivo pode se desenvolver. Mas esse ataque é rápido o suficiente e chega um período de longa remissão, quando o paciente retorna ao ritmo usual da vida. Algumas perdas também estão presentes - o círculo de amigos se estreita, a restrição e o sigilo aumenta.

O período de remissão é longo, com média de quatro a cinco anos. Depois, há um novo ataque da doença, estruturalmente mais complexo, por exemplo, um ataque de alucinose verbal ou psicose com manifestações de todos os tipos de automatismos psíquicos acompanhados por sintomas de transtorno afetivo (depressão ou mania). Dura muito mais tempo que o primeiro a cinco a sete meses (isso é semelhante ao curso contínuo). Depois que o ataque é resolvido com a restauração de quase todos os traços de personalidade, mas em um nível um pouco reduzido, vários anos mais tranquilos passam. Então o ataque se repete novamente.

As convulsões se tornam mais frequentes e os períodos de remissão mais curtos. As perdas emocionais, volitivas e intelectuais tornam-se mais acentuadas. No entanto, os déficits de personalidade são menos significativos em comparação com o curso contínuo da doença. Antes da era dos neurolépticos, os pacientes geralmente sofreram quatro convulsões seguidas pelo estágio final da doença. Atualmente, com o tratamento, o período de remissão pode ser estendido indefinidamente e o paciente pode viver uma vida normal na família, embora com o tempo ele fique mais cansado, faça apenas um trabalho mais simples, torne-se um pouco afastado de seus parentes etc.

O tipo de esquizofrenia não é importante para prescrever terapia antipsicótica; portanto, alguns países já abandonaram essa classificação, considerando a identificação do tipo de esquizofrenia desnecessária. A nova edição da Classificação da CID-11 de doenças também deve se afastar da classificação da esquizofrenia por tipo.

Por exemplo, os psiquiatras americanos reconhecem a divisão da esquizofrenia em dois tipos: déficit, quando os sintomas negativos predominam e não-fase, com predominância de componentes ilusórios alucinatórios. Além disso, a duração das manifestações clínicas é um critério de diagnóstico. Para a verdadeira esquizofrenia, são mais de seis meses.

Complicações e consequências

A esquizofrenia progressiva ao longo do tempo leva, no mínimo, a uma perda de flexibilidade de pensar, habilidades de comunicação e a capacidade de resolver os problemas da vida. O paciente deixa de entender e aceitar o ponto de vista dos outros, mesmo os mais próximos e com a mesma opinião. Embora formalmente o intelecto seja preservado, novos conhecimentos e experiência não são assimilados. A gravidade da crescente perda cognitiva é o principal fator que leva à perda de independência, desocialização e incapacidade.

Os esquizofrênicos têm uma alta probabilidade de cometer suicídio, tanto durante a psicose aguda quanto durante a remissão, quando percebe que está doente terminal.

O perigo para a sociedade é considerado muito exagerado, mas existe. Na maioria das vezes, tudo termina com ameaças e agressões, mas há casos quando, sob a influência do delírio peremptório, os pacientes cometem crimes contra a pessoa. Isso não acontece com frequência, mas não faz as vítimas se sentirem melhor.

A adesão ao abuso de substâncias agrava o curso da doença; Metade dos pacientes tem esse problema. Como resultado, os pacientes ignoram as recomendações do médico e dos entes queridos, violam o regime de terapia, o que leva a uma rápida progressão de sintomas negativos e aumenta a probabilidade de desocialização e morte prematura.

Diagnósticos Esquizofrenia progressiva

A esquizofrenia só pode ser diagnosticada por um especialista psiquiátrico. Não há testes e estudos de hardware que confirmariam ou negariam a presença da doença. O diagnóstico é feito com base no histórico médico do paciente e os sintomas detectados durante a observação no hospital. O paciente é entrevistado, assim como as pessoas que moram perto dele e o conhecem bem - parentes, amigos, professores e colegas de trabalho.

Dois ou mais sintomas da primeira classificação de acordo com K. Schneider ou um dos sintomas maiores: delírios específicos, alucinações, discurso desorganizado. Além dos sintomas positivos, mudanças negativas de personalidade devem ser expressas e também é levado em consideração que, em alguns tipos de déficit de esquizofrenia, não há sintomas positivos.

Sintomas semelhantes à esquizofrenia estão presentes em outros transtornos mentais: delirantes, esquizofreniformes, esquizoafetivos e outros. A psicose também pode se manifestar em tumores cerebrais, intoxicação com substâncias psicoativas, trauma na cabeça. Com essas condições e diagnóstico diferencial, é realizado. É para diferenciação que os testes de laboratório e os métodos de neuroimagem usados que permitem ver lesões orgânicas do cérebro e determinar o nível de substâncias tóxicas no corpo. Os distúrbios da personalidade esquizotípica são geralmente mais suaves do que a verdadeira esquizofrenia (menos pronunciados e geralmente não levam a uma psicose completa) e, o mais importante, o paciente emerge deles sem déficits cognitivos específicos. [13]

Tratamento Esquizofrenia progressiva

Os melhores resultados são obtidos quando a terapia é administrada em tempo hábil, ou seja, quando é iniciado durante o primeiro episódio que atende aos critérios da esquizofrenia. Os principais medicamentos são neurolépticos e devem ser tomados por um longo tempo, cerca de um ano ou dois, mesmo que o paciente tenha tido a estréia da doença. Caso contrário, há um risco muito alto de recaída e no primeiro ano. Se o episódio não for o primeiro, o tratamento medicamentoso deve ser tomado por muitos anos. [14]

A administração de neurolépticos é necessária para reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, evitar recidivas e agravamento da condição geral do paciente. Além da terapia medicamentosa, são realizadas medidas de reabilitação - os pacientes aprendem habilidades de autocontrole, sessões de grupo e individuais com um psicoterapeuta.

Para o tratamento da esquizofrenia, medicamentos de primeira geração, neurolépticos típicos, cuja ação é realizada através do bloqueio dos receptores de dopamina, são usados principalmente no início do tratamento. De acordo com a força de sua ação, eles são divididos em três grupos:

• Forte (haloperidol, mazheptina, trifluperazina) - têm alta afinidade com os receptores de dopamina e baixa afinidade aos receptores α-adrenérgicos e muscarínicos, têm um efeito antipsicótico pronunciado, seus principais distúrbios de movimento involuntário;
• Médio e fraco (aminazina, Sonapax, tizercina, Teralen, Chlorprotixen) - cuja afinidade com os receptores de dopamina é menos pronunciada e para outros tipos: os receptores muscarínicos α-adrenérgicos e os receptores de histamina é maior; Eles têm efeito principalmente sedativo e não antipsicótico e com menos frequência do que os fortes causam distúrbios extrapiramidais.

A escolha do medicamento depende de muitos fatores e é determinada pela atividade contra certos receptores de neurotransmissores, o perfil desfavorável do efeito colateral, a via preferida de administração (os medicamentos estão disponíveis de diferentes formas) e a sensibilidade anterior do paciente também são levadas em consideração. [15]

Durante o período de psicose aguda, a farmacoterapia ativa com altas doses de medicamentos é usada, após atingir o efeito terapêutico, a dose é reduzida a uma dose de manutenção.

Neurolépticos de segunda geração ou atípicos [16], [17], [18] (Leponex, olanzapina) são considerados medicamentos mais eficazes, embora muitos estudos não apóiem isso. Eles têm um forte efeito antipsicótico e afetam a sintomatologia negativa. Seu uso reduz a probabilidade de efeitos colaterais, como distúrbios extrapiramidais, no entanto, o risco de obesidade, hipertensão e resistência à insulina aumenta.

Algumas drogas de ambas as gerações (haloperidol, tioridazina, risperidona, olanzapina) aumentam o risco de distúrbios do ritmo cardíaco até as arritmias fatais.

Nos casos em que os pacientes recusam o tratamento e não conseguem tomar a dose diária, os neurolépticos de depósito, como o aripiprazol em injeções intramusculares de ação longa ou risperidona em microgranules, são usadas para garantir a conformidade com o regime prescrito.

O tratamento da esquizofrenia é realizado em estágios. Primeiro, são tratados os sintomas psicóticos agudos - agitação psicomotora, síndromes ilusórias e alucinatórias, automatismos etc. - são tratados. Como regra, o paciente nesta fase está em um hospital psiquiátrico por um a três meses. São utilizados antipsicóticos típicos e atípicos (neurolépticos). Diferentes escolas de psiquiatria favorecem diferentes regimes terapêuticos.

Na antiga União Soviética, os neurolépticos clássicos continuam sendo a droga de escolha, a menos que seu uso seja contra-indicado. O critério para escolher um medicamento específico é a estrutura da sintomatologia psicótica.

Quando a agitação psicomotora, o comportamento ameaçador, a raiva e a agressão prevalecem no paciente, são usados medicamentos com sedação dominante: tizercina de 100 a 600 mg por dia; aminazina - de 150 a 800 mg; Chlorproxiten - de 60 a 300mg.

Se os sintomas paranóicos produtivos predominarem, os medicamentos de escolha são fortes neurolépticos de primeira geração: haloperidol - 10 a 100mg por dia; Trifluperazina - 15 a 100mg. Eles fornecem poderosos efeitos anti-delirium e anti-hallucinatórios.

Em transtorno psicótico polimórfico com elementos hebefrênicos e/ou catatônicos, Majeptil - 20 a 60 mg ou Piportil - 60 a 120 mg por dia, são prescritos medicamentos com um amplo espectro de ação antipsicótica.

Os protocolos de tratamento padronizado americano favorecem os antipsicóticos de segunda geração. Os medicamentos clássicos são usados apenas quando há necessidade de suprimir a agitação psicomotora, raiva, violência e quando há informações precisas sobre a tolerância do paciente a antipsicóticos típicos ou quando é necessária uma forma injetável do medicamento.

Os psiquiatras ingleses usam neurolépticos atípicos para esquizofrenia de primeira episodo ou quando há contra-indicações para medicamentos de primeira geração. Em todos os outros casos, um forte antipsicótico típico é a droga de escolha.

No tratamento, não é recomendável prescrever vários medicamentos antipsicóticos ao mesmo tempo. Isso só é possível por um período muito curto de tempo em um distúrbio ilusório alucinatório contra um contexto de agitação severa.

Se durante o tratamento com antipsicóticos típicos [19] Efeitos colaterais são observados, prescreva o uso de corretores-akenotona, midocalm, ciclodol; Ajuste a dose ou mude para a última geração de medicamentos.

Os neurolépticos são usados em combinação com outros medicamentos psicotrópicos. O Protocolo de Tratamento Padronizado Americano recomenda que, em casos de raiva e violência por parte do paciente, o valproato seja administrado, além de neurolépticos poderosos; Nos casos de dificuldade em adormecer, os antipsicóticos fracos devem ser combinados com medicamentos benzodiazepínicos; Nos casos de disforia e manifestações suicidas, bem como a depressão pós-schizofrênica, os antipsicóticos devem ser administrados simultaneamente com inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Pacientes com sintomatologia negativa são terapia recomendada com neurolépticos atípicos.

Se houver uma alta probabilidade de desenvolver efeitos colaterais:

• Distúrbios do ritmo cardíaco - doses diárias de fenotiazinas ou haloperidol não devem exceder 20 mg;
• Outros efeitos cardiovasculares - a risperidona é preferida;
• Recomenda-se uma sede de natureza psicogênica - clozapina.

Deve-se considerar que os mais altos riscos de obesidade se desenvolvem em pacientes que tomam clozapina e olanzapina; o mais baixo da trifluoperazina e haloperidol. Aminazina, risperidona e tioridazina têm uma capacidade moderada de promover o ganho de peso corporal.

Diskinesia tardia, uma complicação que se desenvolve em um quinto dos pacientes tratados com neurolépticos de primeira geração, ocorre com mais frequência em pacientes tratados com aminazina e haloperidol. É menos provável que ocorra em pacientes tratados com clozapina e olanzapina.

Efeitos colaterais anticolinérgicos ocorrem contra o fundo de tomar fortes antipsicóticos clássicos, risperidona, ziprasidona

A clozapina é contra-indicada em pacientes com alterações no hemograma, não são recomendados aminazina e haloperidol.

Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina e ziprasidona têm sido mais comumente implicados no desenvolvimento da síndrome neuroléptica maligna.

Em caso de melhora significativa - desaparecimento de sintomas positivos, restauração de atitude crítica em relação à sua condição e normalização do comportamento, o paciente é transferido para tratamento semi-infelizes ou ambulatoriais. A fase de terapia estabilizadora dura aproximadamente 6-9 meses após o primeiro episódio e pelo menos dois a três anos após o segundo episódio. O paciente continua a tomar o antipsicótico que foi eficaz durante o episódio agudo, mas em uma dose reduzida. É selecionado de tal maneira que o efeito sedativo diminua gradualmente e o efeito estimulante aumenta. Quando as manifestações psicóticas retornam, a dose é aumentada para o nível anterior. Nesta fase de tratamento, pode ocorrer depressão pós-psicótica, perigosa em termos de tentativas de suicídio. Nas primeiras manifestações de humor deprimido, o paciente recebe antidepressivos do grupo de ISRS. Trabalho psicossocial com o paciente e seus membros da família, a inclusão nos processos de educação, trabalho e resocialização do paciente desempenha um papel importante nesse estágio.

Em seguida, passamos a gerenciar sintomas negativos e restaurar o nível mais alto possível de adaptação à sociedade. As medidas de reabilitação requerem pelo menos mais seis meses. Nesse estágio, os neurolépticos atípicos continuam sendo administrados em doses baixas. Os medicamentos de segunda geração suprimem o desenvolvimento da sintomatologia produtiva e afetam a função cognitiva e estabilizam a esfera emocional-volitiva. Esse estágio de terapia é particularmente relevante para pacientes jovens que precisam continuar seus estudos interrompidos e pacientes de meia idade que são bem-sucedidos, com uma boa perspectiva pré-doença e nível de educação. Os neurolépticos depositados são frequentemente usados neste e na próxima etapa do tratamento. Às vezes, os próprios pacientes escolhem esse método de tratamento, são dadas injeções a cada duas semanas (risperidona)-semanas (moditen), dependendo do medicamento escolhido. Esse método é recorrer quando o paciente recusa o tratamento porque eles se consideram já curados. Além disso, algumas pessoas têm dificuldade em tomar o medicamento por via oral.

O estágio final do tratamento é reduzido à prevenção de novos ataques da doença e manutenção do nível de socialização alcançado, pode durar muito tempo, às vezes - para a vida. É utilizado uma dose neuroléptica em baixa dose para o paciente. De acordo com os padrões da psiquiatria americana, o uso contínuo da droga é realizado por um ano ou um ano e dois meses para o primeiro episódio e pelo menos cinco anos para episódios repetidos. Os psiquiatras russos praticam, além do método contínuo e intermitente de tomar neurolépticos - o paciente inicia o curso com o aparecimento dos primeiros sintomas de exacerbação ou pró-fárome. A administração contínua impede melhor as exacerbações, mas está repleta de efeitos colaterais do medicamento. Este método é recomendado para pacientes com um tipo contínuo de curso de doença. O método intermitente de profilaxia é recomendado para pessoas com um tipo de esquizofrenia claramente expresso. Nesse caso, os efeitos colaterais se desenvolvem com muito menos frequência.

Prevenção

Como as causas da doença são desconhecidas, medidas preventivas específicas não podem ser determinadas. No entanto, recomendações gerais de que seja necessário levar um estilo de vida saudável e tentar minimizar os efeitos nocivos no corpo, dependendo de você é bastante apropriado. Uma pessoa deve viver uma vida completa, encontrar tempo para treinamento físico e atividades criativas, comunicar com amigos e pessoas com idéias semelhantes, como um estilo de vida aberto e uma perspectiva positiva no mundo aumenta a resistência ao estresse e afeta favoravelmente o estado mental de uma pessoa.

Medidas preventivas específicas são possíveis apenas para pacientes esquizofrênicos e os ajudam a realizar todo o seu potencial na sociedade. A medicação deve ser iniciada o mais cedo possível, de preferência durante o primeiro episódio. É necessário seguir estritamente as recomendações do médico assistente, não interrompe o curso do tratamento por conta própria, não negligencie a ajuda psicoterapêutica. A psicoterapia ajuda os pacientes a viver conscientemente e a combater sua doença, a não violar o regime de medicação e sair mais efetivamente de situações estressantes. [20]

Previsão

Sem tratamento, o prognóstico é ruim e, muitas vezes, um defeito cognitivo específico que leva à incapacidade ocorre rapidamente, dentro de três a cinco anos. A esquizofrenia progressiva, agravada pela dependência de drogas, tem um prognóstico muito pior.

O tratamento oportuno da doença, com mais frequência durante o primeiro episódio, resulta em uma remissão longa e estável em cerca de um terço dos pacientes, que alguns especialistas interpretam como recuperação. Outro terço dos pacientes estabiliza sua condição como resultado da terapia, mas a possibilidade de recaída permanece. [21] Eles precisam de terapia de apoio constante, alguns são incapacitados ou realizam menos trabalho do que antes da doença. O terço restante é resistente ao tratamento e perde gradualmente sua capacidade de trabalhar.