Leucoplasia peluda da cavidade oral e língua

A leucoplasia cabeluda não está de forma alguma associada ao crescimento de pelos na superfície da pele, mas é uma doença das membranas mucosas, na qual as áreas patológicas são cobertas por vilosidades brancas filiformes, perceptíveis apenas durante o exame histológico. A leucoplasia oral peluda, descrita pela primeira vez em 1984, é uma doença da mucosa associada à infecção pelo vírus Epstein-Barr e é encontrada exclusivamente em pessoas com imunossupressão. Visualmente, parece uma placa localizada simetricamente.

Epidemiologia

A doença foi descoberta e descrita pela primeira vez em 1984 na América, em um paciente infectado com AIDS. Os cientistas traçaram a relação entre as duas patologias. De um quarto a metade dos casos, leucoplasia cabeluda foi detectada em pessoas infectadas pelo HIV.

A taxa geral de prevalência de leucoplasia oral em 2003 variou de 1,7 a 2,7% na população geral. [1]

A leucoplasia cabeluda é mais comum em homens homossexuais com infecção pelo HIV (38%) do que entre homens heterossexuais com infecção pelo HIV (17%). [2]  Estudo transversal no Brasil relatou dados coletados de exames clínicos, entrevistas e prontuários médicos de pacientes adultos atendidos em uma clínica de HIV / AIDS no Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio Grande. Trezentas pessoas foram observadas (de abril de 2006 a janeiro de 2007). Desses pacientes, 51% eram homens e a idade média foi de 40 anos. O mais comum foi a candidíase (59,1%), seguida pela leucoplasia cabeluda (19,5%). 

Causas leucoplasia peluda

Essa patologia é uma das formas de leucoplasia - uma alteração distrófica no epitélio da mucosa, expressa na queratinização. Ocorre em 50% dos pacientes com infecção por HIV não tratada, especialmente naqueles cuja contagem de CD4 é inferior a 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Essa patologia tem um claro valor prognóstico para o desenvolvimento subsequente da AIDS e é classificada como marcador clínico da infecção pelo HIV no Centro de Controle e Prevenção de Doenças da Categoria B. A [4]leucoplasia peluda da cavidade oral também é encontrada em pessoas com leucemia e transplante de órgãos e medula óssea, bem como em pacientes recebendo esteróides sistêmicos. 

Fatores de risco

Além da infecção pelo HIV, AIDS, imunodeficiências de outra etiologia, os fatores de risco incluem o consumo diário de um grande número de cigarros, relações homossexuais promíscuas. Entre os pacientes, havia pessoas com colite ulcerosa, outras doenças do trato gastrointestinal, síndrome de Behcet, afetando as membranas mucosas da cavidade oral, genitais, olhos. Uma predisposição hereditária também é importante, o diabetes contribui para a patologia, lesões mecânicas (dentaduras, obturações etc. Na boca).

Patogênese

A patogênese da leucoplasia cabeluda da cavidade oral é complexa e envolve a interação da replicação sustentável do vírus Epstein-Barr e sua virulência, imunossupressão sistêmica e supressão da imunidade do hospedeiro local. [5]O vírus afeta primeiro as células basais do epitélio na garganta, entra na fase replicativa, é liberado e fica na saliva de uma pessoa durante toda a vida. Também penetra nas células B, onde um estado latente pode permanecer indefinidamente até que ocorram circunstâncias favoráveis à sua reprodução e, na maioria das vezes, é uma disfunção imunológica.

Sintomas leucoplasia peluda

Leucoplasia peluda pode se desenvolver assintomática por um longo tempo. Os primeiros sinais são expressos na aparência de um revestimento branco nas superfícies laterais da língua, nas partes superior e inferior, com menos frequência no interior das bochechas, nas gengivas, palato mole. Principalmente, são de natureza simétrica, capazes de desaparecer por um tempo e depois aparecer. [6]Às vezes se formam rachaduras na língua, uma leve dor aparece, uma perversão da sensibilidade, uma mudança no paladar. [7]

Gradualmente, os fusíveis da lesão se fundem em faixas esbranquiçadas, alternando com rosas saudáveis. Externamente, parece uma tábua de lavar. A leucoplasia peluda da boca e da língua progride lentamente, dobras individuais formam placas na mucosa de até 3 mm de tamanho, suas bordas são confusas e não podem ser removidas por raspagem.

Além da localização descrita acima, a patologia ocorre com muito menos frequência em mulheres na vulva, clitóris, colo do útero, nos homens - na cabeça do pênis, o que é facilitado por fatores químicos e mecânicos (encontrados em homens de 30 anos ou mais).

A leucoplasia cabeluda com HIV é acompanhada por perda de peso, transpiração excessiva à noite, diarréia sem causa e convulsões febris.

Estágios

A leucoplasia cabeluda é um processo distrófico crônico a longo prazo das membranas mucosas que passa por várias etapas:

• proliferação, proliferação de células;
• queratinização do epitélio escamoso;
• esclerose celular (regeneração patológica, substituição por tecido conjuntivo).

Formulários

Existem vários tipos de leucoplasia:

• plana - parece um filme ligeiramente áspero que não pode ser removido com uma espátula, com contornos serrilhados;
• verrucosa - é uma placa imponente com um diâmetro de 2-3 mm de cor esbranquiçada;
• erosivo - aparece nos focos das duas primeiras leucoplasias na forma de erosão, às vezes rachaduras;
• leucoplasia de fumantes ou Tappeiner - formados em áreas de palato duro e mole, tornam-se completamente queratinizados com uma cor branco-acinzentada com pontos avermelhados intercalados - a boca dos dutos das glândulas salivares;
• candidíase - infecção por candidíase crônica;
• leucoplasia cabeluda - infecção com a doença do vírus Epstein-Barra.

Complicações e consequências

Consequências e complicações desagradáveis da leucoplasia cabeluda são uma alteração no paladar, inflamação da mucosa oral devido à infecção por fungos Candida (estomatite por cândida), desconforto na boca: formigamento, queimação.

Diagnósticos leucoplasia peluda

O diagnóstico da doença é baseado no quadro clínico e em estudos laboratoriais. É realizada uma histologia, que detecta o "desgrenhado" das áreas afetadas na camada epitelial superior. Infecção superficial (candidíase), queratinização da membrana mucosa, espessamento e aumento das camadas espinhosas e granulares do epitélio e inflamação podem estar presentes no esfregaço.

O vírus Epstein-Barr é detectado em uma biópsia da mucosa. Um teste de HIV também é usado, o número de células T auxiliares T é determinado (com leucoplasia está abaixo do normal). O EBV pode ser detectado por vários métodos, como reação em cadeia da polimerase (PCR), imuno-histoquímica, microscopia eletrônica e hibridização in situ (ISH), sendo este último considerado o padrão-ouro para o diagnóstico. [8]

Métodos adicionais incluem exame instrumental por um fotodiagnóstico (irradiação ultravioleta e observação da luminescência tecidual), microscopia eletrônica (direcionamento dos fluxos de elétrons, estudo da estrutura dos tecidos nos níveis subcelular e micromolecular) e uso de tomografia de coerência óptica.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui candidíase oral, líquen plano, neoplasia intraepitelial oral causada por papilomavírus humano e carcinoma espinocelular da cavidade oral. Na maioria dos casos, a leucoplasia oral peluda pode ser diagnosticada clinicamente e não requer uma biópsia confirmatória.

Tratamento leucoplasia peluda

A leucoplasia cabeluda geralmente não requer tratamento especial e desaparece com a HAART se estiver associada à infecção pelo HIV. [9]A terapia medicamentosa tem como objetivo principal suprimir o vírus Epstein-Barr. Também são apresentados requisitos nutricionais especiais: alimentos condimentados, quentes, salgados e azedos são excluídos da dieta.

Tomará um cuidado especial com as mucosas da boca, ou seja, enxágue com anti-sépticos. Drogas locais são usadas para melhorar o trofismo tecidual, e agentes de fortalecimento geral, bioestimulantes serão necessários e, se necessário, analgésicos.

A terapia para leucoplasia cabeluda é projetada para restaurar o conforto do paciente, restaurar a aparência normal da língua e prevenir outras doenças da cavidade oral. [10]Os tratamentos sugeridos incluem cirurgia, terapia antiviral sistêmica e tratamento tópico. 

Medicação

A violeta genciana é um corante trifenilmetano que foi sintetizado por Charles Louth em 1861 sob o nome Violet de Paris. Churchman, em 1912, demonstrou o efeito bacteriostático do violeta cristalino contra microorganismos gram-positivos in vitro e em modelos animais, bem como o efeito antimicótico deste agente contra várias espécies de Candida. [11]Desde então, vários estudos avaliaram os efeitos antibacterianos e antifúngicos.

As propriedades antivirais da violeta de genciana foram investigadas com base no fato de que os produtos virais de EBV induzem a produção reativa de oxigênio, e a violeta de genciana é um potente inibidor de espécies reativas de oxigênio. [12]Dado que o violeta cristalino é bem tolerado, aprovado pelo homem e barato, Bhandarkar et al  [13] realizaram um estudo usando o violeta enzimático (2%) como tratamento tópico para leucoplasia cabeluda em um homem infectado pelo HIV. A violeta de genciana foi aplicada topicamente à lesão três vezes em um mês. A regressão completa da doença foi observada após um mês de observação e a recidiva não foi observada um ano após o tratamento.

Podophyllinum é um extrato seco e alcoólico dos rizomas e raízes de Podophyllum peltatum. É uma substância solúvel em gordura que penetra nas membranas celulares e inibe a replicação celular; esta substância é comumente usada como agente quimioterapêutico local. [14]É barato, fácil de usar e eficaz por um longo período de tempo. 

Os resultados do uso de uma solução de podofilina a 25% de álcool como terapia local para leucoplasia do volostat são significativos, especialmente na primeira semana após a aplicação. Em uma série de casos, nove pacientes receberam um sal de podofilina a 25% na tintura do composto benzoína. Os resultados mostraram uma regressão completa de todas as lesões: cinco pacientes em uma semana e quatro após a segunda aplicação em uma semana. Esses quatro pacientes apresentaram lesões mais extensas. Em outro estudo, seis homens com leucoplasia cabeluda foram tratados com 25% de podofilina uma vez ao dia, a cicatrização de todas as lesões foi confirmada após três a cinco dias. [15]Gowdy et al avaliaram dez pacientes infectados pelo HIV com leucoplasia cabeluda na língua e trataram um lado com uma única aplicação tópica de uma solução a 25% de resina podofílica. O outro lado foi usado como controle. Os pacientes foram avaliados no segundo, sétimo e trinta dias do estudo. Eles descreveram uma ligeira mudança no paladar, queimação e dor com uma duração curta. Houve regressão das lesões, principalmente no segundo dia após a aplicação.

A dose comumente usada na terapia local da leucoplasia volostat variou de 10 a 20 mg de podofilina.

Como terapia antiviral, são utilizados medicamentos como aciclovir, valaciclovir, famciclovir. Após a descontinuação de medicamentos antivirais sistêmicos, como desciclovir, valaciclovir, aciclovir e ganciclovir, foram freqüentemente observadas recorrências de leucoplasias peludas. [16]

O aciclovir é um agente antiviral quimioterapêutico muito eficaz contra os vírus herpes simplex tipos I e II, vírus EBV, vírus Varicella zoster e citomegalovírus. O único estudo usando creme de aciclovir para tratamento tópico foi realizado por Ficarra et al. [17]Os autores observaram leucoplasia cabeluda em 23 dos 120 pacientes HIV positivos (19%) e encontraram resolução completa da doença em dois pacientes e regressão parcial em um paciente após a aplicação tópica de creme de aciclovir. 

Aciclovir - comprimidos, a dose diária recomendada de 800 mg (200 mg em um comprimido), dividida em 5 doses. Crianças menores de 2 anos não são prescritas, mulheres grávidas e lactantes com cautela, dada a relação benefício-risco. Os efeitos colaterais são manifestados em náusea, diarréia, fadiga, coceira, erupção cutânea, dor de cabeça, tontura. Anemia, icterícia e hepatite podem se desenvolver. O medicamento é contra-indicado para alergias a componentes, pacientes com insuficiência renal e hepática, os idosos devem reduzir a dose.

Se a doença persistir no contexto da infecção pelo HIV, são utilizados inibidores da transcriptase reversa: zidovudina, didanosina.

A infecção por candidíase é combatida com antimicóticos: fluconazol, cetoconazol.

Fluconazol - cápsulas, no primeiro dia de tratamento, tome 200-400 mg, nos próximos 100-200 mg por 1-3 semanas antes do início da remissão. Para crianças desta forma, o medicamento pode ser usado quando é possível engolir uma cápsula, geralmente após 5 anos. A dose diária inicial para eles é de 6 mg / kg, suportando - 3 mg / kg.

Os possíveis efeitos colaterais são sonolência, insônia, anemia, diarréia, náusea, dor de cabeça, boca seca, aumento da bilirrubina, transaminases. Existem contra-indicações em relação ao co-tratamento com certos medicamentos (terfenadina, cisaprida, astemizol, etc.).

No tratamento da leucoplasia cabeluda, queratolíticos locais, também são utilizadas preparações de ácido retinóico.

Vitaminas

A terapia vitamínica é apropriada no tratamento da leucoplasia. Atribuir soluções de óleo interno de acetato de tocoferol, retinol. Antes de engolir, eles ficam detidos por um tempo na boca.

Os retinóides são agentes dequeratinizadores responsáveis pela modulação das células de Langerhans na leucoplasia cabeluda. A administração tópica de vitamina A a 0,1%, duas vezes ao dia, foi realizada em doze casos da doença e a regressão das lesões foi observada após 10 dias. [18]O uso diário de uma solução de tretinoína (Retin-A) por 15 a 20 dias foi realizado em 22 pacientes e 37 pacientes não receberam tratamento. Cicatrização de lesões foi observada em 69% dos pacientes tratados e regressão espontânea em 10,8% dos pacientes não tratados. [19]Retin-A é um medicamento caro e causa sensação de queimação após uso prolongado. [20]

São utilizadas as vitaminas C, grupo B, incluindo a riboflavina, além de outras que fortalecem o sistema imunológico.

Tratamento fisioterapêutico

O protocolo para o tratamento da leucoplasia cabeluda tem um lugar para métodos fisioterapêuticos. São diatermocoagulação e criodestruição - procedimentos utilizados para eliminar áreas de hiperqueratose.

Tratamento alternativo

Dos métodos alternativos, você pode aplicar enxaguatório bucal com decocções de ervas medicinais que têm um efeito anti-séptico: flores de camomila, flor de tília, sálvia.

Tratamento cirúrgico

A excisão é um método cirúrgico usado para leucoplasia peluda. O mais moderno é a ablação a laser. Usando um feixe de laser para remover uma substância da superfície da mucosa, ele simplesmente evapora. Outra maneira - a crioterapia não é generalizada.

Após excisão cirúrgica da leucoplasia cabeluda por três meses, não houve recidiva. No entanto, na maioria dos pacientes, novos focos da doença apareceram após 3 meses de observação. [21]

Considerando isso e comparando a operação com a terapia sistêmica, o paciente deve receber tratamento local, pois não causa efeitos colaterais sistêmicos, menos invasivos e eficazes por um longo período de tempo. [22]

Prevenção

Medidas proativas para prevenir doenças não existem.

Previsão

Na metade dos casos da doença após o tratamento, ocorre estabilização. A mesma parte é propensa a complicações (o aparecimento de novos focos). O vírus Epstein-Barr não desaparece, a terapia apenas suprime sua replicação produtiva.

Embora a leucoplasia cabeluda sozinha não leve à morte, sua manifestação no contexto da imunodeficiência é um sinal muito alarmante, indicando um prognóstico desfavorável para a expectativa de vida (geralmente de 1,5 a 2 anos).