Tratamento Cystalgia

As abordagens não farmacológicas para o tratamento da cystalgia incluem métodos que os pacientes podem usar para reduzir a gravidade dos sintomas da doença, como redução do estresse e da ansiedade, exercícios físicos e fisioterapia, terapia e aconselhamento sexual, treinamento da bexiga, reabilitação do assoalho pélvico e mudanças na dieta [Níquel, 2004]. [1]

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da cystalgia consiste em agentes orais e instilações intravesicais. Estes são analgésicos, anti-histamínicos, antidepressivos, prostaglandinas, imunossupressores, etc. No caso de interrupções hormonais, a terapia de substituição é usada.

1. Medicamentos antialérgicos

Anti-histamínicos. Como os mastócitos e seus mediadores, como a histamina, são participantes-chave na inflamação e patogênese da cystalgia [Moldwin e Sant, 2002], foi demonstrado que a terapia que bloqueia a ação da histamina melhora os sintomas. Isso inclui bloqueadores H1 do cloridrato de hidroxizina [Moldwin e Sant, 2002],  [2]bem como bloqueadores H2, como a cimetidina, que demonstraram reduzir significativamente a dor e a noctúria em um estudo limitado de pacientes com cistite intersticial [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

A cimetidina é um antidepressivo, possui atividade central e periférica. Aplique 300 mg três vezes ao dia antes das refeições ou com as refeições. Pode causar uma sensação de medo, flatulência, diarréia, dor muscular, aumento das enzimas hepáticas, anemia, impotência. O medicamento não é prescrito para crianças menores de 14 anos de idade, grávidas, durante a amamentação, com graves violações do fígado e dos rins.

Antagonistas do receptor de leucotrieno-D4 de montelucaste. A presença de receptores de leucotrieno nas células musculares do detrusor [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]e níveis elevados de leucotrieno E4 na urina em pacientes com cystalgia indicam o papel desses mediadores pró-inflamatórios na cistite intersticial. Bouchelouche e colegas relataram sua experiência em 10 mulheres com cystalgia [ouchelouche et al. 2001b],  [5]que foram tratados com o antagonista de leucotrina montelucaste. Eles descobriram que após 1 mês de tratamento com montelucaste, houve uma diminuição estatisticamente significativa na frequência de micção em 24 horas, noctúria e dor, que persistiram por 3 meses de tratamento. Após 3 meses, a taxa de micção de 24 horas diminuiu de 17,4 para 12 (p = 0,009), a noctúria diminuiu de 4,5 para 2,8 p = 0,019) e a dor diminuiu de 46,8 para 19,6 mm escala analógica visual p = 0,006). Não foram observados efeitos colaterais durante o tratamento.

2. Protetores de bexiga

Polissulfato de pentosano (Elmiron). O polissulfato de pentosano atua cobrindo a membrana mucosa da bexiga e restaurando a função normal da camada de glicosaminoglicano (GAG) [Moldwin e Sant, 2002]. Parsons e colegas conduziram um estudo multicêntrico, duplo-cego, no qual pacientes com cystaligia que receberam polissulfato de pentosano mostraram uma diminuição nos sintomas de cistite intersticial [Parsons et al. 2002b]. [6]

O polissulfato de sódio pentosano é um polissacarídeo de sulfato sintético que elimina um defeito no epitélio da mucosa da bexiga. Para o tratamento, é eficaz uma dose de 300-400 mg por dia. É administrado como injeções subcutâneas e intravenosas. Pode causar hematoma no local da injeção, dor, possíveis reações cutâneas, náusea, vômito, febre. O medicamento não é recomendado após acidentes vasculares cerebrais, úlceras hemorrágicas, anestesia cerebrospinal, durante a gravidez, porque pode causar descolamento da placenta, aborto espontâneo.

3. Moduladores de dor

Antidepressivos tricíclicos. A amitriptilina demonstrou ser eficaz no tratamento de síndromes de dor crônica, incluindo cystalgia [Hanno, 1994]. [7]A amitriptilina modula a transmissão de estímulos nociceptivos inibindo a recaptação pré-sináptica de serotonina e noradrenalina [Tura e Tura, 1990]. [8]Verificou-se que a amitriptilina causa uma redução de 50% na dor e na micção [Hanno et al. 1989]. [9]Recentemente, em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de amitriptilina em 44 mulheres e 6 homens com cystalgia que usaram um protocolo de autotitulação (até 100 mg / dia na hora de dormir por 4 meses), foram relatadas melhorias significativas nos sintomas da cystalgia em todos os casos. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes, como gabapentina, são frequentemente prescritos para dor neuropática [Lukban et al. 2002]. [11]Esses medicamentos podem ser usados para tratar pacientes com cystalgia refratária que não foram ajudados por outros tratamentos [Butrick, 2003]. [12]

4. Moduladores hormonais

Acetato de leuprolide. Muitas mulheres em idade reprodutiva com cystalgia freqüentemente se queixam de agravamento dos sintomas durante o ciclo menstrual [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Isso pode ser devido ao fato de o estradiol ativar os receptores de estrogênio expressos nos mastócitos da bexiga, o que, por sua vez, aumenta a secreção da molécula pró-inflamatória [Spanos et al. 1996]. [14]Nesses casos, o acetato de leuprolide pode ser útil, pois é um agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas, causando uma diminuição na secreção de estradiol. Em 15 pacientes com sintomas irritáveis da bexiga e dor pélvica sem endometriose, os sintomas diminuíram em oito dos nove pacientes que receberam acetato de leuprolide e em cinco dos seis pacientes que receberam contraceptivos orais Lentz et al. 2002]. [15]

5. Medicamentos anti-inflamatórios

Terapia anti-TNF. Recentemente, vários estudos têm se concentrado no mecanismo neuroinflamatório da dor, a fim de direcionar ainda mais os links patogenéticos específicos na terapia. Um modelo hipotético de uma via anti-inflamatória colinérgica baseada no LPS bacteriano como estimulante é proposto, e métodos de tratamento estão sendo desenvolvidos para atingir e interromper especificamente essa alça neuroinflamatória, como o anti-NGF para reduzir SP ou anti-TNF-α ou neuromodulação, quebrar o ciclo e reduzir os sintomas [Saini et al. 2008]. [16]

Estudos em animais mostraram que a inflamação neurogênica induzida por vírus pode levar a um aumento de 20 vezes nos mastócitos degranulados na lâmina própria, que depende principalmente do TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Além disso, o TNF-α pode promover o aumento dos mastócitos e causar inflamação do urotélio [Batler et al. 2002]. [18] Esses dados serviram de base para a suposição do possível uso da terapia anti-TNF, embora não existam dados clínicos para seu uso.

Anestesia A maioria dos pacientes com cystalgia experimenta dor crônica, embora em graus variados. A dor pode ser eliminada com opioides, individualmente ou em combinação com hidroxizina, para melhorar a resposta analgésica e reduzir os efeitos colaterais [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunossupressores. Os imunossupressores podem ser usados como terapia de segunda linha no tratamento da cystalgia. Por exemplo, a prednisona pode ser usada em casos resistentes ao tratamento [Soucy e Gregoire, 2005]. [20] Outros medicamentos, como a ciclosporina, demonstraram aliviar os sintomas da cystalgia grave [Sairanen et al. 2005]. Em um estudo aberto em 11 pacientes com cystalgia intratável, o tratamento com ciclosporina por até 6 meses reduziu significativamente a frequência de micção e dor na bexiga na maioria dos pacientes [Forsell et al. 1996]. [21] Recentemente, em um estudo randomizado de 64 pacientes com cystalgia que atendiam aos critérios do NIDDK, os pacientes receberam ciclosporina ou polissulfato de pentosana por 6 meses. A taxa de resposta clínica foi determinada usando o Global Response Score e foi de 75% para a ciclosporina em comparação com 19% para o polissulfato de pentosano (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Protetores de bexiga

Ácido hialurônico. Acredita-se que a administração intravesical de ácido hialurônico protege a superfície da bexiga. Morales e colegas relataram uma dinâmica positiva dos sintomas de 56% na semana 4 e 71% na semana 7 em 25 pacientes que receberam instilação intravesical de ácido hialurônico [Morales et al. 1996]. [23] Após 24 semanas, a eficácia diminuiu.

7. Outras drogas

L-arginina. Em pacientes com cystalgia, há uma diminuição no nível de óxido nítrico sintase na urina e no nível de óxido nítrico na urina [Hosseini et al. 2004]. [24] Esses pacientes respondem ao tratamento com L-arginina oral, um precursor da síntese de óxido nítrico. Em um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, 21 de 27 pacientes com cystalgia receberam 1.500 mg de L-arginina por 3 meses e comparados com 25 de 26 pacientes tratados com placebo: maior melhora global no grupo L-arginina (48%, 10 de 21) em comparação com o grupo placebo (24%, 6 em 25) após 3 meses (p = 0,05) com uma diminuição na intensidade da dor (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] Em outro estudo transversal, randomizado, duplo-cego e transversal, usando 2,4 g de L-arginina em 16 pacientes com cistite intersticial, o escore dos sintomas diminuiu 2,2 em 1 mês, mas não houve diferença significativa na frequência de micção ou noctúria [Cartledge e outros 2000]. [26]

A L-arginina é uma solução injetável, administrada por via intravenosa a uma taxa de 10 gotas por minuto, após 10 a 15 minutos eles aceleram o processo para 30 gotas. A dose diária é de 1,5 a 2,5 g por 3 meses. As crianças podem ser usadas a partir de 3 anos. Contra-indicado em pessoas alérgicas aos componentes do medicamento, insuficiência renal grave. As reações adversas são manifestadas por dores no corpo, dores nas articulações, náuseas, vômitos, tonturas e picos de pressão arterial.

Medicamentos anticolinérgicos. Oxibutinina e tolterodina são anticolinérgicos comumente usados para tratar os sintomas associados a uma bexiga hiperativa com cistite intersticial. Ambos atuam principalmente nos receptores do subtipo muscarina-3 (M3), que causam uma redução no detrusor da bexiga. Infelizmente, as glândulas salivares também têm um receptor M3 e, portanto, a boca seca é um efeito colateral importante, principalmente quando se utiliza oxibutinina [Cannon e Chancellor, 2002]. [27] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou um tolterodina diária única e prolongada (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimetilsulfóxido (DMSO). O DMSO pode ter efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, colagenolíticos, relaxantes musculares e, na verdade, é um tratamento padrão para a cystalgia. Em um estudo controlado cruzado, 33 pacientes com cistite intersticial foram divididos aleatoriamente em dois grupos: recebendo solução de DMSO a 50% ou placebo (solução salina). O medicamento foi administrado por via intravenosa a cada 2 semanas por duas sessões de quatro procedimentos cada. Os resultados foram avaliados urodinamicamente e sintomaticamente. Melhoria subjetiva foi observada em 53% dos pacientes que receberam DMSO em comparação com 18% que receberam placebo e melhora objetiva em 93% e 35%, respectivamente [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). O BCG é usado com mais frequência no tratamento de câncer de bexiga recorrente ou multifocal. Um estudo prospectivo, duplo-cego e controlado por placebo em pacientes com cystalgia mostrou uma resposta positiva de 60% em pacientes com BCG em comparação com 27% em pacientes que receberam placebo [Peters et al. 1997]. [30] Em outro estudo randomizado, controlado por placebo, duplo-cego em 260 pacientes com cystalgia refratária, o BCG mostrou uma taxa de resposta terapêutica geral de 21% versus 12% para o placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Outros estudos multicêntricos estão em andamento para determinar o papel do BCG no tratamento de pacientes com cistite intersticial.

Outros medicamentos, como sulfato de condroitina, vanilóides e toxina botulínica intravesical, também podem ser usados sozinhos ou podem ser combinados em um "shake de medicamentos" para instilação intravesical. A terapia intravesical é necessária para pacientes que não respondem ao tratamento oral ou experimentam efeitos colaterais graves do tratamento medicamentoso (Forrest e Dell, 2007). [32] 

Para o tratamento da cystalgia, são utilizadas cápsulas vaginais trioginais. O estrogênio estriol em sua composição contribui para a restauração e renovação da mucosa. A cápsula vaginal é colocada uma vez ao dia, pré-umedecida em uma pequena quantidade de água. As reações locais são possíveis: irritação, coceira e tensão nas glândulas mamárias, aumento do corrimento vaginal. Não é utilizado para suspeita de câncer, endometriose, trombose, icterícia, gravidez, amamentação, hipersensibilidade aos componentes do medicamento, para crianças menores de 18 anos.

Tratamento fisioterapêutico

Como parte de um tratamento abrangente, eles recorrem à terapia manual para fortalecer o principal e o de suporte. Várias vezes ao dia, a área de projeção no órgão é massageada com movimentos leves, o que remove o tônus muscular.

A cystalgia é eficaz na ginástica, a massagem de tecidos moles, incluindo liberação miofascial e reciclagem da bexiga, é geralmente usada em pacientes com pouca ou nenhuma dor [Whitmore, 1994],  [33] que permite treinar os músculos do assoalho pélvico. É uma onda de pernas, torcendo a cintura, apoio para as mãos, como para flexões, uma "ponte", exercícios para a imprensa. A fisioterapia intensiva deve ser usada no início de uma exacerbação da doença e deve ser repetida pelo menos uma vez por ano.

Existe também uma técnica especial desenvolvida pelo ginecologista Arnold Kegel. Depois de esvaziar a bexiga, você precisa contrair os músculos, permanecer nesse estado por um tempo e relaxar. Repita várias vezes. Mais tensão e libere imediatamente os músculos pélvicos, acelerando. Dez abordagens para cada exercício, 5 vezes ao dia, darão seus resultados, reduzirão os sintomas de incontinência urinária.

Um bom resultado é obtido com o uso de terapia amplipulse, acupuntura, reflexologia,  [34] feedback biológico para controlar a disfunção do assoalho pélvico [35]

Tratamento alternativo

Dos métodos alternativos, decocções e infusões de ervas, cujo efeito é calmante, são usadas principalmente. Para o tratamento, use hortelã, erva-cidreira, orégano. Derramando água fervente sobre as matérias-primas e deixando fermentar por 20 a 30 minutos, beba 100 ml três vezes ao dia. Nas farmácias, são vendidas tinturas de valeriana, lúpulo, erva-mãe, usadas de acordo com as instruções. Com a inflamação lute meio andar, uva-ursina, knotweed, estigmas de milho.

Homeopatia

Remédios homeopáticos também são usados para tratar cystalgia, um dos quais é cistossano. Grânulos anti-inflamatórios neuro-reguladores, que incluem beladonna, equise, clematis, chymafilla. Em condições agudas, 3-5 grânulos são usados 6 vezes ao dia, depois 1-3 grânulos com uma frequência de 2-3 vezes, fazendo pausas 1-2 dias por semana. Não há dados sobre contra-indicações e efeitos colaterais.

Os homeopatas com esse diagnóstico prescrevem Sépia (choco), o tipo de mulher nesse caso é definido como cansado, magro e irritável durante a menopausa.

Para os jovens, após o parto ou outras lesões genitais, a Staphysagria (semente de Stefan) é adequada. Para dor no peito, Natrium muriaticum é prescrito, no contexto de uma doença ginecológica - Platina.

As doses dos medicamentos e as regras para sua administração são determinadas por um médico homeopático.

Tratamento cirúrgico da cystalgia

A cirurgia é utilizada em casos graves que não são passíveis de terapia conservadora. O tratamento cirúrgico pode incluir:

• neuromodulação sacral - atuando em um neurônio da medula espinhal, elimina a dor;
• ressecção transuretral - um cistoscópio é inserido através de uma pequena punção na uretra, com a qual são realizados não apenas diagnósticos, mas também cauterização, remoção de tumores;
• fulguração a laser - destruição de focos patológicos com um laser; O estudo  [36]comprovou a eficácia da terapia a laser no tratamento da cystalgia. Não foram encontrados efeitos colaterais intra e pós-operatórios. No tratamento da cystalgia, utilizou-se a radiação de um laser óptico de hélio-neon AFL-1 com comprimento de onda de 632,8 mm e potência de saída de 18-20 mW.
• cistectomia com a formação de um reservatório intestinal - remoção da bexiga, em caso de câncer;
• desvio de urina.

A cirurgia é usada como terapia de última linha quando as opções conservadoras são ineficazes.

• Instilação da bexiga

Embora a distensão da bexiga possa ser usada como um procedimento diagnóstico para a cystalgia, ela também pode ser usada para fins terapêuticos (Moldwin e Sant, 2002). A maioria dos pacientes notou uma piora dos sintomas dentro de 2 a 3 semanas após a hidrodistância, mas depois experimentou uma diminuição nos sintomas após esse período de tempo. Glemain e colegas testaram a eficácia da hidrodistância no tratamento sintomático da cistite intersticial, seguido de acompanhamento após 6 e 12 meses [Glemain et al. 2002]. [37] A eficiência do tratamento foi de 60% após 6 meses, diminuindo para 43,3% após 12 meses. Erickson e seus colegas relataram que a pontuação média dos sintomas em pacientes recém-diagnosticados diminui após a hidrodistância, mas apenas um pequeno número de pacientes mostra uma diminuição nos sintomas de pelo menos 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Um bom resultado é exercido por instilações na bexiga da heparina e do dimexido.

Dimexide - tem um efeito analgésico e anti-séptico, é usado em uma solução aquosa a 50%. O medicamento em um volume de 50 ml é administrado 1-2 vezes por semana, durante 4-8 ciclos. Contra-indicado na aterosclerose, insuficiência cardiovascular, glaucoma, catarata, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco. Pode causar queimação, coceira.

• Ressecção transuretral de lesões visíveis

A ressecção transuretral (RTU) destina-se apenas a pacientes com lesões visíveis de Hanner. Fall relatou sua experiência com o TUR em 30 pacientes com cystalgia clássica e descobriu que um TUR completo de todas as lesões visíveis levou ao desaparecimento inicial da dor em todos e reduziu a frequência em 21 pacientes [Fall, 1985]. [39] Embora tenha sido relatada recidiva em um terço dos pacientes, os dois terços restantes ainda não apresentavam dor, mesmo após 2 a 20 meses. Em outro estudo, Peeker e colegas realizaram 259 TURs em 103 pacientes com cystalgia [Peeker et al. 2000a]; [40] Em 92, houve melhora e, em 40%, o alívio dos sintomas durou mais de 3 anos. 

• Coagulação a laser

A ablação transuretral do tecido da bexiga visa eliminar as úlceras visíveis de Hanner. O uso de um laser de neodímio: (Nd: YAG) tem sido proposto como uma alternativa ao TUR em pacientes com cystalgia. Shanberg e colegas trataram inicialmente cinco pacientes com cystalgia refratária com laser de neodímio, dos quais quatro tiveram uma interrupção da dor e da frequência urinária em poucos dias [Shanberg et al. 1985]. [41] O acompanhamento após 3-15 meses não revelou recidiva, com exceção de sintomas recorrentes leves de micção.

• Neuromodulação

Recentemente, a estimulação unilateral do nervo sacral (S3) tornou-se uma opção de tratamento promissor para a cystalgia. Peters demonstrou que pacientes com cistite intersticial, refratários à terapia convencional, responderam bem à estimulação do nervo sacral [Peters, 2002]. [42] Mais recentemente, Comiter confirmou os resultados positivos da neuromodulação sacral durante a micção e dor pélvica em pacientes com cystalgia [Comiter, 2003]. [43]

• Cistectomia

Quando todos os esforços conservadores falham, a remoção cirúrgica da bexiga é a última e mais extrema opção de tratamento [Moldwin e Sant, 2002]. Podem ser realizados três tipos de cistectomia para cystalgia: cistectomia supratrigonal, subtrigonal ou cistectomia radical, incluindo a remoção da uretra. Van Ophoven e colegas, por exemplo, relataram cistectomia por triangulação e enteroplastia de substituição ortotópica em 18 pacientes usando segmentos ileocecal (n = 10) ou ilíaco (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Após 5 anos, 14 (77,78%) pacientes não sentiram dor, 15 (83,33%) relataram resolução completa da disúria.