Diplopia: binocular, monocular

Um distúrbio visual em que uma pessoa olha para um objeto, mas vê dois (no plano vertical ou horizontal) é definido como diplopia (dos diplomos gregos - duplo e OPS - olho). [1]

Epidemiologia

Segundo estudos clínicos, a diplopia é binocular em 89% dos casos. A arterite gigantocelular é a principal causa de diplopia em 3-15% dos casos.

A diplopia é observada em 50-60% dos pacientes com miastenia gravis e paralisia supranuclear progressiva.

Quando a visão dupla ocorre em apenas um olho, quase 11% dos casos são causados por trauma facial, doença da tireóide ou problemas oftalmológicos relacionados à idade. E quase no mesmo número de pacientes, esse distúrbio visual ocorre devido à disfunção de mecanismos mais altos de controle do movimento ocular.

Causas Diplopias

Especialistas chamam essas principais causas desse distúrbio da visão, [2] como:

• Ophthalmic problems in the form of clouding of the lens (cataract) or vitreous, damage to the retina or iris, corneal anomalies - keratoconus, refractive disorders (particularly uncorrected astigmatism ), sometimes dry eye and tear film deficiency, and idiopathic inflammation or tumor of the órbita dos olhos;
• Limitação do movimento de um ou mais músculos extraoculares (oculomotores), que garantem o movimento dos olhos e a fixação de sua posição-devido à sua fraqueza em miastenia gravis (miastenia gravis), bem como para paresis/paralisia.

Os danos aos nervos cranianos, do tronco cerebral e doenças desmielinizantes (mielite, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré) podem causar diplopia em lesões de nervos cranianos, [3] inervando os músculos dos olhos. Diplopia é uma das manifestações de alterações degenerativas dos CNs-tronco cerebral e núcleos basais-em paralisia supranuclear progressiva, doença de Parkinson, bem como lesões das estruturas do sistema nervoso autônomo, como em

A diplopia pós-traumática - na maioria dos casos após um golpe na face, bem como na fratura da tomada ocular (fundo ocular) - está associada a danos ao nervo craniano III, resultando na desnervação do músculo reto oculomotor inferior (m. Recto inferior).

Diplópia após um derrame - hemorrágico (hemorragia intracerebral) ou isquêmico (infarto cerebral) - aparece devido à circulação cerebral prejudicada. A diplopia da gênese vascular se desenvolve em casos de inflamação granulomatosa da aorta e de seus ramos - arterite gigantocelular, bem como aneurismas intracranianos.

Visão dupla em problemas de diabetes ou tireóide, como a tireoidite crônica auto-imune, é considerada diplopia na oftalmopatia endócrina. No primeiro caso, a causa é a paralisia incompleta do nervo oculomotor-diabético oftalmoplegia (oftalmoparesia). E na tireoidite, há hiperplasia do tecido do funil muscular da órbita do olho com exoftalmia.

A deformação de discos intervertebrais na coluna cervical e compressão da artéria vertebral com estreitamento de seu lúmen e deterioração do tecido nervoso trófico é explicado por diplópia em cervical O steocondrose.

Parte de polineuropatia alcoólica é considerada diplopia alcoólica; Uma deficiência crítica de tiamina (vitamina B1) em pessoas com dependência crônica de álcool leva ao que é conhecido como encefalopatia de Wernicke, no qual o tronco cerebral e o par de nervos cerebrais são afetados.

A diplopia pode se desenvolver após cirurgia ocular para cataratas, glaucoma, estrabismo ou descolamento de retina devido a danos aos músculos extraoculares.

Por que a diplópia em crianças pode ser causada? Principalmente devido a ocultos strabismus - heteroforia, embora o desalinhamento do olhar no nascimento ou nos primeiros anos de vida não seja acompanhado pela dupla, porque os SNCs em desenvolvimento da criança são capazes de suprimir a imagem. Há um risco de perda de visão neste olho.

Leia sobre quando e por que o estrabismo e a diplopia são combinados nas publicações:

• Strabismus conjuntos
• Estrabismo paralítico

A diplopia é observada em muitas síndromes geneticamente determinadas em crianças, p. síndrome de Arnold-chiari, Duane, síndromes marrons, etc.

Além disso, a ocorrência de diplópia pode ser uma conseqüência de danos ao tecido cerebral (neurônios subcorticais) pelo vírus do sarampo (sarampo morbillivirus), o que leva ao desenvolvimento de esclerosefalite esclerosefalissa.

Leia também - transtorno do movimento ocular com visão dupla

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem:

• Lesões craniocerebrais com paralisia do nervo de bloqueio, aumento da pressão cerebral, formação de junção carotídea-cavernosa;
• Contusões e lesões nos olhos;
• Inflamação das membranas do cérebro (meningite);
• Hipertensão arterial crônica (ameaçando o desenvolvimento do AVC);
• Diabetes;
• Níveis elevados de hormônios da tireóide na tireotoxicose ou bócio tóxico difuso (bócio basal);
• Telhas (herpes zoster com vírus de varicela zoster afetando os gânglios dos nervos cerebrais);
• Neoplasias intracerebrais e maxilofaciais (incluindo neoplasias císticas);
• Anomalias anatômicas do crânio facial em disostoses congênitas (síndromais) e manifestações oculares das craniossinostoses.

Patogênese

Os movimentos oculares movem os estímulos visuais para a fóvea central central da mancha amarela ou mácula (mácula lutea) da retina e mantêm a fixação da fóvea central em um objeto em movimento ou durante os movimentos da cabeça. Esses movimentos são fornecidos pelo sistema motor ocular: nervos motores oculares e núcleos no tronco cerebral, estruturas vestibulares e músculos extraoculares.

Ao considerar o mecanismo do desenvolvimento da diplópia, deve-se levar em consideração a possibilidade de distúrbios do movimento ocular nuclear e infranuclear nas lesões de qualquer nervo que forneçam as funções dos músculos extra-oculares:

• Nervo oculomotor (iii para- nervus oculomotorius), [4]
• Bloqueio nervo (par iv-nervus trochlearis), [5]
• Do nervo de retirada (vi par-nervus abducens).

Todos passam do tronco cerebral ou da ponte cerebral para o espaço subaracnóideo e depois convergem nos seios cavernosos venosos do sangue (seios cavernososos) nas laterais da glândula pituitária. A partir desses seios, os nervos se seguem para a fenda ocular superior e, a partir dela, cada um deles passa para "seu" músculo, formando uma junção neuromuscular.

Assim, as lesões que causam visão dupla podem estar em todo o comprimento desses nervos, incluindo estruturas circundantes, bem como anormalidades musculares extraoculares e disfunção da junção neuromuscular (característica da miostenia gravis). [6]

Um papel fundamental na patogênese da diplopia também é desempenhado por distúrbios do movimento ocular supranuclear, que surgem de lesões acima do nível dos núcleos do nervo oculomotor - no córtex cerebral, o córtex anterior e o tubercle superior do meio-cérebro e o cerebelo. Eles incluem desvio de olhar tônico, distúrbios da sacádica (rápida) e busca suave (movimento simultâneo de ambos os olhos entre as fases da fixação do olhar). O foco visual é prejudicado na diplopia; Há uma deficiência de convergência (convergência dos eixos visuais); uma deficiência de divergência (divergência dos eixos visuais); Anormalidades da fusão (fusão bifoveal) - combinando excitações visuais das imagens da retina correspondentes em uma única percepção visual.

A patogênese da diplopia é discutida em mais detalhes na publicação - por que a visão dupla e o que fazer?

Formulários

Existem diferentes tipos de diplopia. Quando os eixos visuais são deslocados, a visão dupla desaparece quando um dos olhos está fechado, mas na presença de problemas oftalmológicos (patologias da lente, córnea ou retina), a diplópia monocular é observada - visão dupla que ocorre ao olhar com um olho. Mas quando pacientes com diplopia monocular de qualquer etiologia fecham o olho afetado, eles vêem uma única imagem.

A visão dupla em ambos os olhos - diplopia binocular - ocorre quando as imagens recebidas pelos dois olhos não coincidem totalmente, mudando em relação um ao outro. Esse deslocamento pode ocorrer repentinamente como conseqüência do dano vascular no AVC, e a progressão gradual da patologia é característica das lesões de compressão de qualquer um dos nervos oculomotores cranianos. Nesse caso, a imagem para de dobrar se uma pessoa fechar um olho.

Dependendo do plano de deslocamento, a diplopia pode ser vertical, horizontal e oblíqua (oblíqua e torcional).

Visão dupla no plano vertical-diplópia vertical/diplópia ao olhar para baixo-é o resultado de paralisia ou lesão do nervo do bloco (iv), que inerva o músculo oblíquo superior do olho (M.Obliquus Superior). É frequentemente observado na miastenia gravis, hipertireoidismo, neoplasia localizada na órbita do olho, lesões supranucleares. E, no caso de trauma na órbita do olho, a pressão negativa nos seios paranasais pode ter um efeito compressivo na parede inferior da tomada ocular, capturando o músculo reto inferior do olho, o que leva à diplópia vertical com a incapacidade de elevar o olho afetado - ou seja, ao olhar para baixo. Os danos ao nervo craniano de desvio (VI), por outro lado, causam diplopia quando parecem de lado.

A peculiaridade da diplopia horizontal, que afeta muitos pacientes com doença de Parkinson e esclerose múltipla, é que ela aparece somente após a observação prolongada de objetos próximos. A origem desse tipo de visão dupla é mais frequentemente associada à paralisia do nervo VI e à inervação prejudicada do músculo do reto lateral (m. Esotropia (estrabismo convergente); divergência de insuficiência de focos na velhice, a incapacidade idiopática para alinhar os olhos ao foco em objetos próximos (convergência na convergência)) em adultos; Pacote nervoso localizado no tronco cerebral (responsável pela coordenação dos movimentos oculares) e com o transtorno do olhar lateral associado - oftalmoplegia internuclear.

A diplopia oblíqua e de torção (com visão dupla oblíqua) está associada à paresia dos músculos reto superior e inferior e síndrome medular lateral, tumor orbital primário, neuropatia oculomotora (III), parinaud ou síndrome de Miller-Fisher. Pacientes com tal diplópia têm uma inclinação da cabeça para o lado oposto.

A diplopia transitória (diplopia intermitente) ocorre em pacientes com cataplexia, intoxicação por álcool, uso de certos medicamentos; Lesões na cabeça, como concussão. E diplópia persistente (binocular) se desenvolve com o deslocamento da mácula ou da fóvea central, em pacientes com uma lesão isolada do nervo craniano III ou paralisia congênita descompensada do nervo IV.

Visão dupla associada a um distúrbio da fusão - o processo de fusão sensorial central e periférica, ou seja, combinando as imagens de cada olho em uma - é definida como diplópia sensorial.

Nos casos em que os eixos horizontais dos olhos não coincidem, as imagens do olho esquerdo e direito podem "trocar" lugares, e isso é binocular de diplópia cruzada.

Complicações e consequências

A principal complicação da própria diplopia é o desconforto experimentado pelo paciente e a incapacidade de realizar muitas atividades (por exemplo, dirigir um carro, executando ações precisas). Obviamente, as patologias que causam diplopia têm suas próprias complicações e consequências.

Diplopia e deficiência. Visão dupla severa e incansável em ambos os olhos prejudica severamente a capacidade de trabalhar e pode levar à incapacidade.

Diagnósticos Diplopias

Um histórico completo e exame clínico do paciente são necessários para diagnosticar a diplopia. A exame oftalmológico e o teste motor ocular é realizado - exame de movimento ocular com o teste da tela HESS, que permite uma avaliação objetiva da faixa interna e externa de rotação de cada olho.

Na diplopia monocular, a refratometria e o teste occluder são obrigatórios.

Outros diagnósticos instrumentais também são usados, como oftalmoscopia, refratometria, radiografia da área do soquete ocular, ressonância magnética (ressonância magnética) do cérebro.

Os seguintes testes são realizados: hemograma geral, proteína C reativa, níveis de hormônio da tireóide, vários autoanticorpos etc. O licor é analisado e é realizado um exame bacteriano do líquido lacrimal e do esfregaço conjuntival. São realizadas análises de bebidas alcoólicas e exame bacteriano do líquido lacrimal e do esfregaço conjuntival. [7]

Para pacientes com diplopia, o diagnóstico diferencial significa procurar a causa específica desse distúrbio visual.

Tratamento Diplopias

O tratamento da diplopia sempre depende de sua causa. Por exemplo, no caso de visão dupla binocular transitória devido à insuficiência de convergência, a correção da diplópia com vidros é aplicada; Os vidros prismáticos são usados para diplópia: o chamado prisma de Fresnel - uma fina folha de plástico transparente com ranhuras angulares que criam um efeito prismático (altere a direção da imagem que entra no olho) está presa à lente dos vidros. [8], [9]

São usados um remendo ou óculos com uma lente oclusiva.

O botox (toxina botulínica) pode ser injetado em um músculo ocular mais forte para restaurar um músculo extraocular enfraquecido. [10]

Os exercícios ortopticos de Kaschenko para Diplopia são prescritos para ajudar a restaurar o reflexo fusional dos olhos; Eles são descritos em detalhes na publicação - strabismus-tratamento

Os colírios apropriados para a diplopia são usados para olhos secos. As gotas de Ophthalek ou emoxipina contendo cloridrato de metilpiridinol para diplopia podem ser prescritas em caso de hemorragia intra-ocular pós-traumática ou transtorno de circulação cerebral aguda em caso de derrame.

O tratamento cirúrgico é usado para remoção de catarata, ceratocone avançado, dano da retina, fibrose macular; A cirurgia de diplopia é realizada para remover um tumor da órbita do olho ou do cérebro, fratura da tomada ocular, problemas da tireóide. [11]

Mais informações na história - tratando a visão dupla

Prevenção

Dada a ampla gama de causas e fatores de risco, é difícil prevenir a diplopia e, em muitos casos, sua prevenção é simplesmente impossível. Mas o tratamento oportuno de doenças que levam a esse problema de visão pode dar bons resultados.

Previsão

O prognóstico da diplopia é individualizado e depende inteiramente da condição subjacente que a causa.