Transtorno de personalidade múltipla

A patologia dissociativa, quando o paciente sente a separação do self antes integral, manifesta-se em muitas variações clínicas. Uma delas, sua manifestação extrema é a personalidade múltipla, ou seja, a divisão do eu em várias subpersonalidades (alter personalidades, estados de ego), cada uma das quais pensa, sente e interage com o mundo ao seu redor à sua maneira. Essas personalidades regularmente se revezam para monitorar o comportamento do indivíduo. A dissociação inconsciente é mais comum, os pacientes não percebem a divisão de seu eu e não controlam a atividade de suas subpersonalidades inconscientes, pois sua mudança é acompanhada de amnésia completa. Cada personalidade tem sua própria memória. Mesmo que algumas das memórias da verdadeira personalidade sejam retidas, o estado alternativo do ego é percebido como estranho, incontrolável e relacionado a alguma outra pessoa.

A psiquiatria americana diagnostica esse fenômeno como transtorno dissociativo de identidade. A classificação atual da CID-10 chama uma condição semelhante de "transtorno de personalidade múltipla" e se refere a outros transtornos dissociativos (de conversão), sem separá-la em uma nosologia separada. Os critérios de diagnóstico são geralmente os mesmos. Eles são descritos de forma mais completa e clara na nova versão da Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão (CID-11), onde esse transtorno mental já tem seu próprio código. 

No entanto, nem todos os psiquiatras reconhecem a existência do fenômeno mental de personalidade múltipla. O distúrbio é raro, mal compreendido e difícil de diagnosticar. Os pacientes geralmente não percebem o fato da dissociação de sua personalidade e, portanto, não procuram ajuda médica. Basicamente, tais casos são revelados quando uma das subpersonalidades das ações ilegais é cometida (geralmente não é uma pessoa real). O diagnóstico é feito após um exame psiquiátrico forense completo projetado para revelar a simulação. [1]

Epidemiologia

A estatística do transtorno dissociativo de identidade (o nome mais moderno e correto para a patologia) é baseada em uma pequena amostra, pois era muito rara (até 1985, cerca de 100 casos foram registrados e descritos). Esses transtornos mentais são diagnosticados pela primeira vez, via de regra, por volta dos 30 anos (a idade média dos pacientes era de 28,5 anos). Nas mulheres, são muito mais comuns do que nos homens: para um representante do sexo forte, de acordo com vários estudos, há de cinco a nove pacientes. A prevalência da patologia, de acordo com vários pesquisadores, é estimada desde a ausência total de tais casos até 2,3-10% da população total do país. [2]A  [3]incidência é maior em países de língua inglesa, mas isso pode ser devido ao fato de que o transtorno de personalidade múltipla não é universalmente reconhecido.

3% dos psiquiatras indicaram que, no momento do estudo, eles haviam tratado ou examinado um ou mais pacientes que atendiam aos critérios do DSM-III para transtorno de personalidade múltipla, e 10% indicaram que tinham visto transtorno de personalidade múltipla pelo menos uma vez em seu profissional carreira. Os pacientes não foram distribuídos igualmente entre os psiquiatras; três colegas relataram ter visto um número muito maior de pacientes com transtorno de personalidade múltipla. A prevalência pontual de transtorno de personalidade múltipla em pacientes psiquiátricos é de 0,05 a 0,1%. [4]

Nos últimos anos, os países industrializados experimentaram um inexplicável aumento da "morbidade", já conhecida por cerca de 40 mil personalidades múltiplas. No entanto, a maioria deles levanta dúvidas sobre a exatidão do diagnóstico. Não há tantos psiquiatras no mundo que tenham estudado seriamente a síndrome de personalidade múltipla e, como mostra a prática, leva de seis a oito anos para estabelecer um diagnóstico.

Causas personalidade múltipla

De acordo com o psiquiatra americano Frank W. Putnam e seus outros colegas que estiveram intimamente envolvidos no estudo do fenômeno da personalidade múltipla, a divisão do self integral em uma personalidade alternativa é baseada na violência repetida vivida na infância, na maioria das vezes sexual, cujos culpados são as pessoas mais próximas que são chamadas a proteger e proteger a criança. Também pode ser causado por abuso físico por parte dos pais ou outros membros da família - espancamentos severos e outras agressões cruéis contra a criança. Em muitos casos, essas formas de violência, física e sexual, foram aplicadas à vítima ao mesmo tempo. [5]

Fatores de risco

Fatores de risco como rejeição, total indiferença para com a criança por parte dos pais ou pessoas que os substituem, significativos, também, segundo estudos, levaram ao desenvolvimento da síndrome de personalidade múltipla, e até com mais frequência do que o tratamento puramente cruel (sem caráter sexual componente).

A probabilidade de desenvolver dissociação da personalidade é maior nos casos em que parentes que moram nas proximidades, embora não participem do abuso, não o reconhecem, fingindo que nada está acontecendo. Isso faz com que a vítima se sinta desamparada diante das circunstâncias.

Também é importante a regularidade do impacto traumático que esgota as reservas internas da personalidade.

Especialistas sugerem que guerra, desastres naturais destrutivos, separação prolongada da mãe aos dois anos de idade, morte dos pais e outras situações críticas podem atuar como fatores de estresse. [6]

Patogênese

A patogênese da separação da personalidade, que é essencialmente um tipo de transtorno de estresse pós-traumático, é desencadeada por trauma mental severo regular, que se sobrepõe às características da vítima, sua capacidade de separar sua identidade da consciência (para dissociação), o presença de transtornos de personalidade e patologias mentais mais graves na família, que, em geral, se enquadra no esquema de predisposição hereditária. O Transtorno de Personalidade Múltipla é visto como uma resposta defensiva que ajuda um indivíduo que foi abusado durante a infância a se adaptar e até sobreviver. Pesquisas sugerem que personalidades alteradas geralmente aparecem na primeira infância, porque em condições de estresse intolerável, o desenvolvimento infantil não ocorre como deveria e, em vez de uma identidade relativamente unificada, surge uma segregada.

Uma visão unificada da patogênese desta doença ainda não foi desenvolvida. Nem todas as escolas psiquiátricas concordam com sua existência. Existem várias teorias sobre a origem da personalidade múltipla. Uma das hipóteses a considera uma espécie de amnésia psicogênica de origem exclusivamente psicológica, por meio da qual a vítima pode deslocar da memória os eventos traumáticos de um determinado período de vida que vão além da experiência humana normal.

Outra teoria é iatrogênica. O surgimento, nos últimos anos, de um grande número de personalidades múltiplas está associado ao uso generalizado no mundo civilizado de vários tipos de assistência psicoterapêutica, incluindo a hipnose, bem como livros e filmes, cujo herói sofre desse transtorno mental. Pelo menos, a maioria dos casos é considerada iatrogênica quando o paciente se lembra, total ou parcialmente, dos eventos que ocorreram com suas outras identidades e busca ajuda psiquiátrica para si mesmo. A origem da personalidade múltipla, neste caso, está associada à sugestão ou auto-sugestão, e os fatores que contribuem para o desenvolvimento desse transtorno são chamados de características individuais de uma pessoa. Eles são indivíduos hipnotizáveis ou histéricos, egocêntricos e propensos à fantasia.

Sintomas personalidade múltipla

É quase impossível suspeitar que você tem síndrome de personalidade múltipla, porque basicamente a dissociação do self em várias personalidades alternativas geralmente não é realizada. A mudança de personalidade, via de regra, é acompanhada de amnésia, é claro, e o próprio paciente não tem queixas. Os primeiros sinais que o paciente pode sentir são, por exemplo, a discrição do tempo, quando parece rasgado e alguns intervalos de tempo "caem" da memória, e aqueles que se preservam são percebidos como não ligados entre si. Em casos de transtorno estabelecidos e descritos, as pessoas notaram que perderam dinheiro (que gastaram, como mais tarde se descobriu, suas subpersonalidades), o nível de gasolina no carro (descobriu-se que alguém estava dirigindo enquanto o paciente, como ele pensou, estava dormindo) e etc. Grandes episódios temporários são anistiados, o que não pode ser atribuído ao esquecimento. Outros podem notar que o comportamento e o humor de uma pessoa mudam bruscamente, simplesmente para o diametralmente oposto, que ela pode não aparecer para uma reunião pré-combinada, fica sinceramente surpresa e nega que soubesse sobre a reunião e prometeu comparecer. Mas várias discrepâncias no comportamento e estranheza de uma pessoa não significam de forma alguma que ela tenha uma separação de personalidade. Para fazer um diagnóstico, é necessário observar o paciente por vários anos.

As manifestações específicas do transtorno dissociativo são muito diversas, pode haver muitas personalidades alternativas - em média 14-15, houve casos em que o médico contou até 50 identidades. Eles tinham idades, sexo, nacionalidade, caráter, preferências diferentes, vestiam-se de maneira diferente e falavam em vozes diferentes, nem sempre eram seres humanos.

Qualitativamente, sua existência também é muito diferente: um paciente pode ter identidades estáveis e complexamente organizadas, e fragmentadas, algumas podem nunca “aparecer”, mas outras ou algumas das subpersonalidades “sabem” de sua existência.

No quadro clínico do transtorno de personalidade múltipla, qualquer manifestação de transtornos dissociativos "menores" pode estar presente como sintomas. Observam-se fenômenos dissociativos que, dependendo da gravidade, podem ser uma variante da norma ou um sintoma de patologia. Estes são absorção (um estado de absorção abrangente em algo), distração (devaneio, um olhar vazio - o indivíduo "não está conosco"), obsessão, estado de transe e hipnóide, sonambulismo (andar em um sonho), dissociação da consciência em I-psíquico e I-físico ("separação da alma do corpo físico") e experiências de quase morte.

E também, sem dúvida, formas patológicas de dissociação: amnésia mental - estado em que eventos que ocorreram durante um determinado período de tempo são anistiados, geralmente após um evento traumático (amnésia mental local). Às vezes, alguns eventos (traumáticos) relacionados a um determinado período são anestizados seletivamente (deslocados da memória), mas outros (neutros ou agradáveis) permanecem na memória. A amnésia psíquica é reconhecida pelo paciente, ele sabe que esqueceu algumas informações importantes sobre si mesmo. É observada em 98% dos pacientes com transtorno de personalidade múltipla. [7]

Fuga psicogênica - quando uma pessoa sai repentinamente de casa, do trabalho, enquanto sua identificação pessoal muda total ou parcialmente, e a original desaparece ou o paciente está vagamente ciente disso. A fuga, ao contrário do estado anterior, não é consciente. Episódios de fuga ocorreram em mais da metade dos pacientes.

Cada segundo paciente tem uma síndrome de despersonalização / desrealização profunda ou algumas de suas manifestações. Um quinto dos pacientes anda sonhando.

Indivíduos com identidades múltiplas podem ter: labilidade de humor pronunciada; comportamento instável; descontinuidade de tempo (perda de memória de intervalos de tempo inteiros); amnésia de todo o período da infância ou parte dela; faltar às consultas, inclusive com o médico; informações conflitantes durante o esclarecimento da história médica (dependendo da identidade que compareceu à consulta no momento).

O complexo de sintomas conhecido como "tríade dissociativa" de Ross inclui o seguinte:

• a dissociação direta é manifestada por um sentimento de controle externo de sentimentos e pensamentos, sua abertura, a presença de vozes comentando as ações do paciente, que é causada pela desintegração inconsciente das funções mentais;
• pseudo-alucinações auditivas estão constantemente presentes e não levam a uma desconexão da realidade (ao contrário da esquizofrenia);
• a história do paciente menciona intenções ou tentativas de suicídio ou de infligir danos menos significativos a si mesmo.

Além disso, cada estado de ego pode ter seus próprios transtornos mentais, o que complica significativamente o diagnóstico. O transtorno depressivo mais comum (aproximadamente 88%) ocorre. Três quartos dos pacientes com transtorno dissociativo de identidade tentaram cometer suicídio e pouco mais de um terço admitiu que se machucaram. Muitos sofrem de insônia, dores de cabeça e têm pesadelos regularmente. Transtornos de ansiedade e fobias geralmente precedem a “troca” de identidades, mas também podem ser transtornos independentes. Essas pessoas são propensas a comportamentos viciantes, transexualismo e travestismo, pois as identidades podem ser de sexos diferentes. Freqüentemente, apresentam alucinações, manifestações catatônicas e distúrbios de pensamento associados a uma crise no sistema de identidade, uma vez que nenhum deles é capaz de controlar completamente o comportamento de um indivíduo, mantendo sua autenticidade. Com base nisso, uma das identidades, imaginando-se dominante, pode desenvolver uma ilusão de independência. [8]

O transtorno de personalidade múltipla é raro e mal compreendido, demorando muito para ser diagnosticado (cerca de seis a oito anos a partir do momento em que entra no campo de visão do psiquiatra). Os psiquiatras, por outro lado, tiveram a oportunidade de observar indivíduos com transtorno avançado. No entanto, seu pertencimento às síndromes de adaptação não é questionável, e os estágios de desenvolvimento da síndrome de adaptação são conhecidos.

A primeira fase da ansiedade causada por um evento traumático, quando no início a vítima sofre um choque e o estado de equilíbrio de todas as funções do corpo é perturbado. No nosso caso, as pessoas eram submetidas a bullying regular na infância, sentindo-se completamente indefesas e incapazes de mudar nada, o estresse era crônico e causava um sentimento de desesperança. No entanto, nosso corpo é desenhado de forma a buscar o restabelecimento do equilíbrio, ainda que em algum outro nível, em novas condições.A segunda fase começa - a fase de adaptação, na qual o corpo aciona mecanismos de proteção e tenta resistir aos estressores. Mais uma vez, no nosso caso, não é possível suspender a sua ação, o corpo esgota-se numa luta desigual, e chega a terceira fase - esgotamento, delimitação das funções vitais, tanto mentais como físicas, desde os mecanismos protetores de um sistema integrado personalidade não se justificou. Um sistema de estados de ego surge com suas próprias funções. Neste estágio, você não pode sair sozinho; ajuda externa é necessária.

No novo classificador internacional CID-11, o transtorno dissociativo de identidade é destacado como uma unidade nosológica separada entre outras dissociações, e não é incluído em outras unidades especificadas como na CID-10. O nome "transtorno de personalidade múltipla" foi abandonado, uma vez que o reconhecimento da existência de várias subpersonalidades lança dúvidas sobre o conceito filosófico básico da unidade de personalidade e consciência. Portanto, o conceito de "personalidades alternativas" foi substituído pelo conceito de "sistema de identidades", incorporando entidades independentes com parâmetros emocionais e cognitivos bastante estáveis. [9] A verdadeira personalidade (original), aparentemente normal, é chamada de mestre. Ele pode não estar ciente da existência de seus outros estados de ego, mas há casos em que todas as identidades se conheciam e formavam um coletivo coeso. Uma mudança nos estados do ego é manifestada por sintomas como nistagmo, revirar os olhos, tremores, convulsões, ausências. [10]

Se qualquer personalidade é dominante, isto é, controla o comportamento do paciente na maior parte do tempo, e outros estados de ego tomam posse dele periodicamente, mas não por muito tempo, essa patologia é considerada um transtorno de invasão dissociativa complexo.

A personalidade múltipla é um dos transtornos mentais mais misteriosos e controversos. Esta é uma doença crônica que pode permanecer com o paciente por toda a vida, e suas manifestações específicas são amplamente determinadas pelas características individuais do paciente e pela duração das experiências dissociativas. Todos os tipos de fenômenos de dissociação podem estar presentes como sintomas de uma personalidade múltipla localizada no ponto extremo desse espectro. [11]

Complicações e consequências

Apesar de o transtorno dissociativo de identidade ser reconhecido como uma patologia mental, nem tudo fica claro com ele. Não só que nem todos os psiquiatras concordam com sua existência, muitos o consideram uma variante da norma - uma espécie de estado existencial. Portanto, se a multiplicidade de estados de ego não causa desconforto para o próprio indivíduo e não leva à prática de ações ilegais, então não há nada para curar.

Ao mesmo tempo, muitas das personalidades múltiplas conhecidas foram descobertas e chamaram a atenção de psiquiatras em conexão com o fato de terem cometido um crime grave. Os psiquiatras forenses, o estudo subsequente desses fenômenos e seu tratamento, consideram esse transtorno uma patologia, aliás, muito grave e de difícil tratamento. No final, uma personalidade múltipla passa a ter problemas de integração na sociedade, o que, como mostra a prática, pode levar a manifestações extremas de desajustamento - suicídio ou crime contra forasteiro. [12]

Diagnósticos personalidade múltipla

Atualmente, o diagnóstico de personalidade múltipla é realizado de acordo com os critérios da CID-10 e do DSM-V, onde, com pequenas diferenças, é necessário que o paciente se sinta regular e alternadamente como personalidades (identidades) diferentes com características individuais, memórias diferentes, e sistemas de valores. Isso não é fácil de estabelecer, além disso, cada alter-identidade tem seus próprios transtornos mentais, e para entender esse “buquê” de patologias é preciso observar o paciente por vários anos.

Vários métodos de teste psicológico são usados. O paciente é entrevistado de acordo com um esquema de entrevista rigidamente estruturado para o diagnóstico de transtornos dissociativos, proposto pela American Psychiatric Association. Questionários são usados: experiências dissociativas, dissociação peritraumática. Os resultados são avaliados na escala de dissociação. [13]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com doenças mentais, em particular, esquizofrenia. Nesse caso, eles dependem de sintomas específicos, que não são característicos de transtornos dissociativos. Nos esquizofrênicos, observa-se uma divisão das funções mentais, a percepção, o pensamento e as reações emocionais são prejudicados, além disso, eles percebem a desintegração contínua da personalidade como resultado de influências externas. Com o transtorno de personalidade múltipla, identidades independentes e bastante complexas são formadas, cada uma das quais, de uma maneira diferente, mas desenha completamente sua própria imagem do mundo. [14]

Também estão excluídas as patologias orgânicas das estruturas cerebrais, o abuso de substâncias psicoativas, as doenças somáticas graves, para as quais é examinada a saúde geral do paciente.

O transtorno de personalidade múltipla é diferenciado de práticas religiosas e fantasias infantis que estão dentro da faixa normal.

Tratamento personalidade múltipla

Pessoas com esse transtorno são tratadas à vontade, com exceção dos casos em que uma das identidades (geralmente não o proprietário) cometeu um crime. Vários métodos de influência psicoterapêutica são usados - terapia cognitivo-comportamental, psicodinâmica orientada para o insight e terapia familiar. As técnicas de hipnose clínica também podem ser usadas com extremo cuidado. [15]

Psiquiatras com experiência no tratamento de tais pacientes em todo o mundo podem contar com um lado. Muitos deles resumiram sua experiência com tais pacientes e compartilharam seus métodos de tratamento em livros. Por exemplo, Richard Klaft e Frank W. Putnam descrevem modelos e técnicas muito semelhantes de trabalho no tratamento da personalidade múltipla, que se resumem a unir (integrar) todos os estados do ego e fundi-los com o mestre da personalidade. Basicamente, porém, é possível atingir um enfraquecimento significativo da influência de personalidades alternativas. Isso torna possível aliviar a condição do paciente, para proporcionar a ele e aos outros uma existência segura. Os referidos psiquiatras se propõem a estabelecer contato com todos os indivíduos, referindo-se ao sistema de identidades simultaneamente como um todo. Então, por fragmentos, uma vez que cada identidade frequentemente inclui episódios separados de memórias, uma imagem holística do trauma vivido é restaurada, os eventos são falados e as conexões com a desconexão pessoal real são analisadas. A conversa ocorre com cada identidade alterada, com a qual (na presença de outros) seus e seus próprios méritos e deméritos são falados. Isso permite perceber que outras identidades se complementam, as desvantagens de uma são compensadas pelas vantagens da outra. Essa técnica permite que você combine efetivamente os estados do ego em uma personalidade. Trabalhando com sonhos, mantendo diários também é usado.

Algumas identidades são mais fáceis de entrar em contato com o terapeuta (Putnam as chama de ajudantes internos). Quanto mais cedo esse assistente for identificado, mais eficaz será a psicoterapia. Outros, ao contrário, são hostis à personalidade hospedeira, ao tratamento e a outros estados de ego (perseguidores internos). Também é aconselhável identificá-los o mais rápido possível e começar a trabalhar com eles.

O tratamento é de longo prazo, a integração total não é garantida. Após a unificação, a terapia de pós-integração contínua é realizada. Um possível efeito satisfatório é considerado o resultado quando o psiquiatra consegue uma coexistência frutífera, livre de conflitos e cooperação de todas as identidades.

A terapia medicamentosa é usada exclusivamente de forma sintomática (por exemplo, antidepressivos na depressão grave) para aliviar a condição do paciente e uma cooperação mais frutífera com ele.

Prevenção

A origem deste distúrbio não é totalmente clara. Verificou-se que a maioria das múltiplas personalidades conhecidas foram distinguidas pelo aumento da auto-hipnose. Eles nasceram assim e não há nada que você possa fazer a respeito. No entanto, a maioria das pessoas com esse traço não sofre de transtorno de personalidade múltipla.

O psicotrauma crônico recebido na infância levou ao desenvolvimento da forma mais grave de dissociação - na maioria dos casos, foi a violência sexual e / ou física por um dos pais (menos frequentemente, outros membros da família). Esses "esqueletos no armário" costumam ser cuidadosamente escondidos e não é fácil alertá-los. Todas as pessoas oficialmente registradas com este transtorno (atualmente existem cerca de 350 delas) têm um histórico de situações traumáticas graves associadas à violência.

Os psiquiatras que reconhecem o transtorno dissociativo de identidade acreditam que é teoricamente possível desenvolvê-lo na ausência de psicotrauma grave na infância. Isso também é evidenciado pelo crescimento nos últimos anos de pedidos de ajuda psiquiátrica de vários tipos de "múltiplas personalidades". Nesse caso, o papel principal é desempenhado pela predisposição pessoal (tendência à teatralidade, fantasia, auto-hipnose, narcisismo), e o fator provocador são as informações que circulam sobre o tema - livros e filmes sobre múltiplas personalidades. Tal enredo geralmente é vantajoso para as duas partes, muitos autores, tanto clássicos quanto nossos contemporâneos (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K. Mooney), recorreram a ele, as obras sempre despertam maior interesse e se tornam bestsellers. É impossível eliminar sua influência sobre pessoas predispostas.

Os casos de queixas, que se tornaram mais frequentes nos últimos anos, levantam dúvidas sobre a validade do diagnóstico entre os médicos especialistas na área desta patologia. Além disso, existe uma crença generalizada no Ocidente de que a personalidade múltipla não é uma doença. Este é um estado existencial que não precisa ser prevenido ou tratado, pelo menos desde que não cause desconforto à personalidade hospedeira e não seja socialmente perigoso.

Com base no exposto, a prevenção do desenvolvimento do transtorno de personalidade múltipla é um problema sócio-psicológico de erradicação do abuso infantil que ainda não foi resolvido em nenhum país do mundo.

Previsão

Em primeiro lugar, o diagnóstico e depois o tratamento do transtorno dissociativo de identidade duram anos; muitas vezes, as consultas com um psicoterapeuta são necessárias para o resto da vida do paciente. O objetivo da psicoterapia é que a reintegração de diferentes identidades em uma única personalidade de funcionamento normal nem sempre é alcançada, a ausência de conflito entre os estados de ego e a cooperação entre eles é considerada um resultado satisfatório, ou seja, uma personalidade múltipla estável e funcionando normalmente não sentir desconforto psicológico.