Esquizofrenia progressiva

Existem muitas teorias sobre esta doença mental e há uma discussão contínua entre psiquiatras de diferentes escolas e direções. No entanto, a progressão da verdadeira esquizofrenia é vista pelos representantes das escolas americanas e europeias de psiquiatria como inquestionável. A sintomatologia esquizofreniforme sem enfraquecimento progressivo da atividade mental, na opinião da maioria dos psiquiatras, põe em dúvida o próprio diagnóstico de esquizofrenia e é interpretada como transtornos do espectro esquizofrênico. Portanto, o próprio nome “esquizofrenia progrediente” lembra “manteiga no óleo”, uma vez que os manuais de psiquiatria na própria definição da doença a tratam como uma patologia psiquiátrica endógena progrediente. Na última edição do manual DSM-5 para o diagnóstico de transtornos mentais, e presumivelmente no futuro CID-11, a esquizofrenia refere-se às formas mais graves da doença, e a duração da sintomatologia correspondente deve ser observada no paciente por pelo menos seis meses.[1]

Provavelmente já ficou claro que a progressão é um aumento da sintomatologia, progressão da doença. Pode ser contínuo (tipo I) e aumentar de ataque em ataque (tipo II) no tipo circular, ou seja, periódico do curso da doença. A progressão da esquizofrenia diz respeito não tanto à gravidade e frequência dos ataques afetivos, mas sim às mudanças de personalidade. A autização aumenta - o paciente torna-se cada vez mais apático, a sua fala e as reações emocionais tornam-se mais pobres, o seu interesse pela realidade circundante perde-se. Embora o tratamento adequado prescrito em tempo hábil possa estabilizar a condição do paciente e adiar o último estágio da doença o suficiente. É possível alcançar a remissão, equivalendo à recuperação. Depois que a esquizofrenia começou a ser tratada com neurolépticos na década de 50 do século passado, a proporção dos casos mais graves de esquizofrenia progressiva diminuiu de 15 para 6%.[2]

Epidemiologia

As estatísticas sobre a prevalência da doença não são inequívocas, a diferença na abordagem diagnóstica e nos registos dos pacientes tem impacto. Em geral, cerca de 1% dos habitantes do mundo são diagnosticados com esquizofrenia, entre eles um equilíbrio aproximado de gênero. O maior número de estreias da doença ocorre entre 20 e 29 anos. Quanto às formas, as mais comuns são o ataque progressivo, que afeta 3-4 pessoas em cada 1.000, e o baixo progressivo - um em cada três em cada 1.000. A esquizofrenia maligna contínua mais grave afeta muito menos pessoas - cerca de uma pessoa em 2.000 da população. Os pacientes do sexo masculino são mais caracterizados por um curso contínuo da doença, enquanto os pacientes do sexo feminino são mais caracterizados por um curso semelhante a uma convulsão. [3], [4],[5]

Causas Esquizofrenia progressiva

Mais de cem anos de estudo do transtorno geraram muitas hipóteses sobre a natureza da esquizofrenia e as causas que a desencadeiam. No entanto, o boletim informativo da OMS afirma que a investigação ainda não identificou um único factor que provoque de forma fiável o desenvolvimento da doença. No entanto, os factores de risco para a esquizofrenia são bastante óbvios, embora nenhum deles seja certo. O significado etiológico comprovado tem predisposição hereditária para a doença, mas a transmissão da informação genética é complexa. A interação de vários genes tem sido sugerida, e seu resultado hipotético poderia ser um buquê de neuropatologias que causam sintomas que se enquadram no quadro clínico da esquizofrenia. Porém, até o momento, ambos os genes encontrados em estudos de esquizofrenia e anormalidades estruturais do cérebro, bem como distúrbios de processos neurobiológicos são inespecíficos e podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento, não apenas de esquizofrenia, mas também de outros efeitos psicóticos. Os métodos modernos de neuroimagem não foram capazes de detectar alterações específicas inerentes apenas ao cérebro dos esquizofrênicos. Os geneticistas ainda não identificaram um único mecanismo geneticamente mediado para o desenvolvimento da doença. [6],[7]

As influências ambientais, como as condições de vida na primeira infância, as interações psicológicas e sociais, são estressores ambientais e, quando combinadas com uma predisposição inata, aumentam o risco de desenvolver a doença a um nível crítico.

A esquizofrenia é atualmente considerada um transtorno psiquiátrico polietiológico, cuja patogênese pode ser desencadeada por fatores pré-natais: infecções pré-natais, uso de substâncias tóxicas pela mãe durante a gravidez, desastres ambientais.

Os fatores de risco psicossociais para o desenvolvimento da doença são muito diversos. Pessoas que sofrem de esquizofrenia foram frequentemente submetidas na infância a abusos mentais e/ou físicos, tratamento inadequado e falta de apoio dos entes queridos. O risco de desenvolver a doença é maior em moradores de grandes cidades, pessoas de baixa condição social, que vivem em condições desconfortáveis, pouco comunicativas. Situações psicotraumáticas repetidas, semelhantes ao que aconteceu na primeira infância, podem provocar o desenvolvimento da doença. E não é necessariamente um estresse tão grave como uma surra ou um estupro, às vezes uma mudança ou hospitalização é suficiente para começar a desenvolver sintomas esquizofreniformes.[8]

O uso de substâncias está intimamente associado à esquizofrenia, mas nem sempre é possível rastrear a causa primária: a doença ou o vício destrutivo. O álcool e as drogas podem provocar a manifestação ou outra crise da esquizofrenia, agravar o seu curso e contribuir para o desenvolvimento de resistência à terapia. Ao mesmo tempo, os esquizofrênicos são propensos ao uso de psicodélicos, dos quais o mais disponível é o álcool. Eles rapidamente se tornam psicologicamente dependentes (os especialistas acreditam que isso é causado pela falta de dopamina), mas se não se sabe que uma pessoa tinha esquizofrenia antes de usar substâncias tóxicas, ela é diagnosticada com psicose por álcool/drogas.

A presença de determinados traços de personalidade também é um fator que aumenta a probabilidade de desenvolver a doença. Estes incluem uma tendência a tirar conclusões precipitadas e ansiedade prolongada sobre ações ou declarações negativas sobre si mesmo, maior atenção às ameaças percebidas, alta sensibilidade a eventos estressantes, externalidades de personalidade (internalidades), etc. Aumenta a probabilidade de desenvolver a doença.[9]

Patogênese

O complexo das causas acima desencadeia a patogênese da esquizofrenia. Os métodos modernos de hardware permitem rastrear diferenças funcionais na natureza da ativação dos processos cerebrais no cérebro dos esquizofrênicos, bem como identificar certas características das unidades estruturais do cérebro. Dizem respeito à redução do seu volume total, em particular da substância cinzenta nos lobos frontal e temporal, bem como no hipocampo, ao espessamento dos lobos occipitais do córtex cerebral e ao aumento dos ventrículos. Em pacientes esquizofrênicos, o suprimento sanguíneo para os lobos pré-frontal e frontal do córtex cerebral é reduzido. As alterações estruturais estão presentes no início da doença e podem progredir ao longo do tempo. A terapia antipsicótica, as flutuações hormonais, o uso de álcool e drogas, o ganho ou perda de peso também contribuem para alterações estruturais e funcionais, e ainda não é possível separar os efeitos de nenhum fator específico.[10]

A primeira e mais conhecida é a hipótese da dopamina na origem da esquizofrenia (em diversas variantes), que surgiu após a introdução bem-sucedida de neurolépticos típicos na prática terapêutica. Essencialmente, estes foram os primeiros medicamentos eficazes para controlar a sintomatologia produtiva da psicose, e esta foi provavelmente causada pelo aumento da atividade do sistema dopaminérgico. Especialmente porque se descobriu que muitos esquizofrênicos apresentavam aumento da neurotransmissão de dopamina. Ora, esta hipótese parece insustentável para a maioria dos especialistas; teorias neuroquímicas subsequentes (serotonina, quinurenina, etc.) também não conseguiram explicar suficientemente a variedade de manifestações clínicas da esquizofrenia.[11]

Sintomas Esquizofrenia progressiva

A manifestação mais notável é a forma de psicose aguda, antes do aparecimento da qual muitas vezes ninguém notava quaisquer anormalidades comportamentais especiais. Essa manifestação aguda da doença é considerada prognosticamente favorável, pois promove o diagnóstico ativo e o rápido início do tratamento. No entanto, nem sempre é esse o caso. A doença pode desenvolver-se lentamente, gradualmente, sem componentes psicóticos pronunciados.

O início de muitos casos da doença, principalmente no sexo masculino, coincide com a adolescência e a idade adulta jovem, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os primeiros sinais de esquizofrenia podem assemelhar-se ao comportamento de muitos adolescentes, que no período da idade adulta apresentam declínio no desempenho acadêmico, mudanças no círculo de amigos e interesses, sinais de neurose - irritabilidade, ansiedade, problemas de sono. A criança fica mais retraída, menos franca com os pais, reage agressivamente aos conselhos e rejeita opiniões autorizadas, pode mudar o penteado, colocar um brinco na orelha, mudar o estilo de vestir, ficar menos arrumada. No entanto, nada disso é uma indicação direta de que a doença esteja se desenvolvendo. Na maioria das crianças, as aventuras dos adolescentes passam sem deixar vestígios. Até que haja sinais de desintegração do pensamento, é muito cedo para falar em esquizofrenia.

Violação da unidade do processo de pensamento, seu distanciamento da realidade, a paralogia geralmente ocorre no paciente desde o início. E isso já é um sintoma. Tal patologia se manifesta na produção da fala do esquizofrênico. Os estágios iniciais são caracterizados por fenômenos como sperrung e mentismo, o surgimento do chamado pensamento simbólico, que se manifesta como a substituição de conceitos reais por símbolos compreendidos apenas pelo paciente, o ressonerismo - prolixo, vazio, levando a nada raciocinando com a perda do tema original.

Além disso, o próprio pensamento de um doente carece de clareza, seu propósito e motivação não são rastreáveis. Os pensamentos do esquizofrênico são desprovidos de subjetivismo, são incontroláveis, estranhos, inseridos de fora, é disso que os pacientes reclamam. Eles também estão confiantes na disponibilidade de seus pensamentos inseridos à força para outras pessoas - eles podem ser roubados, lidos, substituídos por outros (o fenômeno da “abertura de pensamentos”). Os esquizofrênicos também são caracterizados pelo pensamento ambivalente - eles são capazes de pensar em coisas mutuamente exclusivas ao mesmo tempo. O pensamento e o comportamento desorganizados de forma leve podem se manifestar já no período prodrômico.

O curso progressivo da esquizofrenia significa o progresso da doença. Em algumas pessoas, ocorre de forma brusca e rápida (nas formas malignas juvenis), em outras, de forma lenta e não muito perceptível. O progresso se manifesta, por exemplo, na esquizofasia (pensamento "desconectado") - verbalmente é o aparecimento na fala de "okroshka" verbal, uma combinação sem sentido de associações completamente não relacionadas. É impossível captar o significado de tais afirmações de fora: as afirmações dos pacientes perdem completamente o sentido, embora as frases muitas vezes sejam gramaticalmente corretas e os pacientes estejam com a consciência clara, preservando totalmente todos os tipos de orientação.

Além do pensamento desorganizado, os grandes sintomas da esquizofrenia também incluem delírios (crenças falsas) e alucinações (falsas sensações).

O tema principal do transtorno delirante é que o paciente é influenciado por forças externas para agir, sentir e/ou pensar de determinada maneira, para fazer coisas que não são suas. O paciente está convencido de que o cumprimento das ordens é controlado e não pode desobedecê-las. Os esquizofrênicos também são caracterizados por delírios de atitude, perseguição, podendo haver delírios persistentes de outro tipo, não aceitáveis ​​nesta sociedade. Os delírios são geralmente bizarros e irrealistas.

Também um sintoma da esquizofrenia é a presença de ideias patológicas de supervalores, carregadas afetivamente, absorvendo todas as manifestações pessoais do paciente, percebidas como as únicas verdadeiras. Tais ideias eventualmente se tornam a base de delírios.

Um esquizofrênico é caracterizado pela percepção delirante - quaisquer sinais externos: comentários, zombarias, artigos de jornais, versos de músicas e outros são recebidos às suas próprias custas e de forma negativa.

O aparecimento do delírio pode ser percebido pelas seguintes mudanças no comportamento do paciente: tornou-se retraído, reservado, passou a tratar parentes e bons conhecidos com inexplicável hostilidade, suspeita; periodicamente deixa claro que está sendo perseguido, discriminado, ameaçado; mostra medo irracional, expressa preocupações, verifica a comida, pendura fechaduras extras em portas e janelas, tapa orifícios de ventilação. O paciente pode fazer insinuações concisas sobre sua grande missão, sobre algum conhecimento secreto, sobre méritos perante a humanidade. Ele pode ser atormentado por um sentimento de culpa inventada. As manifestações são muitas, a maioria delas implausíveis e misteriosas, mas acontece que as falas e ações do paciente são bastante reais - ele reclama dos vizinhos, suspeita da traição do cônjuge, dos funcionários - de suborno.

Outro "grande" sintoma da esquizofrenia são as alucinações, mais frequentemente alucinações auditivas. O paciente ouve vozes. Comentam suas ações, insultam-no, dão ordens, dialogam. Vozes soam na cabeça, às vezes sua origem são diferentes partes do corpo. Pode haver outros tipos de alucinações persistentes - táteis, olfativas, visuais.

Sinais de alucinações podem ser diálogos com um interlocutor invisível, quando o paciente lança falas como se respondesse a comentários, discute ou responde perguntas, de repente ri ou fica chateado sem motivo, tem um olhar ansioso, não consegue se concentrar durante a conversa, como se alguém o distrair. Um observador externo geralmente tem a impressão de que a pessoa em questão está sentindo algo que só está disponível para ela.

As manifestações da esquizofrenia são diversas. Podem ocorrer transtornos afetivos – episódios depressivos ou maníacos, fenômenos de despersonalização/desrealização, catatonia, hebefrenia. A esquizofrenia é caracterizada, via de regra, por complexos de sintomas complexos de transtornos de humor, incluindo não apenas humor deprimido ou anormalmente elevado, mas também experiências delirantes alucinatórias, pensamento e comportamento desorganizados e, em casos graves, distúrbios de movimento pronunciados (catatônicos).

A esquizofrenia progressiva prossegue com o aparecimento e aumento do comprometimento cognitivo e da sintomatologia negativa - perda gradual de motivação, manifestações volitivas e componente emocional.

O nível de intelecto formalmente pré-doente é preservado nos esquizofrênicos por muito tempo, mas novos conhecimentos e habilidades são dominados com dificuldade.

Para resumir a seção, o conceito moderno de esquizofrenia classifica os sintomas desta doença nas seguintes categorias:

• Desorganização - pensamento dividido e discurso bizarro associado (incoerente, sem discurso e atividade intencionais, incoerente, escorregando para a incoerência completa) e comportamento (infantilismo, agitação, aparência bizarra/desleixada);
• positivos (produtivos), que incluem superprodução de funções naturais do corpo, suas distorções (delírios e alucinações);
• negativo - perda parcial ou total das funções mentais normais e das reações emocionais aos acontecimentos (rosto inexpressivo, fala escassa, desinteresse por qualquer tipo de atividade e no relacionamento com as pessoas, pode haver aumento da atividade, sem sentido, desordenado, inquietação);
• cognitivo - diminuição da receptividade, capacidade de analisar e resolver tarefas da vida (atenção dispersa, diminuição da memória e velocidade de processamento de informações).

Não é de todo necessário que todas as categorias de sintomas estejam presentes num único paciente.[12]

Formulários

Os sintomas da doença diferem um pouco entre os diferentes tipos de doença. A sintomatologia predominante nos países que utilizam a CID-10 é atualmente a base para a classificação da esquizofrenia.

Além disso, o curso da doença é um importante critério diagnóstico. Pode ser contínuo, quando as manifestações dolorosas são constantemente observadas aproximadamente no mesmo nível. Eles também são chamados de "oscilantes" - os sintomas podem aumentar e diminuir ligeiramente, mas não há períodos de ausência completa.

A esquizofrenia também pode ocorrer de forma circular, ou seja, com crises periódicas de psicose afetiva. Esta forma de evolução da doença também é chamada de esquizofrenia recorrente. No contexto do tratamento, as fases afetivas na maioria dos pacientes são rapidamente reduzidas e um longo período de vida habitual começa. É verdade que após cada ataque, os pacientes experimentam perdas no plano emocional-volitivo. É assim que se manifesta a evolução da doença, critério para diferenciar a esquizofrenia verdadeira do transtorno esquizoafetivo.

O terceiro tipo de curso da doença é a esquizofrenia com progressão semelhante a uma convulsão. Possui características de curso contínuo e recorrente, e costumava ser chamada de esquizofrenia de curso misto ou tipo Schub (da palavra alemã Schub - ataque, ataque). A esquizofrenia com um curso semelhante a um ataque progressivo (semelhante a Schub, misto) é a mais comum entre toda a população relatada.

O curso contínuo e progressivo da esquizofrenia é característico dos tipos de doenças que se manifestam na puberdade. Trata-se da esquizofrenia maligna juvenil, que se inicia em uma idade média de 10 a 15 anos, e da esquizofrenia lenta, que tem um curso contínuo; entretanto, a progressão dessa forma da doença é muito lenta, por isso também é chamada de pouco progressiva. Pode manifestar-se em qualquer idade e, quanto mais tardio for o início da doença, menos devastadores serão os seus efeitos. Até 40% dos casos de início precoce são classificados como esquizofrenia de baixa progressão (a CID-10 a define como transtorno esquizotípico).

A esquizofrenia progressiva em adolescentes, no passado - demência precoce, por sua vez subdivide-se em simples, catatônica e hebefrênica. Esses são os tipos da doença com prognóstico mais desfavorável, caracterizados pelo desenvolvimento de uma síndrome psicótica polimórfica aguda, progresso rápido e aumento dos sintomas negativos.

Até 80% das manifestações precoces agudas da esquizofrenia começam, segundo alguns relatos, justamente com psicose polimórfica (“casaco polimórfico”). O início geralmente é repentino, não há período prodrômico ou presença retrospectivamente lembrada de algum desconforto mental, mau humor, irritabilidade, choro, distúrbios no processo de adormecer. Às vezes havia queixas de dor de cabeça.

O quadro completo da psicose se desenrola ao longo de dois ou três dias. O paciente fica inquieto, acordado, com medo de alguma coisa, mas não consegue explicar a causa do medo. Então ataques incontroláveis ​​​​de medo podem ser substituídos por euforia e hiperexcitação, ou lamentações lamentáveis, choro, depressão, periodicamente há episódios de extrema exaustão - o paciente fica apático, incapaz de falar ou se mover.

Geralmente o paciente está orientado no tempo e no espaço, sabe onde está, responde corretamente à pergunta sobre sua idade, mês e ano atual, mas pode ficar confuso quanto à sequência de eventos anteriores, não consegue nomear vizinhos no quarto do hospital. Às vezes a orientação é ambivalente - o paciente pode responder corretamente a uma pergunta sobre sua localização, mas alguns minutos depois - incorretamente. A noção de tempo do paciente pode ser perturbada - eventos recentes parecem distantes, enquanto eventos antigos, ao contrário, parecem ter ocorrido ontem.

Os sintomas psicóticos são diversos: delírios diversos, alucinações pseudo e verdadeiras, ilusões, vozes peremptórias, automatismos, fantasias oníricas que não se enquadram em determinado padrão, alternando uma manifestação com outra. Mas ainda assim o tema mais frequente é a ideia de que o paciente deseja prejudicar as pessoas ao seu redor, para o que fazem diversos esforços, tentando distraí-lo e enganá-lo. Podem ocorrer delírios de grandeza ou auto-recriminação.

O delírio é fragmentário e muitas vezes provocado pela situação: a visão de uma grade de ventilação leva o paciente a pensar em espiar, um rádio - na exposição às ondas de rádio, no sangue coletado para análise - em ser bombeado para fora e assim morto.

Adolescentes com psicose polimórfica geralmente apresentam síndrome de desrealização, manifestada pelo desenvolvimento de delírios de encenação. Ele acredita que uma peça está sendo encenada para ele. Médicos e enfermeiros são atores, o hospital é um campo de concentração, etc.

São característicos episódios de despersonalização, episódios oniroides, algumas manifestações catatônicas e hebefrênicas, ações impulsivas ridículas. A agressão impulsiva aos outros e a si mesmo é bastante provável; são possíveis tentativas repentinas de suicídio, cuja causa os pacientes não conseguem explicar.

O estado de agitação é intercalado com breves episódios em que o paciente fica subitamente silencioso, enrijece numa postura incomum e não responde aos estímulos.

Os tipos de esquizofrenia maligna juvenil - simples, catatônica e hebefrênica são diferenciados pelas manifestações mais presentes no paciente.

Na forma simples de esquizofrenia, a doença geralmente se desenvolve repentinamente, geralmente em adolescentes razoavelmente controláveis, de temperamento calmo e não viciantes. Eles mudam drasticamente: param de aprender, tornam-se irritadiços e rudes, frios e insensíveis, abandonam suas atividades favoritas, ficam deitados ou sentados por horas, dormem por longos períodos de tempo ou vagam pelas ruas. Eles não podem ser transferidos para atividades produtivas; esse tipo de abuso sexual pode causar raiva aguda. Os pacientes praticamente não apresentam delírios e alucinações. Ocasionalmente, há episódios de manifestações alucinatórias rudimentares ou estado de alerta delirante. Sem tratamento com rapidez suficiente, passa de três a cinco anos, aumenta a sintomatologia negativa - comprometimento emocional e diminuição da atividade produtiva, perda de foco e iniciativa. O defeito cognitivo específico dos esquizofrênicos aumenta e chega o estágio final da doença, como E. Bleuler a chamou - “a calma da sepultura”.

A esquizofrenia catatônica (predominam distúrbios motores) de curso contínuo é caracterizada por alternância de estupor e agitação sem confusão mental.

Hebefrênico - caracterizado por tolice hipertrofiada. Com curso contínuo e sem tratamento, a doença rapidamente (até dois anos) entra na fase final.

A esquizofrenia catatônica e hebefrênica pode ter convulsões progressivas (curso misto). Nesse caso, apesar de toda a gravidade dessas formas da doença, o quadro clínico no período pós-crise é um pouco mais brando. Embora a doença progrida, o defeito esquizofrênico nos pacientes é menos pronunciado do que na forma contínua do curso.

A esquizofrenia recorrente ocorre com o desenvolvimento de episódios afetivos maníacos ou depressivos, durante o período interictal o paciente retorna à sua vida normal. Esta é a chamada esquizofrenia periódica. Tem um prognóstico bastante favorável, há casos em que os pacientes sofreram apenas uma crise em toda a vida.

As convulsões maníacas ocorrem com sintomas pronunciados de agitação. O paciente apresenta um humor elevado, uma sensação de elevação e vigor. Pode haver uma onda de ideias, é impossível ter uma conversa coerente com o paciente. Os pensamentos do paciente assumem um caráter violento (alienígena, embutido), a excitação motora também aumenta. Muito rapidamente, juntam-se delírios de impacto, perseguição, significado especial, "abertura de pensamentos" e outros sintomas característicos da esquizofrenia. Em alguns casos, o ataque assume o caráter de catatonia oniroide.

Os ataques depressivos começam com desânimo, anedonia, apatia, distúrbios do sono, ansiedade, medos. O paciente está preocupado, esperando algum tipo de infortúnio. Mais tarde ele desenvolve delírio, característico da esquizofrenia. Pode desenvolver-se um quadro clínico de parafrenia melancólica com autoacusações e tentativas de ajuste de contas com a vida, ou oniroides com experiências ilusórias-fantásticas de "catástrofes mundiais". O paciente pode cair em estupor de fascínio, confusão.

No contexto do tratamento, esses ataques muitas vezes passam com rapidez suficiente, em primeiro lugar, as experiências alucinatórias e delirantes são reduzidas e, por último, a depressão desaparece.

O paciente sai da fase afetiva com alguma perda das qualidades mentais e empobrecimento do componente emocional-volitivo. Ele se torna mais reservado, frio, menos sociável e pró-ativo.

A esquizofrenia lenta geralmente tem um curso contínuo, mas é tão lento e gradual que o progresso é quase imperceptível. No estágio inicial, assemelha-se a uma neurose. Mais tarde, desenvolvem-se obsessões, mais obscuras e intransponíveis do que nos neuróticos comuns. Rituais de defesa bizarros aparecem rapidamente. Os medos muitas vezes são ridículos demais - os pacientes têm medo de objetos de um determinado formato ou cor, algumas palavras, as obsessões também são inexplicáveis ​​​​e não estão associadas a nenhum acontecimento. Com o tempo, esses pacientes apresentam diminuição da atividade mental, às vezes ficam incapazes de trabalhar, pois a realização de ações rituais leva o dia todo. Eles têm um círculo de interesses muito restrito, aumentando a letargia e o cansaço. Com tratamento oportuno, esses pacientes podem alcançar uma remissão bastante rápida e prolongada.

A esquizofrenia paranóica pode ser de qualquer tipo, contínua ou episódica, ou pode ser episódico-progressiva. É o último tipo de curso que é mais comum e melhor descrito. A manifestação da esquizofrenia paranóide ocorre entre 20 e 30 anos de idade. O desenvolvimento é lento, a estrutura da personalidade muda gradualmente - o paciente torna-se desconfiado, desconfiado, reservado. A princípio, surge um delírio interpretativo paranóico - o paciente pensa que todos estão falando sobre ele, que ele está sendo vigiado, que está sendo prejudicado e que certas organizações estão por trás disso. Então se juntam alucinações auditivas - vozes dando ordens, comentando, julgando. Aparecem outros sintomas inerentes à esquizofrenia (catatonia secundária, despersonalização delirante), aparecem automatismos psíquicos (síndrome de Kandinsky-Clerambault). Muitas vezes é nesta fase paranóica que fica claro que não se trata de excentricidades, mas de uma doença. Quanto mais fantástico for o delírio, mais significativo será o defeito de personalidade.

O curso progressivo em forma de ataque da esquizofrenia paranóide se desenvolve inicialmente, como no tipo contínuo. Ocorrem mudanças de personalidade, então se desenvolve o quadro de transtorno delirante com sintomas inerentes à esquizofrenia, podendo se desenvolver delírio paranóide com componentes de transtorno afetivo. Mas esse ataque é concluído rapidamente e chega um período de longa remissão, quando o paciente retorna ao ritmo habitual de vida. Algumas perdas também estão presentes - o círculo de amigos se estreita, a contenção e o sigilo aumentam.

O período de remissão é longo, em média de quatro a cinco anos. Depois, ocorre um novo ataque da doença, estruturalmente mais complexo, por exemplo, um ataque de alucinose verbal ou psicose com manifestações de todos os tipos de automatismos psíquicos acompanhados de sintomas de transtorno afetivo (depressão ou mania). Dura muito mais que o primeiro - cinco a sete meses (é semelhante ao curso contínuo). Depois que o ataque é resolvido com a restauração de quase todos os traços de personalidade, mas em um nível um tanto reduzido, vários anos mais tranquilos se passam. Então o ataque ocorre novamente.

As convulsões tornam-se mais frequentes e os períodos de remissão mais curtos. As perdas emocionais, volitivas e intelectuais tornam-se mais acentuadas. Contudo, os défices de personalidade são menos significativos em comparação com o curso contínuo da doença. Antes da era dos neurolépticos, os pacientes geralmente apresentavam quatro convulsões seguidas do estágio final da doença. Hoje em dia, com o tratamento, o período de remissão pode ser prolongado indefinidamente e o paciente pode viver uma vida normal em família, embora com o tempo fique mais cansado, faça apenas trabalhos mais simples, fique um pouco afastado dos familiares, etc.

O tipo de esquizofrenia não é importante para a prescrição da terapia antipsicótica, por isso alguns países já abandonaram esta classificação, por considerarem desnecessária a identificação do tipo de esquizofrenia. Espera-se também que a nova edição da classificação de doenças da CID-11 se afaste da classificação da esquizofrenia por tipo.

Por exemplo, os psiquiatras americanos reconhecem a divisão da esquizofrenia em dois tipos: deficitária, quando predominam os sintomas negativos, e não deficitária, com predominância de componentes delirantes alucinatórios. Além disso, a duração das manifestações clínicas é um critério diagnóstico. Para a verdadeira esquizofrenia, são mais de seis meses.

Complicações e consequências

A esquizofrenia progressiva ao longo do tempo leva, no mínimo, a uma perda de flexibilidade de pensamento, habilidades de comunicação e capacidade de resolver os problemas da vida. O paciente deixa de compreender e aceitar o ponto de vista dos outros, mesmo dos mais próximos e com ideias semelhantes. Embora formalmente o intelecto seja preservado, novos conhecimentos e experiências não são assimilados. A gravidade das crescentes perdas cognitivas é o principal fator que leva à perda de independência, dessocialização e incapacidade.

O esquizofrênico tem alta probabilidade de cometer suicídio, tanto durante a psicose aguda quanto durante a remissão, quando percebe que está com uma doença terminal.

O perigo para a sociedade é considerado muito exagerado, mas existe. Na maioria das vezes tudo termina em ameaças e agressões, mas há casos em que, sob a influência do delírio peremptório, os pacientes cometem crimes contra a pessoa. Isto não acontece com frequência, mas não faz com que as vítimas se sintam melhor.

A adesão ao abuso de substâncias agrava o curso da doença; metade dos pacientes tem esse problema. Como resultado, os pacientes ignoram as recomendações do médico e dos entes queridos, violam o regime terapêutico, o que leva à rápida progressão dos sintomas negativos e aumenta a probabilidade de dessocialização e morte prematura.

Diagnósticos Esquizofrenia progressiva

A esquizofrenia só pode ser diagnosticada por um psiquiatra. Não existem testes e estudos de hardware que confirmem ou neguem a presença da doença. O diagnóstico é feito com base no histórico médico do paciente e nos sintomas detectados durante a observação no hospital. São entrevistados o paciente, bem como pessoas que moram perto dele e o conhecem bem – parentes, amigos, professores e colegas de trabalho.

Dois ou mais sintomas de primeira ordem de acordo com K. Schneider ou um dos sintomas maiores: delírios específicos, alucinações, fala desorganizada. Além dos sintomas positivos, devem ser expressas alterações negativas de personalidade, e também é levado em consideração que em alguns tipos de esquizofrenia com déficit não há nenhum sintoma positivo.

Sintomas semelhantes aos da esquizofrenia estão presentes em outros transtornos mentais: delirantes, esquizofreniformes, esquizoafetivos e outros. A psicose também pode se manifestar em tumores cerebrais, intoxicação por substâncias psicoativas, traumatismo cranioencefálico. Com estas condições e diagnóstico diferencial é realizado. É para diferenciação que são utilizados testes laboratoriais e métodos de neuroimagem que permitem ver lesões cerebrais orgânicas e determinar o nível de substâncias tóxicas no corpo. Os transtornos de personalidade esquizotípica são geralmente mais leves que a esquizofrenia verdadeira (menos pronunciados e muitas vezes não levam a uma psicose completa) e, o mais importante, o paciente emerge deles sem déficits cognitivos específicos.[13]

Tratamento Esquizofrenia progressiva

Os melhores resultados são obtidos quando a terapia é administrada em tempo hábil, ou seja, quando é iniciada durante o primeiro episódio que atende aos critérios para esquizofrenia. Os principais medicamentos são os neurolépticos, e devem ser tomados por um longo período, cerca de um ano ou dois, mesmo que o paciente já tenha tido o início da doença. Caso contrário, existe um risco muito elevado de recaída, e já no primeiro ano. Se o episódio não for o primeiro, o tratamento medicamentoso deve ser feito por muitos anos.[14]

A administração de neurolépticos é necessária para reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, prevenir recaídas e agravamento do estado geral do paciente. Além da terapia medicamentosa, são realizadas medidas de reabilitação - os pacientes aprendem habilidades de autocontrole, são realizadas sessões em grupo e individuais com psicoterapeuta.

Para o tratamento da esquizofrenia, são utilizados principalmente medicamentos de primeira geração, neurolépticos típicos, cuja ação se realiza por meio do bloqueio dos receptores de dopamina, no início do tratamento. De acordo com a força de sua ação, são divididos em três grupos:

• fortes (haloperidol, mazeptina, trifluoperazina) - têm alta afinidade pelos receptores de dopamina e baixa afinidade pelos receptores α-adrenérgicos e muscarínicos, têm efeito antipsicótico pronunciado, seu principal efeito colateral são distúrbios involuntários do movimento;
• médio e fraco (aminazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixeno) - cuja afinidade pelos receptores de dopamina é menos pronunciada, e para outros tipos: receptores α-adrenérgicos muscarínicos e histamínicos é maior; eles têm principalmente efeito sedativo em vez de antipsicótico e, com menos frequência do que os fortes, causam distúrbios extrapiramidais.

A escolha do medicamento depende de muitos fatores e é determinada pela atividade contra determinados receptores de neurotransmissores, pelo perfil de efeitos colaterais desfavoráveis, pela via preferida de administração (os medicamentos estão disponíveis em diferentes formas) e pela sensibilidade prévia do paciente.[15]

Durante o período de psicose aguda, utiliza-se farmacoterapia ativa com altas doses de medicamentos, após atingir efeito terapêutico a dose é reduzida para dose de manutenção.

Os neurolépticos de segunda geração ou atípicos [16]( leponex, olanzapina) são considerados medicamentos mais eficazes, embora muitos estudos não apoiem isso. Eles têm um forte efeito antipsicótico e afetam a sintomatologia negativa. Seu uso reduz a probabilidade de efeitos colaterais como distúrbios extrapiramidais, porém aumenta o risco de obesidade, hipertensão e resistência à insulina.[17][18]

Alguns medicamentos de ambas as gerações (haloperidol, tioridazina, risperidona, olanzapina) aumentam o risco de distúrbios do ritmo cardíaco até arritmias fatais.

Nos casos em que os pacientes recusam o tratamento e não conseguem tomar a dose diária, são utilizados neurolépticos de depósito, como o aripiprazol em injeções intramusculares de ação prolongada ou a risperidona em microgrânulos, para garantir o cumprimento do regime prescrito.

O tratamento da esquizofrenia é realizado em etapas. Primeiramente, são tratados os sintomas psicóticos agudos - agitação psicomotora, síndromes delirantes e alucinatórias, automatismos, etc. Via de regra, o paciente nesta fase fica internado em hospital psiquiátrico por um a três meses. São utilizados antipsicóticos típicos e atípicos (neurolépticos). Diferentes escolas de psiquiatria favorecem diferentes regimes terapêuticos.

Na antiga União Soviética, os neurolépticos clássicos continuam a ser a droga de escolha, a menos que a sua utilização seja contra-indicada. O critério para a escolha de um determinado medicamento é a estrutura da sintomatologia psicótica.

Quando prevalecem no paciente agitação psicomotora, comportamento ameaçador, raiva, agressividade, são utilizados medicamentos com sedação dominante: tizercina de 100 a 600 mg por dia; aminazina - de 150 a 800mg; clorproxiteno - de 60 a 300mg.

Se predominarem sintomas paranoides produtivos, os medicamentos de escolha são os neurolépticos fortes de primeira geração: haloperidol - 10 a 100 mg ao dia; trifluoperazina – 15 a 100mg. Eles fornecem poderosos efeitos antidelirium e antialucinatórios.

No transtorno psicótico polimórfico com elementos hebefrênicos e/ou catatônicos, Majeptil - 20 a 60mg ou Piportil - 60 a 120mg ao dia, são prescritos medicamentos com amplo espectro de ação antipsicótica.

Os protocolos de tratamento padronizados americanos favorecem os antipsicóticos de segunda geração. Os medicamentos clássicos são utilizados apenas quando há necessidade de suprimir a agitação psicomotora, a raiva, a violência e quando há informações precisas sobre a tolerância do paciente aos antipsicóticos típicos ou quando é necessária uma forma injetável do medicamento.

Os psiquiatras ingleses usam neurolépticos atípicos para o primeiro episódio de esquizofrenia ou quando há contra-indicações para medicamentos de primeira geração. Em todos os outros casos, um antipsicótico forte e típico é a droga de escolha.

No tratamento, não é recomendado prescrever vários antipsicóticos ao mesmo tempo. Isso só é possível por um período muito curto de tempo no transtorno delirante alucinatório, num contexto de agitação intensa.

Se durante o tratamento com antipsicóticos típicos [19]forem observados efeitos colaterais, prescrever o uso de corretores - akinetone, midocalm, ciclodol; ajustar a dosagem ou mudar para medicamentos de última geração.

Os neurolépticos são usados ​​em combinação com outros medicamentos psicotrópicos. O protocolo de tratamento padronizado americano recomenda que em casos de raiva e violência por parte do paciente, o valproato seja administrado em adição a neurolépticos potentes; em casos de dificuldade para adormecer, antipsicóticos fracos devem ser combinados com medicamentos benzodiazepínicos; nos casos de disforia e manifestações suicidas, bem como na depressão pós-esquizofrênica, os antipsicóticos devem ser administrados simultaneamente aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

Pacientes com sintomatologia negativa são recomendados terapia com neurolépticos atípicos.

Se houver uma grande probabilidade de desenvolver efeitos colaterais:

• distúrbios do ritmo cardíaco – doses diárias de fenotiazinas ou haloperidol não devem ultrapassar 20mg;
• outros efeitos cardiovasculares – a risperidona é preferida;
• sede anormalmente forte de natureza psicogênica - recomenda-se clozapina.

Deve-se considerar que os maiores riscos de obesidade se desenvolvem em pacientes que tomam clozapina e olanzapina; o mais baixo em trifluoperazina e haloperidol. Aminazina, risperidona e tioridazina têm capacidade moderada de promover ganho de peso corporal.

A discinesia tardia, uma complicação que se desenvolve em um quinto dos pacientes tratados com neurolépticos de primeira geração, ocorre mais frequentemente em pacientes tratados com aminazina e haloperidol. É menos provável que ocorra em pacientes tratados com clozapina e olanzapina.

Os efeitos colaterais anticolinérgicos ocorrem no contexto do uso de antipsicóticos clássicos fortes, risperidona, ziprasidona

A clozapina é contraindicada em pacientes com alterações no hemograma, não sendo recomendados aminazina e haloperidol.

Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina e ziprasidona têm sido mais comumente implicadas no desenvolvimento da síndrome neuroléptica maligna.

Em caso de melhora significativa - desaparecimento dos sintomas positivos, restabelecimento da atitude crítica ao seu quadro e normalização do comportamento, o paciente é transferido para tratamento semi-internacionista ou ambulatorial. A fase da terapia estabilizadora dura aproximadamente 6 a 9 meses após o primeiro episódio e pelo menos dois a três anos após o segundo episódio. O paciente continua tomando o antipsicótico que foi eficaz durante o episódio agudo, mas em dose reduzida. É selecionado de forma que o efeito sedativo diminua gradativamente e o efeito estimulante aumente. Quando as manifestações psicóticas retornam, a dose é elevada ao nível anterior. Nesta fase do tratamento pode ocorrer depressão pós-psicótica, perigosa em termos de tentativas de suicídio. Nas primeiras manifestações de humor deprimido, são prescritos ao paciente antidepressivos do grupo dos ISRS. O trabalho psicossocial com o paciente e seus familiares, a inclusão nos processos de educação, trabalho e ressocialização do paciente desempenham um papel importante nesta fase.

Depois passamos a gerir os sintomas negativos e a restaurar o mais alto nível possível de adaptação à sociedade. As medidas de reabilitação requerem pelo menos mais seis meses. Nesta fase, os neurolépticos atípicos continuam a ser administrados em doses baixas. Os medicamentos de segunda geração suprimem o desenvolvimento de sintomas produtivos e afetam a função cognitiva e estabilizam a esfera emocional-volitiva. Esta etapa da terapia é particularmente relevante para pacientes jovens que precisam continuar os estudos interrompidos e pacientes de meia-idade que são bem-sucedidos, com boa perspectiva pré-doença e nível de escolaridade. Os neurolépticos depositados são frequentemente usados ​​nesta e na próxima fase do tratamento. Às vezes, os próprios pacientes escolhem esse método de tratamento, as injeções são administradas a cada duas (risperidona) a cinco (Moditen) semanas, dependendo do medicamento escolhido. Este método é utilizado quando o paciente recusa o tratamento por se considerar já curado. Além disso, algumas pessoas têm dificuldade em tomar o medicamento por via oral.

A etapa final do tratamento se reduz à prevenção de novas crises da doença e à manutenção do nível de socialização alcançado, podendo durar muito tempo, às vezes - por toda a vida. É utilizado um neuroléptico de baixa dose eficaz para o paciente. Segundo os padrões da psiquiatria americana, o uso contínuo do medicamento é feito por um ano ou um ano e dois meses para o primeiro episódio e pelo menos cinco anos para episódios repetidos. Os psiquiatras russos praticam, além do método contínuo e intermitente de administração de neurolépticos - o paciente inicia o curso quando aparecem os primeiros sintomas de exacerbação ou em pródromo. A administração contínua previne melhor as exacerbações, mas está repleta de desenvolvimento de efeitos colaterais da droga. Este método é recomendado para pacientes com curso contínuo da doença. O método intermitente de profilaxia é recomendado para pessoas com um tipo de esquizofrenia semelhante a um ataque claramente expresso. Os efeitos colaterais, neste caso, desenvolvem-se com muito menos frequência.

Prevenção

Como as causas da doença são desconhecidas, não é possível determinar medidas preventivas específicas. Porém, as recomendações gerais de que é necessário levar um estilo de vida saudável e tentar minimizar os efeitos nocivos ao organismo dependendo de você são bastante adequadas. Uma pessoa deve viver uma vida plena, encontrar tempo para exercícios físicos e atividades criativas, comunicar-se com amigos e pessoas que pensam como você, pois um estilo de vida aberto e uma visão positiva do mundo aumentam a resistência ao estresse e afetam favoravelmente o estado mental de uma pessoa.

Medidas preventivas específicas só são possíveis para pacientes esquizofrênicos e ajudam-nos a realizar todo o seu potencial na sociedade. A medicação deve ser iniciada o mais cedo possível, de preferência durante o primeiro episódio. É necessário seguir rigorosamente as recomendações do médico assistente, não interromper o tratamento por conta própria, não descurar a ajuda psicoterapêutica. A psicoterapia ajuda os pacientes a viverem conscientemente e a combaterem a sua doença, a não violarem o regime medicamentoso e a saírem de forma mais eficaz de situações estressantes.[20]

Previsão

Sem tratamento, o prognóstico é ruim e muitas vezes um defeito cognitivo específico que leva à incapacidade ocorre rapidamente, dentro de três a cinco anos. A esquizofrenia progressiva, agravada pela dependência de drogas, tem um prognóstico muito pior.

O tratamento oportuno da doença, mais frequentemente durante o primeiro episódio, resulta numa remissão longa e estável em cerca de um terço dos pacientes, o que alguns especialistas interpretam como recuperação. Outro terço dos pacientes estabiliza sua condição como resultado da terapia, mas a possibilidade de recaída permanece. [21]Necessitam de terapia de suporte constante, alguns estão incapacitados ou realizam trabalhos menos qualificados do que antes da doença. O terço restante é resistente ao tratamento e perde gradualmente a capacidade de trabalhar.